Index Revista - Index FAC

Revista de la Federación Argentina de Cardiología
Volumen 30 - Nº 3 Julio - Septiembre 2001

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1. EDITORIAL
La lucha antitabáquica a nivel mundial.
Osvaldo A. Robiolo
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2. ACTUALIZACIONES
Miocardiopatía y SIDA: papel actual de la ecocardiografía.
AIDS  and cardiomyopathy. The importance of echocardiograhy
Antonio J. Pasca, Gustavo G. Pereiro, Silvia Spairani, Isabel Masuda, Hugo Lastiri 

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Regulación del flujo coronario en diabetes.
Coronary flow regulation in diabetes
Luis Alfonso, Marcelo F. Di Carli 
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3. ARTICULOS ORIGINALES
Estado protrombótico en pacientes chagásicos crónicos.
Prothrombotic state in chronic chagasic patients
Ramón N. Herrera, Elba Amaya, Roxana Vinciguerra, Alfredo Coviello, Roque Sant Yacumo,
Fernando de la Serna, Sofía Berman, Héctor Luciardi
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Valor de los ecorrealzadores en la definición del endocardio ventricular izquierdo cuando se utiliza segunda armónica tisular.
Value of the contrast-echo in the left ventricular endocardial definition when using tissue-second harmonic
Eduardo M. Escudero, Ricardo R. Ronderos, Diómedes B. Corneli, Graciela R. Reyes,
Sergio Hasson, Marcelo Portis, Nora Fabris
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Incidencia de la comunicación interventricular aislada en la ciudad de Salta.
Incidence of isolated ventricular septal defect in the city of Salta
Alberto E. Robredo, César A. Vigo, Daniel Boccardo, Felipe J. Somoza, Felipe A. Martínez, Marcela R. Belmonte, Roberto O. Antonich 
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Evaluación de la quimioterapia específica en infectados chagásicos adultos en fase
indeterminada con más de quince años de seguimiento.
Diana L. Fabbro, Enrique D. Arias, Mirtha L. Streiger, Mónica L. Del Barco, Norberto Amicone,
Hilario Miglietta
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Utilidad del carvedilol en la insuficiencia cardíaca avanzada.
Alejandro J. Vilchez, Víctor Arregui, Federico Giachello, Jorge Camilletti, Luis A. Castro, Pablo Pedroni 
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4. METAANALISIS
Terapéutica de la hipertensión arterial. ¿Hacia un enfoque más liberal?
Daniel Piskorz, Alicia Tommasi
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5. FISIOPATOLOGIA
Angiotensina, arteriolas y miocardio.
Daniel R. Grana, José Milei
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6. CIENCIAS BASICAS
Apoptosis en el sistema cardiovascular: un camino hacia nuevas estrategias terapéuticas.
Margarita A. Salas 
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7. CASOS CLINICOS
Tumor primario de aorta.
Primary tumor of the aorta
Silvina Gil, Raúl Barcudi, Eduardo Buttore, Daniel Anauch, Pablo Baudino, Ricardo Lora Espada   533

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8. MENSAJE DEL PRESIDENTE DE LA FAC
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9. FUNDACION FAC
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10. RECERTIFICACION DEL TITULO DE ESPECIALISTA
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11. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
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2. ACTUALIZACIONES

Miocardiopatía y SIDA: papel actual de la ecocardiografía
AIDS  and cardiomyopathy. The importance of echocardiograhy
ANTONIO J. PASCA y col
La naturaleza infecciosa del SIDA y las características peculiares de su contagio han permitido su propagación veloz en el mundo, sin respetar edad, sexo, raza y condición socieconómica, constituyendo una nueva pandemia cuyos efectos deletéreos son impredecibles. La signosintomatología cardíaca puede pasar inadvertida o adosarse incorrectamente a otros órganos y/o sistemas. El rol actual de la ecocardiografía Doppler es fundamental para establecer diagnóstico, seguimiento y estrategias terapéuticas a seguir, en especial para determinar el grado de compromiso del miocardio, siendo el mejor método de detección en la actualidad. El estado de la función ventricular izquierda y/o derecha se halla afectado con frecuencia en los pacientes con SIDA. El grueso de las alteraciones ecocardiográficas que afectan al ventrículo izquierdo pertenecen a la fase subclínica de la enfermedad; parte de ellas pueden tener una restitución íntegra, pero otras finalizan en la temida miocardiopatía dilatada. La afectación ventricular derecha ocurre en una elevada proporción de pacientes y puede observarse en cualquier momento evolutivo del síndrome. La función diastólica del ventrículo derecho sufre un progresivo deterioro con el avance del mal. Si bien no hay parámetros ecocardiográficos patognomónicos del SIDA, el valor del método reside en detectar anomalías precozmente.

