GUIAS DE ORIENTACION

Prevención de la Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica. Recomendaciones Prácticas.Resumen de las Normativas del Primer Grupo de Consenso en Prevención Cardiovascular. Expertos del Grupo de Trabajo del Comité de Epidemiología y Prevención de la Federación Argentina de Cardiología - 1999

Luis Guzmán*, Carlos Cuneo**, José De Rosa***, Oscar Kisen Briger**, Alberto Lorenzatti***, Jorge Righetti***, Julio Waisman***.

*Presidente del Comité de Epidemiología y Prevención de la FAC.
**Coordinador de Grupo de Trabajo y de Redacción de Recomendaciones.
***Coordinador de Grupo de Trabajo.

Expertos invitados: Carlos Becker, Mario Bendersky, Eduardo Biasin, Horacio Carbajal, Enrique Cornejo Sanmillá, Ladislao Endrei, Adalberto Fernández, Rubén García Durán, Mauricio Knopp, Juan C. Linares Casas, Carlos Paterno, Daniel Piskorz, Ricardo Rasmussen, Silvia Saavedra, Alfredo Tonda, Carlos E. Valeff, Néstor Vita, Jorge Waitman.

Index

La República Argentina, como la mayoría de los países del mundo occidental padece desde hace décadas una grave epidemia de enfermedades cardiovasculares, que ha llevado a que encabecen las causas de muerte en los últimos 30 años. Se destacan entre todas las cardiovasculares aquellas relacionadas a la aterosclerosis, coronaria y de otros territorios vasculares.

Las autoridades de la Federación Argentina de Cardiología crearon en 1989 el Comité de Epidemiología y Prevención Cardiovascular, el que organizó el mismo año en la Ciudad de Salta el Primer Simposio Médico-Bioquímico sobre Dislipidemias, del cual surgieron las primeras Recomendaciones para Prevención de Aterosclerosis, enfocadas hacia los lípidos. Estas normativas fueron publicadas en la Revista de la Federación Argentina de Cardiología y en el Boletín del Instituto Modelo de Cardiología de Córdoba en 1990.

Desde esa época hasta este final de siglo ha transcurrido una década riquísima en nuevos datos útiles para aplicar en Prevención Primaria y Secundaria de Enfermedades Cardiovasculares, provenientes de miles de trabajos científicos nacionales y extranjeros. Esto ha provocado en los expertos de las áreas involucradas cambios en el enfoque del manejo del paciente en riesgo; lo que a su vez ha motivado al Comité de Epidemiología y Prevención de la FAC a reeditar estas recomendaciones, intentando acercar al médico que enfrenta problemas de prevención cardiovascular una opinión actualizada, completa y a la vez resumida, que le permita enfocar con un criterio moderno y práctico el manejo global en el año 2000.

A mediados de 1998, el Comité de Prevención organizó una estructura encabezada por un Grupo de Redacción, con un coordinador y varios miembros, los que a su vez lideraron grupos de trabajo de expertos; el Grupo de Redacción realizó algunas reuniones informales de acuerdo, seguidas de dos reuniones de expertos. En noviembre de 1998 en Huerta Grande (Córdoba) se constituyeron formalmente los Grupos de Trabajo y se explicitó esta estrategia: durante el verano 1998-99 se revisaron publicaciones, revisiones, normativas anteriores y trabajos de investigación publicados en la década de los '90, lo que llevó a redactar algunos borradores y documentos de trabajo; en marzo de 1999 en San Lorenzo (Salta) los Grupos de Trabajo liderados y constituidos por expertos invitados por el Comité revisaron la tarea realizada, discutieron criterios, y redactaron borradores finales que se elevaron al Grupo de Redacción, el cual, mediante consenso entre sus miembros elaboró el documento final que publicamos.

Estas normativas para prevención de enfermedades cardiovasculares ateroscléróticas se editan en dos formatos: Recomendaciones, un texto resumido, fácil de consulta en breve tiempo, y Fundamentos de las Recomendaciones, un texto más extenso en el que se revisan los conocimientos actuales en Prevención Cardiovascular que fundamentaron estas Recomendaciones, así como también algunos temas controvertidos o en plena investigación.

Determinacion de grupos de riesgo prioritarios
El Comité de Prevención de la FAC quiere destacar que las suseptibilidad personal para padecer enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas es diferente. Por eso desea emitir recomendaciones hacia toda la población argentina, para que adopte un estilo de vida más saludable basado en: no fumar, alimentarse con comidas sanas, aumentar la actividad física, disminuir el consumo de sal y de alcohol. Y destacar que existen prioridades médicas para la cardiología preventiva que son:

1 - Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (con manifestaciones de enfermedad coronaria, cerebral o de otros territorios vasculares).
2 - Personas aparentemente sanas en situación de alto riesgo de padecer enfermedad cardiovascular aterosclerótica, por combinación de factores de riesgo o un factor de riesgo muy severamente desarrollado, o hipercolesterolemia junto a diabetes mellitus.
3 - Parientes en primer grado de enfermos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura, o de personas en alto riesgo.
4 - Cualquier persona que concurra a la práctica clínica por cualquier causa debe ser evaluada en su riesgo cardiovascular global.

Objetivos de la Prevencion Cardiovascular
Estos objetivos se aplican a cualquiera de los grupos detallados antes, y son:

- Reducir el riesgo de padecer eventos isquémicos coronarios.
- Reducir el riesgo de padecer eventos isquémicos cerebrales o vasculares.
- Reducir la posibilidad de discapacidad de causa cardiocerebrovascular y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades cardiovasculares.
- Reducir la mortalidad por causa cardio-cerebrovascular.

Medidas a implementar en personas que padecen enfermedad cardiovascular aterosclerótica o alto riesgo de padecerla
Estilo de vida
Este término engloba una serie de cambios en la forma de vivir del paciente, ya que algunos de sus hábitos pueden ser causa o concausa de la enfermedad. Este cambio de hábitos de vida debe realizarse con apoyo profesional y familiar para lograr el éxito. Las medidas más importantes son:

Dejar de fumar

El único hábito (o adicción) predictor de mortalidad, categorizado como Factor de Riesgo Mayor es el tabaquismo, es un factor de riesgo totalmente erradicable. Los pacientes deben incluso evitar ser fumadores pasivos, es decir que deben evitar el humo del tabaco ajeno. Los fumadores no deben reemplazar el cigarrillo con cigarros o pipa, no hay sustituto para el tabaco, debe ser abandonado definitivamente.

