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Revista FAC
Volumen 26 - Nº1 - Octubre-Diciembre 1997

Sumario Analítico


Se listan los títulos de los artículos con el nombre de los autores. Cuando el artículo posea resumen (c/s summary), parte del título aparecerá subrayado. Se accede al resumen haciendo click sobre el título


1. EDITORIALES


La era de la Biología Molecular y la Genética en Cardiología.
Julio A. de la Riva.

2. TEMAS DE ACTUALIDAD

3. ARTICULOS ORIGINALES

4. CASOS CLINICOS

5. CORRELACIONES CLINICOPATOLOGICAS

6. ESTUDIOS MULTICENTRICOS

7. CORRESPONDENCIA 

Aortomioplastia: resultados experimentales y primeras experiencias clínicas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica severa.
Aortomyoplasty: experimental results and early clinical testing in the treatment of chronic severe heart failure
Juan C. Chachques, Jorge C. Trainini, Ing. Pierre Grandjean, Alejandra I. Christensen, Edmundo I. Cabrera Fisher, Alain Carpentier.
La contrapulsación con balón intraaórtico es un método eficaz de asistencia circulatoria en el corto plazo; se fundamenta en el aumento de la presión diastólica y la disminución de la postcarga. En este trabajo se usó uno de los protocolos de cardiomioplastia con el objeto de investigar el efecto de la contrapulsación crónica mediante músculos esqueléticos crónicamente electroestimulados. El estudio experimental consistió en la colocación de un colgajo pediculado de músculo dorsal ancho derecho alrededor de la aorta en cinco cabras alpinas a las cuales se les agrandó la aorta con parche pericárdico. A las dos semanas se comenzó con un protocolo de electromioestimulación comparable al de la cardiomioplastia, pero el músculo fue estimulado durante la diástole y se continuó por 12 a 24 meses. Los estudios hemodinámicos fueron realizados con y sin estimulación en estado control y luego de la inducción farmacológica de insuficiencia cardíaca. La estimulación determinó una mejoría del índice de viabilidad subendocárdica del 23% y 52% en el estado basal y después de la inducción de insuficiencia cardíaca, respectivamente. El estudio histológico mostró una firme adhesión entre el músculo y la pared aórtica, sin signos de dilatación o efectos adversos. A continuación, la aortomioplastia fue aplicada a 21 pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento farmacológico. Tres pacientes fallecieron en el postoperatorio inmediato y cuatro en el seguimiento; el seguimiento a 12 meses de los 14 restantes mostró una significativa mejoría de la clase funcional. Los resultados experimentales demuestran una significativa mejoría hemodinámica de la insuficiencia cardíaca luego de la aortomioplastia. La utilización clínica muestra resultados parciales de mejoría de la clase funcional que son alentadores.

Summary: Intraaortic balloon counterpulsation provides diastolic counterpulsation in the short-term, increasing diastolic pressure and diminishing ventricular afterload. Using available protocols for dynamic cardiomyoplasty we have investigated the long-term use of extra-aortic skeletal muscle powered counterpulsation. In five alpine goats the right latissimus dorsi muscle was used to achieve a wrapping around the ascending aorta, which had been enlarged with anelliptical pericardial patch. Electrostimulation protocols were initiated two weeks later and were performed during the following 12 to 24 months. Baseline hemodynamic measurements were made with and without stimulation of the latissimus dorsi muscle. Acute cardiac depression was pharmacologically induced and further measurements were made, with and without stimulations of the latissimus dorsi muscle. In the basal state a 23% of increase of the subendocardial viability index was obtained with stimulation, and 27% of increase after induction of cardiac depression. Histological studies demonstrated tight adhesion between aortic wall and latissimus dorsi muscle; no dilatation of the aortic diameter and no deleterious effects on the aortic wall were observed. Afterwards, 21 aortomyoplasty procedures have been performed in patients worldwide. Three patients died in the early postoperative period and four patients, during the follow-up. In the other 14 patients NYHA functional class improved during the follow-up period (mean: 12 months). The present study demonstrates that in an experimental animal model aortomyoplasty produced a chronic counterpulsation with preservation of aortic architecture. Patients submitted to aortomyoplasty showed an improvement of their functional class.