Seummary: AIDS is an infectious disease with particulars forms of transmission and rapid propagation around the world, independent of sex, age, human race or socioeconomic conditions. These specials characteristics led to a new pandemic disease with unsuspected consequences.
Cardiac manifestations can be inapparent or to be attributed erroneously to other organs or systems. Cardiac disease is a late manifestation of HIV infection.
Doppler echocardiography is a very helpful tool in non-invasive diagnosis and follow-up of these patients and allows us to carry out appropriates treatments, mainly the detection of myocardial dysfunction.
The human immunodeficiency virus frequently involves right and left ventricular function. The majority of the echocardiographic signs of ventricular dysfunction are related to the pre clinical stage of the disease and one of them may be reversible but in another case lead to the dilated cardiomyopathy with ominous prognosis.
Involvement of right ventricular function is frequent and may occur in any phase of the disease, probably with multiple physiological mechanisms. Right ventricular function worse according to the progress of the illness.
Despite there are no specific echocardiographic parameter, the mail utility of this technique reside in the early detection of cardiac abnormalities.

Regulación del flujo coronario en diabetes
Coronary flow regulation in diabetes
LUIS ALFONSO y col
La diabetes incrementa la morbimortalidad coronaria tanto en hombres como en mujeres. La lesión endotelial provocada por la diabetes incrementa la vasoconstricción, la trombosis, y acelera la aterogénesis en el hombre. La misma no sólo afecta las arterias epicárdicas sino también la microcirculación con menor densidad de capilares y una pérdida de la reserva vasodilatadora coronaria en un 25%. Estas alteraciones involucran por igual tanto a la diabetes tipo 1 como 2, afectando el endotelio con reducción del óxido nítrico (NO) en las arterias coronarias. La neuropatía autónoma sintomática está claramente asociada con el infarto silente y el incremento de la mortalidad cardiovascular, produciendo una respuesta vasoconstrictora paradojal al estímulo simpático independiente del grado de lesión endotelial previa. La hiperglucemia, la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia reducen la producción de NO. La insulina promueve la proliferación de células musculares lisas con producción de PAI-1, las cuales acelerarían el desarrollo de la enfermedad coronaria arteriosclerótica. La protección de la enfermedad coronaria presente en la mujer premenopáusica se anula por la diabetes, llevándola  a valores similares al sexo masculino debido a una disminución de la respuesta de la capacidad vasodilatadora del 35% en comparación con  premenopáusicas no diabéticas. Asociada frecuentemente a otros factores de riesgo como la HTA, dislipemia, etc., la diabetes eleva la carga isquémica ante cualquier aumento de la demanda, aún ante la ausencia de enfermedad de las arterias epicárdicas. Todo ello conlleva un claro aumento del riesgo de infartos cardiovasculares en los pacientes diabéticos.

Summary: Diabetes increases the coronary morbidity and mortality in both, men and women. The endotelial damage caused by diabetes increases vasoconstriction and thrombosis, and accelerates atherogenesis in men. It affects epicardial arteries and microcirculation with lower capillary density and determines a 25% reduction of the coronary vasodilator reserve. This alterations involve both type 1 and type 2 diabetes, and affect the endothelium with nitric oxide (NO) reduction in the coronary arteries.
Symptomatic autonomic neuropathy is clearly associated with silent infarction and increased cardiovascular mortality, when it produces a paradoxical vasoconstriction response to the sympathetic stimulation independently of previous degrees of endothelial lesion.
Hyperglycemia, insulin resistance and hyperinsulinemia reduce the NO production. Insulin favours smooth muscle cell proliferation with PAI-1 production, which would accelerate the development of arteriosclerotic coronary disease.
The cardioprotective hormonal effect in premenopausal women is suppressed by diabetes, producing values similar to men’s, due to a 35% decrease of the vasodilator capacity response compared to nondiabetic menopausic women.
Frequently associated to other risk factors as hypertension, dyslipidemia, etc., diabetes increases the ischemic burden in the presence of any raise in the demand, even in the absence of epicardic artery disease. All of these factors determine a clear increase of cardiovascular infarction risk in diabetic patients.

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3. ARTICULOS ORIGINALES
Estado protrombótico en pacientes chagásicos crónicos
Prothrombotic state in chronic chagasic patients
RAMON N. HERRERA y col

