ARTICULOS ORIGINALES

Incidencia de la comunicación interventricular aislada en la ciudad de Salta

ALBERTO E. ROBREDO, CESAR A. VIGO, DANIEL BOCCARDO, FELIPE J. SOMOZA, FELIPE A. MARTINEZ, MARCELA R. BELMONTE. ROBERTO O. ANTONICH

Servicios de Cardiología Infantil del Hospital materno Infantil Provincial de Salta y del Instituto de Emfermedades Cardiovasculares-CORDIS. Salta.
Dirección postal: España 1067. 4400 Salta. Argentina.
e-mail: cordisalta@arnet.com.ar
Recibido: marzo de 2001
Aceptado: mayo de 2001

 

Summary


Para determinar si en la ciudad de Salta la incidencia de la comunicación interventricular (CIV) aislada es similar o más elevada que la referida por la literatura internacional, y analizar los factores epidemiológicos asociados con su presencia, se estudiaron, en forma prospectiva, a todos los nacidos vivos en el Hospital materno Infantil de Salta, con CIV aislada, desde el 1 de julio de 1997 al 1 de julio de 1998. El diagnóstico se realizó por examen clínico y por ecocardiograma Doppler. A todas las madres se les realizó una encuesta de los factores de riesgo epidemiológico para el desarrollo de CIV. Un número igual de recién nacidos vivos y sanos conformaron el grupo control. En el año en estudio hubo 6.914 nacidos vivos y 134 CIV aisladas (incidencia del 19,3 por mil). Fueron musculares: 115 (85,8%); perimembranosas: 18 (13%); subaórticas: 1 (0,74%); de tamaño pequeño 127 (94,7%). El tiempo medio de diagnóstico fue de 2,8 días. En el seguimiento se constató el cierre espontáneo de la CIV en el 98% de las musculares y en el 46% de las perimembranosas, con un tiempo medio de cierre de 56 y 106 días respectivamente. Hubo un cierre quirúrgico y dos óbitos. En el grupo CIV fue más frecuente la asociación con vivienda próxima a depósito de residuos mal saneados (p < 0,0009), edad materna mayor que la paterna (p < 0,004), virosis en el embarazo (p < 0,001), contacto con pinturas (p < 0,07), y en el grupo control la hipertensión en el embarazo (p < 0,01). En conclusión, en el Hospital Materno Infantil de Salta la cardiopatía congénita más frecuente fue la CIV aislada, con una incidencia superior a la referida por la literatura. Predominó la CIV de tipo muscular, de pequeño tamaño, con un alto porcentaje de cierre espontáneo. Diversos factores fueron asociados con su presencia.

Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 484-490

La ocurrencia de cardiopatías estructurales congénitas entre los nacidos vivos ha sido objeto de numerosos estudios, desde las clásicas investigaciones de Carlgren1,2, realizadas en las décadas del ’40 y del ’50, hasta los trabajos multicéntricos del New England Cardiac Infant Program3 y del Baltimore-Washignton Infant Study4,5.

La comunicación interventricular (CIV) es la cardiopatía congénita (CC) más frecuente 4-11. Representa aproximadamente el 20% de la totalidad y la prevalencia comunicada es del 0,3 al 3,3 por mil de nacidos vivos3-5,8. Entre los cardiólogos pediátricos existe la impresión de que hay una constante temporal y regional en la prevalencia de las CC12<. Sin embargo se han descripto variaciones en su incidencia7,9,13-25 y en trabajos preliminares realizados en la ciudad de Salta se encontró una elevada incidencia de las CIV pequeñas26-28. Factores ambientales, genéticos, maternos y fetales han sido relacionados con el desarrollo de CIV4, 29-41. El objetivo principal de este estudio fue determinar si la incidencia de la CIV aislada es similar o más elevada en la ciudad de Salta respecto de la referida por la literatura internacional. El análisis de los factores asociados con su presencia fue el objetivo secundario.

MATERIAL Y METODO
Criterios de inclusión
Se incluyeron en forma prospectiva todos los nacidos vivos en el Hospital Materno Infantil de la ciudad de Salta, desde el 1 de julio de 1997 al 1 de julio de 1998.