La familia debe conocer el inmenso valor que tiene dejar de fumar para el paciente cardiovascular o en categoría de alto riesgo, ya que la contención y colaboración familiar es crucial, especialmente cuando el paciene denota adicción a la nicotina. En este último caso pueden usarse medidas farmacológicas para tratar las manifestaciones de abstinencia.

El ejemplo médico es un problema serio en la República Argentina, un país donde muchos médicos fuman, incluso dentro de las instituciones donde se atienden pacientes coronarios. Hay que insistir en que los médicos no fumen para que la indicación de ´no fumar´ recupere autoridad moral frente al paciente fumador.

Alimentacion adecuada

Todos los pacientes deben recibir consejo nutricional escrito como primera medida de tratamiento no-farmacológico: alimentación reducida en grasas saturadas, colesterol, alcohol y sal (ver Anexo 1), al detectar enfermedad cardiovascular aterosclerótica o alto riesgo de padecerla. Aquí también es esencial el rol de la familia, la que debe colaborar adhiriendo a los hábitos de una alimentación sana, lo que redundará en beneficio del paciente y también en beneficio de su familia, ya que muchas de las causas de enfermedad cardiovascular son metabólicas de orden familiar y/o hereditario.

Los pacientes deben ser pesados en sus primeras visitas e instruidos sobre los conceptos de obesidad y peso ideal, buscando metas paulatinas y progresivas para alcanzar y mantener el peso ideal.

Actividad Física

Todos los pacientes deben tratar de lograr un objetivo de mínima de 3-6 horas semanales de actividad aeróbica moderada, como caminar, nadar o andar en bicicleta. Esto no sólo por el efecto que el ejercicio tiene sobre el entrenamiento cardiovascular y pulmonar, sino por su repercusión favorable sobre el metabolismo glucídico, lipídico, el peso, la presión arterial y la sensación de bienestar. En este aspecto la familia también debe colaborar y acompañar este aspecto del estilo de vida saludable. La actividad física debe ser adecuada al estado funcional del paciente, fijando un plan de trabajo para lograr metas en forma más paulatina si conviene.

Mejorar factores psicosociales desfavorables

Los factores psicosociales pueden acompañar y/o agravar la situación de otros factores de riesgo, y ser causa desencadenante de eventos coronarios o cerebrovasculares. Es importante tratar de modificar los efectos desfavorables que provocan los factores psicosociales nocivos.

Las respuestas a los ambientes que provocan estrés incluyen hostilidad y depresión, y llevan a estilos de vida desfavorables que pueden incluir tabaquismo, alimentación inadecuada y falta de actividad física.

Dislipidemias

El colesterol de las LDL (C-LDL, Low Density Lipoprotein) es la lipoproteína más aterogénica, por esa razón debe ser controlada en todos los pacientes en riesgo. Los dosajes lipídicos deben ser hechos en ayunas, en laboratorios con controles de calidad.

El perfil lipídico a investigar es: colesterol total, colesterol HDL (C-HDL, High Density Lipoprotein) y triglicéridos (TG). Con estos valores se calcula el C-LDL mediante la fórmula de Friedewald:

C-LDL = Colesterol total - C-HDL - (TG/5)

Lípidos en Prevención Secundaria y en Prevención Primaria de Alto Riesgo

Los pacientes que han padecido un evento cardiovascular se clasifican en nivel de Prevención Secundaria. Estas personas, especialmente si el evento es de territorio coronario, tienen sus arterias naturalmente más vulnerables a la agresión de los lípidos aterogénicos (C-LDL), por lo que los objetivos de tratamiento deben ser más estrictos que los recomendados para población general.

Los pacientes que padecen aumento importante del riesgo global se catalogan como de Alto Riesgo si presentan diabetes mellitus o dos factores de riesgo que se suman a la hipercolesterolemia de LDL. Los Factores de Riesgo que se suman a la hipercolesterolemia de LDL para determinar Alto Riesgo son:

- Edad (hombres >=45 años, mujeres >=55 años).
- Hipertensión arterial (TA>=140/90 mmHg o valores menores con tratamiento).
- Tabaquismo actual.
- Diabetes.
- C-HDL disminuido (<35 mg/dl).
- Historia familiar de enfermedad coronaria prematura (enfermedad coronaria o muerte súbita antes de los 55 años en el padre u otro familiar masculino de 1er. grado o antes de los 65 años en la madre u otro familiar femenino de 1er. grado).

Objetivos Lipídicos en Prevención Primaria de Alto Riesgo y Secundaria

Colesterol total <180 mg/dl
Colesterol HDL >45 mg/dl
Colesterol LDL <100 mg/dl
Triglicéridos <150 mg/dl

Estos objetivos deben ser explicados al paciente, quien debe involucrarse en el logro y mantenimiento de los mismos, enfocando en cada consulta tanto la alimentación adecuada como los fármacos, y el cambio de estilo de vida.

Hay información reciente que permite obviar el clásico período de prueba con dieta solamente, hoy se recomienda tratar de lograr estos objetivos en el menor plazo posible, a contar desde el momento en que se determina que el paciente padece enfermedad cardiovascular o alto riesgo de padecerla. Esto significa que es totalmente adecuado iniciar el tratamiento con cambios en el estilo de vida, dieta estricta y fármacos incluso en la misma unidad coronaria o al alta hospitalaria.

Objetivos del Tratamiento Farmacológico

La evidencia científica acumulada señala que la intervención con fármacos debe hacerse para descender C-LDL, lo que significa que intervenciones farmacológicas dirigidas a otra lipoproteína no están todavía justificadas. Por lo tanto el objetivo de tratamiento farmacológico debe centrarse en descender C-LDL.

Se define como valor de C-LDL adecuado en Prevención Primaria de Alto Riesgo y Prevención Secundaria a:

Colesterol LDL =< 99 mg/dl.