En chagásicos crónicos (ChCr) es frecuente la formación de trombos con potencial embolígeno, debiendo alterarse los componentes de la tríada de Virchow (TrV): lesión endotelial, estasis e hipercoagulabilidad (H). El objetivo de este estudio fue evaluar la TrV a nivel periférico (NP) en voluntarios sanos (VS) y en ChCr. Se incluyeron 22 VS y 44 ChCr con hemoaglutinación y TIF (test de inmunofluorescencia) positivos, en clase funcional I-II, clasificación de miocardiopatía ChCr-1985, sin enfermedad tromboembólica, insuficiencia venosa profunda, sin trombos intracardíacos, laboratorio de rutina anormal u otra enfermedad de base, coagulograma anormal, sin factores de riesgo trombóticos no trombofílicos y sin fibriloflutter auricular crónico. Se estudió la TrV en miembros inferiores analizando: 1) estructura de la pared venosa (PV) de vena dorsal del pie con macroscopía (M), microscopía óptica (MO) y electrónica (ME) en 8 VS y 11 ChCr; 2) estasis sanguíneo (ES) por distensibilidad venosa con pletismografía hidráulica (PH) en 44 ChCr y 22 VS; y 3) estado de H por marcadores precoces de activación trombínica: fragmento 1+2 (F1+2) y complejo ATM (marcadores de activación trombínica) por ELISA, en 44 ChCr y 22 VS. La estructura de la PV por M y MO no mostró diferencias estadísticamente significativas (DES) entre VS y ChCr. En ChCr, se comprobó: 1) por ME, indemnidad estructural endotelial, y en la capa media de la PV aumento de tamaño del espacio intercelular por aposición de colágeno, con vacuolización celular y fibras musculares densas; 2) ES alterado, por PH, sin DES; y 3) DES (p < 0,005) en los niveles de F1+2, y del complejo ATM. En conclusión, al desagregar la TrV a NP, el aumento de F1+2 y del complejo ATM avalaría la hipótesis de un estado protrombótico en estadios precoces de la EChCr.

Summary: Background. In chronic Chagasic patients (CrCh) thrombus formation is frequent, with potential embolism. The Virchow’ triad (VTr) components have to be altered: endothelium damage, stasis and hipercoagulability (H). The purpose of this study was to explore the VTr at peripheric level (PL) in healthy volunteers (HV) and in CrCh.
Methods. There were included 22 HV and 44 CrCh, in stages I-II of the 1985 clinical classification of Chagas’ heart disease, with positive indirect immunofluorescence and hemagglutination tests, and without thromboembolism illness, deep venous insufficiency, hemostasis abnormal parameters, chronic atrial fibrillation, or non thrombophilic thrombotic risk factors. The VTr was studied in the lower limbs, exploring 1) the venous wall structure (VW) of the foot dorsal vein with macroscopy (M), optic (OM) and electronic microscopy (EM), in 8 HV and 11 CrCh; 2) sanguine stasis (SS) through venous distensibility with hydraulic plethysmography (HP); and 3) H state by early markers of thrombinic activation: 1+2 fragment (1+2 F) and ATM complex by ELISA in 22 HV and 44 CrCh.
Results. There were no statistically significant differences (SSD) in the VW structure by OM between HV and CrCh. In CrCh the VW EM showed endothelial indemnity and increased size of the intercellular space in the mid-layer, because of collagen apposition with cellular vacuolization and dense muscular fibres. The SS, through PH, was altered without SSD. There was increased 1+2 F levels and ATM complex (p < 0.005).
Conclusions. The increased 1+2 F levels and ATM complex (p < 0.005) would support the hypothesis of a prothrombotic state in early stages of chronic Chagas’ heart disease.

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Valor de los ecorrealzadores en la definición del endocardio ventricular izquierdo cuando se utiliza segunda armónica tisular 
Value of the contrast-echo in the left ventricular endocardial definition when using tissue-second harmonic
EDUARDO M. ESCUDERO y col

