ARTICULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. ESTUDIO DEAN FUNES (PROVINCIA DE CORDOBA - ARGENTINA)

HUGO LUQUEZ, ROBERTO J. MADOERY, LUIS DE LOREDO, HEBE DE ROITTER, SONIA LOMBARDELLI, RAUL CAPRA, HUGO ZELAYA

Grupo de Investigadores de Factores de Riesgo de Cardiopatía Isquémica. Universidad Nacional de Córdoba (RA) - Hospital Privado (Centro Médico) Córdoba.
Dirección postal: Sargento Cabral 1327. 5000 Córdoba. Argentina
Este estudio se realizó con el apoyo económico del Banco Social de la Provincia de Córdoba, la Honorable Cámara de Senadores de la Provincia de Córdoba, el Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba y el Laboratorio Boheringer Manheinn. Sr. Héctor Loyola.
Recibido: Noviembre de 1998
Aceptado: Diciembre de 1998

Summary

Resumen: Estudios epidemiológicos a nivel mundial mostraron que la hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo (FR) de cardiopatía isquémica. El objetivo del presente estudio fue evaluar la prevalencia de HTA y su vínculo con otros factores de riesgo. Se tomó una muestra aleatoria estratificada plurietápica del total de la población de Deán Funes (norte de Córdoba) compuesta de 750 individuos, hombres y mujeres de 20 a 70 años. Los criterios de referencia fueron: para diabetes: glucemia en ayunas >140mg; prueba oral de tolerancia a la glucosa >200 mg a las 2 hs; hipertensión arterial: >140/90 mmHg; colesterol >200 mg/dl; LDL >130 mg/dl; HDL <40 mg/dl; triglicéridos >200 mg/dl; obesidad por body mass index: >27,3 para mujeres y >27,8 para hombres; índice cintura-cadera 0,7 para mujeres y 0,8 para hombres; tabaquismo leve (<5 cigarrillos/día), moderado (entre 6 y 15), severo (>15); sedentarismo: sedentarios (<500 Kcal/semana), activos (500 a 2.000 Kcal/semana) y muy activos (>2.000 Kcal/semana). Hipertrofia ventrículo izquierdo por electrocardiografía (índice de Sokolov S de VI + R V5-V6 > 35 mm). Insulinemia (I): 3 a 17 µg/mol. La prevalencia global de HTA fue del 29,7%. Edad, colesterol, LDL, triglicéridos, obesidad abdominal e insulinemia fueron significativamente más elevados en hipertensos que entre los no hipertensos. La diabetes otorgó un riesgo 2,93 veces mayor de ser hipertenso en tanto que la obesidad 2,57 veces mayor. El sedentarismo aumenta el riesgo 1,73 veces en tanto que la HVI 10,5 veces y la herencia 1,22 veces. La insulinemia basal fue significativamente más elevada entre los hipertensos. El sexo al igual que el tabaquismo globalmente considerados no fueron significativos para HTA. En conclusión, la hipertensión en la ciudad de Deán Funes es elevada. Hay una alta prevalencia de factores de riesgo, sobre todo los denominados metabólicos. Hay escaso conocimiento de la situación de hipertenso por parte del paciente.

Rev Fed Arg Cardiol 28, 93-104, 1999

Desde los grandes estudios epidemiológicos de la segunda mitad del siglo en adelante, la hipertensión arterial (HTA) es reconocida como uno de los principales factores de riesgo (FR) de enfermedad cardiovascular ateromatorsa 1,2. Posteriores estudios poblacionales, en distintos países del mundo, permitieron evaluar la difusión de esta enfermedad y sus distintos comportamientos etáreos y raciales. En los EEUU se calcula que uno de cada cuatro individuos la padece, siendo mayor la prevalencia y la severidad de las secuelas en los sujetos de raza negra y menor en los de descendencia hispana 3. Evaluada como factor de riesgo cardiovascular aterosclerótico, puede decirse que por sí sola incrementa el riesgo dos a tres veces. Debido a su alta prevalencia y a la posibilidad de medir sus efectos, puede considerarse que el 35% del riesgo de manifestaciones cardiovasculares de aterosclerosis es atribuible a la HTA 4. Predispone a la cardiopatía isquémica (CI), al accidente cerebrovascular (ACV), la insuficiencia cardíaca (IC) y la arteriopatía periférica (AP) 4-6. Ulteriores investigaciones mostraron la interrelación de HTA con hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, HDL bajo, obesidad, diabetes, lo que hizo que a estos factores estrechamente vinculados se los considerara como metabólicos 7-9.

En 1988 se describió un síndrome clínico que engloba HTA, dislipidemia y diabetes, que tiene un eje fisiopatogénico común: la resistencia al efecto periférico de la insulina y su consecuencia lógica, el hiperinsulinismo 10,11. En la actualidad numerosas investigaciones muestran claramente que la HTA no debe ser considerada como un hecho aislado sino formando parte de este síndrome clínico que agrega cada vez más elementos constitutivos de orden morfológico, funcional y metabólico 12,13.

Nuestro país se encuentra en los primeros lugares de mortalidad cardiovascular en América, siendo superado sólo por Trinidad y Tobago. Los datos disponibles en la actualidad muestran una prevalencia del 35,5% de mortalidad cardiovascular aterosclerótica y 10% de causas encefalovasculares vinculadas con la misma patología 14. También en nuestro país se han realizado estudios de prevalencia y de interrelación de factores de riesgo en diferentes comunidades, mostrando que, estimativamente, 1 de cada 3 argentinos es hipertenso, encontrándose también estrechas relaciones entre los componentes del síndrome metabólico 15.
Así como la HTA es un potente factor de riesgo independiente de enfermedad cardioencefalovascular ateromatosa, interactuando con los anteriormente citados factores, estas mismas condiciones se interrelacionan también para generar o desencadenar HTA, adquiriendo así el rol de factor de riesgo para HTA.

