REVISION

Innovaciones en el estudio de la perfusión miocárdica

AMALIA M. PEREZ*, GERARDO ZAPATA†, JORGE LOPEZ†* Escuela de Ciencia y Tecnología de la Universidad Nacional de San Martín.

Servicio de Medicina Nuclear del Instituto Cardiovascular de Rosario.
Dirección postal: Instituto Cardiovascular de Rosario.

Summary

En las últimas décadas, la cardiología ha experimentado importantes cambios a los que los estudios de perfusión miocárdica no estuvieron ajenos. Los avances tecnológicos, tanto en hardware como en software, permitieron dar repuestas a los nuevos interrogantes que se planteaban desde la cardiología clínica. Con la aparición de trazadores de otras características fue posible obtener imágenes con mayor descripción de los procesos fisiopatológicos. La implementación de controles de calidad en los laboratorios de medicina nuclear permite establecer parámetros de confiabilidad. Sin embargo, y a pesar del sostenido crecimiento observado en la utilización de estudios radionucleares, los mismos no son explotados en toda su potencialidad. El objetivo del presente trabajo es revisar las innovaciones logradas en el área de manera que puedan ser utilizadas en la práctica clínica diaria.

Rev Fed Arg Cardiol 2002; 31: 82-90

Los primeros estudios de perfusión miocárdica con radoisótopos se realizaron a principios de la década de los 701, momento a partir del cual la cardiología ha recorrido un largo y fructífero camino. Hemos sido testigos de cambios en las características poblacionales, de una profundización en el conocimiento de la fisiología y la fisiopatología vascular, del descubrimiento del óxido nítrico y la función endotelial, del desarrollo de nuevas drogas trombolíticas (desde la STK hasta el tnk tpa), de nuevas terapias coadyuvantes, como los inhibidores IIbIIIa (tirofiban, abciximab, etc.) y de la implementación exitosa de nuevos procedimientos de revascularización endovascular. Los estudios de perfusión no estuvieron ajenos a estos cambios y fue así como, desde los días de las primeras imágenes planares con 201Tl, la tecnología se orientó en el sentido de dar respuesta a los nuevos desafíos generados desde la cardiología clínica. El primer gran avance tecnológico se produjo con la aparición en el mercado de equipos tomográficos denominados SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) que permitieron una estimación mucho más precisa y confiable de la perfusión miocárdica. A partir de ese momento continuaron las innovaciones en el hardware y el software de los SPECT, que modificaron radicalmente la  calidad de sus imágenes. Equipos de más de un cabezal, con sofisticados sistemas de  corrección por atenuación, algoritmos de cuantificación y adquisiciones de las imágenes tomográficas sincronizadas con la señal del ECG (GSPECT) posibilitaron un salto cuali y cuantitativo en el análisis de la perfusión. Nuevos trazadores marcados con 99mTc, como son el sestamibi y el tetrosfomin, permitieron la utilización de un isótopo de mayor calidad en la cardiología nuclear. Ultimamente, con el desarrollo de equipos capaces de adquirir imágenes, tanto con los isótopos tradicionales como con los de reconocimiento biológico (sistemas híbridos y el PET o positron emission tomography) hemos llegado a un grado de máxima precisión y eficiencia largamente esperados. Sin embargo, la rapidez de los cambios, asociada a una inadecuada y tal vez insuficiente comunicación entre diferentes especialidades, ha creado un contexto de difícil acceso a la medicina nuclear de última generación. Esto priva a cardiólogos y pacientes, en mayor medida, de la información que esta modalidad puede aportar actualmente, a diferencia de los anacrónicos estudios de hace 30 años. El propósito de la presente revisión es brindar un panorama sobre las nuevas formas de estudio de la perfusión miocárdica, incluyendo las innovaciones tecnológicas disponibles hoy día.

Los avances obtenidos en los estudios de perfusión se basan, fundamentalmente, en cuatro aspectos: 1) nuevos trazadores; 2) innovaciones tecnológicas en los sistemas de imágenes; 3) nuevos softwares; 4) implementación efectiva de programas de control de calidad.