Criterios de exclusión
Se excluyeron todas las CIV que formaban parte de cardiopatías congénitas complejas como: tetralogía de Fallot, atresia tricuspídea, atresia pulmonar con CIV, canal auriculoventricular, síndrome de coartación de aorta, etc.

Detección de las comunicaciones interventriculares
Se utilizó un método doble. Uno de ellos se lo realizó en forma personal, examinando a todos los recién nacidos del Hospital materno Infantil. El otro fue la búsqueda de la CIV mediante el análisis de las interconsultas que realizan los servicios de neonatología y de pediatría con el de cardiología.

Luego de finalizado el año de estudio, se llevó un registro de CIV, durante seis meses más, de todos los niños que consultaron por primera vez al servicio de cardiología y que nacieron en el Hospital Materno Infantil de Salta en el período de estudio, para incorporarlos a la estadística general.

Diagnóstico de la comunicación interventricular
Se realizó mediante el examen clínico y el ecocardiograma bidimensional con Doppler pulsado, continuo y color (equipos ATL-Ultramar 7,8 y 9).

El electrocardiograma, la radiografía de tórax y los análisis de laboratorio fueron solicitados de acuerdo con las necesidades diagnósticas y terapéuticas de cada caso.

Se consideró CIV a toda solución de continuidad entre los ventrículos que pudiera ser detectada por el ecocardiograma bidimensional o no. En este último caso, debía ser demostrado, en forma inequívoca, el pasaje de sangre entre los ventrículos por los sistemas Doppler (pulsado, continuo y color)42,43.

Clasificación de la comunicación interventricular
Como es habitual, se la clasificó de acuerdo con su posición, en: a) perimembranosas o subtricuspídeas; b) musculares; c) tipo canal o del “inlet”; d) subarteriales o del “outlet” (subpulmonares y subaórticas).42,44-51

Por su tamaño, fueron clasificadas en: a) pequeñas, cuando su tamaño es menor que el tercio del diámetro de la aorta; b) medianas, cuando se encuentran entre un tercio y la mitad del diámetro de la aorta; c) grandes, cuando superan la última relación. Las pequeñas fueron subclasificadas en: mensurables y no mensurables, de acuerdo a que se pueda o no medirlas con el ecocardiograma 2D.4,9,43

Registro y almacenamiento de datos
A todos los pacientes que ingresaron en el estudio se les confeccionó una ficha en la cual quedaron asentados los datos más importantes de filiación del niño y los antecedentes epidemiológicos que menciona la literatura como relevantes para en desarrollo de las CC.

Grupo control
Por cada niño con CIV ingresaba un niño normal, tomado al azar, nacido en el Hospital materno Infantil, al que se le confeccionaba una ficha de datos similar a la de los niños con CIV para poder realizar un estudio epidemiológicos de los posibles factores de riesgo.

Seguimiento
A todos los niños se los citó para controlarlos clínicamente cada 15 días hasta que se constatara el cierre de la CIV por el examen físico y por el estudio mediante ecocardiograma Doppler.

Análisis estadístico
Se determinó la incidencia de CIV de acuerdo con la fórmula habitual. Se utilizaron los tests de chi cuadrado y de Wilcoxon (U de Mann-Whitney) para comparar los datos obtenidos entre el grupo de niños con CIV y el grupo control, en el estudio de los factores de riesgo epidemiológicos involucrados en el desarrollo de CIV.

RESULTADOS
Desde el 1 de julio de 1997 hasta el 1 de julio de 1998, en el Hospital Materno Infantil de Salta se registraron 6.914 nacidos vivos, 3.529 (51,04%) de sexo masculino y 3.375 (48,8%) de sexo femenino. No hubo datos disponibles en 10 niños (0,14%) por genitales ambiguos.

Los recién nacidos pretérminos fueron 695 (10%) y las embarazadas que presentaron algún trastorno hipertensivo durante la gestación fueron 145 (2,09%).

En los doce meses correspondientes al estudio nacieron 134 niños con CIV, lo que hace una incidencia del 19,3 por mil de nacidos vivos.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la ocurrencia de CIV entre las diferentes estaciones del año.
La distribución por sexo, posición y tamaño de la CIV se muestra en la Tabla 1.
 

