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Revista de la Federación Argentina de Cardiología
Volumen 28 - Nº 4 Octubre - Diciembre 1999

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1. EDITORIAL
Las normativas FAC en prevención cardiovascular
FAC guidelines on cardiovascular prevention
Texto completo

2. RECOMENDACIONESH FAC '99
Fundamentos de las recomendaciones FAC'99 en prevención cardiovascular
Basis of FAC'99 recommendations on cardiovascular prevention
EDITORES: LUIS A. GUZMAN, CARLOS A. CUNEO
Sumario/Summary - Texto completo

Dislipidemias
Dyslipidemies
CARLOS A. CUNEO y col
Sumario/Summary - Texto completo

Hipertensión arterial
High blood pressure
JULIO WAISMAN y col
Sumario/Summary - Texto completo

Tabaquismo
Smoking
CARLOS A. CUNEO y col
Sumario/Summary - Texto completo

Diabetes mellitus
Diabetes mellitus
SILVIA S. SAAVEDRA y col
Sumario/Summary - Texto completo

Sedentarismo
The lack of physical activity
OSCAR KISEN BRIGER y col
Sumario/Summary - Texto completo

Obesidad
Obesity
SILVIA S. SAAVEDRA y col
Sumario/Summary - Texto completo

Estado posmenopáusico
Postmenopausal condition
JOSE F. DE ROSA y col
Sumario/Summary - Texto completo

Nuevos factores de riesgo cardiovascular
New cardiovascular risk factors
ALBERTO LORENZATTI y col

Sumario/Summary - Texto completo

Factores de riesgo cardiovascular en niñez y adolescencia
Risk factors in childhood and adolescence
JORGE RIGHETTI y col
Sumario/Summary - Texto completo

El estrés como factor de riesgo cardiovascular
Stress as cardiovascular risk factor
NESTOR VITA
Sumario/Summary - Texto completo

Anexo I. Recomendaciones para una alimentación saludable
Annex I. Recommendations for a healthy feeding
Texto completo

3. ESTUDIOS MULTICENTRICOS
Rol del ecocardiograma en el manejo de pacientes con síndrome clínico de insuficiencia
cardíaca. Estudio multicéntrico (EMECO)
Rol of echocardiography in the management of congestive heart failure syndrome: a National Multicenter Study (EMECO)
EDUARDO M. ESCUDERO y col, por Investigadores del EMECO
Sumario/Summary - Texto completo

4. TEMAS DE INTERES GENERAL
Acerca de Jorge Luis Borges en su centenario
On the centennial of Jorge Luis Borges
HECTOR L. BALBARREY
Texto completo

5. NOTICIAS DE FUNDACIONES

6. RECERTIFICACION DEL TITULO DE ESPECIALISTA

7. INDICE TEMATICO ACUMULATIVO (1995-1999)

8. XIX CONGRESO NACIONAL DE CARDIOLOGIA

 

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Fundamentos de las recomendaciones FAC'99 en prevención cardiovascular
Basis of FAC'99 recommendations on cardiovascular prevention
EDITORES: LUIS A. GUZMAN, CARLOS A. CUNEO
La República Argentina padece una creciente epidemia de enfermedades cardiovasculares, especialmente de enfermedad coronaria aterosclerótica. En 1989 la Federación Argentina de Cardiología creó el Comité de Epidemiología y Prevención, que editó las primeras normativas sobre dislipidemias en 1990. Con el correr de la década, una gran avalancha informativa ha provocado algunos cambios en la detección y el manejo del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En 1998 las autoridades del Comité de Epidemiología y Prevención organizaron un grupo de trabajo para que redacte estas normativas. Con este fin se realizaron reuniones en Córdoba y en Salta, al final de las cuales se redactó un fascículo denominado Prevención de la Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica. Recomendaciones Prácticas, un resumen de normativas que fue publicado durante el XVIII Congreso Nacional de Cardiología de la Federación Argentina de Cardiología en dos formatos: Recomendaciones, un texto resumido, fácil de consultar, que fue presentado en este Congreso y como artículo en la edición 3/99 de la Revista de la FAC; y Fundamentos de las Recomendaciones, un texto más extenso que se publica en este número de la Revista, en el que se revisan los conocimientos actuales en prevención cardiovascular que fundamentaron estas Recomendaciones y algunos otros temas controvertidos o en plena investigación.

