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Revista de la Federación Argentina de Cardiología
Volumen 30 - Nº 2 Abril - Junio 2001

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1. EDITORIALES
Destrombosis (Detrombosis). De un pasado de fibrinólisis a un presente de destrombosis
Dethrombosis. From a past of fibrinolysis to a present of dethrombosis
HECTOR L. LUCIARDI y col.
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Enfermedad arterial obstructiva periférica e hipertensión arterial
Peripheral obstructive arterial disease and arterial hypertension
ROBERTO INGARAMO y col
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2. ACTUALIZACIONES
Prevención de muerte súbita: amiodarona versus cardiodesfibrilador implantable. La importancia de una adecuada lectura de los trabajos científicos.
Sudden death: amiodarone versus implantable defibrillator. The importance of the correct read of scientific trials
JORGE J. GARGUICHEVICH
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Angiogénesis terapéutica en la cardiopatía isquémica
Therapeutic angiogenesis in ischemic heart disease
GUSTAVO L. VERA JANAVEL y col
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Resincronización biventricular: ¿Nueva modalidad terapéutica en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada?
Biventricular resynchronization: New therapeutic modality in the treatment of advanced heart failure?
EDGARDO J. KAPLINSKY y col.
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Resincronización ventricular mediante el marcapaseo biventricular como tratamiento de la insuficiencia cardíaca. ¿Promesa o realidad)
Optimization of ventricular synchrony through biventricular pacing as a mean of treatment of heart failure. Promise or reality?
MARCELO COLL y col
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3. ARTICULOS ORIGINALES
Resultados de un estudio a largo plazo con drogas antiparasitarias en infectados chagásicos crónicos.
Long-term study with antiparasitic drugs in chronic infected chagasic patients
RAFAEL H. GALLERANO y col
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Estudio preliminar sobre el efecto de la simvastatina en la enzima convertidora de la angiotensina.
Preliminary study on simvastatin effect in angiotensin converting enzyme activity
CESAR A. BUSTAMANTE y col.
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Contribución de la ecocardiografía Doppler durante el ejercicio en la evaluación de pacientes portadoras de estenosis mitral.
Exercise echo-doppler in the evaluation of patients with mitral stenosis.
OSCAR F. SANCHEZ-OSELLA y col.
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4. CIENCIAS BASICAS
¿Por qué se atonta el miocardio?
Why myocardium stuns?
NESTOR GUSTAVO PEREZ
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5. CASOS CLINICOS
Terapia de resincronización biventricular en la insuficiencia cardíaca. Reporte del primer caso en el Nordeste argentino.
Biventricular resynchronization therapy in heart failure. Report of the first case in Northeast Argentina.
ALEJANDRO VENTURA y col
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6. RIESGO QUIRURGICO
Evaluación preoperatoria cardiovascular en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca
Cardiovascular preoperative assessment in patients undergoing non-cardiac surgery
RAUL J. BARCUDI y col.
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7. REVISION
Miocardiopatía/displasia arritmogénica de ventrículo derecho: revisión del diagnóstico, pronóstico y tratamiento
Arrhythmogenic right ventricular dysplasia cardiomyopathy. A review of the diagnosis, prognosis and treatment
RAUL J. FRANCES
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8. HOSPITALIA 2000
III Reunión de los Servicios de Cardiología de los Hospitales Italianos de Argentina
13 y 14 de octubre 2000 
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9. 1er CONGRESO VIRTUAL DE CARDIOLOGIA 355