El presente trabajo tuvo los siguientes objetivos: 1) evaluar prevalencia de HTA, su comportamiento según edad, sexo, condiciones socioeconómicas y culturales; 2) determinar su vínculo con otros factores de riesgo; 3) establecer cambios metabólicos, funcionales y morfológicos que produce la HTA.

MATERIAL Y METODO
Para cumplir los objetivos establecidos se seleccionó una población del noroeste cordobés, expresión de la llamada pampa seca: la ciudad de Deán Funes, con 18.855 habitantes. Es la capital del Departamento Ischilín, tiene escaso movimiento migratorio y su nivel educacional llega al terciario, lo cual cobra valor si se prevé efectuar estudios de seguimiento en el tiempo. Su etnia no es, a priori, polifacética lo que da homogeneidad a la muestra, en cierta medida. Cumpliendo con todos los requisitos éticos y legales, con un Comité de Etica y una Comisión Médica local (ver al final del artículo) se efectuó un plan de concientización del estudio proyectado con los alcances e implicaciones pertinentes.

El Instituto de Estadísticas y Demografía de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de Córdoba efectuó el cálculo del tamaño y características de la muestra, de acuerdo con la prevalencia esperada de factores de riesgo de cardiopatía isquémica (FRCI) que tuviera menor expresión (para esta problemática, diabetes). Las personas seleccionadas para entrar en el estudio, antes de llenar la encuesta debían ser informadas nuevamente acerca del mismo, y aceptar o no participar.

Los criterios de inclusión fueron: ciudadanos con residencia estable en el ejido municipal, entre 20 y 70 años, de ambos sexos, de acuerdo a estratificación concordante con la pirámide poblacional conforme al último censo. Fueron excluidos: a) aquellos que no desearan ser estudiados; b) portadores de enfermedades mentales o físicas invalidantes; c) embarazadas; d) quienes estuvieran consumiendo esteroides; e) portadores de patología tiroidea descompensada.

Mediante encuesta se recolectó: a) datos de filiación y personales; b) antecedentes personales y familiares de cada uno de los FRCI, raciales y de nacionalidad, socioeconómicos y culturales; c) encuesta alimentaria para recabar la frecuencia de consumo, evaluar tendencias, cantidad y calidad de los alimentos y porcentajes de macro y micronutrientes; d) planilla para consignar mediciones antropométricas, tales como peso, talla, índice cintura-cadera, dos registros de tensión arterial y electrocardiograma.

La información fue recabada por encuestadores adiestrados para tal fin.

Antes de encarar el trabajo central se efectuó una prueba piloto con un pequeño número de habitantes para evaluar la metodología operativa y, con los ajustes necesarios, el trabajo final se llevó a cabo durante tres meses.

Las encuestas, una vez completadas, eran remitidas al Jefe de Encuestadores quien controlaba y requería, de ser necesario, información adicional. Luego eran enviadas para ser completadas con los datos del examen físico (dos tomas de tensión arterial, medidas antropométricas, electrocardiograma y laboratorio).

Las muestras de sangre, adecuadamente acondicionadas, se trasladaron a un centro de la ciudad de Córdoba para su procesamiento.

Criterios o valores de referencia
a) Para diabetes. Fueron considerados como diabéticos todos los individuos con diagnóstico inequívoco previo al estudio y que recibían tratamiento medicamentoso y todas las personas a quienes se les realizó glucemia en ayunas por punción capilar (Haemo-glukotest 20-800 R, leídas en Reflolux II) y que tenían glucemia ³ de 140 mg/dl, si esa cifra era confirmada por glucosa plasmática en autoanalizador.

Los no diabéticos que tenían glucemia capilar entre 100 y 139 mg/dl fueron sometidos a prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG), así como una de cada seis personas con glucemia menor de 100 mg/dl, a modo de referencia y para ser extrapolado a la población general. Se tomaron muestras para glucosa en ayunas a los 60 y 120 minutos de la POTG. Fueron considerados diabéticos (glucemia ³ 200 mg/dl a los 120 minutos), intolerantes a la glucosa (glucemia entre 140 y 199 mg/dl a los 120 minutos) o normoglucémicos ² 139 mg/dl a los 120 minutos según recomendaciones de la OMS 16. Las glucemias capilares fueron realizadas a modo de screening y las diagnósticas se determinaron en plasma sanguíneo y por autoanalizador.

b) Para hipertensión arterial. Fueron considerados hipertensos, con criterios de la OMS, quienes tenían cifras de tensión arterial sistólica (TAS) superior a 140 mmHg y/o cifras de tensión arterial diastólica (TAD) superiores a 90 mmHg 17,18. Los hipertensos tratados, con cifras en ese momento normales, eran incluidos entre los hipertensos.

c) Para dislipidemia. Los valores de referencia considerados como normales fueron los estipulados por el Comité Europeo de Dislipemias coincidentes con el Forum Argentino de Dislipidemia (Carlos Paz, 4/6/93). Colesterol total ² 200 mg/dl; colesterol LDL ² 130 mg/dl; triglicéridos ² 200 mg/dl; colesterol HDL ³ 40 mg/dl; índice de Castelli (col. total/HDL) ² 4,5 mg/dl19,20. Los sujetos con diagnóstico previo de dislipidemia, aún con cifras en ese momento normales, recibiendo o no tratamiento, fueron considerados entre los dislipidémicos tratados.