1. Radiotrazadores capaces de evaluar los procesos de intercambio y retención celular
Los agentes de perfusión miocárdica se desarrollaron sobre la base del conocimiento de los procesos de acumulación celular y los mecanismos de retención. Para describir claramente la fisiología del tejido miocárdico, los radiotrazadores deben tener algunas propiedades básicas: a) uptake o captación miocárdica proporcional al flujo sanguíneo; y b) capacidad para mostrar diferencias en variaciones mínimas de flujo cuando se adquiere la imagen de dicha distribución, a fin de determinar la presencia, extensión y severidad de áreas patológicas.

Es importante recordar que estos radiotrazadores deben atravesar la pared capilar, el espacio intersticial y la membrana de la célula, antes de llegar a un equilibrio intracelular. Por ese motivo es que diversos trastornos anatómicos o funcionales a nivel de la membrana, como pueden ser una inadecuada producción de energía o un defecto en su utilización (ya que los mecanismos involucrados en los transportes transmembrana se realizan con gasto energético) pueden modificar la captación del trazador. En otra escala, la obstrucción a nivel de los vasos epicárdicos o de la microcirculación puede ocasionar una disminución de la captación celular del trazador por una disminución del flujo.

De los isótopos mencionados en la Tabla 1, el 201Tl+ fue el marcador de flujo análogo del K+< más difundido durante muchos años. Aunque actualmente sigue siendo de mucha utilidad, el 99mTc se muestra como un isótopo más atractivo por razones de carácter técnico y logístico. El 99mTc-hexa-2-methoxyisobutil-isonitrilo (99mTc-sestamibi), uno de los más utilizados, se comporta como una microesfera dentro del flujo coronario y su captación se correlaciona directamente con él. Debido a su rápida eliminación permite ser administrado en dosis mayores que el 201Tl+, por lo que se obtienen imágenes más adecuadas para efectuar un análisis cuantificado de las mismas. Por otro lado, el 99mTc-sestamibi puede ser almacenado y utilizado de acuerdo con las demandas del laboratorio, a diferencia del 201Tl+, que en nuestro medio es importado debido a la falta de ciclotrones capaces de producirlo, con los incovenientes que ello origina. La disponibilidad inmediata de 99mTc-sestamibi ha permitido la inclusión de los estudios de SPECT en el triage diagnóstico de las unidades de dolor de pecho, demostrando ser costo-efectivo. Otros compuestos marcados con 99mTc son el 99mTc-teboroxina y compuestos difosfínicos como el tetrofosmín, Q12 y Q3, que lamentablemente no se encuentran disponibles en nuestro mercado.

Los radiotrazadores emisores de positrones se han transformado en un capítulo fundamental de la Medicina Nuclear (MN) a partir de la comprensión cada vez más profunda de su importancia en la caracterización de fenómenos biológicos. La especificidad de la información que brindan las imágenes de su biodistribución están transformándolos en una herramienta imprescindible en áreas altamente específicas, una de las cuales es la cardiología nuclear. El principal inconveniente es que, debido a su corta vida media (T1/2) deben ser utilizados inmediatamente después de su producción. Algunos de ellos, cuyas T1/2 oscilan entre 2 y 20 minutos deben ser producidos en el mismo servicio, por lo que se debe disponer de un ciclotrón hospitalario. Otro emisor de positrones, el 18F, tiene una T1/2 de 110 minutos, por lo cual puede ser trasladado, aunque sea a distancias pequeñas, desde su centro de producción hasta un servicio de MN. El 18F, si bien es un trazador de metabolismo y no de flujo, brinda importantísima información complementaria en los estudios de viabilidad miocárdica.

El principio de detección de los emisores de positrones es diferente al de los emisores de fotones, por lo cual se ha desarrollado un equipo específico denominado PET. Las características de estos radioisótopos y la altísima calidad del PET hacen posible medir el flujo coronario en ml/mgr/seg con las consiguientes implicaciones diagnósticas y terapéuticas, además de ser una herramienta inestimable en la investigación de diversos mecanismos fisiopatológicos.