El conocimiento del estado de la función ventricular izquierda es muy importante para la definición de conductas terapéuticas, para la estratificación del riesgo y para determinar el pronóstico en las afecciones cardíacas. La utilidad de la ecocardiografía en esa evaluación es indudable, aunque utilizando transductores transtorácicos no se obtienen imágenes adecuadas en el 10%-15% de los pacientes. Recientemente se han impulsado distintas modalidades para la obtención de las imágenes, con el fin de mejorar la identificación de los bordes endocárdicos y disminuir esas limitaciones. Utilizando dos de esas nuevas modalidades (ecorrealzadores y análisis de la señal reflejada por segunda armónica) evaluamos la capacidad de las mismas para mejorar la identificación del endocardio en un grupo de pacientes enviados para un estudio diagnóstico por diferentes causas. Se evaluaron 22 pacientes consecutivos, 13 hombres y 9 mujeres, con edad promedio de 65,6 ± 10 años, realizando en cada caso un ecocardiograma 2D con segunda armónica antes y después de administrar PESDA como ecorrealzador (infusión continua endovenosa de 20 ml a 2-5 ml/min). Se obtuvieron imágenes desde la ventana paraesternal (eje corto) y la apical (eje largo, 2 y 4 cámaras) analizadas posteriormente por 2 observadores independientes. Se usó la segmentación convencional (16 segmentos) para la lectura de las imágenes y un puntaje cualitativo para la identificación del endocardio ventricular izquierdo (2 óptima, 1 regular y 0 no visualización). Establecido el puntaje en cada segmento fueron sumados y divididos posteriormente por 16 (total de segmentos) en cada paciente, obteniendo así el índice de visualización del endocardio (IVE). Al analizar a la totalidad de los pacientes, el IVE fue similar para la lectura con segunda armónica (2ªA) solamente o con 2ªA + contraste (C) (2ª A: 1,82 ± 0,37; C: 1,96 ± 0,13; p = NS). Cuando se estudió el valor del IVE segmento por segmento se observó que el C mejoró la identificación del endocardio principalmente en los segmentos apicales (inferior 2ªA: 1,63 ± 0,65; C: 1,86 ± 0,35 [p < 0,02]; lateral 2ªA: 1,59 ± 0,66; C: 1,90 ± 0,29 [p <0,01]; septal 2ªA: 1,63 ± 0,65; C: 1,90 ± 0,29 [p < 0,03]). La lectura independiente de los 22 pacientes (704 segmentos, 2 estadios cada paciente) mostró concordancia en el 91% de los segmentos (639/704) cuando se analizó la lectura globalmente. Al observar separadamente el análisis hecho con 2ªA y con C se comprobó que la concordancia era mayor al utilizar el segundo método (kappa 2ªA: 0,20; C: 1). Los resultados analizados indican que a la más precisa identificación del endocardio del ventrículo izquierdo se añade, cuando se analizan imágenes con segunda armónica, una mayor capacidad para identificar los segmentos apicales y mayor coincidencia en la lectura luego de administrar contraste, destacando el rol de los ecorrealzadores dentro de las herramientas del método para mejorar su exactitud diagnóstica.

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Incidencia de la comunicación interventricular aislada en la ciudad de Salta
Incidence of isolated ventricular septal defect in the city of Salta
ALBERTO E. ROBREDO y col

Para determinar si en la ciudad de Salta la incidencia de la comunicación interventricular (CIV) aislada es similar o más elevada que la referida por la literatura internacional, y analizar los factores epidemiológicos asociados con su presencia, se estudiaron, en forma prospectiva, a todos los nacidos vivos en el Hospital materno Infantil de Salta, con CIV aislada, desde el 1 de julio de 1997 al 1 de julio de 1998. El diagnóstico se realizó por examen clínico y por ecocardiograma Doppler. A todas las madres se les realizó una encuesta de los factores de riesgo epidemiológico para el desarrollo de CIV. Un número igual de recién nacidos vivos y sanos conformaron el grupo control. En el año en estudio hubo 6.914 nacidos vivos y 134 CIV aisladas (incidencia del 19,3 por mil). Fueron musculares: 115 (85,8%); perimembranosas: 18 (13%); subaórticas: 1 (0,74%); de tamaño pequeño 127 (94,7%). El tiempo medio de diagnóstico fue de 2,8 días. En el seguimiento se constató el cierre espontáneo de la CIV en el 98% de las musculares y en el 46% de las perimembranosas, con un tiempo medio de cierre de 56 y 106 días respectivamente. Hubo un cierre quirúrgico y dos óbitos. En el grupo CIV fue más frecuente la asociación con vivienda próxima a depósito de residuos mal saneados (p < 0,0009), edad materna mayor que la paterna (p < 0,004), virosis en el embarazo (p < 0,001), contacto con pinturas (p < 0,07), y en el grupo control la hipertensión en el embarazo (p < 0,01). En conclusión, en el Hospital Materno Infantil de Salta la cardiopatía congénita más frecuente fue la CIV aislada, con una incidencia superior a la referida por la literatura. Predominó la CIV de tipo muscular, de pequeño tamaño, con un alto porcentaje de cierre espontáneo. Diversos factores fueron asociados con su presencia.

Background. Controversy exists in the international literature concerning the real incidence of isolated ventricular septal defect (VSD). The objectives of this study were: 1) To determine whether the incidence of isolate VSD in the city of Salta is similar of higher than that reported in the international literature. 2) To analyse the epidemiological factors associated with its presence.
Material and methods. All live new births with isolated VSD in the Maternal Infantile Hospital of Salta were included in a prospective manner as of 1/7/97 until 1/7/98. The diagnosis was made by clinical examination and Doppler echocardiogram. All the mothers were surveyed as to epidemiological risk factors in the development of isolated VSD. And equal number of new born and healthy babies was used as a control group.
Results. In the year under study there were a total of 6,914 live births of which 134 had isolated VSD (an incidence of 19.3 per thousand). Of these, 115 (85,8%) were muscular, 18 membranous, and 1 (0.74% sub aortic. There were 127 (94,7%) of a small size. The average time of diagnosis was 2.8 days. Follow-up studies showed that the VSD closed spontaneously in 98% of those that were muscular, and in 46% of those that were membranous; with average period of time of 56 days for the former and 106 days for the latter. There was one surgical closure and two deaths. In the VSD group there was a more frequent association with housing close to waste deposits that were badly sanitized (p < 0.0009); maternal age older than paternal (p: < 0.004); virosis during pregnancy (p < 0.001); contact with paints (p < 0.07) and in the control group hypertension in pregnancy (p < 0.01).
Conclusions. In the year under study at the Maternal Infantile Hospital of Salta a greater incidence of isolate VSD was diagnosed than that reported in the literature. The small sized muscular type predominated with high percentage of spontaneous closures. Many risk factors were associated with its presence.