Lípidos en Prevención Primaria

Las personas con riesgo de padecer enfermedad cardiovascular aterosclerótica y la población en general deben tratar de mantener sus lípidos dentro de los valores siguientes:

Colesterol total <200 mg/dl
Colesterol HDL >45 mg/dl
Colesterol LDL <130 mg/dl
Triglicéridos <200 mg/dl

Estos objetivos deben ser explicados al paciente, quien debe involucrarse en el logro de los mismos, enfocando en cada visita la problemática de la alimentación adecuada, el estilo de vida o el tratamiento farmacológico si hubiera sido necesario para lograr los objetivos. En pacientes con hipercolesterolemia que no se consideran de alto riesgo, las medidas no-farmacológicas (alimentación, actividad física, dejar de fumar, disminuir alcohol, alcanzar y mantener el peso, etc.) deberían intentarse por períodos de 3 a 6 o más meses. En aquellos en quienes el juicio clínico indique que los objetivos no se alcanzarán con medidas no farmacológicas solamente, el cambio de estilo de vida, la dieta estricta y los fármacos pueden ser iniciados en forma simultánea, planeando metas paulatinas a lograr.

Manejo Farmacológico de hipercolesterolemia de LDL

Deben establecerse los objetivos de tratamiento en base al riesgo y teniendo en cuenta el valor de los triglicéridos, elegir la terapia con estatines o combinada estatines/fibratos. El Cuadro 1 ejemplifica esta opción.

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Hipertension Arterial
Para el diagnóstico de hipertensión arterial es necesario aplicar una correcta técnica de medición de la tensión arterial (TA), establecer los valores sin tomar medicación antihipertensiva ni padecer enfermedad aguda. Los valores de TA deben ser el promedio de 2 o más lecturas efectuadas en dos o más visitas luego de la primera entrevista.

Clasificación: Adoptaremos la clasificación de TA propuesta por el Comité Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial de EEUU en su 6ta. comunicacion (1997). Ver Tabla I.

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Los pacientes deben ser evaluados en forma completa para estratificar su riesgo cardiovascular según la presencia de factores de riesgo (F de R), daño en órgano blanco (DOB) y enfermedad cardiovascular (ECV) (Tabla II).

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La estratificación del riesgo permite enfocar mejor el tratamiento no-farmacológico y farmacológico, como se ve en Tabla III. Ver también el algoritmo de tratamiento en el Cuadro 2.

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Cambios en el estilo de Vida
Las principales recomendaciones para los pacientes hipertensos son: Reducir el consumo de sal de mesa a menos de 6 g/día. Reducir el consumo de alcohol a menos de 30 g/día de etanol. Abandono del tabaquismo. Ejercicios aeróbicos, caminatas diarias de 30 minutos. Mantenimiento del peso corporal según edad y talla.

Objetivos de tratamiento
Los niveles de TA que deben ser alcanzados y mantenidos con el tratamiento de la HTA pueden ser diferentes según la situación clínica o las enfermedades concomitantes del paciente, estos niveles diferentes se explicitan en la Tabla IV.

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Tabaquismo
El tabaquismo, hábito de fumar tabaco en cualquier forma o dosis, liderado por el hábito de fumar cigarrillos, es el único Factor de Riesgo Mayor erradicable, por lo que la prevención, control y tratamiento del tabaquismo debe ser una prioridad en Prevención Cardiovascular.

Son susceptibles a la acción aterogénica, cancerígena e inflamatoria broncopulmonar del tabaco tanto los hombres como las mujeres, aunque el riesgo parece ser mayor para las mujeres; fumar hace perder la ´protección estrogénica´ a las mujeres premenopáusicas.

El riesgo de desarrollar enfermedad relacionada al tabaco (aterosclerosis, cáncer, enfisema, etc.) es particularmente importante para aquellos que han comenzado a fumar antes de los 15 años de edad.

Los mecanismos por los cuales el cigarrillo provoca enfermedad coronaria y aumenta la mortalidad de origen cardiovascular son múltiples y no todos están develados. Se sabe que los productos que se inhalan contribuyen a la oxidación de las partículas LDL, y que favorecen el desarrollo de ateromas y las complicaciones trombóticas; hay otros mecanismos no relacionados a la enfermedad coronaria, como la mayor predisposición a fibrilación ventricular que tienen los fumadores.

Los elementos inhalados son principalmente monóxido de carbono y nicotina, los que están implicados en la lesión endotelial provocada por fumar. La nicotina, un alcaloide capaz de provocar una de las drogadicciones más potentes, provoca en los fumadores ´síndrome nicotínico´, conjunto de signos y síntomas que revelan adicción a la nicotina. (Ver Tabla V, adaptada de Fagestrom 1982).

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Diagnosticar la presencia de síndrome nicotínico puede ser útil para identificar con mayor exactitud el paciente que puede requerir fármacos (nicotina o sustitutos) en parches o en chicles como ayuda suplementaria para controlar los síntomas de abstinencia; pero también implica mal pronóstico, estos pacientes adictos al alcaloide tienen mayor porcentaje de recaídas.

Hoy se reconoce que la erradicación del tabaquismo es el medio más efectivo para mejorar la salud de la población en países industrializados y en muchas en desarrollo. Los beneficios de dejar de fumar son conocidos. Sobre la aterosclerosis, la abstinencia de fumar disminuye la mortalidad de origen cardiovascular y la incidencia de infarto de miocardio, tanto en varones como en mujeres. El riesgo de muerte súbita por fibrilación ventricular cae 1/4 de la previa a los pocos días de haber abandonado el tabaco.

Es esencial lograr una abstinencia absoluta de cigarrillo en el paciente de prevención secundaria, dado que continuar fumando luego de un episodio isquémico coronario, cerebrovascular o de miembros inferiores es factor de muy mal pronóstico. Es importante que en la familia del paciente coronario o de alto riesgo no haya otros fumadores, no sólo porque el tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de evento cardiovascular, sino porque la presencia de otros fumadores aumenta las posibilidades de recaídas.

Rol de los médicos y sus organizaciones
Diversos organismos internacionales líderes en salud han destacado el valor de la abstinencia de tabaco en los médicos. La abstinencia de tabaco entre los médicos ha sido uno de los primeros logros en países que están disminuyendo la tasa de fumadores. En la República Argentina, donde según estudios recientes 3 de cada 20 médicos fuman, estas medidas deberán implementarse con urgencia.

Las organizaciones de profesionales de salud tienen la responsabilidad de sensibilizar a sus miembros con respecto a la importancia de servir como modelos de no fumadores.

Las medidas que pueden implementarse para sensibilizar a la sociedad para no comenzar a fumar y/o abandonar el tabaquismo son muchas y de lo más variadas; pueden referirse a actitudes personales, comunitarias o gubernamentales, un listado incompleto, citado a modo de ejemplo se muestra en la Tabla VI.