d) Para obesidad. En base al índice de masa corporal (IMC) o body mass index (BMI) o índice de Quetelet = P/T2 se establecieron los siguientes parámetros para obesidad, de acuerdo al NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey): en mujeres IMC ³ 27,3; en varones IMC ³ 27,821. Para obtener el índice cintura-cadera (ICC) se estableció la relación entre la circunferencia abdominal tomada a la altura del ombligo con el perímetro de la cadera tomado a nivel de los trocánteres mayores 22.

e) Insulinemia (insulinorresistencia). Teniendo en cuenta el valor de la insulina en ayunas, se tomó la media de la población de hipertensos y se la comparó con la media de la población no hipertensa. Se consideró hiperinsulinémicos, posiblemente insulinorresistentes, a los individuos que presentaron niveles mayores de insulina respecto de los del grupo control 23.

f) Tabaquismo. Se recabaron por encuesta datos sobre cantidad de cigarrillos fumados diariamente, duración del hábito y si se practicaba hasta el momento de la encuesta. En el caso de ex fumadores, durante cuánto tiempo fumaron y cuánto hacía que habían dejado de hacerlo. Se consideró fumador a toda persona que hasta el momento de la encuesta fumaba y ex fumador a quien había fumado por más de 10 años y hacía menos de un año que había dejado de hacerlo. Se efectuó una clasificación (arbitraria) sobre monto de tabaquismo, discriminando como leves a quienes fumaban menos de 5 cigarrillos por día, moderados entre 5 y 15 y severos a quienes fumaban más de 15 por día.

g) Sedentarismo. Por encuesta se obtuvieron datos sobre actividad física semanal, determinando tipo y tiempo de la misma y calculando la cantidad de kilocalorías (Kcal) que consumía por semana la persona. Quienes practican actividades como fútbol, tenis single, básquetbol o rugby, consumen 10 Kcal/min; tenis dobles, ping-pong, paddle o trote, 7,5 Kcal/min; trote, caminatas, natación, gimnasia, 5 Kcal/min; bochas, caminata lenta, 2,5 Kcal/min. Fueron clasificados como sedentarios quienes consumían menos de 500 Kcal por semana, activos los que consumían entre 500 y 2.000 Kcal semanales y muy activos quienes superaban las 2.000 Kcal.

h) Frecuencia cardíaca. Para determinar la frecuencia cardíaca, se obtuvo el promedio de la derivación DI del electrocardiograma y el tramo final de DII para control de ritmo, luego de haberse tomado las doce derivaciones estándar 24.

i) Hipertrofia ventricular izquierda. Se adoptó el criterio electrocardiográfico de Sokolov, en el cual la suma de S en V1 ó V2 más la R de V5 ó V6 iguale o supere los 35 mm. No se consideraron, a tal efecto, los cambios de la repolarización, onda T o segmento ST 25.

j) Datos demográficos (o sociales). Por la encuesta se investigó el tipo y naturaleza de la actividad de las personas. A aquellas que trabajaban (ocupadas) o buscaban trabajo (desocupadas) se las agrupó como personas económicamente activas (EA). A las que no trabajaban y no buscaban trabajo (jubilados, amas de casa, estudiantes, rentistas) se los designó como la población no económicamente activa (NEA). El grado y tipo de instrucción recibida y la nacionalidad de los encuestados y sus ascendientes también fueron investigados.

i) Estudio estadístico. Se conformaron bases de datos tipo DBF con las encuestas y con la información de laboratorio 26. Luego se fueron confeccionando bases ad-hoc con el paquete estadístico SPSS para PC, con los cuales se realizaron los procedimientos estadísticos adecuados a cada caso (estimaciones de prevalencia, pruebas de significación, etc.).

RESULTADOS
Fueron encuestados 715 individuos, a quienes se les realizó el examen físico y los exámenes de laboratorio; de ellos. Esta cifra se obtuvo luego de desechar la información considerada defectuosa o incompleta. Paara el cálculo de las prevalencias los individuos fueron ponderados a fin de reproducir la pirámide de población por sexo y edad de la ciudad de Dean Funes.

* Nacionalidad. Del total de la población estudiada, 81% eran nativos (padres y abuelos ídem), sólo había un extranjero (latino europeo) y 18% con ascendiente extranjero: latinos (europeos) 13,4%, árabes 1,4%, sajones 1,1%, eslavos 1,0%, latinos (americanos) 0,8%, judíos 0,3%.

* Hipertensión arterial. Se desglosaron las cifras y comportamiento según franjas etáreas de HTA; por ser el objetivo del presente trabajo. La media de la población para la tensión arterial sistólica (TAS) fue de 123,6 mmHg ± 23,063 y para tensión arterial diastólica (TAD) 79 mmHg ± 13,436. La prevalencia total de hipertensos fue del 29,7% correspondiendo 28,4% a los varones y 30,8% a las mujeres. La prevalencia por edad y sexo se muestra en la Tabla I.

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Considerando el nivel de instrucción recibida pudo inferirse que en la medida que esta aumentaba, disminuía el número de hipertensos (hipertensos con nivel primario 51%, con nivel secundario 30% y con nivel terciario 19%). El 19,1% de los hipertensos conocía su problema y realizaba tratamiento el 6,5% de ellos.