Lamentablemente, la tecnología de la detección de positrones con el PET es compleja y costosa. Con el fin de que una mayor cantidad de público pueda acceder a ella se ha desarrollado un equipo más simple que permite la detección tanto de emisores de fotones como de positrones. Son los denominados sistemas híbridos (SH). No tienen la excelencia del PET pero sus indicadores de calidad son altos y, por otro lado, ofrecen la misma información fisiológica o metabólica que los estudios obtenidos en el PET, pues pueden operar con los mismos isótopos.

El 18F es utilizado como agente metabólico, análogo de compuestos donde las ligaduras C-H o C-OH pueden ser reemplazadas por C-18F. El más conocido de ellos es el 2-Deoxy-2Fluor-D-Glucosa marcado con 18F([18F]FDG). Es un trazador que una vez captado por las células es utilizado para tener información respecto de su estado metabólico. Por su amplia aplicación en diversas áreas de la MN (cardiología, oncología, neurología, etc.) ha sido llamada la molécula del milenio2<.

2. Innovaciones tecnológicas en los sistemas de imágenes
Los equipos generadores de imágenes tomográficas en MN son: el SPECT, los SH y el PET. Cada uno de ellos tiene características propias y otras comunes entre sí (Tabla 2). Están sujetos a procesos constantes de innovación tecnológica, en la búsqueda de mejorar los sistemas, minimizar la presencia de distorsiones en las imágenes, simplificar su utilización y abaratar costos de operación, instalación y mantenimiento.

2.1. SPECT de múltiples cabezales
El cabezal es la parte del equipo destinada a captar y analizar la radiación proveniente del paciente. Ella constituye la información con la cual el resto del sistema genera la imagen. Aunque la cantidad de información es de vital importancia para la calidad de las imágenes obtenidas, ésta es siempre menor que la necesaria debido a limitaciones en la dosis del isótopo administrado y al tiempo máximo que puede durar un estudio en relación con las posibilidades del paciente.

Con el fin de aumentar dicho parámetro sin modificar los restantes mencionados es que se han desarrollado SPECT con más de un cabezal. Giran en torno del paciente dos, tres o cuatro de ellos, adquiriendo simultáneamente y enviando la información a una computadora para ser integrada en un único estudio. Por razones de precio y versatilidad, los SPECT de dos cabezas son los más difundidos. Existen modelos que permiten colocar los cabezales a noventa grados entre sí y que son específicos para los estudios cardiológicos.

2.2. Fuentes de transmisión
La radiación que llega al detector, ya sea en estudios obtenidos con emisores de fotones o positrones, ha sido atenuada por los tejidos que atravesó desde su producción dentro del paciente. A diferente densidad y grosor de materia atravesada, diferente es la intensidad del haz que llega al detector. En los estudios cardíacos, éste es un factor limitante de mucho peso en la exactitud y eficiencia de la imagen para describir la concentración de actividad en los tejidos8. El problema más marcado en el caso de pacientes femeninas con mamas de gran tamaño y densidad que afectan la llegada al detector de información especialmente proveniente de las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo (VI), generando artefactos que simulan áreas de hipoperfusión. En los hombres, la interposición del diafragma genera artefactos por atenuación de la radiación proveniente de la cara inferior, simulando un área de hipoperfusión en ese territorio. En ocasiones, diferenciar un artefacto por atenuación de cara anterior en las mujeres o de cara inferior en los hombres, de una verdadera situación de hipoperfusión por isquemia miocárdica, resulta un verdadero desafío diagnóstico.

Desde hace tiempo los equipos tienen incorporados algoritmos de corrección de este fenómeno. Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado corregir totalmente el problema, dado que para hacerlo exactamente es necesario conocer la distribución espacial de la actividad en todos los tejidos y la estructura anatómica de cada paciente en particular6<.