El sexo femenino predominó en el total de las CIV (59,7%), pero fue más evidente en las perimembranosas (66,6%) que en las musculares (58,2%).

En dos casos de CIV musculares pudo constatarse que el músculo septal presentaba dos soluciones de continuidad. En ambas oportunidades las CIV fueron de muy pequeño tamaño. La presencia de un ductus pequeño pudo ser demostrada en dos niños con CIV musculares y en el caso de la CIV subaórtica. El tiempo medio del diagnóstico fue de 2,8 días (4 horas a 75 días). En el 35% de los casos, 47 neonatos, fueron diagnosticados dentro del primer día de vida y en el 81,3%, 109 niños, en los dos primeros días de vida. En sólo 4 casos el diagnóstico ocurrió después de los 10 días de haber nacido. El soplo fue considerado con características de funcional en 35 neonatos (26,1%). Tuvo la tonalidad propia de CIV en 62 casos (46,2%) pero sin superar la intensidad de 2 en 6 de la escala de Freeman y Levine. En los restantes 37 casos (27,6%) el soplo fue, sin lugar a dudas, característico de CIV, tanto por la tonalidad como por la intensidad (de 3 en 6) y la localización. Los neonatos fueron derivados de las salas de Internación Conjunta en 30 casos (22,3%), del Servicio de Neonatología en 6 (4,4%), del control domiciliario en 3 (2,2%) y del mismo servicio de cardiología en 5 (3,7%). En los 90 neonatos restantes (67,1%) el diagnóstico fue realizado personalmente por los autores. El síndrome de Down estuvo presente en una CIV perimembranosa y se sospechó un síndrome polimalformativo en otras dos CIV perimembranosas. La edad gestacional media al nacer fue de 39,04 semanas (de 42 a 32) y 5 fueron recién nacidos pretérminos, lo que hace que la prevalencia de CIV en los prematuros sea del 7,19 por mil. El peso medio al nacer fue de 3.208 gramos (de 1.550 a 4.300 gramos). En el seguimiento, 105 niños (78,4%) asistieron al control cardiológico programado.

De los 91 niños (79,1%) con CIV muscular que continuaron en seguimiento, cerraron la misma 90 (98,9%) y en los 69 niños en los que se pudo determinar con precisión el tiempo en que se produjo, la CIV cerró en un tiempo medio de 51,08 días (de 6 a 263 días). No cerró la CIV en un solo niño (1,09%), con un tiempo de seguimiento de 238 días.

Continuaron con el seguimiento 13 CIV perimembranosas (72,2%), de las cuales cerraron 6 (46,2%) en un tiempo medio de 106,8 días (de 17 a 190 días). No la cerraron 7 niños (53,8%), con un seguimiento máximo de 452 días. Un niño (0,74%) con CIV subaórtica y ductus, fue operado exitosamente a los 261 días de vida. Una CIV perimembranosa sufrió una obstrucción a la salida del ventrículo derecho (follatización), en la evolución.

Hubo dos muertos (1,4%) en los cuales la CIV era pequeña y el óbito obedeció a un cuadro de compromiso multisistémico, de probable sepsis neonatal.

En el análisis de los datos epidemiológicos recabados en las fichas de ingreso se observó que las madres de los niños incluidos en el grupo con CIV estuvieron expuestas a distintos riesgos:
1) Cuatro madres sufrieron algún desorden hipertensivo.
2) En 35 casos la madre cursó el embarazo viviendo cerca de un depósito de deshechos o desperdicios.
3) Treinta y seis embarazadas tuvieron contacto con pinturas, solventes, pegamentos o pesticidas.
4) Cuarenta y seis tomaron medicamentos durante la gestación (se excluyeron las vitaminas y los minerales).
5) Catorce embarazadas tuvieron infección urinaria y 30 manifestaron síntomas de virosis.
6) En siete casos se detectó una infección crónica o específica.
7) Dos madres fumaron durante el embarazo y 2 embarazadas estuvieron en contacto con equinos.

La edad media materna fue de 25,7 años (entre 15 y 44 años). La edad media paterna fue de 28,4 años (de 17 a 52 años). La edad materna fue mayor que la paterna en 42 casos, igual en 2 y desconocida en 7.