* Dislipidemias. Hipercolesterolemia: 43,3% de la población; LDL (elevado): 48,8%; HDL (disminuido): 31%; hipertrigliceridemia: 20,5%.
* Diabetes. 6,3%.
* Obesidad. 42,1%.
* Insulinemia. Media de la población: 10 mUI/ml.
* Tabaquismo. 34,2%.
* Sedentarismo. 25,5%.

Si se analiza el comportamiento de FR en relación a los hipertensos y no hipertensos (Tabla II) se advierte que los hipertensos tenían edad, colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos, insulina, índice cintura-cadera (variables continuas) significativamente más elevados que los no hipertensos.

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Analizando el comportamiento de variables dicotómicas en relación a hipertensos y no hipertensos puede observarse claramente que el hecho de ser diabético otorga 2,93 veces más riesgo de ser hipertensos en relación con los no diabéticos (Tabla III) y el ser obeso lo incrementa 2,57 veces (Tabla IV). Para el cálculo de los Odds Ratio no se ponderaron los individuos, lo cual explica la falta de coincidencia con los totales consignados para el cálculo de las prevalencias.

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La determinación de insulinemia basal demostró que el grupo de hipertensos poseía una media basal de 12,53 µU/ml, superior a los no hipertensos que fue de 10,47 µU/ml, teniendo esta diferencia significación estadística (p < 0,003).

El sexo globalmente considerado como variable (no discriminado por franjas etáreas) no resultó estadísticamente significativo en cuanto a la probabilidad de ser hipertenso (Tabla V).

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En cuanto a la relación de la actividad física con HTA se consideró sólo entre activos vs sedentarios, englobando en la categoría de activos (n = 116) a los muy activos (n = 45); de este modo el riesgo relativo de ser hipertenso es de 1,73 para los sedentarios respecto de los activos (Tabla VI).

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El tabaquismo no mostró una diferencia estadísticamente significativa (Tabla VII).

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Resulta compleja la evaluación del rol de la herencia como factor de riesgo de HTA, en razón de la dificultad para recabar datos de familiares de segundo grado y la gran cantidad de desconocimiento; de tal modo, y a los fines de mayor exactitud, se consideró sólo a los familiares en primer grado, colocando a los de segundo grado dentro de los que no saben. El tener un familiar en primer grado hipertenso otorga una razón de ventaja de 1,22 (Tabla VIII).

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* Frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca media de este estudio fue de 76,47 ± 11,97 latidos/min. La relación entre frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica nos muestra que la frecuencia cardíaca aumenta en forma proporcional al aumento de tensión arterial, a partir de la franja de 135-139, con un ascenso brusco en la franja de los 150-154 mmHg (FC = 80,17 lat/min) (Tabla IX).

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En cuanto a la hipertrofia ventricular izquierda (criterio ECG), hubo 30 individuos que la presentaron; de ellos 25 eran hipertensos y 5 no lo eran lo que otorga un riesgo relativo de 10,5 (IC 4-28) a los que la presentaron en cuanto al riesgo de ser hipertensos (Tabla X).

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DISCUSION
Del análisis de las cifras de prevalencia de factores de riesgo en la comunidad de Deán Funes, surge que la misma es elevada en general para todos y en particular para los relacionados con lo metabólico; de este modo puede observarse que la dislipidemia, la obesidad, la HTA y la diabetes muestran cifras elevadas.

Prevalencia de HTA
Las cifras de tensión arterial del presente estudio fueron muy semejantes a las de otros estudios llevados a cabo en nuestro país 27-34, observándose en todos un leve predominio tanto en TAS como en TAD en los varones. El Estudio FAROS33, si bien no discrimina por sexos, exhibe medias superiores casi 10 mmHg en la TAS y 5 mmHg en la TAD a los registros del presente estudio.

La prevalencia global para toda la muestra fue del 29,7%, semejante a las de Nigro y col1 5, en la ciudad de Córdoba, y al FAROS de Rosario 33, siendo algo mayor a las de Koch y col 28. Al comparar la prevalencia con otras americanas, las de este estudio resultan semejantes a las del sur de Brasil 35,36 y a las regiones mexicanas cercanas a USA 37,38. En Chile 39,40 las cifras son más bajas; en la mayoría de estos estudios la prevalencia es mayor en varones, mientras que en el presente estudio ocurre lo contrario. En USA la prevalencia es variable según las regiones y razas, pero se estima alrededor del 24,8% para todo el país 41. En Canadá la prevalencia es del 30% 42.

El análisis del comportamiento de la tensión arterial (TA) según edad y sexo muestra, del mismo modo que en otras series, que la TA crece con la edad; en edades tempranas es mayor en varones, pero a partir de la sexta década de la vida hay un brusco ascenso en ambos sexos. Puede advertirse que casi dos tercios de la población mayor de 60 años tiene HTA y que las mujeres con esta patología superan a los hombres. Este hallazgo posiblemente se relacione con la elevada prevalencia de obesidad femenina.

El mejor nivel educativo conlleva a controlar de manera más adecuada la TA y los riesgos relacionados, coincidiendo con otros trabajos nacionales y extranjeros 30-35.

En los NEA hubo más hipertensos, probablemente por la inclusión de jubilados (con un promedio de edad elevado). Dentro de las actividades de trabajo y/o profesionales, los de mayor estrés tuvieron, obviamente, mayor prevalencia de HTA.