Taquicardias auriculares. Resultados de la ablación con radiofrecuencia.
Atrial tachycardias. Results of ablation by radiofrequency
José L. Velarde, Eduardo A. Sosa, Mauricio Scanavacca, André D'Avila, Giovanni Bellotti, Fulvio Pilleggi.
Aunque poco frecuentes, las taquicardias auriculares (TA) pueden evolucionar con cuadros de miocardiopatía, síncopes o en raros casos hasta muerte súbita. El control farmacológico es frecuentemente subóptimo y la ablación por catéter con radiofrecuencia (RF) viene siendo testada como una alternativa eficaz. El objetivo de este trabajo fue analizar la seguridad y eficacia de la ablación con RF para el tratamiento de las TA. Dieciséis pacientes (pts.) con diagnóstico de TA (9 masculinos), con edad media de 32 ± 21 años, fueron encaminados para ablación con RF. Todos habían recibido una media de 2,2 ± 1,1 drogas antiarrítmicas. La TA era idiopática en 14 pts. y en 2 pts. estaba asociada con cirugías de válvula mitral y comunicación interauricular previas. Cinco pts. presentaban taquicardiomiopatía con una fracción de eyección (FE) media de 34 ± 5%. La forma de presentación clínica fue de carácter incesante en 7 pts. y paroxística en 9 pts. Fueron inducidas y mapeadas 18 TA. La localización fue la aurícula derecha en el 66% de las mismas. El mecanismo probable de las TA fue considerado automático en 8 de ellas y reentrante en 10. La ablación fue exitosa en 11 pacientes (68,75%) y en 13 de las 18 TA (72,2%) con una media de 6,7 ± 5 aplicaciones de RF. En los pts. con éxito la precocidad del electrograma auricular media fue de 48 ± 25 mseg. En un seguimiento medio de 7,3 ± 5 meses, el 91% de los pts. permanecían asintomáticos. Un pte. con taquicardia sinusal inapropiada, presentó recidiva 2 meses después. Los pts. con taquicardiomiopatía presentaron una mejoría de su función ventricular 3 meses después del procedimiento (FE media postablación: 52 ± 12%). No hubo complicaciones inherentes al procedimiento. En conclusión, la ablación por catéter con RF, mostró ser eficaz y segura para el control de las TA refractarias al tratamiento farmacológico, en la mayoría de los pts. La precocidad del electrograma auricular durante TA fue suficiente para seleccionar el lugar de aplicación de RF.

Summary: Atrial tachycardia (AT) is an uncommon form of supraventricular tachycardia, and it is frequently not responsive to drugs antiarrhythmic therapy. Radiofrequency (RF) catheter ablation has been used successfully to treat for AT.
Objectives: This study was sought to evaluate safety and efficacy of RF ablation for treatment of AT.
Method and results: Sixteen patients (pts.), 9 males, with AT and mean age of 32 ± 21 years, were referred for RF catheter ablation. Fourteen pts. had idiopathic AT. In 2 pts. AT occurred after atrial septal defect and mitral valve surgery. The tachycardia was incessant in 7 pts. Five pts. presented left ventricular dysfunction with a mean LVEF of 34 ± 5%. Eighteen AT were induced and mapped. The AT rose from the right atrium in 66% of them. The suspected mechanism of AT was automatic in 8 and reentrant in 10. Successful ablation was obtained in 11 pts. (68,75%) and in 13/18 AT (72,2%) with a median of 6,7 ± 5 of RF applications. The mean local endocardial electrogram precocity relative to the P-wave onset was 48 ± 25 ms at the successful ablation site. At a mean follow up of 7,3 ± 5 months, 91% of pts. were asymptomatic without drugs. Only 1 pt. with inappropriate sinus tachycardia had recurrence. Three months after the procedure, mean LVEF improved to 52 ± 12% in those pts with ventricular dysfunction. There were neither early nor late complications during the follow up.
Conclusions: 1) Radiofrequency catheter ablation is a safe and effective technique to treat pts. with AT do not respond to antiarrhythmic drugs. 2) The site of earliest activation during tachycardia was the only necessary criteria to guide selection of the critical sites to RF applications.