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Es recomendable también medir periódicamente la tasa de fumadores en distintos grupos de población, a fin de poder monitorear la evolución del tabaquismo.

El cuestionario que se muestra como Tabla VII es muy breve y sencillo de implementar, puede utilizarse para uniformar preguntas y respuestas (adaptado del ´Cuestionario sobre el hábito de fumar´ del Programa CARMEN/CINDI de la OMS).

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Diabetes Mellitus
Importancia
El diabético debe ser considerado paciente de alto riesgo porque los diabéticos tienen una alta tasa de aterosclerosis (clínica y subclínica), al momento del diagnóstico de diabetes. La prevalencia de cardiopatía isquémica es 3 a 5 veces mayor en los diabéticos que en los no diabéticos.

La relevancia de la tradicional clasificación de Salud Pública en Prevención Primaria y Secundaria es incierta en el paciente diabético.

Criterios diagnósticos para Diabetes Mellitus (uno de ellos es suficiente)

1 - Síntomas de diabetes y valores de glucosa plasmática al azar>200 mg/dl (en cualquier momento del día).
2 - Glucosa plasmática en ayunas (GPA)>=126 mg/dl (ayuno: ausencia de ingesta calórica durante 8 horas), en dos oportunidades.
3 - Glucosa plasmática >=200 mg/dl 2 horas post-carga durante la prueba oral de tolerancia a la glucosa (PTOG). Según la OMS: con 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua.

Terapéutica nutricional y actividad física
Las recomendaciones enfatizan en: a- Perder el exceso de peso y mantener el peso ideal con terapia médica nutricional. b - Aumentar la actividad física.

Estas recomendaciones se intensifican en el diabético obeso.

Dislipidemias en el diabético
Las dislipidemias en el diabético son frecuentes (30-60%) y constituyen un importante factor de riesgo aterosclerótico. El patrón disciplinario más común en la Diabetes Mellitus tipo 2 es la elevación de TG y descenso de C-HDL. Los diabéticos pueden tener elevado el colesterol no-HDL (LDL + VLDL (Very Low Density Lipoprotein).

Aún en presencia de C-LDL en valores límites o normales, el diabético tipo 2 tiene partículas LDL pequeñas, densas y glico-oxidadas, lo que aumentaría la aterogenicidad propia de estas lipoproteínas.

La dislipidemia del diabético puede evidenciarse o agravarse cuando la diabetes está descompensada, por lo que tiende a mejorar con la normoglucemia. Mantener normoglucemia mejora el pronóstico del diabético en lo que se refiere a retinopatía, nefropatía y enfermedad coronaria. Esto ha sido probado recientemente al demostrar que el control estricto puede hacer disminuir en forma significativa eventos y complicaciones de las áreas micro y macrovasculares. La Tabla VIII muestra los valores meta lipídicos y glucídicos en los diabéticos.

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Tratamiento farmacológico de las dislipidemias
El tratamiento farmacológico de las dislipidemias en el diabético no difiere del no diabético de alto riesgo. Ver Cuadro 1.

Sedentarismo
El sedentarismo es uno de los Factores de Riesgo modificables de mayor prevalencia en la población general. La importancia de los efectos de la actividad física sobre la salud humana han sido remarcados en todas las especialidades médicas, pero particularmente en el sistema cardiovascular es donde se demuestran los beneficios con mayor magnitud.

El ejercicio físico, realizado en forma regular disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y de accidente cerebrovascular, al influir directa o indirectamente sobre factores de riesgo y otros (dislipidemias, hipertensión arterial, obesidad, actividad neurohumoral anormal, metabolismo glucídico y osteomineral, factores relacionados a la trombosis y fibrinolisis, función endotelial, etc.). La actividad física es hoy una herramienta indispensable, accesible y de bajo costo para aplicar en pacientes y población general, para mejorar y recuperar la capacidad funcional y preservar la salud cardiovascular a través de la adopción de un estilo de vida más saludable.

Esto es aplicable en Prevención Primaria y Secundaria, con los recaudos necesarios en relación a distintos grupos e indicadores de riesgo ya establecidos. Pueden incluirse en Programas de Actividad Física Programada a individuos presuntamente sanos, con o sin factores de riesgo; y siempre que se respeten una adecuada evaluación y planificación, estableciendo pautas de seguridad y eficacia, pueden incluirse los que presentan alguna contraindicación o precaución especial para el desarrollo de actividades físicas.

El ejercicio incrementa la capacidad para captar, transportar y utilizar el oxígeno por parte de los tejidos, para una mayor producción de energía y mejor eliminación de desechos metabólicos; esta capacidad, comúnmente llamada MVO2 o Capacidad Aeróbica es clave para la valoración, su aumento, junto con la Resistencia Aeróbica es el componente más importante para el mejoramiento cardio-circulatorio.

La importancia del ejercicio se destaca al establecer que la Rehabilitación Cardíaca como Prevención Secundaria es parte constitutiva del tratamiento de todo enfermo cardiovascular y pulmonar, acentuando la necesidad de tratar más intensivamente los pacientes con aterosclerosis establecida y/o alto riesgo, mediante programas integrales con acciones en áreas como nutrición, psicoafectiva, vocacional-social, además del seguimiento y control de los factores gatillo y multifactoriales. Un breve esquema relacionado a la aplicabilidad de estas recomendaciones se ve como Cuadro 3.

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Obesidad
Los pacientes que tienen índice de masa corporal (IMC) mayor de 25 están excedidos de peso, padecen sobrepeso o pre-obesidad. Aquellos que tienen un IMC mayor de 30 son obesos. Las personas que tienen el exceso de grasa localizada en el abdomen padecen obesidad central. Todos ellos (especialmente los obesos centrales) tienen incrementado el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y en nivel de prevención secundaria, la obesidad es un indicador de riesgo aumentado de nuevos eventos.

El cálculo del Indice de Masa Corporal ó Indice de Quetelet se hace con la siguiente fórmula, en la que el peso se mide en kilogramos y la talla en metros:

IMC = Peso / (Talla x Talla).

La reducción de peso puede conseguirse con un adecuado programa de alimentación y actividad física, implica un cambio de conducta pues el peso normal debe ser alcanzado y mantenido en el tiempo.

La reducción de peso ayuda a reducir las cifras elevadas de presión sanguínea, la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, y es importante para controlar la glucemia en los diabéticos. Estos cambios favorecen el logro de objetivos de tratamiento en hipertensión arterial, dislipidemias y diabetes; y por lo tanto disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y el riesgo de nuevos eventos en los pacientes que tienen la enfermedad ya desarrollada.