Basándose en la idea fundamental de la radiología, que es la determinación de la estructura anatómica a partir de la atenuación diferencial de un haz de radiación por parte de los tejidos, los equipos de última generación suelen incluir una fuente externa de radiación. La misma (fuente de transmisión) gira alrededor del paciente solidaria con el cabezal y efectúa un estudio análogo a los radiológicos (estudio de transmisión). Se determina así un mapa de corrección de atenuación que se utiliza para corregir el fenómeno en el estudio de emisión obtenido a partir de la concentración del radiofármaco alojado en los tejidos. Se logró así corregir la influencia de la atenuación de manera exacta para cada individuo, lo que se tradujo en una marcada diferencia en las imágenes modificando sustancialmente los diagnósticos (Figuras 1 y 2)9,10<.

Figura 1. Cortes homólogos del eje corto y del eje largo horizontal de un estudio sin corregir donde puede observarse un área aparente de hipoperfusión inferior (flecha) (arriba). Desaparición del supuesto defecto luego de la aplicación de la corrección de atenuación mediante fuentes de transmisión (abajo).

Figura 2.Mapa polar de un estudio de perfusión. Sin corregir el fenómeno de la atenuación (izquierda). Corregido con fuentes de transmisión (derecha). En la escala de colores en la que están presentados los estudios, el color rojo indica más captación que el color amarillo.

2.3. Sistemas detectores de positrones
Los positrones son partículas con igual masa que el electrón e igual carga, pero de sentido contrario. Los emisores de positrones emiten estas partículas en el marco de una reacción nuclear. Cuando salen del núcleo y encuentran un electrón, se produce un fenómeno conocido como “aniquilación”, producto del cual desaparecen ambas partículas y se emiten dos rayos gamma dirigidos en sentidos opuestos entre sí. Los sistemas detectores de positrones registran esos dos fotones, que tienen la característica principal de tener una energía de 511 KeV cada uno (Figura 3).

Figura 3. Principio de detección de positrones.

Los detectores opuestos aceptan solamente los fotones que inciden simultáneamente sobre ellos y los procesan. Los que inciden separados en el tiempo o las incidencias únicas no son computadas. La electrónica de esta forma de detección recibe el nombre de “circuitos de coincidencia” y forma parte tanto en el PET como en los SH.

Existe la posibilidad de efectuar estudios con positrones con SPECT sin circuitos de coincidencia equipados con colimadores especiales. El hecho de que operen con un único detector contribuyen a que tengan menor sensibilidad, parámetro de por sí crítico en los SH, motivo por el cual no son considerados en esta revisión.

2.3.1. PET
El PET es un conjunto de anillos concéntricos conteniendo cada uno de ellos igual número de pequeños detectores en su periferia. Cada detector es puesto en coincidencia electrónica con un grupo de detectores enfrentados, de manera tal que es posible tener una alta sensibilidad de detección y, en consecuencia, imágenes con una mayor estadística de conteo (Figura 4). La alta estadística de sus imágenes, la calidad de los cristales detectores (que no son los mismos que en los SPECT) y la excelencia de su electrónica, convergen para ofrecer las imágenes de mayor calidad en esta modalidad10,11.

2.3.2. Sistemas híbridos
Son sistemas diseñados para realizar estudios tomográficos, tanto con emisores de fotones (por ejemplo, 201Tl o 99mTC) como de positrones (por ejemplo, 18F). Por los principios físicos de la detección de los emisores de positrones, estos sistemas son todos de doble cabezal posicionado a 180° entre sí. Tienen el beneficio de su versatilidad, pero sus imágenes son de menor calidad que las obtenidas con el PET. Esto se debe, fundamentalmente, a su baja sensibilidad (Tabla 2) originada en la geometría de los sistemas detectores, en razón de que hay un ángulo de emisión que no es interceptado por los mismos (Figura 4).

La limitación de este parámetro restringe el uso de positrones en particular al 18F, ya que debido a las características de su biodistribución, tanto el 82Rb o la 13N–NH3 requieren de un sistema de mayor sensibilidad como el PET. Sin embargo, es bueno recordar que al establecer una escala de calidad entre ambos equipos se está comparando un sistema diseñado originalmente para investigaciones con otro que fue concebido para ser utilizado en la rutina de estudios clínicos. Los SH permiten acceder a la fundamental información ofrecida por los emisores de positrones al mismo tiempo que se cuenta con un equipo capaz de adquirir estudios con isótopos convencionales12-15.