Hipertensión arterial y dislipidemias
Desde hace años se conoce el impacto de la asociación dislipidemias e hipertensión arterial en la génesis de la enfermedad cardiovascular y sus complicaciones. En cuanto a la hipercolesterolemia, el MRFIT y otros estudios mostraron que los niveles aumentados de tensión arterial y los incrementos del nivel sérico de colesterol incrementaban notoriamente la mortalidad por cardiopatía isquémica 2,9. Más recientemente, el Gubbio Study, llevado a cabo en Italia sobre 5.376 individuos, mostró que los hipertensos tienen niveles de colesterol más elevados que los normotensos 43. El estudio de hipertensión de Tecumseh mostró que los hipertensos borderline tenían niveles de colesterol más elevados que los normotensos 12. El Estudio de Aguas Calientes, en México, evidenció que el 25,6% de los individuos con colesterol total mayor de 240 mg/dl eran hipertensos 44. En nuestro país, la Encuesta Multicéntrica de la Sociedad Argentina de Cardiología puso de relieve que el grupo de individuos hipertensos tenía niveles de colesterol total y LDL mayores que los de los normotensos 27. En el estudio de Baglivo y col 29 no hubo diferencias significativas de los valores de colesterol entre hipertensos y no hipertensos, aunque sí hubo tendencia a ser mayor en las mujeres hipertensas.
En el presente estudio las cifras de colesterol total fueron significativamente más elevadas en hipertensos (219 mg/dl) que en los no hipertensos (201 mg/dl).

Respecto al comportamiento de triglicéridos y HDL en hipertensos, numerosos estudios internacionales han demostrado que, en general, los triglicéridos se elevan y los valores de HDL descienden en individuos hipertensos, asociándose frecuentemente a desórdenes del metabolismo glúcido 7,45,46. El Tecumseh mostró aumento de triglicéridos (95 mg% en normotensos y 135 mg% en hipertensos borderline) y disminución de HDL (43 mg% en normotensos y 40 mg% en borderline)12. En nuestro país, el estudio de Baglivo mostró diferencias significativas en hipertensos (160 mg%) respecto de los no hipertensos (131 mg%) y en HDL colesterol 47,3 mg% en hipertensos y 56 mg% en normotensos. Debe destacarse que en este grupo de hipertensos había alta prevalencia de obesidad, ya que más del 50% de la muestra tenía un BMI mayor de 27 29.

En el presente estudio se encontraron diferencias significativas de triglicéridos en relación a los hipertensos (172,5 mg%) y no hipertensos (146,6 mg%), no encontrándose diferencias significativas en los niveles de HDL de ambas poblaciones.

Hipertensión arterial y diabetes
Hay abundantes datos que muestran que la asociación de diabetes y HTA es muy fuerte e independiente del grado de obesidad 10; por otra parte, la presencia de tensión arterial elevada ha mostrado, en estudios prospectivos llevados a cabo en individuos diabéticos, que incrementa en forma considerable la morbilidad cardiovascular; esta asociación parece tener peores consecuencias en las mujeres 47. Los pacientes con diabetes y HTA tienen mayor incidencia de cardiopatía isquémica que aquellos que presentan HTA o diabetes solamente. El deterioro de las funciones diastólica y sistólica y HVI observado en estos pacientes (cambios estructurales) ha sido atribuible a la HTA, mientras que la disfunción miocelular ha sido imputada a la diabetes 48.

En el presente estudio se observó que hay mayor cantidad de hipertensos entre los pacientes diabéticos (57,1%) que entre los no diabéticos (32,3%). Estas cifras son, en general, comparables con otras series a nivel mundial49, pero algo más elevadas a las encontradas por Burlando y col 50 en nuestro país.

Hipertensión arterial y obesidad
La obesidad es más controvertida y ha sido involucrada de diversas maneras en el perfil de riesgo cardiovascular, desde la percepción de algunos investigadores que sugieren que la obesidad en general podría jugar un rol protector frente a la enfermedad cardiovascular 51, o que los hipertensos delgados, por razones inexplicadas tienen mayor mortalidad 52, hasta la observación de 26 años de Framingham que mostró a la obesidad como factor de riesgo independiente de la edad, colesterol, tabaquismo, intolerancia a la glucosa y HVI, tanto en hombres como en mujeres (algo mayor en estas últimas), poniendo de manifiesto, además, que la ganancia de peso a partir de la juventud es más importante que el peso inicial 53. Generalmente se acepta que la obesidad juega su rol más importante como factor de riesgo cuando es acompañada por otros factores como la intolerancia glúcida, la dislipidemia y la HTA 5. Por todas estas razones la obesidad constituye un serio problema de salud mundial. En USA se estima en más de 30 millones la cantidad de obesos, observándose que se ha incrementado en niños (54%) y adolescentes en los últimos 20 años. El 40% de los niños obesos a los 7 años y el 70% de los adolescentes obesos serán adultos obesos 54. En América Latina la prevalencia es alta en Brasil, México y Uruguay y muy alta en la isla de Aruba (52%) 55,56.

El análisis del presente estudio muestra que el 44,3% de los obesos son hipertensos, otorgándole un riesgo relativo de 2,32 (IC 95%: 1,69-3,19) a un obeso para tener HTA. No resulta fácil comparar estas cifras con otras nacionales, por la diferente metodología para determinar obesidad, pero puede observarse que en el estudio de Tartaglione y col34 el 31,8% de los individuos con sobrepeso (BMI > 27) eran hipertensos, con un riesgo relativo de 2,16. El Estudio FAROS33 mostró que el 44,3% de las mujeres obesas y el 51,9% de los hombres con las mismas condiciones eran hipertensos sistólicos.