Perfusión miocárdica activa durante el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria por vía percutánea.
Active myocardial perfusion during treatment of coronary artery disease by percutaneous technique
Daniel L. Paolantonio, Carlos R. Vozzi, Adolfo O. Rodríguez.
Entre los métodos utilizados para disminuir la isquemia miocárdica producida durante la oclusión coronaria transitoria en los procedimientos de angioplastia transluminal coronaria (ATC) se encuentran los sistemas de perfusión. La bomba de hemoperfusión activa con flujo ajustable es una de éstas, y con el propósito de evaluar su efectividad para la protección miocárdica durante las insuflaciones prolongadas en vasos que irrigan áreas miocárdicas extensas se incorporaron prospectivamente ocho pacientes seleccionados para ATC electiva a estenosis proximal de la arteria descendente anterior. El procedimiento se dividió en dos etapas: en la primera denominada control (Ct) se realizó una insuflación convencional de una duración no mayor de 2 min, y en la segunda, llamada perfusión (Pf) se utilizó la bomba de hemoperfusión con el objeto de lograr una insuflación prolongada mayor de 5 min, disminuyendo los signos objetivos de isquemia. Para analizar comparativamente el comportamiento de estos signos representativos de isquemia miocárdica se utilizaron los siguientes parámetros: tensión arterial y desviación del segmento ST, el tiempo de insuflación, el tiempo de comienzo del dolor y la intensidad del mismo. Al analizar los resultados se evidenció un aumento significativo del tiempo de insuflación, que fue de 1,55 ± 0,46 min en el Ct y 7,25 ± 2,2 min en la Pf (p < 0,001). El tiempo transcurrido entre el comienzo de la insuflación y la aparición del dolor se prolongó de 1,08 ± 0,71 a 4 ± 3,14 min (p < 0,05) en el Ct y la Pf respectivamente. Las manifestaciones electrocardiográficas mostraron un mayor supradesnivel del ST en el Ct +2,71 ± 1,8 mm con respecto a la Pf +0,5 ± 0,76 mm (p < 0,002). El procedimiento de Pf fue exitoso en 7 de los 8 pacientes tratados (88%) con este dispositivo. La ATC fue exitosa en el 100% de los casos. No se presentaron complicaciones mayores de la ATC, ni tampoco complicaciones inherentes al método empleado. En conclusión, la utilización de esta técnica permitió realizar insuflaciones prolongadas con menores manifestaciones isquémicas comparada con la insuflación convencional, lo que hace de este método una técnica eficaz y segura, útil en casos seleccionados cuando es necesario aplicar estrategias que contemplen insuflaciones prolongadas. Se requieren trabajos con un mayor número de pacientes, randomizados no solamente con la ATC convencional sino también con otros dispositivos, para determinar el beneficio de extender sus indicaciones.

Summary: Useful methods to ameliorate myocardial ischemia during transient coronary occlusion in PTCA are the perfusion systems. The active hemoperfusion pump with adjustable flow is one of them and in order to evaluate its effectiveness for myocardial protection in prolonged insuflation in vessels that supply extensive myocardial areas we evaluated prospectively eight patients for elective PTCA in proximal left anterior descending artery. The procedure was divided in two stages: the first one called control (Ct) was done with conventional insuflation no longer than 2 min. and in the second one called perfusion (Pf), active hemoperfusion was used to achieve a prolonged over 5 min. with simultaneous diminishing of ischemics signs. The parameters used to measure and analyze those ischemics signs were: arterial pressure, ST segment changes, insuflation time, and pain characteristics. The results showed a significant increase in insuflation time of 1.55 ± 0.46 min. to 7.25 ±2.2 in Pf (p < 0.001). The time between insuflation and pain beginning was 1.08 ± 0.71 min. and 4 ± 3.14 min. (p < 0.05) in Ct and Pf respectively. The ST segment changes were superior in Ct stage +2.71 ± 1.8 mm in relation with Pf +0.5 ± 0.76 mm (p < 0.002). Perfusion procedure was successful in 7 of 8 patients (88%) and PTCA in 100%. There were no complications related with this method and no mayor PTCA complications either. This active hemoperfusion system allowed to perform prolonged insuflations with less ischemics signs compared with control insuflations. Thus, this device is an effective technique, safe and useful in selected cases when prolonged insuflation is needed. Trials with more patients are necessary to determine the proper indication of the technique and also to compare its effectiveness with others myocardial protection devices.