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Evaluación de la quimioterapia específica en infectados chagásicos adultos en fase indeterminada con más de quince años de seguimiento
Evaluation of specific treatment in the indeterminate phase of Chagas‘disease throughout a follow-up of more than 15 years
DIANA L. FABBRO y col
La eficacia de las drogas tripanocidas en los adultos chagásicos no agudos es discutida. Como la enfermedad de Chagas es de lenta progresión es necesario realizar el seguimiento de los infectados durante un tiempo prolongado. Se estudió el comportamiento evolutivo clínico-serológico de chagásicos en fase indeterminada, no tratados y tratados con nifurtimox/benznidazol, durante un seguimiento de quince años o más, en un área de baja endemicidad. La población estudiada (n = 101; edad ≥ 14 y ≤ 43 años) tenía al ingreso serología positiva, ECG y Rx de tórax normales. Se realizaron controles bianuales: clínicos, serológicos (HAI; AD; IFI) y parasitológicos (xenodiagnóstico). Cincuenta pacientes fueron tratados con drogas tripanocidas y 51 permanecieron sin tratamiento. Durante el seguimiento presentaron alteraciones compatibles con miocardiopatía chagásica crónica el 4% (2/50) de los pacientes tratados y el 13,8% (7/51) de los no tratados. En 30/44 infectados tratados se demostró parasitemia previa; con posterioridad fueron negativos. Los sueros de los pacientes del último control fueron titulados simultáneamente por inmunofluorescencia indirecta. La media geométrica de los tratados fue 45,1 mientras que la de los no tratados fue 94,8 (p < 0,005). Se observó una disminución de títulos serológicos estadísticamente significativa y una mejor evolución clínica en los pacientes tratados en relación con un grupo similar de infectados que no recibieron tratamiento antiparasitario específico.

Specific chemotherapy with benznidazole or nifurtimox in the chronic and indeterminate phase of Chagas’ disease is controversial. Since the evolution of this disease progresses very slowly, it’s necessary to perform a prolonged follow-up of the patients.
For comparing clinical, parasitological and serological evolution of chagasic patients in the indeterminate phase of infection, treated with trypanocide drugs and untreated a longitudinal study from a low endemic area during a period of 15 years or more was performed.
The population studied (n = 101) at the beginning of the study was: specific serological test (+); age ≥ 14 and ≤ 43 (distributed in groups of similar size) and normal electrocardiograms and chest X-ray. Clinical examination and laboratory tests were done every two years. 50/100 were treated and 51/101 remained untreated.
During the follow-up, 4% (2/50) treated and 13,8% (7/51) untreated patients showed suggestive signs of chagasic cardiomyopathy.
In 30/44 treated patients the presence of T. cruzi were observed. All post-treatment xenodiagnosis were negative.
The patient’s sera of the last control were simultaneously analyzed using indirect immunofluorescence (IIF). The geometric mean of serological titers were: 45.1 for the serum treated and 94.8 for the untreated patients (p < 0.05).
In the group of patients who were in the indeterminate phase at the beginning of the study, there were not deaths because of chagasic miocardiopathy.
This study showed a lower progress of the cardiomyopathy in the treated patients when comparing data from untreated patients and a decrease in serological titers of the sera of infected treated patients. Statistically significant differences were observed between IIF-assessed antibody titers of treated patients and those of non-treated ones.

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Utilidad del carvedilol en la insuficiencia cardíaca avanzada
Usefulness of carvedilol in advanced cardiac heart failure
ALEJANDRO J. VILCHEZ y col
El objetivo del presente estudio fue evaluar la tolerancia al carvedilol (CA) y sus efectos sobre la capacidad funcional (CF) y la función ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Entre marzo de 1998 y marzo de 2000 fueron tratados con CA 24 pacientes (P), siendo incluidos en el estudio aquellos con ICC grado III de la New York Heart Association, fracción de eyección (FE) < 35% y tratamiento convencional para la ICC. Se valoraron los síntomas, se les realizó un ventriculograma (VGR) y un test de caminata de 6 minutos al comienzo del estudio. Posteriormente los P fueron medicados con CA. A los 6 meses fueron evaluados nuevamente con un test de caminata y un VGR. De los 24 P tratados, 5 no toleraron el CA por progresión de la ICC, uno de ellos obitó a los 3 meses del tratamiento y otro debió ser apartado del estudio por presentar un accidente cerebrovascular. Los 18 pacientes (75%) que continuaron el tratamiento por seis meses mejoraron la CF, pasando 6 de ellos de CF III a CF I y 12 de CF III a CF II; la FE por VGR mejoró de 25,1% a 32,6%; la distancia de la caminata de 6 minutos se incrementó de 330 a 401 m. En conclusión, la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada toleró el CA. Hubo además una mejoría estadísticamente significativa de la función ventricular izquierda y de la distancia de marcha en los 6 minutos, a los 6 meses de tratamiento con CA comparado con el basal.