10. MENSAJE DEL PRESIDENTE DE LA FAC
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11. NOTICIAS DE LA FAC
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12. FUNDACION FAC
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13. RECERTIFICACION DEL TITULO DE ESPECIALISTA
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Prevención de muerte súbita: amiodarona versus cardiodesfibrilador implantable. La importancia de una adecuada lectura de los trabajos científicos
Sudden death: amiodarone versus implantable defibrillator.
The importance of the correct read of scientific trials
JORGE J. GARGUICHEVICH
La lectura rápida de los trabajos científicos lleva en muchas ocasiones a no efectuar un correcto análisis de los resultados. En los últimos años hemos recibido mucha información en cuanto a la prevención de la muerte súbita o arrítmica, fundamentalmente comparando amiodarona y cardiodesfibrilador implantable (CDI). Con el objetivo de evaluar la importancia de las conclusiones de los diversos trabajos se hace un análisis del diseño, metodología y resultados de los estudios más importantes: ATMA y los 13 trabajos que lo componen, MADIT, CABG-Patch, MUSTT, AVID, CASH y CIDS. Además de analizar el efecto sobre la mortalidad súbita o arrítmica se considera principalmente el efecto sobre mortalidad total. También se divide el análisis en estudios de prevención primaria y secundaria de muerte súbita. En conclusión: la mayoría de los estudios investigados muestran errores, ya sea en el diseño, la metodología o el análisis de los resultados, lo cual impide obtener conclusiones adecuadas, especialmente en la prevención primaria de muerte súbita. Las falencias observadas implican la necesidad de una lectura más cuidadosa de, por los menos, todos aquellos trabajos cuyos resultados determinan un cambio terapéutico. El reciente agregado de betabloqueantes como parte del tratamiento del paciente con insuficiencia cardíaca y la posibilidad de utilizarlos asociados con la amiodarona mejorando su eficacia, invitan a la realización de nuevos estudios comparativos, con diseño y metodología adecuados, especialmente teniendo en cuenta el alto costo de los CDI para nuestro medio.
Summary: The quick read of scientific trials due to lack of time, leads, in many occasions, to a wrong analysis of the results. In the last years we have received a lot of information regarding the prevention of sudden or arrhythmic death, fundamentally comparing amiodarone and implantable defibrillator (ICD).
With the aim of testing the importance of the conclusions of the different trials, the design, methodology and results of the most important studies (ATMA and the 13 trials that are part of it, MADIT, CABG-Patch, MUSTT, AVID, CASH and CIDS) are analysed. Apart from analyzing the effect on sudden or arrhythmic mortality, it is principally taken into consideration the effect on total mortality. Moreover, the analysis is divided in studies of primary and secondary prevention of sudden death.
In conclusion, the majority of the studies show mistakes, either on the design, methodology or analysis of the results, what does not allow to obtain appropriate conclusions, principally on primary prevention of sudden death. The observed problems take us to the need of a more careful read of at least all those trials which results determine a therapeutic change. The recent introduction of betablockers as part of the treatment of patients with heart failure and the possibility of using them together with amiodarone improving their efficacy, avoids making new comparative studies, with adequate design and methodology, even more taking into account the high cost of the ICD for our environment.

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Angiogénesis terapéutica en la cardiopatía isquémica      
Therapeutic angiogenesis in ischemic heart disease
GUSTAVO L. VERA JANAVEL y col
A pesar de los avances en la prevención y el tratamiento de la enfermedad coronaria, ésta sigue siendo la principal causa de morbimortalidad en el mundo occidental. En la actualidad el 10% de los pacientes sometidos a coronariografía son aquellos que persisten sintomáticos y limitados en su calidad de vida a pesar de estar máximamente tratados. Para ellos, y para los que combinan territorios revascularizables con no revascularizables, la angiogénesis terapéutica aparece como una alternativa prometedora. En sentido amplio, la angiogénesis es el proceso de neoformación vascular que ocurre durante el desarrollo embrionario y la vida extrauterina. La angiogénesis terapéutica no es más que la utilización de este proceso fisiológico intentando controlarlo en espacio, tiempo y forma. La metodología consiste en administrar los factores angiogénicos de crecimiento, o los genes que los expresan, por diversas vías (intramiocárdica, tópica, parenteral o intrapericárdica). Tanto los tipos de terapia (proteica o génica) como las vías de administración tienen sus ventajas y sus desventajas. Los estudios en modelos animales de isquemia miocárdica crónica demuestran la eficacia de la angiogénesis terapéutica y los resultados de los primeros ensayos clínicos son alentadores. Sin embargo, debido al limitado número de pacientes, la escasez de grupos control y la asociación con otras terapias, debemos ser cautos en la interpretación de los resultados.
Summary: Despite recent advances in the prevention and therapy of ischemic cardiopathy, this disease is still the principal cause of morbidity and mortality in the western world. At present, approximately 10% of the patients undergoing cinecoronariography are those who, despite maximal treatment, remain symptomatic and with severely limited quality of life. Others exhibit areas which can be treated by invasive revascularization, combined with territories that are not amenable for these procedures. In these populations, therapeutic angiogenesis appears as a promising alternative. In general terms, angiogenesis describes the formation of new blood vessels. The process takes place not only during organ development but also during postnatal life. Therapeutic angiogenesis may be defined as the utilization of this physiological process, attempting to control it in spatial and temporal terms. The method consists in the administration of the angiogenic growth factors or of the genes encoding for them through diverse delivery strategies (intramyocardial, topic, parenteral, intrapericardial). Each type of therapy (protein vs. gene) has its advantages and disadvantages. The same can be said regarding the administration strategies. Most of the studies done in animal models of myocardial ischemia have shown the efficacy and safety of therapeutic angiogenesis, and the preliminary results of the first few clinical studies are encouraging. However, due to the limited number of patients, the difficulty in including control groups and the frequent presence of associated therapies, the results should be interpreted with caution.