Comparación entre la Clasificación Funcional de la New York Heart Association, la Escala de Actividad Específica y el Consumo Máximo de Oxígeno en la evaluación funcional de pacientes con miocardiopatía dilatada.
Comparison between the New York Heart Association Functional Classification, the Specific Activity Scale and the Maximun Oxygen Consumption in the functional assessment of patients with dilated cardiomyopathy
Héctor R. Balbarrey, José M. Puig, Jorge Pollice, Pablo Ciafardoni, Marta Cerri, Carlos A. Poy.
La determinación del máximo consumo de oxígeno (VO2 max) durante el ejercicio graduado está considerado el método no invasivo óptimo para cuantificar la capacidad funcional. Tomando como patrón la clasificación de Weber y Janicki basada en el VO2 máx., se la comparó con la capacidad funcional de la New York Heart Association (CFNYHA) y la Escala de Actividad Específica (EAE) de Goldman para establecer en qué proporción estas clasificaciones podrían predecir la capacidad funcional. Se estudiaron en forma sistemática 12 pacientes consecutivos con miocardiopatía dilatada con prueba cardiopulmonar de esfuerzo graduado (PEG) en cinta deslizante continua. Todos los pacientes tuvieron en su evolución síntomas y signos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Ninguno presentó signos de ICC en reposo en el momento previo a la PEG. Todos los pacientes desarrollaron signos de ICC como galope por tercer ruido con el esfuerzo máximo, pero seis de ellos tuvieron un VO2 máx. de más de 20 ml/kg/min, considerado normal. La proporción de coincidencia para predecir la capacidad funcional comparando CFNYHA con Weber-Janicki fue del 50%, EAE con Weber-Janicki fue del 66,6%, CFNYHA con Mets calculados fue del 75%, CFNYHA con EAE fue del 83,3% y Mets con EAE fue del 91,6%. Variable VO2 máx. en relación con AT mostró un coeficiente de correlación de +0,90 (p < 0,01). En relación con Weber-Janicki r -0,92 (p < 0,01). En relación con CFNYHA r -0,88 (p < 0,01). En relación con EAE r -0,94 (p < 0,01). Análisis de la variancia (AOV): los valores de VO2 máx. son significativamente diferentes para la CFNYHA (p < 0,001), los distintos valores de Weber-Janicki (p < 0,0002) y valores de EAE (p < 0,0001). Los tres criterios comparados en este trabajo (CFNYHA, Weber-Janicki y EAE) definen bien (p < 0,001 o mejor) el estado funcional de pacientes con miocardiopatía dilatada. Cuando aplicamos la EAE asociada a la clasificación funcional de la NYHA en pacientes estudiados con PEG cardiopulmonar mejora la competencia para predecir la capacidad funcional en estos pacientes. Todos los pacientes desarrollaron ICC como ritmo de galope por tercer ruido durante el ejercicio máximo pero seis de ellos tuvieron VO2 máx. normales. Esta discrepancia podría atribuirse a que el VO2 máx. está determinado por componentes centrales y periféricos, y cuando el paciente tiene oportunidad de reasumir actividades físicas y entrenarse, puede mejorar su aprovechamiento de oxígeno y así mejorar el VO2 máx. Los autores no han encontrado referencias bibliográficas sobre la presencia de galope de tercer ruido como signo de ICC, como ocurrió en todos sus pacientes durante el esfuerzo máximo. 