Objectives. To assess the effects and tolerance of carvedilol (CA) over the functional class (FC) and the left ventricular function in patients with cardiac heart failure (CHF) of ischemic or idiopatic etiology.
Methods. Between March 1998 and March 2000, 24 patients were treated with CA; been included those with CHF (New York Heart Association functional class III), left ventricular eJection fraction (EF) lower than 35% and standard treatment for CHF. The symptoms were evaluated, a radionuclide ventriculography (RVG) and a six-min walk test were perform. Results. Of the 24 patients treated, five did not tolerate CA owing to CHF progression, one of them died within a period of the three months treatment and another one had to be withdrawn from the study owing to a stroke. The 18 patients who tolerated CA (75%) improved their functional class, six of them going from FC III to FC I and twelve of them from FC III to FC II. The EF by RVG increased from 25.1% to 32.6% and the distance of the six-min-walk test increased from 330 to 410 meters.
Conclusions. 75% of the patients tolerated CA with an average dose of 14.25 mg daily and improved their FC. There was an statistically significant improvement of the left ventricular function and the distance in the six minutes corridor walk test after six months treatment with CA compared with the baseline.

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4. METAANALISIS
Terapéutica de la hipertensión arterial. ¿Hacia un enfoque más liberal?

The treatment of hypertension
DANIEL PISKORZ y col
En la década de los ’80 quedó claramente establecida la necesidad de tratar a los pacientes hipertensos arteriales con diuréticos y betabloqueantes. Para fines de esa década y comienzo de los ’90 nuevas familias de drogas, como los bloqueantes de los canales de calcio, los inhibidores de la enzima conversora y los alfabloqueantes, se incorporaron al arsenal terapéutico; sin embargo recién entre 1999 y 2000 se publicaron la mayor parte de los ensayos clínicos controlados que analizan los resultados de estas drogas en cuanto a puntos finales duros. En el presente metaanálisis se compara la utilidad clínica de las viejas drogas antihipertensivas, considerando entre ellas a los diuréticos y los betabloqueantes, con las denominadas más modernas, como los inhibidores de la enzima conversora, los bloqueantes de los canales de calcio y los alfabloqueantes. Se analizan ocho estudios estrictamente randomizados que incluyeron a 58.000 pacientes de los cuales 2.700 fallecieron, 1.900 presentaron insuficiencia cardíaca, 2.400 padecieron un accidente cerebrovascular y 1.500 evidenciaron un infarto de miocardio en un período de seguimiento de entre 2 y 8,4 años. El análisis estadístico se efectuó según el método de Mantel y Haenszel. Comparando mortalidad total, tratamiento convencional versus bloqueantes de los canales del calcio el riesgo relativo fue 1 con un intervalo de confianza del 95% entre 0,90 y 1,11; versus inhibidores de la enzima conversora el riesgo relativo fue 1,03 con un intervalo de confianza del 95% de 0,92 a 1,16; y versus alfabloqueantes el riesgo relativo fue 1,02 con intervalo de confianza del 95% entre 0,91 y 1,14. Se detectaron diferencias en el límite de la significación estadística en accidentes cerebrovasculares: tratamiento convencional versus bloqueantes de los canales de calcio, riesgo relativo 0,87, intervalo de confianza del 95% de 0,76 a 0,99 a favor de los últimos; y en infarto de miocardio: tratamiento convencional versus bloqueantes de los canales de calcio, riesgo relativo 1,19 con un intervalo de confianza del 95% entre 1,01 y 1,37 a favor de los primeros. En cambio se objetivaron diferencias claras en insuficiencia cardíaca confrontando tratamiento convencional versus alfabloqueantes, con un riesgo relativo de 2,10 y un intervalo de confianza del 95% de 1,83 a 2,40. Se concluye que hasta el presente las nuevas y las viejas drogas han demostrado similar eficacia en el tratamiento de los pacientes hipertensos arteriales para reducir puntos finales duros; sin embargo, ninguno de los estudios discutidos incluye más de 1.000 pacientes en cada uno de los puntos finales, lo que podría explicar esta ausencia de diferencias.