Estado posmenopáusico
Las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas son la principal causa de muerte en las mujeres argentinas. A los 50 años de edad, una mujer que vive en el mundo occidental tiene un 46% de riesgo de padecer enfermedad coronaria aterosclerótica en lo que le resta de vida, y un 31% de morir por esta enfermedad coronaria. En comparación, las chances de morir por cáncer o fractura de cadera son llamativamente menores (Tabla IX).

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La enfermedad cardiovascular aterosclerótica se presenta en la mujer unos 7-10 años más tarde que en el hombre. Dado que la incidencia de eventos cardiovasculares aumenta notablemente en las mujeres luego de la menopausia, se ha propuesto al estado post-menopáusico como factor de riesgo. El tabaquismo puede adelantar este efecto, pues hace ´perder la protección estrogénica´ a la mujer premenopáusica.

Los cambios hormonales, principalmente estrogénicos, lideran las modificaciones metabólicas de la mujer menopáusica y se ha postulado que la menopausia podría ser un factor de riesgo modificable corrigiendo la caída del nivel de estrógenos con reemplazo farmacológico. Siguiendo esta idea se han realizado numerosos estudios observacionales, cuyos resultados parecen apoyar esta hipótesis, pues las mujeres postmenopáusicas que utilizan terapia de reemplazo estrogénico padecen menos enfermedad cardiovascular que las que no lo utilizan. Hay que tener en cuenta que las que utilizan reemplazo hormonal tienen nivel socioeconómico más elevado, son más delgadas y controlan mejor otros factores de riesgo. También se ha postulado que la combinación de estrógenos con progestágenos podría mantener los efectos benéficos de los estrógenos a nivel cardiovascular, menguando el riesgo de neoplasias propio del uso de terapia de reemplazo estrogénica.

En la actualidad se están llevando a cabo estudios de intervención con reemplazo hormonal, estrogénico y combinado, la mayoría de ellos están en curso, los datos de los que finalizaron son insatisfactorios, y al momento no hay evidencia que apoye la idea de administrar a la mujer postmenopáusica terapia de reemplazo hormonal con el objetivo de revertir el proceso de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

En base a estos datos, recomendamos a las mujeres, en especial a las que pasaron (o pasan) por la menopausia:

A nivel de Prevención Primaria

1 - Un estilo de vida saludable, alimentación equilibrada, control de peso, y actividad física regular.
2 - Abandono del tabaquismo y precaución en el uso de anticonceptivos orales.
3 - Manejo de dislipidemias e hipertensión arterial según las recomendaciones de estas Normativas.
4 - No recomendamos utilizar reemplazo hormonal para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en la mujer postmenopáusica, por falta de evidencia científica que la apoye.

A nivel de Prevención Secundaria

1 - Un estilo de vida saludable; alimentación apropiada con intervención nutricional si fuera necesario; actividad física regular y adecuada a la condición cardiovascular.
2 - Tratamiento intensivo para control estricto de hipertensión arterial, dislipidemias y diabetes; utilizando fármacos siempre que sea necesario para el logro de objetivos terapéuticos. Erradicación del tabaquismo.
3 - La evidencia científica disponible no permite recomendar terapia de reemplazo hormonal estrogénica o combinada para la prevención de la progresión de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

 

Nuevos Factores de Riesgo Cardiovascular
Los Factores de Riesgo tradicionales como hipertensión arterial, tabaquismo y colesterol elevado se relacionan de manera incontrastable con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Sin embargo, muchos ataques cardíacos suceden en personas con aparente bajo riesgo. Cerca del 80% de los pacientes coronarios tienen niveles de colesterol similares a otros individuos que no desarrollan dicha enfermedad.

A partir de la investigación etiopatogénica de la aterosclerosis y apoyados en observaciones clínicas, epidemiológicas y de laboratorio, han sido identificados nuevos factores de riesgo, varios de los cuales son considerados predictores de riesgo independientes.

Homocisteína, fibrinógeno, subclases de LDL, lipoproteína (a) (Lp(a)), proteína C reactiva (PCR), inhibidor del activador tisular del plasminógeno 1 (PAI-1), factor tisular, viscosidad plasmática, anticuerpos antifosfolipídicos, Chlamydia Pneumoniae, Helicobacter Pílori, etc.; son parte de la cada vez más amplia lista de factores de riesgo emergentes. A los fines de estas recomendaciones sólo consideraremos los más estudiados o con mayor evidencia positiva.

Homocisteína
Observaciones realizadas en cerca de un centenar de estudios clínicos y epidemiológicos han sugerido que niveles elevados de dicho aminoácido se relacionan con riesgo aumentado de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica. Para algunos autores, con un aumento de 6 micromoles/litro (rango normal hasta 15 micromol/L), habría un incremento del riesgo similar al que otorgan valores de colesterol total entre 189 y 275 mg/dl.

Existe evidencia de que altos niveles séricos de ácido fólico y vitaminas B6 y B12 se relacionan con bajos niveles séricos de Homocisteína, y que niveles séricos bajos de dichas vitaminas se asocian a incremento del riesgo de vasculopatía. Sin embargo todavía no hay disponibles resultados de estudios controlados demostrando que el suplemento de ácido fólico reduzca el riesgo de aterosclerosis o de eventos cardiovasculares. Por lo que no recomendamos el uso de suplemento vitamínico para prevenir enfermedad vascular.

Sí recomendamos una dieta saludable que incluya 5 raciones de vegetales y frutas por día. Se recomienda una ingesta diaria de 400 mcg de folatos, siendo una buena fuente los cereales (especialmente los fortificados), legumbres, cítricos, tomate, pescado y vegetales en general. En pacientes seleccionados, con historia personal o familiar de enfermedad vascular prematura, así como en aquellos con malnutrición, hipotiroidismo, fallo renal, Lupus Eritematoso Sistémico, o los que toman ciertos medicamentos como ácido nicotínico, teofilina, resinas o L-Dopa, deben ser advertidos de incrementar el consumo de alimentos fortificados con las citadas vitaminas y/o el uso diario de 0,4 mg de ácido fólico, 2 mg de vitamina B6 y 0,6 mg de vitamina B12, con el adecuado control médico.