Summary: Introduction: It is currently accepted that measurement of maximum oxygen uptake (VO2 max.) during graded cardiopulmonary exercise test is considered the non-invasive optimal method for quantifying functional status.
Objectives: Assuming that the Weber-Janicki classification, based on the determination of VO2 max. is a gold standard, we compared it with the Functional Classification of the NYHA (FCNYHA) and the Specific Activity Scale of Goldman (SAS) to establish in which proportion these classifications might be able to predict the functional status in patients with dilated cardiomyopathy.
Material and method: Twelve consecutive patients with dilated cardiomyopathy, 8 idiopathic (cases 1 to 8) and 4 ischemic (cases 9 to 12) 11 M and 1 F, ranged 21 to 79 years old, mean 57.75 ± 14.5 (SEM) were studied with graded, continuous, cardiopulmonary exercise test (CPX) in treadmill, according to Bruce protocol, modified by Weber-Janicki. VO2, CO2 and VE (ventilation) breath by breath, were recorded during treadmill exercise by measuring inspired gas flow and expiratory oxygen and carbon dioxide concentrations by gas meters (CPX Medical Graphics 2001) which were calibrated against mixtures of known concentrations before each test. Heart rate was recorded from the ECG (Cardovex System) and blood pressure by sphygmomanometer.
All the patients were submitted to spirometric tests, that didn't show alterations, important enough to be excluded from this protocol.
Thirteen normal sedentary subjects with normal CPX were taken as controls. Statistical analysis were carried out, studying the following variables: VO2 max., anaerobic threshold (AT), Mets, FCNYHA, Weber-Janicki, and SAS. The relations were assessed through non parametric methods: coefficient of correlation (Spearman/rs) and analysis of variance (AOV) by the technique of Kruskal Wallis, both based on ranges.
Results: (See Tables I, II, III). All the patients had in the follow-up symptoms and signs of congestive heart failure (CHF).
None of the patients at rest showed signs of CHF just before the CPX.
All the patients developed signs of CHF as gallop rhythm due to third heart sound during maximum effort. Six of them (cases 1, 2, 3, 4, 5 and 12) had a VO2 max. of more than 20 ml/kg/m considered normal.
The agreement to predict functional capacity comparing FCNYHA with Weber-Janicki was 50%, SAS with Weber-Janicki was 66.6%, FCNYHA with Mets was 75%, FCNYHA with SAS was 83.3% and Mets with SAS was 91.6%.
Variable VO2 max. was found correlated with AT r +0.90 (p < 0.01); with Weber-Janicki r -0.92 (p < 0.01), with FCNYHA r -0.88 (p < 0.01) and SAS r -0.94 (p < 0.01).
Analysis of variance (AOV): the values of VO2 max. are significantly different for the FCNYHA (p < 0.001) the different values of Weber-Janicki (p < 0.0002) and values of SAS (p < 0.0001). See graphics 1, 2, 3 and 4.
The three criteria compared in this work (FCNYHA, Weber-Janicki, SAS) define well (p < 0.001 or better) the functional status of patients with dilated cardiomyopathy.
Conclusions: Applying the SAS associated with the functional classification of NYHA in patients studied with graded cardiopulmonary exercise test, improve the ability to predict the functional status in patients with dilated cardiomyopathy.
All the patients developed CHF during the maximum exercise as gallop rhythm due to third heart sound, but six of them had VO2 max. which is considered within normal range.
This discrepancy could be due to the fact that the VO2 max. is determined by peripheric and central components, and when the patient has the opportunity to reassume physical activities and training, might able to improve the oxygen uptake and thus improve the VO2 max.
The appearance of gallop rhythm due to third heart sound observed in all the patients during maximum effort is a variable which we have not seen referred to in the revised bibliography.

Cirugía cardíaca mini-invasiva: experiencia
Minimally invasive cardiac surgery
Federico J. Benetti, José L. Rizzardi, Claudio Concetti, Inés M. Benetti.
Entre enero de 1994 y agosto de 1996 fueron operados 40 pacientes mediante una cirugía cardíaca mínimamente invasiva. Fueron 27 hombres y 13 mujeres, con edad promedio de 59 años (34-78). En 34 pacientes fue la primera intervención y en 6 fue una reoperación. En 36 se efectuó cirugía de revascularización miocárdica sin bomba, en 3 cirugía valvular (1 reemplazo mitral y 2 aórticos) y en 1 el cierre de una comunicación interauricular. La mortalidad operatoria fue de 0%. El tiempo promedio de internación fue 54 (±10) horas para los pacientes coronarios y 4 días (3-7) para los valvulares. Estos resultados sugieren que la cirugía mini-invasiva es actualmente una importante alternativa para la cirugía cardíaca.