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Resincronización biventricular: ¿Nueva modalidad terapéutica en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada?    
Biventricular resynchronization: New therapeutic modality in the treatment of advanced heart failure?
EDGARDO J. KAPLINSKY y col.
Los trastornos de conducción tienen reconocidos efectos deletéreos sobre la función miocárdica. La terapia de resincronización biventricular ha demostrado poder brindar beneficios hemodinámicos agudos y mejorar la función ventricular, la clase funcional, la tolerancia al esfuerzo y los índices de calidad de vida. En general ha sido utilizada en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca refractaria, particularmente la asociada a bloqueo completo de rama izquierda. La estimulación produciría una activación y contracción ventricular izquierda más fisiológica, acompañada de una mejor sincronía interventricular. El predictor más importante de respuesta positiva a la terapia pareciera ser una duración del complejo QRS superior a 150 mseg en el contexto de bloqueo completo de rama izquierda e insuficiencia mitral. La mayor parte de la experiencia clínica realizada hasta ahora proviene de estudios no controlados y de un primer estudio randomizado (Path CHF Study). Los resultados obtenidos permiten ser optimistas respecto de la resincronización biventricular; sin embargo, su verdadero papel terapéutico no está completamente identificado. Se necesitan un mayor basamento clínico controlado y la respuesta a ciertos interrogantes respecto de su aplicabilidad a otros trastornos de conducción, el rol de la estimulación univentricular izquierda y, principalmente, la capacidad de la resincronización biventricular para mejorar la sobrevida.
Summary: Conduction disturbances have recognized deleterious effects over the myocardial function. Biventricular resynchronization therapy has demonstrated acute hemodynamic benefits as well as improvements in the ventricular function, functional class, exercise tolerance and quality of life scores. In general, it was used for refractory heart failure patients particularly associated with a left bundle branch block. The simultaneous stimulation of both ventricles may produce a more physiologic left ventricular activation and contraction as well as a better interventricular synchrony.
The most important predictor of a positive response to the therapy appears to be a QRS duration > 150 msec in the context of a left bundle branch block and mitral regurgitation.
The majority of the clinical experience obtained up to now, was provided by non-controlled studies and only one randomized study: the PATH-CHF Study. The results reached permits to be optimist about biventricular resynchronization, although its truly therapeutic location should be completely identified. An increased in controlled clinical basis is necessary and to answer some questions about its applicability to other types of conduction disturbances, the role of left unichamber stimulation and principally, if resynchronization is able to increase the survival.

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Resincronización ventricular mediante el marcapaseo biventricular como tratamiento de la insuficiencia cardíaca. ¿Promesa o realidad)      
Optimization of ventricular synchrony through biventricular pacing as a mean of treatment of heart failure. Promise or reality?
MARCELO COLL y col
El tratamiento moderno de la insuficiencia cardíaca incluye múltiples drogas (diuréticos de asa, inhibidores de la aldosterona, inhibidores de la enzima convertidora, betabloqueantes, digoxina, etc) y también procedimientos no farmacológicos tales como la cirugía o bien el implante de dispositivos permanentes como el marcapasos biventricular. El mismo actuaría mediante un mecanismo de “resincronización” de la contracción de ambos ventrículos, especialmente en pacientes portadores de miocardiopatía dilatada y bloqueo completo de rama izquierda. Los resultados hasta el momento son alentadores y existen varios trabajos multicéntricos, prospectivos y randomizados, cuyos resultados son esperados con gran expectativa por la comunidad cardiológica que trata a estos pacientes.
Summary:The modern management of patients with heart failure includes numerous drugs (loop diuretics, aldosterone inhibitors, ACE inhibitors, beta blockers, digoxin, etc.) and also different non-pharmacological procedures such as surgery of permanent device implantation like the biventricular pacemaker. This device would impro ve heart function through a mechanism of optimizing right and left sided synchrony and coordination, mainly in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle branch block. The results so far are promising, and there are several multicentric prospective randomized studies in progress, which are eagerly awaited by all the cardiologists who treat patients with heart failure.