Fibrinógeno
Es una glucoproteína que interviene en la coagulación y reología sanguínea, influenciando además la agregación plaquetaria. Para muchos autores constituye un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Si bien existen numerosos estudios que asocian el fibrinógeno elevado con mayor incidencia de infarto de miocardio y muerte súbita, consideramos que su dosaje indiscriminado no aportaría elementos firmes para una estrategia poblacional, en cambio deberíamos considerarlo en pacientes con historia personal o familiar de enfermedad vascular prematura sin factores de riesgo clásicos evidentes.

Debido a que recomendaciones de estilo de vida saludables (mayor actividad física, cesación de fumar, descenso de peso y control de otros factores de riesgo) pueden influir favorablemente, los enfoques farmacológicos deben quedar circunscriptos a las particularidades de cada caso.

Lipoproteína (a)
La Lp(a) es una lipoproteína con una particular estructura que le confiere propiedades aterotrombóticas. El riesgo de enfermedad coronaria aumenta notablemente por encima de 25 mg/dl de Lp(a) sérica. No es influenciada por dietas hipograsas, estatines o resinas; en cambio tienen cierto efecto fibratos, niacina, ácidos grasos Omega 3, estrógenos y raloxifeno, y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Debido a que la posibilidad de modificar sus niveles séricos con medidas alimentarias y farmacológicas es muy limitada, no se recomienda su dosaje como parte de un estudio rutinario. No obstante, en pacientes vasculares jóvenes, de alto riesgo o en el seguimiento de pacientes revascularizados, debe considerarse parte de factores protrombóticos.

Proteína C Reactiva
La PCR es un marcador de inflamación. Recientes evidencias sugieren que la inflamación puede ser un indicador de futuros eventos cardiovasculares. Podría ser entonces que esta simple y económica prueba de laboratorio sirva para predecir riesgo de eventos vasculares cerebrales y coronarios a 6 u 8 años. Sin embargo, dado que la mayoría de los métodos disponibles para medir PCR cuantitativa no serían suficientemente sensibles para detectar pequeñas diferencias halladas por los investigadores, no recomendamos su utilización extendida, ya que no sumaría mayor certeza a los elementos fácilmente disponibles hoy, como dosar colesterol total, C-HDL y triglicéridos.

En síntesis, salvo situaciones especiales y hasta tanto dispongamos de estudios de intervención controlados a largo plazo, reforzamos las recomendaciones ya realizadas. Cesación de fumar, control de la presión sanguínea, dieta baja en colesterol, grasas saturadas y sal, mantener el peso corporal adecuado y un estilo de vida activo.

Factores de Riesgo en Niñez y Adolescencia
Existen pruebas suficientes de que la aterosclerosis comienza en la infancia y adolescencia. Las estrías grasas se desarrollan a partir de los 6 meses de edad y pueden progresar hasta formar placas fibrosas en la niñez o en la adolescencia.

Dislipidemias
Detección: Para la detección de dislipidemias en niños y adolescentes, se recomienda:

a) Determinar colesterol total si uno de los progenitores tiene colesterol total >=240 mg/dl.
b) Determinar colesterol total si no es posible obtener datos de los progenitores, si hay otro factor de riesgo como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, sedentarismo, obesidad o consumo excesivo de grasas alimentarias, o si el paciente utiliza medicamentos que pueden alterar el perfil lipídico, como esteroides.
c) Determinar perfil lipídico (CT, C-HDL y TG) si el niño o adolescente tiene colesterol total >=200 mg/dl o un promedio de 2 o más determinaciones >=170 mg/dl, antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz o progenitores con dislipidemia familiar.

La clasificación de niveles lipídicos se muestra en la Tabla X.

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Manejo: Descartadas las causas secundarias, la primera intervención es la alimentación adecuada, las dietas son similares a las recomendadas para adultos, pero deben aportar los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo, por lo que suele recurrirse a profesionales de la nutrición. Es importante asesorar sobre otros factores de riesgo, que potencian el riesgo de la dislipidemia. Estos pasos iniciales pueden ser suficientes para lograr valores aceptables en pacientes con niveles de C-LDL<130 mg/dl, y deben ser reevaluados cada año. Los pacientes con triglicéridos elevados deben ser tratados con dieta y modificaciones del hábito de vida, los que suelen ser suficientes para controlar los niveles elevados. Para el manejo de pacientes con valores de C-LDL>130 mg/dl es necesario:

- Efectuar evaluación clínica completa (antec. familiares, examen físico, pruebas de laboratorio), buscar causas secundarias de dislipidemia y de trastornos lipídicos familiares. Si en este examen se detecta dislipidemia familiar, el paciente puede ser derivado a un especialista en lípidos. A veces es necesario citar a los familiares directos para evaluarlos.
- Iniciar tratamiento dietético y contol de otros factores de riesgo.
- Control con perfil lipídico a las 5 semanas y 3 meses.
- Si no se alcanzó el objetivo de tratamiento (C-LDL<130 mg/dl) debe ser reforzada la dieta, y controlar nuevamente a los 3 meses.
- Si luego de 6 meses de dieta no se alcanzó el objetivo de tratamiento se debe considerar el uso de fármacos, si corresponde al paciente según la evaluación del riesgo global.

Uso de fármacos: se debe considerar en pacientes refractarios al manejo no-farmacológico. Cuando el C-LDL que se mantiene >=190 mg/dl, o cuando se mantiene >=190 mg/dl y el paciente presenta antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz ó 2 (o más) factores de riesgo mayor, o cuando se detectan niveles de triglicéridos compatibles con enfermedades familiares o hereditarias. En estos casos se debe derivar a un especialista quien resolverá sobre el uso de fármacos hipolipemiantes.

Hipertensión arterial
La HTA puede comenzar en la infancia o adolescencia, y es suficientemente frecuente como para justificar su búsqueda sistemática, pero recomendada con mayor énfasis en los descendientes de hipertensos. Los niveles de Tensión Arterial en niños y adolescentes se clasifican según los valores de la Tabla XI. El manejo de la HTA está centrado en el tratamiento no farmacológico, reducir peso excesivo, reducir sal, actividad física programada, control de otros factores de riesgo, etc.

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Algunos niños o adolescentes no responden adecuadamente a estas medidas no-farmacológicas, en ese caso es conveniente derivar a un especialista en HTA.

Obesidad
Cuando existen varios factores de riesgo, un elemento común suele ser la obesidad. Para diagnosticar obesidad hay que tener en cuenta peso y talla y aplicar la fórmula de Quetelet o de Indice de Masa Corporal (IMC). Ver la clasificación de Bray en la Tabla XII.