Summary: Between January 1994 and August 1996, 40 patients were operated on a minimally invasive cardiac surgery, 27 men and 13 women. The average age was 59 (34-78). In 34 patients were the first operation and in 6 a reoperation. Thirty six received a coronary bypass surgery without pump, 3 valvular surgery (1 mitral, 2 aortic valve replacement) and 1 atrial septal defect.
The operative mortality was 0%. The average time of hospitalization for the coronary patients was 54 (±10) hours and for the valve patients 4 days (3-7).
We think this is a very important alternative today for cardiac surgery.

Infarto agudo de miocardio y hemorragia cerebral no trombolítica: una asociación infrecuente como causa de muerte súbita. Presentación de dos casos.
Acute myocardial infarction and non-thrombolytic cerebral bleeding: an infrequent association in determining sudden death. Two cases report.
Adrián Arias Posada, Julio O. Bono, Adolfo Bedzent, Cayetano Galletti.
De acuerdo con los datos de que se dispone, la ocurrencia simultánea de un accidente cerebrovascular (ACV) y de un infarto agudo de miocardio (IAM) es infrecuente, sobre todo cuando la hemorragia cerebral es no trombolítica. Por la trascendencia de efectuar un diagnóstico y tratamiento adecuado de ambas entidades cuando se presentan en forma conjunta, y por la infrecuencia de su presentación simultánea, se presentan 2 casos que fueron derivados a Unidad Coronaria con diagnóstico de IAM, luego de ser reanimados de una muerte súbita. Ambos enfermos presentaron angor y cefalea seguidos de paro cardiorrespiratorio. Por el estado neurológico en que se encontraban, antes de efectuarles tratamiento para su IAM se efectuó en ambos una TAC cerebral, pese a que el diagnóstico electrocardiográfico era concluyente y corroborado por elevación de la CPK-MB. El diagnóstico neurológico por la TAC en ambos pacientes fue hemorragia cerebral. Uno de ellos falleció al quinto día y el otro fue intervenido quirúrgicamente, realizándose clipaje de un aneurisma en una arteria vertebral. Los autores consideran importante mostrar estas formas particulares de hemorragia cerebral primaria, así como también destacar la importancia de efectuar una TAC antes de iniciar tratamiento específico para el IAM con trombolíticos o ATC directa en situaciones similares (muerte súbita precedida de cefalea, con compromiso neurológico y diagnóstico de IAM).

It is well known by statistic data that acute cerebrovascular accidents coincident with acute myocardial infarction (AMI) are not frequent, specially in the case of non-thrombolytic cerebral bleeding. As it is of greatest importance to perform an early diagnosis and adequate treatment in this infrequent association we present two cases entered to the coronary care unit with the diagnosis of AMI after reanimation from sudden death.
Both patients had presented sudden head-pain concomitant with chest-pain and because of their neurologic state a cerebral computerized tomography was accomplished before starting specific treatment of AMI, though there was an electrocardiographic diagnosis of AMI corroborated with elevation of CPK-MB.
In both cases tomographic diagnosis was cerebral bleeding. One patient died after five days of having entered into the coronary care unit. The other patient required surgical treatment of a vertebral artery aneurysm and was later discharged.
In view of these experiences, we think every patient suffering a sudden death preceded by head-pain and neurologic affectation, with ECG evidences of AMI, might be submitted to cerebral tomography before starting conventional treatment of AMI with thrombolytic drugs or direct angioplasty.

Disnea en decúbito lateral izquierdo y masa intraauricular izquierda.
Dysnea in left lateral decubitus and intra-atrial mass.
Ricardo Beigelman, José E. Bucetta, José Milei.
Se presenta una paciente que consultó por disnea en decúbito lateral izquierdo, en cuya posición aparecían signos inequívocos de insuficiencia cardíaca izquierda. El ecocardiograma bidimensional mostró una masa intraauricular izquierda ocupando prácticamente la totalidad de la luz, protruyendo en diástole hacia el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral, retrocediendo en sístole hacia la aurícula izquierda. En la cirugía se extrajo una masa de 35 g de peso. Se analizan los hallazgos patológicos y, a propósito de este caso, se efectúa un extenso comentario acerca de los conocimientos actuales sobre estos tumores cardíacos.

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