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Resultados de un estudio a largo plazo con drogas antiparasitarias en infectados chagásicos crónicos        
Long-term study with antiparasitic drugs in chronic infected chagasic patients
RAFAEL H. GALLERANO y col
Se describen los resultados de un seguimiento longitudinal realizado durante más de 5 años en 1.203 pacientes infectados chagásicos: 535 de ellos recibieron tratamiento antiparasitario; los restantes 668 no recibieron tratamiento. Los pacientes fueron controlados, al menos una vez por semestre, mediante valoraciones clínicas, serologías cuantitativas, electrocardiograma de reposo, telerradiografías de tórax de frente y, en algunos casos, ecocardiograma bidimensional u otro estudio. En los pacientes “Tratados” con allopurinol, benznidazol o nifurtimox el tratamiento resultó eficaz para: a) negativizar parcialmente la parasitemia (aproximadamente en el 70% de los pacientes); b) reducir los valores de los títulos de la serología específica (HAI-TIF); c) negativizar las pruebas serológicas en forma persistente en pocos pacientes (5%); d) prevenir la incidencia de cardiopatía leve o de alteraciones electrocardiográficas en infectados chagásicos, especialmente en mayores de 30 años; e) prevenir la progresión de la cardiopatía en cardiópatas leves y moderados; f) disminuir la incidencia de complicaciones de la cardiopatía chagásica; g) disminuir la mortalidad general y la mortalidad atribuible en los chagásicos crónicos. Las tres drogas utilizadas tuvieron similar eficacia, con menor incidencia de efectos adversos y abandonos del tratamiento con allopurinol que con benznidazol o nifurtimox. Las diferencias con el grupo “No-tratados” fueron estadísticamente significativas para las tres. De 902 infectados sin cardiopatía durante un período de 5 años promedio se estableció una incidencia del 4,8% de manifestaciones electrocardiográficas sugestivas de miocardiopatía chagásica. Luego de un seguimiento similar de 165 chagásicos cardiópatas leves se estableció que la incidencia de progresión de la cardiopatía chagásica fue del 24,8%. Luego de finalizado el período de seguimiento se encontraron evidencias de progresión del daño miocárdico en 120 pacientes “No-tratados” y en 31 “Tratados” (17,9% y 5,8%, respectivamente; p = 0,0000001). Las complicaciones en el transcurso de la evolución se comprobaron en 113 de los “No tratados” y en 19 de los “Tratados” (16,9% y 3,5%) siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0000001). La mortalidad en el transcurso de la evolución se comprobó en 37 de los “No-tratados” y en 7 de los “Tratados” (5,5% y 1,3%) siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,00019). En conclusión, parecería que una mayor precocidad en la instauración del tratamiento antiparasitario aumentaría las posibilidades de que este sea efectivo, así como también las probabilidades de prevenir o disminuir la incidencia de cardiopatía en infectados crónicos o de detener su evolución y disminuir su morbimortalidad en los pacientes con cardiopatía ya instalada.
Summary: This work describes the results of a longitudinal following of a more than 5 year work over 1,203 infected chagasic patients. Between them, 535 patients were given antiparasitic treatment. The other 668 were not. These patients were registered and evaluated at least once a semester with clinic valorisations, quantities serologies, resting electrocardiograms, frontal thorax teleradiography and, sometimes, with bidimensional echocardiographies or other studies.
In patients treated with allopurinol, benznidazol of nifurtimox, it was concluded that this treatment is partially good to become negative the parasitemia (in about the 70% of the patients); that it reduces the title levels in the specific serology (HAI-TIF) in most of the patients (67%); that it persistently turns into negative the serological test in some of them (5%); that it prevents the slight cardiopathy of the electrographic changes in chagasic infected, specially the older than 30 years; that it prevents the progression of cardiopathies in slight and middle cardiopathic patients; that it reduces the general mortality and the mortality ascribed to chronic chagasic pathology.
All the three drugs used in this treatment have similar efficacy, with less incidence of negative effects and abandon with allopurinol than with benznidazol or nifurtimox. The differences with the “No-treated” group were statistically significant for the three drugs. From 902 infected patients without cardiopathies in 5 years average, a 4.8% incidence of thipical electrocorticographic manifestations was stabilised. After a similar following in 165 slight chagasic cardioplasty the percentage was 24.8%. When the following period was over, it was thought to have been found evidences of miocardic damage progression in 120 “Not-treated” patients and in 31 “Treated” patients (17.9% and 5.8%, respectively; p = 0.0000001). The complications along the evolution were proved in 113 “No-treated” patients and in 19 “Treated” patients (16.9% and 3.5%), being this a significant statistical difference (p = 0.0000001). The mortality along the evolution was proved in 37 “No-treated” and in 7 “Treated” patients (5.5% and 1.3%), being this a statistically significant difference (p = 0.00019). We conclude that as soon the specific antiparasitic treatment is installed the effectiveness of the treatment will improve; and the possibilities in prevention or reduction of cardiopathies chronic infested patients, or to stop the evolution and reduce the morbimortality in patients with cardiopathies already installed.