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Sedentarismo y actividad física
La Asocación Americana de Pediatría promueve la actividad física regular en el tratamiento de: hipertensión arterial, obesidad, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia de niños y adolescentes. Como recomendación práctica podemos mencionar: media hora de ejercicio semanal por cada hora diaria de vida sedentaria (estudio, tiempo de televisión, video, computadora, etc.)

Alcohol
La Organización Mundial de la Salud recomienda no consumir alcohol hasta los 20 años de edad. En niños y adolescentes argentinos esta norma no se cumple, y se ha notado un consumo de alcohol elevado, y asociación de alcohol con tabaco. Esta asociación es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y también puerta de entrada para otras adicciones.

Tabaquismo
El hábito suele comenzar en la adolescencia, especialmente entre los 15 y 16 años, al igual que el alcohol. La OMS recomienda realizar campañas contra este hábito para evitar su inicio durante toda la infancia y la adolescencia. Un estudio ha demostrado que es más importante el comportamiento de los padres frente al tabaco que los consejos verbales.

ANEXO I
Recomendaciones para una alimentación saludable
La Federación Argentina de Cardiología, entidad que agrupa a miles de cardiólogos de la República Argentina, está muy preocupada por el aumento progresivo de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas, bajo la forma de infarto de miocardio, muerte súbita, angina de pecho, necesidad de cirugía o de angioplastia coronaria.

Esta preocupación la ha llevado a emitir periódicamente recomendaciones destinadas a prevenir estas enfermedades, relacionadas al hábito de vida, tendientes a que los argentinos adopten un hábito de vida más sano, sin tabaco, con mayor actividad física regular y con una alimentación más saludable con menos grasa de origen animal y colesterol que la actual. En este último sentido ha elaborado su Programa de Prevención del Primer Infarto estas recomendaciones alimentarias, que ahora se hacen extensivas a toda la población como parte de estas Recomenedaciones para prevenir Enfermedades Cardiovasculares.

La Hipercolesterolemia, nombre que utilizamos para designar los aumentos de colesterol en la sangre, tiene dos orígenes, el colesterol y la grasa presente en los alimentos que comemos y el colesterol que fabrica el hígado.

Los medicamentos para bajar el colesterol de la sangre actúan sobre el colesterol que fabrica su hígado, pero sobre el colesterol que Ud. come; este último sólo puede bajarse comiendo menos colesterol y grasas saturadas; por este motivo es que la alimentación baja en grasas y colesterol ocupa un lugar importantísimo en la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, especialmente si el paciente padece hipercolesterolemia.

Hay otras medidas que son también importantes, mantener el peso ideal, hacer ejercicio, no fumar, mantener normal la presión arterial, etc. Pero ninguna de ellas puede reemplazar una adecuada alimentación.

Hacer un plan de alimentación personalizado para Ud. es imposible por este medio, pero sí es posible acercarle algunos consejos que pueden ayudar a mejorar su alimentación, haciéndola más saludable para su corazón. En muchos casos estos consejos no son suficientes para normalizar el colesterol, por debajo de 180 ó 200 mg/dl según corresponda a su estado clínico, y es posible que deba recurrir a un profesional de la Nutrición, o a usar medicamentos para ayudar a la dieta adecuada.

La meta final es que Ud. pueda cambiar su forma de alimentarse, ya que la elevación del colesterol en la sangre es un aviso lo suficientemente poderoso de que la forma de alimentarse que Ud. había elegido no es la correcta para su organismo, y puede provocar daño a su corazón (si es que no lo ha dañado ya).

A continuación le daremos en forma breve información nutricional que puede ayudar a cumplir el objetivo de alimentarse sanamente.

¿Que alimentos seleccionar?
Para lograr una alimentación adecuada, Ud. puede considerar algunos consejos:

Leche y Derivados
- Las grasas de la leche son la crema y la manteca. La leche y los alimentos que se fabrican con ella (derivados o lácteos) pueden presentarse enteros (con crema) o descremados (sin crema o con muy pequeñas cantidades). Así hay yogur entero y descremado, quesos enteros y descremados, etc.
- Los lácteos descremados mantienen las propiedades alimenticias de la leche, pero al tener cantidades muy pequeñas de crema no provocan aumentos de colesterol. Por ese motivo, es muy prudente, desde ahora en adelante, usar leche, yogur, quesos, descremados.
- La manteca es grasa, al igual que la margarina; la diferencia es que la manteca es de origen animal y la margarina de origen vegetal; no son alimentos imprescindibles, si puede dejarlos su corazón estará agradecido.

Huevos
- La parte blanca del huevo, la clara, es muy rica en proteínas y no contiene colesterol, por lo que puede consumirla sin límites. En cambio la yema, lo amarillo, contiene grandes cantidades de colesterol, no es un alimento conveniente en su plan de alimentación.

Carne de vaca
- La carne de vaca fresca de color rojo, sin vetas o estrías blancas de grasa se llama ´carne magra´. Los cortes de carne vacuna magra contienen menos grasa saturada y colesterol que los otros con grasa. Si Ud. desea comer carne de vaca, puede hacer dos comidas semanales en base a carne vacuna magra.

Otras carnes
-Los pescados de río suelen tener más grasa que los de mar. Los de mar, más sanos, contienen ademas algunas sustancias que pueden hacer subir el colesterol bueno. Por eso es recomendable consumir pescado de mar.

Fiambres y embutidos
- Los fiambres y embutidos, frescos o sanos, contienen gran cantidad de grasa, colesterol y sal. Por este motivo son sumamente dañinos para la salud de las personas que padecen enfermedades cardiovasculares o hipercolesterolemia, como Ud.

Pollo
- El pollo contiene colesterol y grasa, pero si Ud. le quita la piel y la grasa visible antes de cocinarlo, disminuye la cantidad de grasa que contiene.