Summary:The Argentine Republic is suffering a growing epidemic of cardiovascular diseases, specially atherosclerotic coronary disease. During 1989 the Argentine Federation of Cardiology created the Epidemiology and Prevention Committee, which edited the first Normatives on Dyslipidemia during 1990.In the last decade, an informative avalanche motivated some changes in detection and management of atherosclerotic cardiovascular disease risk. On 1998, current authorities of the Epidemiology and Prevention Committee organized a task force to write new Normatives. Two meetings were held, in Huerta Grande (Córdoba) and in San Lorenzo (Salta); at the end of the last one, a Writing Group wrote the Recommendations, which were published during the XVIII Congress of the Argentine Federation of Cardiology, on May 1999.These Normatives for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention were edited in two formats: Recommendations, a resume text, easy to consult in brief, published during the aforementioned Congress, and an article in the 3rd 1999 number of the Revista de la Federación Argentina de Cardiología. And Fundamental of Recommendations, the more extense text in this number of the FAC journal.In this issue current knowledge on Cardiovascular Prevention that motivated these Recommendations is reviewed, along with some other controversial or under research themes.

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Dislipidemias
Dyslipidemies
CARLOS A. CUNEO y col
El colesterol transportado por las LDL es el más aterogénico, motivo por el cual es el que debe ser controlado más estrictamente. Los pacientes de alto riesgo en prevención primaria (hipercolesterolemia de LDL más dos factores de riesgo mayor o diabetes mellitus) y aquellos que han padecido un evento cardiovascular (prevención secundaria) tienen similar riesgo de nuevos eventos, por lo que se los agrupó bajo similares manejos del riesgo. Los objetivos lipídicos que se recomienda alcanzar con estos pacientes, con medidas no farmacológicas y, de ser necesario, farmacológicas, son: colesterol total < 180 mg/dl; colesterol HDL > 45 mg/dl; colesterol LDL < 100 mg/dl; triglicéridos < 150 mg/dl. Se considera fundamental la participación del paciente en las decisiones necesarias para alcanzar y mantener los objetivos de tratamiento. Se repasan datos obtenidos en estudios de prevención primaria (WOSCOPS y AFCAPS/TexCAPS), secundaria (4S, CARE y LIPID) y secundaria en poblaciones especiales (Post-CABG, AVERT y VA-HIT). Se analizan también algunas de las controversias actuales, como la necesidad de reducir los triglicéridos o el valor de C-LDL que debería alcanzarse con el tratamiento para lograr mejores resultados. Finalmente se recomienda tratamiento monoterápico con estatines cuando el paciente debe reducir C-LDL y los triglicéridos son menores de 400 mg/dl, o terapia combinada con otras drogas hipolipemiantes cuando la hipertrigliceridemia supera los 400 mg/dl.

Summary: LDL transported cholesterol is the most atherogenic. Because of that, it must be more strictly controlled.Primary prevention high risk patients (LDL hypercholesterolemia and 2 or more risk factors, or diabetes mellitus), and patients who suffered a cardiovascular event (secondary prevention), have similar new event risk, then they were grouped with similar control risk management.Recommended lipid targets, using non-pharmacologic and, if necessary, pharmacologic treatment are: total cholesterol < 180 mg/dl )< 4.7 mmol/L), LDL cholesterol < 100 mg/dl (< 2.6 mmol/L), HDL cholesterol > 45 mg/dl (< 1.2 mmol/L) and triglycerides < 150 mg/dl (< 1.7 mmol/L). Patient participation in decisions to reach and maintain treatment targets is essential.Data from primary prevention trials, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, secondary prevention trials 4-S, CARE and LIPID, and secondary prevention in special population trials, PostCABG, AVERT and VA-HIT are reviewed.Some current controversies are analysed, including triglycerides reduction importance, or LDL-cholesterol value that would be reached with treatment for better outcome.Finally, statin monotherapy is recommended in patients who need LDL-cholesterol reduction with triglycerides less than 400 mg/dl; statin combined with other lipid-lowering drugs with triglycerides elevated more than 400 mg/dl.