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Estudio preliminar sobre el efecto de la simvastatina en la enzima convertidora de la angiotensina   
Preliminary study on simvastatin effect in angiotensin converting enzyme activity
CESAR A. BUSTAMANTE y col.
En el presente trabajo se evalúa el efecto de la simvastatina sobre la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) de suero, en ratas espontáneamente hipertensas (REH), para establecer una posible relación entre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y la biosíntesis del colesterol. Ratas Wistar Kyoto (WKY) fueron usadas como controles. A REH machos y hembras de 60 días de edad se les suministró una dosis oral de simvastatina (20 mg/Kg/día) durante 30 días. Los niveles de triglicéridos (TG) y del colesterol (COL) de las REH fueron significativamente más altos que los de las ratas WKY. El tratamiento en REH machos redujo de manera significativa los TAG y el COL (10,3% y 16,7%, respectivamente). Porcentajes aún mayores de reducción se obtuvieron en las REH hembras. El colesterol de las HDL en REH fue significativamente más bajo que en sus respectivos controles. La simvastatina provocó un aumento significativo del C-HDL en ambos sexos. La actividad de la ECA en suero estaba elevada en las ratas REH; el tratamiento logró una disminución del 52,4% de la actividad de esta enzima. Concluimos que el tratamiento con simvastatina a corto plazo no sólo reduce los niveles de COL y TG en REH, y aumenta los niveles de C-HDL, como lo informa la literatura, sino que también disminuye los niveles de la ECA, demostrando una relación entre la vía de la biosíntesis del colesterol y el SRAA. Pero desconocemos los mecanismos moleculares involucrados en esta relación.
Summary: The objective of this study was to evaluate simvastatin effect in serum angiotensin converting enzyme (ACE) activity, in spontaneously hypertensive rats (SHR) and show a relationship between renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and cholesterol biosynthesis. Controls were age-sex matched normotensive Wistar Kyoto (WKY) rats. Sixty days old SHR male and female were treated for 30 days with oral dose of simvastatin (20 mg/Kg/day). Serum triglyceride (TG) and cholesterol (COL) were significantly higher in SHR that those in WKY. The treatment in SHR males reduced in a significant way the TG and the COL (10.3% and 16.7%, respectively). Higher reduction percentages were achieved in the female SHR. Cholesterol in high-density lipoproteins (C-HDL) was significantly lower in SHR than in their respective controls. Simvastatin caused a significant C-HDL increase in both sexes. The activity of serum ECA was higher in the SHR; simvastatin achieved a 52.4% decrease activity enzyme in serum.
We conclude that short-term treatment with simvastatin reduces the levels of COL and TG in SHR, and increases the levels of C-HDL as reported in literature. The simvast atin was able to diminish the levels of the ECA, this result show a relationship between RAAS and cholesterol biosynthesis, but we ignore the molecular mechanisms involved in this aspect.

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Contribución de la ecocardiografía Doppler durante el ejercicio en la evaluación de pacientes portadoras de estenosis mitral
Exercise echo-doppler in the evaluation of patients with mitral stenosis
OSCAR F. SANCHEZ-OSELLA y col.
Este estudio fue diseñado con el objetivo de determinar la contribución de la ecocardiografía Doppler de esfuerzo en la evaluación de pacientes portadores de estenosis mitral reumática. Se estudiaron 41 pacientes mujeres portadoras de estenosis mitral leve a moderada en condición de reposo, durante el ejercicio y postesfuerzo, eligiendo finalmente a 22 pacientes sin ninguna otra anormalidad asociada quienes fueron divididas en dos grupos, uno sin cirugía previa (SGr) y el otro integrado por pacientes que habían tenido comusirotomía mitral (CGr). Los resultados fueron comparados con un grupo de 10 individuos normales (NGr). Un aumento del área valvular mitral inducido por el ejercicio se observó en el 36% de las pacientes SGr, el 27% de CGr y el 80% de NGr. En el grupo SGr el índice de flujo basal fue de 77,5 ml/cm 2 (± 14,5), en el grupo CGr fue de 68,8 ml/cm 2 (± 19,6) y en el grupo NGr fue de 21 ml/cm 2 (± 3,9). El índice de flujo fue la determinación hemodinámica más importante en todos los grupos. El aumento del gradiente medio fue significativo en todos los grupos (p < 0,001). El tiempo de recuperación en el grupo SGr fue de 8,4 ± 3,1 min, en el CGr fue de 7,5 ± 4,9 min y en el grupo NGr fue de 4,8 ± 1,5 min. El tiempo de recuperación resultó un índice de adaptación pulmonar. Se hizo evidente que la importancia hemodinámica de la estenosis mitral es resultado de factores múltiples, tales como: el área valvular basal y su aumento durante el ejercicio, las variaciones de la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco, la adaptación pulmonar, la función ventricular, la precarga y la postcarga. Como las modificaciones de estas variables no son predecibles en condiciones de reposo, la evaluación mediante el eco Doppler de esfuerzo demostró su utilidad. Este estudio está formalmente indicado cuando no existe concordancia entre los hallazgos del eco Doppler en reposo y los datos de la clínica o la sintomatología.
Summary: This study was designed to determine the contribution of exercise Doppler echocardiography in the evaluation of patients with mitral stenosis.
Forty one female patients with mild to moderate mitral stenosis have been evaluated at rest, during exercise and post-exercise; twenty two of those were chosen because they did not have any other abnormality.
The patients ere divided in two groups: one group had not previous surgery (SGr); the other group had underwent mitral commissurotomy (CGr). Results were compared to a group of 10 normal individuals (NGr).
An exercise-induced increase of mitral valve area was found in 36% of patients of SGr; 27% of CGr, and 80% of NGr. In SGr basal flow index was 77.5 ml/cm 2 (± 14.5); in CGr, 68.6 ml/cm 2 (± 19.6); and in NGr, 21.0 ml/cm 2 (± 3.9). Flow index was the must important determinant of hemodynamic significance in all groups. The increase of mean gradient was significant in all groups (p < 0.001). Recovering time in SGr was 8.4 min (±3.1); in CGr 7.5 min (± 4.9); and in NGr 4.8 min (± 1.5). Recovering time showed to be an index of pulmonar adaptation.
It became evident that hemodynamic relevance of mitral stenosis is a result of multiple factors, such as: basal valvular area and its increasing during exercise, heart rate variations, cardiac output, pulmonary adaptation, ventricular function, preload and afterload. Because the modifications of this variables cannot be predicted under resting conditions, the evaluations by Exercise Doppler showed to be useful. It is formally indicated when is no concordance between Doppler echocardiographic findings at rest and clinic or symptomatologic data.