El Estudio de Berazategui 31 mostró que el 33,3% de los obesos y el 27,72% de los con sobrepeso tenían HTA. El estudio de Coniglio y col 32, que compara dos ciudades de la República Argentina de regiones diferentes, encontró que el BMI es mayor en el norte que en el sur. En la región norte, entre los obesos, el 33,9% de los varones y el 40,2% de las mujeres eran hipertensos. Como puede observarse, las cifras halladas en Deán Funes parecen ser las más elevadas de nuestro país.

La obesidad que se acompaña de mayor riesgo es aquella denominada central o abdominovisceral; en efecto, hoy se conoce que esta distribución especial del tejido adiposo es característica del varón y se observa también en la mujer postmenopáusica; tienen características fisiológico-metabólicas diferentes al resto de los depósitos grasos, pues ésta es tributaria del sistema portal y las otras del circuito sistémico 22.

Una manera simple y bastante fiel de determinar el tipo de obesidad abdominovisceral es la medida del ICC, que en algunos estudios ha mostrado una correlación con otras variables del síndrome metabólico, y con la TA en particular, semejante a la lograda por tomografía axial computada 57.

En el presente estudio se observa que el ICC se relaciona íntimamente con HTA, observándose que éste es mayor en hipertensos (0,88) que en no hipertensos (0,85), alcanzando esta cifra significación estadística (p < 0,001).

Hipertensión arterial, insulinemia e insulinorresistencia
En 1987 se publicaron las primeras evidencias de que la hipertensión arterial se comporta como un estado de insulinorresistencia y que ésta se localiza a nivel del músculo esquelético, correlacionándose directamente con la severidad de la hipertensión 46. Al año siguiente, la publicación de Reaven 11 definitivamente englobó todas estas anormalidades en un síndrome clínico denominado síndrome de resistencia a la insulina, cuya consecuencia compensadora, el hiperinsulinismo pasó a ocupar un rol trascendente en la fisiopatología de esta entidad clínica.

Estudios más complejos determinando los niveles de insulina luego de la ingesta de 75 g de glucosa en hipertensos y en normotensos, mostraron que de los normotensos sólo el 10% excedía los niveles de corte de 80 µU/ml de insulina a las dos horas, contra el 45% de los hipertensos. De este modo puede considerarse que casi la mitad de los hipertensos son insulinorresistentes e hiperinsulinémicos 45,46. Esta asociación ocurre en todas las razas y pareciera ser más frecuente en negros que en blancos e indios americanos 58.

Se ha demostrado también insulinorresistencia en individuos no obesos a quienes algunos autores consideran "metabólicamente obesos"; de cualquier modo, la causa de insulinorresistencia en individuos no obesos es desconocida 7.

Empleando la técnica de medición de la captación de glucosa mediada por insulina (técnica de clamp) se ha observado que la velocidad de depuración metabólica de la insulina es notoriamente más lenta en hipertensos que en no hipertensos 59.

Desde hace tiempo se ha observado que la disminución de peso y el entrenamiento físico disminuyen la resistencia a la insulina y, paralelamente, la actividad del sistema nervioso simpático. Estas observaciones no explican el verdadero rol de la insulinorresistencia y la sobreactividad simpática en la patogenia de la hipertensión arterial 45. Para algunos autores es el hipertono simpático el que provoca aumento de la resistencia a la insulina, no siendo indispensable la obesidad para que exista insulinorresistencia; este hipertono simpático sería responsable del aumento de la frecuencia cardíaca, del hematocrito y del efecto vasoconstrictor coronario 60,61.

En el presente estudio puede observarse que el valor de insulinemia en el grupo de hipertensos (12,4 mU/ml) fue significativamente mayor que en el grupo no hipertenso (10,8 mU/ml), alcanzando la significación estadística (p < 0,012) lo que se interpreta como insulinorresistencia.

Tabaquismo
A pesar de reconocerse al tabaquismo como responsable del 40% de las muertes en USA 62, hasta hace poco tiempo se consideraba que su influencia no afectaba de manera significativa la TA, probablemente porque se desarrolla rápida tolerancia al efecto presor agudo de la nicotina, o porque los grandes fumadores suelen tener menor TA por ser más delgados 63.

Estudios recientes con monitoreo ambulatorio han mostrado un aumento importante de la TA en fumadores 64. Probablemente la explicación de este hecho sea que el efecto presor de la nicotina es agudo, dura poco tiempo y en los sitios donde se controla la TA se prohibe generalmente fumar 65.

Otros autores han mostrado que el consumo del cigarrillo y aún la nicotina como goma de mascar incrementan significativamente la resistencia al efecto periférico de la insulina, produciendo o agravando la insulinorresistencia y sus consecuencias metabólicas 66,67.
En este estudio los individuos que fumaban mostraron una leve tendencia a ser más hipertensos (29,8%) que los que no lo hacían (29,2%); estas cifras no alcanzaron significación estadística. En Brasil, en el estado de San Pablo, se encontró que el 25,6% de los fumadores eran hipertensos36. En el mismo país, en el estado de Río Grande Do Sul, la prevalencia de HTA es de 16% en fumadores, 20,9% en no fumadores y 25,2% en ex fumadores; cuando estos datos son sometidos a análisis multivariados, el aparente efecto protector que pareciera tener el hábito de fumar sobre la HTA desaparece, pero tampoco le otorga ningún riesgo de padecerla, no aclarando lo sucedido con ex fumadores 67. En un estudio de factores de riesgo en México DF, el hábito de fumar otorgó un riesgo relativo de 1,34 para ser hipertenso 37.

Sedentarismo
En general se acepta que la práctica de actividad física en forma regular es eficaz para prevenir o al menos atenuar la progresión de la enfermedad cardiovascular aterioesclerótica 68.