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Hipertensión arterial
High blood pressure
JULIO WAISMAN y col
El primer punto es realizar el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) basado en una correcta técnica de medición de la tensión arterial. La clasificación de niveles de la tensión arterial y la estratificación del riesgo son similares a las del informe del VI Joint de EEUU. Grupo A: pacientes hipertensos sin factores de riesgo ni daño a órgano blanco; se enfatiza el tratamiento no-farmacológico. Grupo B: hipertensión con factores de riesgo sin lesión de órgano blanco o enfermedad cardiovascular; pueden ser tratados con cambios en el estilo de vida durante un período, antes de prescribir drogas. Grupo C: presencia de diabetes o daño a órgano blanco o enfermedad cardiovascular; requieren cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico. Estas Recomendaciones destacan diferentes niveles de presión arterial como objetivos de tratamiento en diferentes condiciones. Se recomiendan las drogas antihipertensivas clásicas, diuréticos y betabloqueantes, pero en ciertas situaciones pueden ser drogas de elección los bloqueantes cálcicos, los inhibidores de la ECA o los alfabloqueantes. Estos conceptos están basados en evidencia científica obtenida de estudios recientemente publicados, algunos de los cuales (UKPDS, Estudio HOT) se analizan.

Summary: Diagnosis of high blood pressure (HBP) based in correct measurements of blood pressure is the first point.Blood pressure levels classification and risk stratification are similar to US's Joint VI report. Group A: patients with HBP with no other conditions, emphasize is directed to non-pharmacologic treatment. Group B: HBP with one or more risk factors, with no organ damage or cardiovascular disease, may be treated with life style changes before drug prescription. Group C: with organ damage or cardiovascular disease, or with diabetes mellitus, require life style changes and drug treatment. This recommendations highlight different blood pressure levels as target treatment in different conditions.Classical antihypertensive drugs, betablockers and diuretics are recommended but in certain conditions calcium blocker, ACE inhibitors or alpha-blockers may be drugs of choice. These concepts are based in scientific evidence obtained from recently published trials; some of them (UKPDS, HOT Study) are analized.

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Tabaquismo
Smoking
CARLOS A. CUNEO y col
El tabaquismo es el único factor de riesgo mayor erradicable por lo cual su prevención, control y tratamiento debe ser una prioridad en prevención cardiovascular. La nicotina es un potente alcaloide capaz de producir síndrome nicotínico, manifestación clínica de adicción a la nicotina. El diagnóstico de síndrome nicotínico implica mal pronóstico para dejar de fumar y la necesidad de considerar el uso de tratamiento con fármacos porque aunque los fármacos no son 'para dejar de fumar' (sólo los pacientes dejan de fumar) pueden ayudar a los pacientes adictos durante la abstinencia nicotínica. El tratamiento farmacológico incluye el reemplazo de la nicotina y el uso de bupropion. La familia debe apoyar a los fumadores en su tratamiento. Estas Recomendaciones enfatizan también el rol de los médicos y de las organizaciones profesionales. En la Argentina el 30% de los médicos fuman, lo cual revela negligencia por parte de las instituciones responsables de la salud.

Summary:Smoking cigarettes is the only major risk factor that can be eradicated, and so, prevention, control and treatment of smoking must be a cardiovascular prevention priority. Nicotine is a potent alkaloid able to produce 'nicotinic syndrome', clinical manifestation of nicotinic addiction. Nicotinic syndrome diagnosis implies bad prognosis to quit, and the need to consider drug treatment of smoking. Although drug treatment is not a treatment to quit (only the patient quit), may help addicted patients to diminish nicotinic abstinence symptoms. Pharmacologic treatment is nicotine replacement and bupropion administration. Family must support smokers to help quitting. These recommendations emphasize physicians and medical organizations 'nonsmokers' role; in Argentina 30% of physicians smoke, this reveal a serious inaction of institutions with health responsibilities.