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¿Por qué se atonta el miocardio?
Why myocardium stuns?
NESTOR GUSTAVO PEREZ
El atontamiento miocárdico es una disfunción mecánica postisquémica que se caracteriza por una disminución de la respuesta al Ca 2+ de los miofilamentos como consecuencia de la degradación parcial de la proteína contráctil troponina I (TnI). La ausencia de necrosis hace que el atontamiento sea un fenómeno plenamente reversible aunque la disfunción contráctil puede persistir por varias horas o aún días. El aumento de la producción de especies reactivas del O 2 y la sobrecarga de Ca 2+ durante el período de isquemia y reperfusión han sido las dos hipótesis más importantes que han tratado de explicar dicha disfunción. Sin embargo, en la actualidad existen cada vez más evidencias de que estas dos hipótesis no se excluyen entre sí sino que podrían formar parte de un mismo proceso fisiopatológico. La interrupción del flujo coronario conduce a la caída del pH intracelular (pH i ) lo cual activa al intercambiador Na + /H + (NHE); esto lleva a un aumento de la concentración intracelular de Na + ([Na + ] i ) y al consecuente aumento de la concentración intracelular de Ca 2+ ([Ca 2+ ] i ) a través del intercambiador Na + /Ca 2+ (NCX). Por otra parte, el estrés oxidativo también puede conducir a la sobrecarga de Ca 2+ siendo ésta, a su vez, un potente estímulo para la producción de más radicales libres, redundando en una suerte de retroalimentación positiva. El NHE es activado todavía más durante la reperfusión temprana al restablecerse el pH extracelular, lo cual conduce a un aumento todavía mayor de la [Ca 2+ ] i . El Ca 2+ citosólico aumentado provoca la activación de las proteasas, entre las que se destaca la calpaína I que, atacando el aparato contráctil, conducirá a la degradación de la TnI y la consecuente disminución de la respuesta al Ca 2+ de los miofilamentos. Es interesante destacar la existencia de un mecanismo endógeno de protección contra la injuria por isquemia y reperfusión que ha sido llamado preacondicionamiento isquémico (PI), cuyos efectos beneficiosos han sido probados no sólo contra el infarto sino también contra el atontamiento.
Summary: Myocardial stunning is a postischemic mechanical dysfunction that is characterized by a decreased myofilament Ca 2+ responsiveness, as a consequence of the partial degradation of the contractile protein troponin I (TnI). The absence of necrosis makes the stunning a fully reversible phenomenon, although the contractile dysfunction may persist for hours or even days. There are two main hypotheses to explain the dysfunction of the stunning: 1) increased producton of oxygen-derived free radicals, and 2) transient calcium overload. However, there is growing evidence that these two hypotheses are not mutually exclusive and are likely to represent different facets of the same pathophysiological cascade. The interruption of the coronary flow promotes a fall in the intracellular pH that activates the Na + /H + exchanger (NHE). The NHE activation increases the intracellular Na+ concentration and determines the increase of the intracellular Ca 2+ concentration (Ca 2+ i ) through the Na + /Ca 2+ exchanger. On the other hand, the oxidative stress can also lead to Ca 2+ overload, being calcium overload a potent stimulus to increase free radicals production, developing a positive feedback. The NHE is further activated during the early reperfusion, when extracellular pH normalizes, determining a further increase in Ca 2+ i . The augmented Ca 2+ i activates intracellular proteases, mainly calpain I, which will damage the contractile apparatus of the myocytes by partially degrading TnI with the consequent decrease in the myofilament Ca 2+ responsiveness. Interestingly, there is an endogenous mechanism that protects the heart against the ischemic and reperfusion injury that has been called ischemic preconditioning (IP). The beneficial effects of IP has been proved not only against infarction but also against stunning.