During the decade of 1980 it was clearly demonstrated that patients with arterial hypertension should be treated with diuretics and beta blockers. At the latest eighties and the beginning of the nineties new drugs families like calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme or alfa blockers were included as a potential therapeutic, but the majority of controlled clinical trials that analyzed this drugs related to hard end points were not published until the years 1999 and 2000. Clinical efficacy of the old antihypertensive drugs, considering diuretics and beta blockers, and the modern ones, considering angiotensin converting enzyme inhibitors, calcium channel blockers and alfa blockers were compared in this meta-analysis. Eight randomized clinical trials were considered which included 58,000 patients, of whom 2,700 died, 1,900 presented cardiac heart failure, 2,400 had a stroke and 1,500 had evidence of myocardial infarction during a follow-up between 2 and 8.4 years. Statistical analysis was done with the Maentel and Haensel method.
Total mortality comparison between conventional treatment vs. calcium channel blockers showed a relative risk of 1 with a 95% confidence interval from 0.90 to 1.11; vs. angiotensin converting enzyme inhibitors the relative risk was 1.03 with a 95% confidence interval between 0.92 and 1.16; and vs. alfa blockers the relative risk was 1.02 with a confidence interval of 95% from 0.91 to 1.14. Borderline statistical differences were detected in relation to stroke between conventional treatment vs. channel blockers that favoured this drugs with a relative risk of 0.87 and a 95% confidence interval from 0.76 to 0.99; and in relation to myocardial infarction that favoured conventional treatment vs. calcium channel blockers with a relative risk of 1.19 and a confidence interval of 95% from 1.01 to 1.37. On the other side, great statistical differences were founded in relation to cardiac heart failure that favoured conventional treatment vs. alfa blockers with a relative risk of 2.10 and a 95% confidence interval between 1.83 to 2.40.
It is concluded that since the date the old and new drugs had demonstrated similar efficacy to treat patients with arterial hypertension in order to reduce hard end points, otherwise anyone of the trials analyzed included at least 1,000 patients with any of the end points, this aspect would explain the non statistical results of this meta-analysis.

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5. FISIOPATOLOGIA
Angiotensina, arteriolas y miocardio

Angiotensin, arterioles and myocardium
DANIEL R. GRANA y col
La remodelación vascular es un proceso activo, generalmente adaptativo, de cambios estructurales que involucran al crecimiento, muerte, proliferación y migración celular y a la producción o degradación de sustancias de la matriz extracelular arterial, lo cual es regulado dinámicamente por la interacción de factores de crecimiento, sustancias vasoactivas y estímulos hemodinámicos. La hipertensión arterial provoca en los vasos de resistencia un engrosamiento de su pared, disminuyendo la luz de los vasos, mientras que en las arterias menores la alteración no involucra al crecimiento vascular ni a la hipertrofia de las células musculares lisas sino que puede deberse al remodelado de las paredes arteriolares. Esta nueva disposición de la estructura arteriolar se denomina “remodelado eutrófico” y es responsable, al menos en la rata hipertensa, de todos los cambios vasculares de la enfermedad. El sistema renina-angiotensina juega un papel fundamental en la HTA y en otras enfermedades cardiovasculares. La angiotensina II es también muy importante en la génesis de la hipertrofia cardíaca y, sintetizada localmente, es un importante modulador de la función y de la estructura tisular.

Vascular remodeling is an active, generally adaptative process, involving structural changes consisting of cellular growth, death, proliferation and migration, and arterial extracellular matrix production of degradation, which is dynamically regulated by the interaction of growth factors, vasoactive substances and hemodynamic stimuli. In resistance vessels arterial hypertension causes wall tightening reducing its inner lumen, while in the minor arteries the alteration is not due to vascular growth or smooth muscle cells hypertrophy, but to arterial wall remodeling. This new disposition of the arteriolar structure is called “eutrophic remodeling” which is the cause, at least in hypertensive rats, of all the vascular changes of the disease. The renine-angiotensine system plays a very important role in arterial hypertension and other cardiovascular diseases. Angiotensine II is also very important in the genesis of cardiac hypertrophy and when locally sintetized is an important modulator of the tissular structure and function.