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Diabetes mellitus
Diabetes mellitus
SILVIA S. SAAVEDRA y col
La diabetes mellitus es un factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular aterosclerótica, especialmente entre las mujeres. Tanto la macroangiopatía aterosclerótica como la microangiopatía están estrechamente asociadas a la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 (diabetes mellitus insulino dependiente, DMID, y diabetes mellitus no-insulino dependiente, DMNID, respectivamente). La aterosclerosis es responsable de alrededor del 80% de las muertes de los diabéticos; el riesgo de enfermedad coronaria aumenta cuatro veces en la mujer diabética y dos veces en el hombre diabético. Recientemente se ha publicado que los diabéticos sin enfermedad coronaria tienen un riesgo de nuevos eventos similar al de los pacientes no diabéticos con antecedentes de coronariopatía. Por esta razón se considera a los diabéticos como pacientes en nivel de prevención secundaria y se recomiendan similares medidas de control. Los criterios diagnósticos para diabetes han cambiado hace poco y se los revisa en este trabajo. Estas Recomendaciones ponen énfasis en el tratamiento no-farmacológico: no fumar, controlar el peso corporal (dieta y ejercicio como indicaciones principales), estricto control de la glucemia y control intensivo de lípidos y tensión arterial, debido a que, en la última década, los mejores resultados han sido logrados con este tratamiento. Se revisan también algunos de los estudios que aportaron evidencia a este respecto.

Summary: Diabetes mellitus is a major risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease, especially in women. Both focal large-vessel atherosclerosis and small-vessel disease are closely associated with diabetes mellitus type 1 (insulin-dependent diabetes mellitus: IDDM) and type 2 (non-insulin-dependent diabetes mellitus: NIDDM). Atherosclerosis is responsible of nearly 80% of deaths in diabetic patients; the risk for coronary artery disease is 4 fold increased in women and 2 fold increased in men. Recently it has been reported that diabetic patients without coronary disease have similar risk for new events than non-diabetics with coronary disease; because of that we assume diabetic patients as secondary prevention patients, and recommend similar risk management. Diabetes diagnostic criteria have been changed recently, and in this paper new criteria are reviewed.These Recommendations emphasize non-pharmacologic treatment: quit smoking, weight control, diet and exercise as main indications; and tight glycemic control, intensive lipid and blood pressure control because of very interesting evidence reported in the last decade, about better outcome of diabetic patients who adopted these treatments. Some of these studies are reviewed.

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Sedentarismo
The lack of physical activity
OSCAR KISEN BRIGER y col
El sedentarismo o falta de actividad física es el factor de riesgo prevalente entre nuestra población, alcanzando al 80% de los pacientes de alto riesgo en prevención primaria. Los beneficios de la actividad física sobre la salud son claros, y los más evidentes han sido los informados para salud cardiovascular: disminución de las tasas de hipercolesterolemia, hipertensión arterial y diabetes. Algunos estudios y metaanálisis señalaron también la reducción de riesgo de primer infarto y menor progresión con mayor regresión de lesiones ateroscleróticas coronarias en los pacientes coronarios conocidos. Los mecanismos y efectos de la actividad física sobre el sistema cardiovascular se revisan en este texto. También se cita una clasificación de pacientes susceptibles de ser tratados con programas de ejercicio, suministrada por la Asociación Americana del Corazón.

Summary: Lack of physical activity is the most prevalent risk factor in general population, the rate in 80% between high risk primary prevention patients. Physical activity benefits on human health are clear, and the most clear benefits have been reported on cardiovascular health. Physical activity can diminish rates of hypercholesterolemia, hypertension and diabetes. Some studies and meta-analysis reported risk reduction of first myocardial infarction, and less progression and more regression of atherosclerotic coronary disease in known coronary patients. The mechanisms and effects of physical activity on cardiovascular system and health are reviewed in this paper. An American Heart Association classification of patients who are able to be treated with exercise programs is cited.