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Terapia de resincronización biventricular en la insuficiencia cardíaca. Reporte del primer caso en el Nordeste argentino         
Biventricular resynchronization therapy in heart failure. Report of the first case in Northeast Argentina
ALEJANDRO VENTURA y col
La terapia de resincronización biventricular se recomienda en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca sintomática con ritmo sinusal, bloqueo completo de rama izquierda y una duración del QRS > 150 milisegundos, como un promisorio recurso para casos refractarios. En este artículo reportamos el primer implante de un resincronizador biventricular en la región nordeste de la Argentina y describimos la técnica del implante. El paciente, de sexo masculino y 79 años de edad, era portador de una insuficiencia cardíaca en etapa terminal y un bloqueo completo de rama izquierda. El efecto inicial de la terapia fue una importante disminución del grado de regurgitación mitral y de la duración del QRS. La clase funcional mejoró de manera significativa y en la actualidad el paciente está asintomático.
Summary: Biventricular resynchronization therapy is recommended in symptomatic heart failure patients with normal sinus rhythm, left bundle-branch block, and a QRS width of > 150 milliseconds, as a promising resource for refractory cases. We report the first implant of a biventricular resynchronization device in the northeast region of Argentina. The patient was a 79 years old man with an end stage dilated cardiomyopathy and a left bundle branch block. The initial effect of the therapy was a significant diminution of the mitral regurgitation grade and the QRS duration. The functional class improved importantly, permitting an asymptomatic status at the present. The implant technique is described.

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Evaluación preoperatoria cardiovascular en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca         
Cardiovascular preoperative assessment in patients undergoing non-cardiac surgery
RAUL J. BARCUDI y col.
En general, las operaciones no cardíacas se han relacionado con mortalidad baja (0,15-0,3%), y las complicaciones ocurren a una tasa muy pequeña. Es tarea del médico consultor identificar pacientes que tienen riesgo bajo y que pueden someterse a una intervención quirúrgica con muy baja probabilidad de complicaciones y separarlos de aquellos que tienen un riesgo intermedio o alto en base a criterios clínicos y, bajo circunstancias particulares, pruebas cardíacas especializadas. Los problemas clínicos deben estabilizarse y es necesario que el personal quirúrgico tenga guías para la aplicación de medicamentos cardíacos, la vigilancia perioperatoria del corazón y la atención postoperatoria de cualquier complicación cardiovascular que ocasiona tantas muertes y fenómenos mórbidos como todas las otras causas combinadas (insuficiencia de órgano, apoplejía, infección). En virtud de lo antedicho, es necesario que los médicos consultores estén en íntima relación con anestesistas y cirujanos, evalúen los pacientes y calculen la reserva cardiopulmonar antes de emprender cualquier tipo de operación no cardíaca.
Summary: In general, non-cardiac surgeries have been associated with low mortality (0.15-0.30%) and complications occur at very low rates.
It is a job of the consultant doctor to identify patients with low risk, that can undergo a surgical operation with low probability of suffering any complication, and to separate them from those who have intermediate and high risk by means of clinical criteria, and under special circumstances, by means of specialized cardiac test.
Clinical problems must become stabilized, and it is necessary that the surgical staff have guides for the application of heart medicines, heart perioperative watchfulness, and postoperatory attention of any cardiovascular complication, which cause many deaths and morbid phenomena, as well as all other combined causes (organ insufficiency, apoplexy, infection).
In virtue of the aforesaid, it is necessary that consultant doctors keep close contact with antesthetists and surgeons before undertaking any kind or non-cardiac surgery.