3. Nuevos softwares
3.1. Adquisiciones tomográficas sincronizadas con el ciclo cardíaco
Con el desarrollo de computadoras de gran cantidad de memoria y ordenadores de alta velocidad se hizo posible adquirir, procesar, analizar y cuantificar imágenes de GSPECT que permiten profundizar la interpretación de la perfusión miocárdica3,4.

La información concerniente al estado de la función ventricular es de fundamental importancia en la evaluación y pronóstico de pacientes con enfermedad coronaria y juega un papel relevante en la toma de decisiones. Hasta la aparición del GSPECT, la única posibilidad de conocer la perfusión y la función ventricular era mediante dos estudios separados, esto es, SPECT y ventriculograma radoisotópico o ecocardiograma 2D.

Los estudios de SPECT no sincronizados con ECG muestran bajo contraste y pobre resolución de la pared ventricular, debido a que las imágenes se adquieren en diferentes etapas del ciclo cardíaco y son procesadas sin considerar esa circunstancia. Actualmente, el GSPECT permite obtener toda  la información de perfusión y función en un solo estudio, brindando con precisión la fracción de eyección, la motilidad parietal, el engrosamiento sistólico y el cálculo de los volúmenes intraventriculares. Permite distinguir entre la presencia de un defecto fijo de perfusión o un artefacto producido por la atenuación, comparando las imágenes de fin de sístole y de fin de diástole. Se determina así con mayor precisión la existencia de tejido viable, dado que su presencia está determinada tanto por la captación del radiofármaco como por la motilidad parietal. El impacto clínico que deviene del conocimiento del estado de la perfusión y función ventricular es muy amplio y está más allá del objetivo de la presente revisión5-7.

3.2. Cuantificación
La cuantificación de imágenes médicas posibilita diagnósticos objetivos, independientes del operador, por lo cual se reduce significativamente la variabilidad inter e intraobservador. En las imágenes de MN la cuantificación permite obtener información no contenida aparentemente en las mismas, como ser la fisiología o el metabolismo de determinado órgano o sistema a partir de determinar la concentración del radiofármaco en función de la densidad de información de la imagen. Esta forma es la llamada “cuantificación absoluta”, a diferencia de la “cuantificación relativa”, que compara densidades de información de diferentes partes de la imagen. Sólo los PET de alta calidad, efectuando estudios muy específicos, permiten la cuantificación absoluta. Los SPECT y SH generan imágenes de alta calidad, en los que sólo es posible la cuantificación relativa.

Los denominados “mapas polares” constituyen un ejemplo muy conocido de esta última forma de cuantificación. Son una representación gráfica simultánea de los cortes según el eje corto de un estudio de perfusión miocárdica. El ápice del VI ocupa el centro y los sucesivos cortes se ubican de manera concéntrica, uno a continuación del otro, hasta que en la periferia queda ubicado el corte de la base. La figura tiene superpuesta la imagen de diámetros que generan sobre cada corte igual cantidad de segmentos. La información contenida en cada segmento se compara con un mapa polar generado a partir de estudios de un grupo de pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria (Figura 5). De dichas comparaciones, en base a criterios estadísticos, surge la existencia o no de zonas patológicas discriminadas según extensión y severidad de la lesión. En el año 1985 se desarrolló el primer programa en el Cedars-Sinaí Medical Center para la evaluación de la perfusión miocárdica con 201Tl.16 Cuatro años más tarde se desarrolló, en un proyecto conjunto entre el Cedars-Sinai Medical Center y la Emory University un nuevo programa de cuantificación, sobre la base de los mapas polares, pero en esta oportunidad para 99mTc-sestamibi.17-19

Figura 5. Mapa polar para la cuantificación del 99mTc-sestamibi. El defecto (zona en negro) es fijo a excepción de una pequeña área contenida en él.