La mayoría de los estudios de HTA que evaluaron ejercicios desde 1980 a 1990 mostraron una reducción de 5 a 7 mmHg de la TA sistólica y diastólica, independientemente del peso corporal 64. La actividad física regular que logra un cierto entrenamiento desciende la FC en reposo y ejercicio, lo cual supone una disminución de la actividad simpática 69. Hace algunos años De Fronzo 70 demostró que el entrenamiento físico disminuye la resistencia al efecto periférico de la insulina y, por ende, la hiperinsulinemia consecuencia de la anterior.

En un estudio de más de 6.000 personas, hombres y mujeres no hipertensos seguidos entre uno y doce años, a quienes se examinó en reposo y en esfuerzo con ECG en ambas situaciones, se observó, luego de excluir variables de confusión, que aquellas personas con bajo grado de aptitud física tenían un exceso de riesgo del 52% de desarrollar HTA respecto de los que tuvieron mejor aptitud 71.

En el estudio de alumnos de la Universidad de Harvard, los individuos que no habían realizado ejercicio vigoroso en la edad media de la vida tuvieron 35% de exceso de riesgo de desarrollar HTA 72.

En nuestro estudio puede apreciarse que hay más hipertensos en el grupo de sedentarios (43,8%) que en el de los activos (31%). Esta situación otorga un riesgo relativo de 1,73 del inactivo físicamente para desarrollar HTA. Este riesgo relativo se incrementa cuando se compara con los muy activos. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Pelotas (Brasil) se observó que la prevalencia de HTA crece a medida que el individuo es menos activo, otorgándole un riesgo relativo de 3,03 al sedentario 73. En la ciudad de Méjico un estudio no encontró relación alguna entre práctica habitual de un deporte y desarrollo de HTA 37.

Herencia
En cuanto al rol que le cabe a la herencia como factor de riesgo de HTA, se acepta que hay una manifiesta agregación familiar, que resulta de factores genéticos y ambientales; los individuos hipertensos rara vez tienen historia familiar carente de antecedentes de HTA. Estos individuos tienen frecuencia 2 a 4 veces mayor que uno o los dos progenitores que también lo hayan sido, en relación con individuos normotensos 74. Por otra parte, la tendencia de la presión arterial de los individuos nacidos en una ciudad, que luego emigraron a otra, de características diferentes dentro del mismo país, fue más parecida al comportamiento de la TA en la ciudad huésped que a la de su ciudad natal 75. El advenimiento de las técnicas de biología molecular ha permitido en animales de experimentación identificar algunos genes involucrados en la hipertensión arterial de ratas genéticamente hipertensas, como el gen de la renina, de la betahidroxilasa, o del receptor del péptido natriurético atrial 76. En humanos el problema es mucho más complejo, pero se han descripto genes candidatos, como el del angiotensinógeno, y una más frecuente variación del gen que expresa el receptor de glucocorticoides. En un estudio de familias con síndrome X metabólico se ha demostrado la existencia de un componente genético que interrelaciona estas características, sumando efectos y otorgándole mayor riesgo a quienes presentan estas características 77.

En la actualidad se acepta que los factores genéticos influyen sobremanera en la agregación familiar de la TA, atribuyéndosele el 60% de la varianza a ellos y el 40% restante a causas medio ambientales. Investigaciones llevadas a cabo en países latinoamericanos sugieren un modelo de herencia mixta, con un componente poligénico y un gen mayor autosómico recesivo, en donde el antecedente familiar de HTA (primer grado) parece ser el más importante factor de riesgo para HTA 78.

En el presente estudio el 39,3% de los hipertensos tenían algún familiar de primer grado con HTA, con un riesgo relativo del 1,22 sobre aquellos sin este antecedente. En nuestro país el Estudio de Berazategui31 mostró cifras más bajas, ya que sólo el 16,5% de los individuos que se reconocían hipertensos tenían algún familiar de primer grado con HTA; posiblemente la diferencia se deba al hecho de ser este estudio sólo mediante encuesta de factores de riesgo.

En Brasil, en el estado de Rio Grande do Sul, el 26,6% y el 23,4% de individuos hipertensos tenían antecedentes familiares maternos o paternos, respectivamente, de HTA 73. En el mismo país, en el estado de San Pablo, en un estudio de prevalencia de HTA, se encontró que el 39% de los hipertensos tenían antecedentes familiares 36.

En México DF el 30,1% de los hipertensos tenían antecedentes familiares de HTA en primer grado (RR = 1,23)37. En Cuba, estudiando una población de hipertensos, otra de familiares directos y una de control, se vio que la posibilidad de desarrollar HTA es 7,8 veces mayor cuando existen antecedentes de HTA 78.

Frecuencia cardíaca
A pesar de ser una determinación simple y de fácil evaluación, la frecuencia cardíaca no ha sido suficientemente estudiada como factor de riesgo de enfermedad arterial. Numerosos estudios epidemiológicos recientes, como el Tecumseh 60 y el de Gubbio 61, han mostrado estrecha relación entre la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, tanto sistólica como diastólica. En 1945 Levis y col24 publicaron que en 22.741 oficiales americanos del ejército, los que tenían "taquicardia transitoria" y/o "hipertensión transitoria" desarrollaron hipertensión arterial de 2 a 3 veces más que los individuos que no tenían esta anomalía.