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Miocardiopatía/displasia arritmogénica de ventrículo derecho: revisión del diagnóstico, pronóstico y tratamiento
Arrhythmogenic right ventricular dysplasia cardiomyopathy. A review of the diagnosis, prognosis and treatment
RAUL J. FRANCES
La miocardiopatía/displasia arritmogénica de ventrículo derecho es una nueva forma de enfermedad del músculo cardíaco cuya característica relevante es   provocar muerte súbita en individuos jóvenes. Afecta predominantemente al ventrículo derecho, provocando el reemplazo del miocardio normal por tejido adiposo o fibroadiposo. Se ha observado la existencia de familias afectadas y se ha comprobado la existencia de una base genética de la enfermedad. El patrón hereditario es, en general, autosómico dominante. No obstante es frecuente la existencia de casos aislados. La manifestación clínica relevante es la taquicardia ventricular, sostenida o no, con imagen de bloqueo de rama izquierda, aunque también se observan casos con falla cardíaca derecha o global. Con la utilización de criterios electrocardiográficos y ecocardiográficos apropiados, y de la resonancia magnética pueden ser identificados la mayoría de los pacientes. La ventriculografía de contraste o la biopsia endomiocárdica se utilizan cuando los métodos no invasivos no son concluyentes.
Las modalidades terapéuticas incluyen la terapia con drogas antiarrítmicas guiada por estimulación ventricular programada, la ablación por radiofrecuencia y la cirugía. Los defibriladores implantables, solos o en combinación con la terapia medicamentosa, están adquiriendo mayor importancia en la terapéutica de esta enfermedad. Se están realizando estudios a largo plazo que, incluyendo un gran número de pacientes, permitirán aseverar el pronóstico de la enfermedad con mayor precisión.
Summary: The arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy (ARVD/C) is a new form of myocardial disease probably more frequent than commonly reported. It is characterized pathologically by progressive fibrofatty replacement of the right ventricular myocardium and clinically by malignant ventricular arrhythmias. Although it was considered an uncommon disease, it has been increasingly reported as cause of sudden arrhythmic death in young and otherwise healthy individuals.
The etiology remains partially unknown although an autosomal dominant genetic predisposition was demonstrated. Non-familial and familial forms of the disease have been reported in the literature.
The clinical manifestations varied from asymptomatic patients with an episode of sudden cardiac death as first symptom to chronically symptomatic patients with right or biventricular failure. Major and minor criteria have been proposed for a positive diagnosis, which is very useful in the clinical practice. Common symptoms include exercise-induced palpitations, fatigue, dizziness, atypical chest pain and near-syncope or syncope. The physical examination is normal in about 50% of the patients. The remaining patients can show signs of right ventricular failure.
Frequently, the chest X-ray is normal. The 12-lead ECG is a key screening diagnostic test showing abnormalities in up to 90% of cases. A common finding is T-wave inversion in V1-V3, and sometimes through V6. The characteristic ECG finding is the presence of Epsilon waves on the ST segment in right precordial leads, which can also be demonstrated in the signal-averaged ECG.
The two-dimensional echocardiography is a very useful diagnostic test. Findings reported included right ventricular enlargement or multiple outpouchings and dyskinetic areas, mainly in the apical region or infero-basal wall. Structural abnormalities of the moderator band, isolated dilatation of the right ventricular outflow tract, and travecular disarrangement have also been published. The left-ventricle is less frequently involved. In severe cases, tricuspid valve regurgitation can be found. Mitral valve prolapse is sometimes observed.
Magnetic resonance imaging (MRI) and computerized tomography (CT) provide useful additional information. The MRI shows excellent delineation of fat, which provides brighter signal and outline the subepicardial fat infiltration characteristic of this disease. The CT scan features are a localized or diffuse involvement and dilatation of right ventricle, thinning of the right ventricular wall and hypokinesis.
The right ventricular cine-angiography is the gold standard for the diagnosis of the disease. The presence of akinetic of dyskinetic areas in the so-called Triangle of Dysplasia (infundibulum, apical and subtricuspid region of the right ventricle) has a diagnostic specificity greater than 90%. It is also observed increased end-diastolic volume, slow evacuation of dye along the inferior wall, in fissures and aneurysms and in poorly contractile areas, and tricuspid valve prolapse associated with mild tricuspid insufficiency. A negative right ventricular angiogram does not rule out ARVD/C.
The endomyocardial biopsy may be helpful to confirm the diagnosis.
The electrophysiological study with programmed ventricular stimulation is performed to induce ventricular tachycardia, define its morphologic characteristics and precise the region of origin in the right ventricle. It is very useful to evaluate the efficacy of antiarrhythmic drug treatment and implantable cardioverter defibrillator therapy.
The prognosis and natural history of ARVD/C is mainly related to the ventricular instability that can precipitate cardiac arrest at any time during the course of the disease.
The incidence of sudden cardiac death is 1% per year in patients with empiric antiarrhythmic drug treatment. If congestive heart failure is present, there is an additional 1% mortality per year.
At present, there is limited information about clinical outcome of affected patients with overt disease, and even less on asymptomatic affected individuals.
The goal of the therapy is to prevent recurrent malignant ventricular arrhythmias.
Although there are no precise guidelines to determine which are the patients who need to be treated and the best therapeutic approach, pharmacological treatment guided by programmed ventricular stimulation is considered the first step in patients with well-tolerated ventricular tachycardia. Class I, class III antiarrhythmic drugs and betablockers, alone or combined, are the first and most frequently used therapy.
The implantable cardioverter defibrillator is being increasingly used in the treatment of ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. In patients with frequent or incessant ventricular tachycardia or those who developed important side effects during drug therapy, radiofrequency ablation is the treatment of choice. Cardiac surgery and transplant are rarely indicated.

Tope

Publicación: Junio 2001

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