4. Implementación de programas de control de calidad
La calidad de una imagen está determinada por su capacidad para expresar sin distorsiones variaciones de concentración del radiofármaco en el tejido. Los factores que influyen son: el radiofármaco, el equipo y las condiciones de adquisición y procesamiento del estudio.

4.1. Calidad del radiofármaco
Un radiofármaco es una droga radioactiva utilizada para diagnóstico o tratamiento. Su diseño está basado en la fisiología del órgano “crítico”, aquel en el que se concentra el radiofármaco en una mayor proporción que en el resto del organismo. Su calidad depende, por separado, de las características del isótopo y de las del fármaco.

4.1.1.Isótopos
Los isótopos emisores de fotones deben tener una energía suficiente como para que la distorsión por atenuación no sea muy importante (Tabla 1). El valor óptimo para los sistemas detectores de uso corriente está comprendido entre 100 y 250 KeV. La T(1/2) del isótopo debe ser no muy corta a fin de permitir su manipulación previa con relativa comodidad, y no muy larga para no someter al paciente a una dosis de radiación innecesaria. Como regla general, se estima que el isótopo ideal debe tener una T(1/2) efectiva 1,5 veces el tiempo de la duración del procedimiento20.

Simplemente a manera de ejemplo podemos destacar que el 99mTc utilizado para marcar el sestamibi tiene una T(1/2) más corta que el 201Tl, permitiendo administrar dosis mayores. Al mismo tiempo, la energía de este isótopo es mayor que la del 201Tl, por lo cual sufre menor atenuación al atravesar las partes blandas. La sumatoria de estas características físicas hace mucho más atractiva la utilización del 99mTc, pues permite obtener imágenes de mayor calidad técnica que las obtenidas con 201Tl.

4.1.2. Fármacos
Existen varios mecanismos de fijación del radiofármaco; uno de ellos es el transporte activo, que es el transporte a través de la membrana celular hacia el interior de la célula. El análisis de la perfusión miocárdica con 201Tl como análogo del K+ para el estudio de la bomba Na/K es un ejemplo de ello. El comportamiento del fármaco una vez administrado también brinda información de relevancia clínica. En el caso del 201Tl+, el proceso de redistribución permite diferenciar zonas de fibrosis de áreas de isquemia, pero como contrapartida, y dado que la redistribución comienza a los pocos minutos de ser administrado, el estudio debe ser adquirido rápidamente. El sestamibi, una vez administrado, se fija al miocardio sin redistribuir, por lo cual el estudio puede ser adquirido hasta 6 horas después de la administración del radiofármaco. Esto hace posible su utilización en situaciones tales como los síndromes isquémicos agudos, permitiendo adquirir el estudio sin riesgos una vez estabilizado el cuadro clínico del paciente.

El análisis compartimental es la dilución de un radiofármaco en un fluido para inferir la localización espacial del mismo. Un ejemplo de ello es el blood pool utilizando glóbulos rojos marcados con 99mTc.

4.2. Características del equipo
La calidad de un equipo está caracterizada por el valor de un grupo de parámetros típicos. Deben ser evaluados periódicamente dado que suelen deteriorarse y, de no corregirlos, son un factor de degradación de las imágenes. Esta evaluación constituye una de las prácticas más importantes de un servicio de MN. Son un conjunto de rutinas (Programa de Control de Calidad – CC–) que deben efectuarse con una frecuencia determinada, destinados a cuantificar el valor de esos parámetros. La implementación del Programa de CC incluye también la obtención de factores de corrección que el mismo equipo utiliza para disminuir algunas de las distorsiones que un funcionamiento no muy adecuado del sistema produce sobre las imágenes.

Desde hace mucho tiempo, la implementación del Programa de CC de los servicios de MN es de carácter obligatorio y está incorporada de manera integral en muchos países. Hasta el momento no sucede lo mismo en nuestro medio; muy por el contrario, son muy pocos los que efectúan esta rutina. Sería fundamental que todos los servicios incorporaran esta práctica, dado que una imagen deteriorada por estos factores disminuye la confiabilidad del método.