La frecuencia cardíaca elevada también ha sido considerada como factor de riesgo de enfermedad coronaria en el NHANES I, en un seguimiento de 6.000 sujetos en quienes el riesgo se incrementaba por encima de 84 latidos por minuto 79. En el Estudio Hawaiano de japoneses americanos que fueron seguidos por más de 20 años (Honolulu Heart Program) no se pudo demostrar asociación entre frecuencia cardíaca y cardiopatía isquémica 80.

En el presente estudio se observó que la FC (único marcador funcional estudiado) tenía relación con la tensión arterial sistólica y se incrementaba a partir de 135 mmHg hasta 155 mmHg. Comparando el grupo que tenía 150 a 159 con aquellos que tenían cifras menores, puede concluirse que la frecuencia cardíaca es significativamente mayor en este grupo con respecto a los otros (p < 0,0016).

Hipertrofia ventricular izquierda
A partir del Estudio de Framingham se observó que la HVI es una característica frecuentemente encontrada en individuos hipertensos y que se trata del más fuerte predictor de accidentes agudos y muerte en individuos con HTA 81. Este incremento del espesor de las paredes ventriculares generalmente es consecuencia de una serie de complejos mecanismos en los que juegan diferentes roles factores de crecimiento celular, estrés parietal, hipoxia y diversas hormonas como la tiroidea, del crecimiento, insulina, producto éstas del aumento de la TA 82.

El estudio de TA de Tecumseh encontró que antes del comienzo de la HTA en individuos entre 18 y 42 años, aparece incremento del índice de masa ventricular izquierda; esto sugiere que la precoz HVI en hombres no hipertensos es manifestación de estado circulatorio hiperquinético asociado a un aumento de la actividad simpática e insulinorresistencia. Esta situación de hiperquinesia es menos común en mujeres, en quienes el aumento de la adiposidad parece ser el factor más relacionado a HVI 83.

En el presente estudio encontramos que la HVI es considerablemente más frecuente en hipertensos (83,3%) que en no hipertensos (16,7%), otorgando un riesgo relativo de ser hipertenso para quien la presenta de 10,5.

CONCLUSIONES
1. La prevalencia de hipertensión arterial en la comunidad de Deán Funes es elevada respecto a otras prevalencias internacionales y semejante a las obtenidas en nuestra ciudad y otras comunidades argentinas.
2. Hay escaso conocimiento de la condición de hipertenso por parte de los encuestados y muy pocos de ellos se tratan.
3. Existe notoria agregación entre los factores de riesgo en general y los metabólicos en particular.
4. Pareciera que los constituyentes del síndrome de resistencia a la insulina, que involucra no sólo lo metabólico sino también lo funcional y morfológico están estrechamente vinculados entre sí.
5. La herencia parece jugar un importante rol en la determinación del perfil del hipertenso sobre el cual actúan causas mediaombientales.
6. Con la determinación de variables antropométricas, frecuencia cardíaca y algunas simples determinaciones de laboratorio, puede establecerse un adecuado perfil de riesgo del hipertenso.
7. Estas características de agregación de factores de riesgo de hipertensión arterial, permite instrumentar estrategias de prevención dirigidas al control de la mayoría de los citados factores de riesgo.

 

SUMMARY
PREVALENCE OF ARTERIAL HYPERTENSION AND ASSOCIATED RISK FACTORS. THE DEAN FUNES STUDY (PROVINCE OF CORDOBA - ARGENTINE REPUBLIC)
Worlwide epidemiologic studies showed that arterial hypertension is an important risk factor (RF) of ischemic cardiopathy. The goal of the present trial was to assess arterial hypertension prevalence and its relationship regarding other risk factors.Material and methods. A stratified, randomized sample from Dean Funes city (located in the North of Córdoba province) which comprised 750 individuals (males and females) ranging from 20 to 70 years old was taken to perform this study.Reference criteria were the following: for diabetes, fast glycemia > 140 o glucose tolerance oral test > 200 mg over 2 hs; hypertension TA > 140/90 mmHg; cholesterol > 200 mg/dl; LDL > 130 mg/dl; HDL < 40 mg/dl; triglycerids > 200 mg/dl; body-mass index obesity > 27,3 for females, > 27,8 for males; hip-waist index o, 7 for females and 0,8 for males; mild smoking (< 5 cigarettes/daily), moderate (6 to 15) severe (> 15); sedentarism: sedentary < 500 Kcal/weekly), active (500 to 2,000 Kcal/weekly), very active > 2,000 Kcal/weekly). Left ventricle hypertrophy by electrocardiogram (Sokolof S index of V1 + R V5-V6 > 35 mm). Insulinemia (1): 3 to 17 mg/mol. Results. Global prevalence of arterial hypertension was 29,7%. Age, cholesterol, LDL, triglycerids, abdominal obesity and insulinemia were found to be significantly higher in hypertensive patients than in those who were not. Diabetic subjects showed to be 2.93 times greater to become hypertensive, whereas obesity showed to be 2.57. Sedentarism increases the risk by 1.73 tines, instead HIV, 10.5 times and inheritance 1.22 times. Baseline insulinemia was found to be significantly high among hypertensive individuals. Gender as well as smoking considered as a whole were not significant for arterial pressure. Conclusions. Hypertension in Dean Funes city is high. There was a high prevalence of risk factors, overall those termed metabolic ones. Most of the patients are not aware of their hypertensive disorder.

Autoridades de Comisiones
Comisión Médica Local: Dr. H. Zelaya (Director). Comisión no médica: Lic. E. Paredes (Directora). Comité de Etica: integrado por el Intendente de la ciudad, un delegado del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba, un delegado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba, un funcionario de la Justicia local y un representante de las fuerzas vivas locales.

 

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Publicación: Marzo 1999

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