En el grupo control el análisis de las variables epidemiológicas, siguiendo el orden de las variables analizadas en el grupo de niños con CIV, arrojó los siguientes datos: a) 14 casos; 2) 14 casos; 3) 24 casos; 4) 30 casos; 5) 15 y 15 casos respectivamente; 6) 4 casos; 7) 2 y 6 respectivamente.

La edad media materna fue de 25,6 años (14 a 44 años). La edad media paterna fue de 28,7 años (16 a 60 años). La edad materna fue mayor que la paterna en 17 casos e igual en 9 (mayor la madre por meses en 5 y el padre en 4).

La Tabla 2 muestra los resultados del análisis estadístico mediante chi cuadrado (no corregido y corregido) al confrontar los 7 ítems, antes descriptos, entre el grupo de niños con CIV y el grupo control.

 


 

Al comparar los casos en que la madre fue mayor que el padre en los grupos CIV y control se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,004 y 0,006, no corregida y corregida respectivamente).
No hubo diferencia estadística en cuanto al número de gesta ni al orden de nacimiento entre el grupo con CIV y el grupo control, ni tampoco en los pesos de los niños al nacer o en las edades gestacionales. Al estudiar los antecedentes familiares en el grupo CIV, una madre tuvo diagnóstico de ductus permeable pequeño, no operado. Un hermano de un niño con CIV presentaba probablemente el mismo defecto, y en otra familia existía un caso de muerte súbita infantil. En tres familias podrían haber existido cardiopatías leves en los hermanos del niño en estudio. No se constataron antecedentes familiares de cardiopatías en el grupo control. Además de las CIV aisladas, durante el año de estudio se registraron otras 24 cardiopatías congénitas: prevalencia del 3,4 por mil de nacidos vivos. La distribución por el tipo de cardiopatía fue similar a la referida por la literatura internacional.

DISCUSION
La prevalencia de la CIV presenta diferencias significativas en los diversos trabajos publicados en la literatura internacional.1-3,5,13-15,17-19,21,26,52,53

Newman35 describió la epidemiología de la CIV y las causas que están involucradas en la subestimación de la misma. Sin embargo, agregaremos, en esta patología es importante considerar el tipo de hospital en el cual se realiza el estudio. Si el mismo se efectúa en un centro con maternidad, seguramente serán descriptas una gran cantidad de CIV pequeñas y de tipo muscular, mientras que si se trata de un hospital de referencia regional, sin servicio de neonatología pero con un servicio de cirugía cardiovascular de envergadura, la casuística acumulará CIV grandes, complejas y con lesiones asociadas.12,54-59
La incidencia de CIV del 19 por mil de nacidos vivos encontrada en nuestro estudio nos hace reflexionar acerca de las causas de aumento de la misma. David Wilson10 las describe como genéticas, ambientales y metodológicas.
Causas genéticas. Si bien existen diferencias raciales notables entre la población estudiada y la referida por la literatura mundial, no existe ningún elemento que nos haga pensar que la prevalencia encontrada se deba a una diferencia en los genes. Además, en el presente trabajo la incidencia de cardiopatías congénitas en los familiares de primer orden del afectado fue extremadamente baja y de características ambiguas.4,33,39-41,60,61.

Causas ambientales. El ambiente en la ciudad de Salta no presenta rasgos muy diferentes a los de las regiones en las cuales se realizaron la mayoría de los estudios4,33,36,37. Por esta razón, es de destacar que, al comparar nuestro grupo con CIV con un grupo control de neonatos sanos, los factores ambientales estuvieron involucrados de manera estadísticamente llamativa en el grupo con CIV, por lo cual se puede afirmar que el ambiente juega un papel importante que debe ser determinado con mayor precisión.