4.3. Condiciones de adquisición y procesamiento de los estudios
La condición para obtener una imagen óptima es que se opere con un equipo en buenas condiciones (sometido al Programa de CC del servicio) y se adquiera y procese el estudio de manera adecuada, observando el valor correcto de los parámetros de adquisición y procesamiento. Un estudio de calidad requiere gran cuidado en los detalles técnicos y experiencia, tanto por parte de los técnicos como de los médicos especialistas. Dado que estas condiciones son altamente variables en nuestro medio, también los estudios que se pueden observar tienen calidades muy disímiles afectando, para bien o para mal, la confiabilidad del método.

Son innumerables las causas que pueden disminuir la calidad de un estudio; solamente a modo de ejemplo, en las figuras siguientes se detallan algunas de las consecuencias de no operar correctamente el equipo o no utilizar el valor de los parámetros como corresponde. Todos los ejemplos fueron obtenidos de estudios normales efectuados con 99mTc-sestamibi (Figuras 6, 7 y 8).

Figura 6. Representación de cortes del eje corto y del eje largo horizontal de un estudio adquirido con la mitad de las cuentas que requiere el protocolo (izquierda) y con las cuentas necesarias (derecha). Nótese la presencia del ruido en las imágenes de la izquierda.

Figura 7. Representación del eje corto y del eje largo horizontal de un estudio en el cual el paciente se movió. Obsérvense los bordes con la forma de “sacabocados” simulando un área de hipoperfusión a nivel inferolateral (flecha).

Figura 8. Estudio de esfuerzo (izquierda) y redistribución (derecha) en el que no se ha respetado la coincidencia en la determinación de la inclinación del VI. Producto de esta forma de reconstrucción, los cortes de ambos estudios son incomparables.

CONCLUSIONES
Si bien la Cardiología Nuclear se posicionó desde hace varias décadas como la modalidad más indicada para la evaluación de la perfusión miocárdica, en los últimos años ésta recibió un fuerte impulso que le permite continuar posicionada como la herramienta diagnóstica más abarcadora de las condiciones del paciente. Los cambios más importantes se han producido a nivel de los radiofármacos y de la incorporación de innovaciones tecnológicas que han hecho desaparecer o disminuir la influencia no deseada de factores que conspiraban contra la calidad de las imágenes.

La Cardiología Nuclear en nuestro medio está lo suficientemente desarrollada como para incorporar los cambios de manera fructífera. Sin embargo, pensamos que es necesario avanzar en dos sentidos fundamentales. En primer término, propiciar instancias de difusión de los alcances de las nuevas técnicas que ya están instaladas entre nosotros. En segundo lugar, crear estándares de calidad de las imágenes a fin de que la mayoría de los servicios de Medicina Nuclear converjan en un mismo nivel de confiabilidad de sus productos.

Estas acciones redundarán, necesariamente, en beneficio de la población, permitiendo contar con todas las posibilidades que esta especialidad puede ofrecer en el tema.

SUMMARY
INNOVATIONS IN MYOCARDIAL PERFUSION STUDIES
Over the last decades, important advances have been noted in clinical cardiology. Myocardial perfusion studies moved forward together with the changes. To get answers to the new questions coming from clinical cardiology was possible based on technological advances and improvement in hardware and software. New tracers give us the chance to imaging the pathophysiologic process in a more accurate way.
The development of quality control programs improved the confiability in the new modalities.
However, and regardless the increasing number of studies performed, myocardial perfusion images are not fully utilized.
The objective of the present report is to review the innovations introduced in the field for a better comprehension and its introduction in the daily clinical practice.