Vegetales
- Ningún vegetal contiene colesterol. El colesterol es fabricado solamente por los animales y el hombre. Por lo que alimentarse con vegetales es más sano que alimentarse con productos animales.
- Las legumbres, soja, garbanzos, porotos, habas, lentejas, arvejas, chauchas, etc. Son excelentes alimentos, fuente de proteínas, pueden reemplazar la carne.
- Las verduras de hoja, lechuga, espinaca, achicoria, berro, acelga, etc. son fuente de vitaminas y fibra, excelentes alimentos para su corazón.
- En los planes de alimentación para pacientes cardíacos o hipercolesterolémicos, todos los cardiólogos del mundo recomiendan alimentarse con vegetales. Una porción de vegetales cruda y otra cocida todos los días mejora la salud de su dieta.
- Los cereales son muy buenos para su corazón, dentro de ellos se destacan por su calidad los cereales integrales, los que no sólo aportan vitaminas y energía, sino también fibra, que hará funcionar mejor su aparato digestivo.
- Las frutas crudas o cocidas, preferentemente con cáscara, son altamente recomendables para su nueva forma de alimentarse más sanamente. También son excelentes los jugos de frutas como bebidas, contienen vitaminas que son indispensables para el buen funcionamiento de su organismo.
- Los aceites no contienen colesterol, pero algunos tienen grasas que no son convenientes, por eso hay algunos que pueden recomendarse y otros no. Ud. elija siempre los aceites dentro de la siguiente lista: oliva, girasol, maíz, uva, soja. Evite los ´aceites comestibles mezclas´ que no declaran con qué se ha hecho la mezcla.

Dulces y azúcares
- Pueden ser usados en cantidades moderadas, a pesar de que el azúcar no contiene colesterol, su uso exagerado puede alterar otros metabolismos de su cuerpo. Los dulces, mermeladas o jaleas de origen frutal no contienen grasas ni colesterol, pueden ser usados moderadamente, como el azúcar. Pero cuidado con el dulce de leche, contiene grasas y colesterol.

Condimentos
- Los condimentos naturales como albahaca, laurel, orégano, romero, perejil, salvia, pimentón, estragón, etc., pueden consumirse sin problemas.
- La sal es un condimento que puede traer problemas de presión arterial, por eso su uso suele estar prohibido en los hipertensos. Hoy se recomienda usar sal con bajo contenido de sodio aún a las personas que no padecen de hipertensión. Estas sales con contenido reducido de sodio, son recomendables pues dan el mismo sabor, sin provocar tanto daño. Algo parecido sucede con el bicarbonato, el bicarbonato en realidad es ´bicarbonato de sodio´, el mismo sodio que contiene la sal de mesa, por lo que también debe ser evitado o consumido con moderación.
- Los condimentos picantes no alteran el colesterol, pueden usarse sin problemas, siempre que no le provoquen a Ud. otras consecuencias de tipo digestivo.

Bebidas
- Las bebidas alcohólicas pueden intoxicar el corazón y el hígado principalmente, deben ser consumidas con moderación.
- Las gaseosas contienen gas y azúcar, por lo que también deben ser consumidas con moderación.
- Las infusiones, té, mate, pueden ser usadas sin problemas. Cuidado con el café, es menos recomendable.
- El agua es el mejor hidratante del mundo, puede ser usado en la cantidad que quiera. Tomar agua ayuda a la digestión y mantiene el cuerpo saludable.

¿Cómo cocinar?
- Las preparaciones al vapor, al horno, a la plancha o a la parrilla son más saludables que las frituras.
- Las frituras incorporan más grasa a los alimentos, y además, aumentan el grado de saturación de los aceites usados para fritar, lo que puede hacer que aumente el colesterol.
- Cuando cocine a la plancha no ponga aceite o grasa sobre la plancha, caliente la plancha seca antes de colocar los alimentos en ella.
- Cuando cocine al horno, coloque una rejilla bajo los alimentos, pues de otra manera la grasa que sale de ellos los embeberá y entonces la cocción será más parecida a una fritura que a una horneada.

Ideas para el desayuno o la merienda
Algunos de los alimentos de la lista siguiente deberían componer todos sus desayunos.

- Té, mate o café descafeinado con leche descremada. Azúcar o edulcorante.
- Pan francés tostado, 3 ó 4 unidades.
- Galletitas (Seleccione las que contienen menos del 10% de grasa).
- Quesos blancos descremados.
- Ricota descremada.
- Yogur o leche cultivada descremados.
- Mermeladas con moderación.
- Frutas o jugos de frutas.

Ideas para el almuerzo o la cena
A continuación se presenta una lista de platos que son sanos para su corazón, para que elija el que más se adapte a su gusto.

- Sopa de verduras picadas.
- Sopa de verduras con fideos, arroz o avena arrollada.
- Ensalada mixta con todos los vegetales crudos que quiera.
- Ensalada mixta cocida con todos los vegetales y legumbres que quiera.
- Una porción de pescado:
- Merluza - Pollo de mar - Lomito de atún
- Pejerrey - Besugo - Corvina
- Congrio - Lenguado - Mero
al vapor, al horno, a la plancha o a la parrilla, acompañado con verduras, arroz blanco, puré de papas y/o zapallo o fideos.
- Una porción de pollo, quitando la piel antes de cocinarlo, acompañado de ensalada de verduras crudas o cocidas, puré de papas y/o zapallo, arroz blanco o con salsa dietética, o fideos hervidos.
- Una porción de carne magra, a la plancha o a la parrilla, con los mismos acompañamientos del pescado o el pollo, ó una porción de conejo hervido, a la plancha, al horno, a la cacerola o a la parrilla.
- Una porción de pastas, tallarines, ñoquis o ravioles rellenos de verduras y/o ricota, con salsa de tomate o pesto, usando aceite en crudo.
- Una porción de arroz, con salsa dietética o aceite de oliva.
- Zapallitos rellenos con arroz, verduras, pollo o arvejas y clara de huevo.
- Pimientos rellenos.
- Niños envueltos de acelga o espinaca, rellenos de verduras, carne magra o pollo sin piel.
- Bombas de papa al horno, rellenas con queso descremado.
- Milanesas de berenjena, a la napolitana con tomate y queso descremado.

Ud. podrá ir variando los menúes, para que la alimentación que es sana para el corazón no le resulte aburrida para el paladar.

Y pensamos acercarle más recetas para que Ud. pueda permanentemente innovar su alimentación y hacerla más divertida.

Agradecimientos
A la Mesa Directiva de FAC y a la Secretaría Administrativa permanente por el apoyo brindado.
A los Comités de Hipertensión Arterial y Ergometría y Rehabilitación por su activa participación.
Al Laboratorio Parke Davis en la persona el Sr. Víctor Chunco por su ayuda en la concreción de las reuniones del grupo de trabajo y la edición de este resumen.

Tope

Sumario Analítico

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Publicación: Setiembre 1999

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