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6. CIENCIAS BASICAS
Apoptosis en el sistema cardiovascular: un camino hacia nuevas estrategias terapéuticas

Apoptosis in the cardiovascular system: a pathway to new therapeutic strategies
MARGARITA A. SALAS
La apoptosis es un tipo de muerte celular que difiere de la necrosis por ser genéticamente regulado, caracterizado por la activación de proteasas específicas (caspasas), que le confieren a la célula una morfología especial y que finaliza en la fagocitosis de la misma sin infiltrado inflamatorio. En el sistema cardiovascular, como en otros sistemas del organismo, este tipo de muerte es un fenómeno fisiológico durante el desarrollo embrionario y fisiopatológico en la vida adulta. En el primer caso permite la eliminación de estructuras vestigiales, control del número de células y remodelamiento. Su aparición y posible participación en la fisiopatología de diversas enfermedades cardíacas ha comenzado a ser estudiada recientemente. En el infarto de miocardio, si bien la mayoría de las células del área infartada son necróticas, el fenómeno apoptótico observado en el borde y regiones lejanas al infarto participa en el remodelamiento postisquémico. En la placa aterosclerótica el proceso apoptótico que involucra a varios tipos celulares puede llevar a la formación de calcificaciones, trombosis y ruptura de la placa. Se han identificado genes que favorecen el proceso apoptótico (Bax, Bad) y otros que lo inhiben (bcl-2, bcl-x). El grado de expresión de unos y otros varía en las diversas situaciones patológicas. Si bien son muchos los interrogantes por contestar sobre este proceso (su iniciación, duración, regulación), han comenzado a evaluarse nuevas estrategias terapéuticas destinadas a inducir las vías antiapoptóticas o inhibir los estímulos y vías proapoptóticos. Este trabajo es una revisión de los conocimientos actuales sobre el papel de la apoptosis en el desarrollo y la fisiopatología cardiovascular y de las terapéuticas basadas en la regulación de este proceso.

Apoptosis is a cell death process, genetically regulated, characterized by typical morphological cell features resulting from the proteolytic cleavage by specific proteases (caspases). This form of cell death in contrast to necrosis, ends in cell phagocytosis without associate inflammation. Several techniques have been developed to mark apoptotic cells but most of them detect final and irreversible stages of the process. The control of apoptosis is related to a number of genes. Some suppress apoptosis (bcl-2) whereas others promote this type of cell death (Bax). Differential expression of these genes during pathological conditions has been reported.
During cardiac development apoptosis is a physiological event serving for deleting vestigial structures, controlling cell number and remodelling structures. The temporal and spatial distribution of the apoptosis zones was described in chicken, rat and human developing hearts. The initiating stimuli and the subcellular mechanisms that regulate apoptosis during cardiac morphogenesis are still unknown.
Reports on cardiomyocytes apoptosis in human cardiac disease were published in the last few years. Studies on animal models and cell cultures support the participation of this mechanism in the following pathologies: injury by ischemia and reperfusion, atherosclerosis, myocarditis, hypertension and heart failure.
Myocardial infarction was always related to cell death by necrosis. Although this statement is true for most of the cell dying at the centre of the ischemic area, in the border zone of the infarction and in areas remote from it there are cardiomyocytes and noncardiomyocyte apoptosis. The significance of this event has been related to a possible participation in the ventricular remodelling that follows myocardial infarction.
Several cell types present in the atherosclerosis plaque undergo apoptotic death: smooth muscle cells, endothelial cells and macrophages. This process could have detrimental effects on plaque stability leading to calcification, thrombosis, and plaque rupture.
Although there are still many questions unresolved regarding apoptotic cell death in cardiovascular diseases, the success of new therapeutic approaches trying to decrease the incidence of apoptosis has been already informed.
This paper reviews the role played by apoptosis in the development and physiopathology of the cardiovascular system, and the therapeutic strategies based on the regulation of the apoptotic process.

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7. CASOS CLINICOS
Tumor primario de aorta

SILVINA GIL y col
Se describe el caso de un paciente de 40 años, sin antecedentes cardiovasculares, tabaquista leve, con antecedentes familiares de diabetes, que en el transcurso de dos años evolucionó con episodios clínicos de embolismo periférico a nivel mesentérico y de miembros inferiores. Presentó, además, un episodio de pericarditis catalogada como idiopática, edema bilateral de miembros inferiores y derrame pleural con características de trasudado, sin elementos sugestivos de proceso maligno. El ecocardiograma transesofágico mostró una tumoración móvil, pediculada, en aorta torácica descendente, observándose, por resonancia magnética, una imagen sólida en la cara anterior de la aorta descendente. Luego de su extirpación quirúrgica, el tumor se tipificó anatomopatológicamente como un sarcoma intimal de aorta.

Summary: A forty years old light smoker patient with no cardiovascular history, with family history of diabetes is described. In the last two years he evolved with clinical episodes of peripheral embolism at mesenteric and loer limb level. He also presented an episode of idiopathic pericarditis, lower limbs bilateral edema and pleural effusion with characteristic of trasudate, without elements suggestive of malignant process. Transesophageal echocardiogram showed a pedicled mobile tumor in the descending thoracic aorta. Magnetic resonance showed a solid image in the anterior walla of the descending aorta. After the surgical removal the tumor was anatomopathologically typified as an intimal aortic sarcoma.

Publicación: Setiembre 2001

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