Bibliografía
1. Zaret BL: Non invasive evaluation of regional myocardial perfusion with radioactive potassium: study of patients at rest, exercise and during angina pectoris. N Engl J Med 1973; 288: 809-812.
2. Bax JJ, Patton JA, Poldermans D y col: 18-Fluorodeoxyglucose imaging with positron emission tomography and single photon emission computed tomography: cardiac applications. Seminars in Nuclear Medicine 200; 30: 281-298.
3. DePuey EG, García EV: Optimal specificity of thallium-201 SPECT through recognition of imaging artifacts. J Nucl Med 1989; 30: 441-449.
4. Ficaro EP, Fessler JA, Shreve PD y col: Simultaneous transmission-emission thallium-201 cardiac SPECT: effect of attenuation correction on myocardial tracer distribution. J Nucl Med 1995; 36: 921-931.
5. Kluge R, Sattler B, Seese A y col: Attenuation correction by simultaneous emission-transmission myocardial single-photon emission tomography using a technetium-99m-labelled radiotracer: impact on diagnostic accuracy. Eur J Nucl Med 1997; 24-29.
6. Phelps M, Cherry S: The changing design of positron imaging systems. Clinical Positron Imaging 1998; 1: 31-45.
7. Valda A: Tomografía por emisión de positrones: instrumentación y aplicaciones. Universidad Politécnica de Madrid. Pontevedra, España, 1998.
8. Frey EC, Tsui BMW, Perry JR: Simultaneous acquisition of emission and transmission data for improved thallium-201 cardiac SPECT imaging using a technetium-99m transmission source. J Nucl Med 1992; 33: 2238-2245.
9. Wagner H: Multi-energy imaging in nuclear oncology. Clinical Positron Imaging 1998; 1: 47-50.
10. Wolf-Dietrich Kunze, Baehre M, Eckhart R: PET with a dual-head coincidence: spatial resolution, scatter fraction, and sensitivity. J Nucl med 2000; 41: 1067-1074.
11. Hasegawa S, Uehara T, Yamaguchi H y col: Validity of 18F-fluorodeoxy-glucose imaging with a dual-head coincidence gamma camera for detection of myocardial viability. J Nucl med 1999; 40: 1884-1892.
12. Cooke CD, Garcia RV, Cullon SJ y col: Determining the accuracy of calculating systolic wall thickening using a fast Fourier transform approximation: a simulation study based on canine and patient data. J Nucl Med 1994; 35: 1185-1192.
13. Chua CT, Germano G, Maurer G y col: Gated Tc-99m sestamibi for simultaneous assessment of stress myocardial perfusion, post-exercise regional ventricular function and myocardial viability: correlation with echocardiography and rest thallium-201 scintigraphy. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1107-1114.
14. Smanio PEP, Watsns DD y col: Value of gating of technetium-99m sestamibi single-photon emission computed tomography imaging. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1687-1692.
15. Levine MG, McGill CC, Ahlberg AW y col: Functional assessment with electrocardiographic gated single-photon emission computed tomography improves the ability of technetium-99m sestamibi myocardial perfusion imaging to predict myocardial viability in patients undergoing revascularization. Am J Cardiol 1999; 83: 1-5.
16. García EV, Van Train KF, Madahi J y col: Quantification of rotational thallium-201 myocardial tomography. J Nucl Med 1985; 26: 17-26.
17. García EV, Cooke CD, Van Train KF y col: Technical aspect of myocardial SPECT imaging with technetium-99m sestamibi. Am J Cardiol 1990; 66: 23R-31R.
18. Van Train KF, Areeda J, García EV y col: Quantitative same day rest-stress Tc-99m sestamibi SPECT definition and validation of normal limits and criteria for abnormality. J Nucl Med 1993; 34: 1494-1502.
19. O’Connor MK, Bothun E, Gibbons J: Influence of patient height and weight and type of stress on myocardial count density during SPECT imaging with thallium-201 and technetium 99m-sestamibi. J Nucl Cardiol 1998; 5: 304-312.
20. Baron MJ, Chouraqui P: Myocardial single-photon emission computed tomography quality assurance. J Nucl Cardiol 1996; 3: 157-166.

Tope

Sumario Analítico

Index Revista - Index FAC

Publicación: Marzo 2002

©1994-2005 CETIFACBioingenieria UNER. Reservados todos los derechos.
Webmaster - Actualización: 2-feb-05