Diferencias en la metodología de la búsqueda. Es el factor más importante9. Para que un sistema sea efectivo requiere la acción coordinada y permanente de todo el equipo de salud. Los pediatras, neonatólogos, enfermeras y visitadoras sociales deben tomar conciencia de que el diagnóstico precoz es un factor importante en la evolución de diversas cardiopatías congénitas. La sospecha y una derivación oportuna constituyen la primera etapa. Contar en el hospital con personal entrenado y tecnología adecuada es fundamental para conseguir un buen diagnóstico.52

Si bien es difícil evaluar la importancia relativa que cada intervención representa para la obtención de una casuística, podemos mencionar que sólo 41 pacientes de los 134 con CIV fueron derivados por los diferentes servicios para evaluar un probable soplo en niños, por lo demás, sanos, lo que haría que la incidencia de CIV fuese del 5,9 por mil. Si consideramos que el soplo fue típico de CIV en 37 niños, resultaría una incidencia del 5,3 por mil de nacidos vivos.

Los otros hallazgos que avalan un mejor diagnóstico son: A) Edad media de diagnóstico de 2,8 días. B) Que la CIV que encontramos con más frecuencia sea la de tipo muscular, de pequeño tamaño, asintomática y con un cierre espontáneo precoz (tiempo medio de cierre de 51 días). C) El hecho de que la incidencia de CIV que encontramos en los recién nacidos prematuros sea la misma que la referida por la literatura mundial.21,56,58

Dentro de las variables epidemiológicas que estudiamos llamaron la atención tres hallazgos no descriptos en la bibliografía: 1) Que la CIV sea más frecuente en madres que cursaron su embarazo próximo a un depósito de deshechos o de basura. 2) Que la edad materna sea mayor que la paterna. 3) Que existe un menor número de madres con trastornos hipertensivos del embarazo en el grupo con hijos con CIV.

Las otras variables, como el contacto con pinturas, solventes y otros, están de acuerdo con lo ya referido por la literatura.4,37
 

CONCLUSIONES
De acuerdo con este estudio, la CC más frecuentemente diagnosticada en el Hospital Materno-Infantil de Salta, en el año en estudio, fue la CIV, con una incidencia superior a la referida por la literatura internacional. La CIV más frecuentemente diagnosticada fue la de tipo muscular y de pequeño tamaño y presentó, la mayoría de las veces, una evolución favorable, con cierre espontáneo precoz, generalmente antes de que el niño cumpla los dos meses de vida. Debido a que numerosos factores de riesgo han sido asociados con la presencia de las CIV, éstas deben ser consideradas como verdaderas CC y no como un cierre fisiológico prolongado del septum interventricular.

 

SUMMARY
INCIDENCE OF ISOLATED VENTRICULAR SEPTAL DEFECT IN THE CITY OF SALTA
Background. Controversy exists in the international literature concerning the real incidence of isolated ventricular septal defect (VSD). The objectives of this study were: 1) To determine whether the incidence of isolate VSD in the city of Salta is similar of higher than that reported in the international literature. 2) To analyse the epidemiological factors associated with its presence.
Material and methods. All live new births with isolated VSD in the Maternal Infantile Hospital of Salta were included in a prospective manner as of 1/7/97 until 1/7/98. The diagnosis was made by clinical examination and Doppler echocardiogram. All the mothers were surveyed as to epidemiological risk factors in the development of isolated VSD. And equal number of new born and healthy babies was used as a control group.
Results. In the year under study there were a total of 6,914 live births of which 134 had isolated VSD (an incidence of 19.3 per thousand). Of these, 115 (85,8%) were muscular, 18 membranous, and 1 (0.74% sub aortic. There were 127 (94,7%) of a small size. The average time of diagnosis was 2.8 days. Follow-up studies showed that the VSD closed spontaneously in 98% of those that were muscular, and in 46% of those that were membranous; with average period of time of 56 days for the former and 106 days for the latter. There was one surgical closure and two deaths. In the VSD group there was a more frequent association with housing close to waste deposits that were badly sanitized (p < 0.0009); maternal age older than paternal (p: < 0.004); virosis during pregnancy (p < 0.001); contact with paints (p < 0.07) and in the control group hypertension in pregnancy (p < 0.01).
Conclusions. In the year under study at the Maternal Infantile Hospital of Salta a greater incidence of isolate VSD was diagnosed than that reported in the literature. The small sized muscular type predominated with high percentage of spontaneous closures. Many risk factors were associated with its presence.

 

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Tope

Sumario Analítico

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Publicación: Setiembre 2001

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