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Obesidad
Obesity
SILVIA S. SAAVEDRA y col
Las enfermedades cardiovasculares están asociadas con el exceso de peso. Obesidad es cualquier incremento en la grasa corporal. En las mujeres, la grasa tiende a depositarse en las nalgas y los muslos (distribución femenina, ginoide o de la parte baja del cuerpo); en el hombre tiende a depositarse en la cintura (distribución masculina, androide o de la parte superior del cuerpo). Sin embargo estos patrones de distribución se presentan en ambos sexos. Universalmente se acepta la fórmula de Quetelet para medir el índice de masa corporal (IMC): IMC = Peso (en kg)/ [talla (m) x talla (m)]. Los valores normales son 18,5-24,9 kg/m2. El IMC de más de 25 kg/m2 (sobrepeso) y en especial de más de 30 kg/m2 (obesidad) se relaciona con enfermedades cardiovasculares y otras. La circunferencia de cintura y el índice cintura/cadera se relacionan con obesidad central; varios estudios han demostrado la importancia de la distribución central de la grasa en el riesgo cardiovascular. Los valores normales son < 80 cm para la mujer y < 94 cm para el hombre. La reducción de peso es útil para reducir la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia, la hipertensión y la glucemia en los diabéticos. El IMC > 30 kg/m2 se asocia con mal pronóstico en prevención secundaria; en estos pacientes se deben considerar los tratamientos farmacológicos prolongados o la cirugía para perder peso.

Summary: Cardiovascular diseases are associated with weight excess. Obesity is any increase in body fat. In females fat tends to deposit in buttocks and thighs (female, gynoid or lower body fat distribution), men tend to deposit it on their waist (male, android or upper-body fat distribution). However, these distribution patterns occur in both gender. Quetelet formula is universally used to measure body mass index (BMI): (BMI = weihgt (kg)/ [height (mt) x height (mt)]. Normal values are 18.5-24.9 kg/m2. BMI greater than 25 kg/m2 (overweight) and specially more than 30 kg/m2 (obesity) are related to cardiovascular and other diseases. Waist circunference and waist to hip ratio are measures related to central obesity; several studies have shown the importance of central fat distribution in the cardiovascular risk. Normal values are < 80 cm for women and < 94 cm for men. Weight reduction is usefull to reduce hypercholesterolemia, hypertrycliceridemia, hypertension and hyperglicemia in diabetics. BMI > 30 kg/m2 is associated with poor outcome in secondary prevention; in this patients, it must be considered long term drug treatments or surgery to reduce weight.

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Estado posmenopáusico
Postmenopausal condition
JOSE F. DE ROSA y col.
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la principal causa de muerte entre las mujeres argentinas. Las enfermedades cardiovasculares ocurren en las mujeres una década más tarde que en los hombres y se vuelven más frecuentes luego de la menopausia. Debido a esto, se ha pensado que la menopausia es un factor de riesgo cardiovascular en las mujeres. La terapia de reemplazo estrogénico (TRE) o combinado (estrógeno/progestágeno) (TRH) afecta los factores de riesgo lipídicos, disminuye los niveles de LDL-colesterol, apo B y apo (a), aumenta los niveles de colesterol HDL, apo A-I, e incrementa triglicéridos y el estado procoagulante. Estudios observacionales demostraron que las mujeres de prevención secundaria que usaban estrógenos tenían menor riesgo de reinfarto, muertes asociadas a coronariopatía y reestenosis coronaria. Siempre existieron razones para observar estos resultados con cautela; las mujeres que usan TRH generalmente se cuidan mejor (por ejemplo: dietas hipograsas, ejercicios regulares). Recientemente se publicó el estudio HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), primer estudio aleatorizado en mujeres de prevención secundaria. Los resultados mostraron que la TRH no reduce la tasa de eventos cardiovasculares y aumenta la de eventos trombóticos. En este trabajo se analizan los resultados de este estudio y se realizan recomendaciones a la luz de los conocimientos actuales.

Summary: Atherosclerotic cardiovascular disease is the main cause of death between Argentine women. Cardiovascular diseases occur in women one decade later than in men, and the disease accelerate after menopause. Because of that, it has been thought that menopause is a cardiovascular risk factor in women. Oestrogenic (ERT) or hormone replacement (oestrogen + progestin, HRT) therapy affects lipidic risk factors. Reduce LDL cholesterol, apoB and apo(a); raise HDL cholesterol and apo A-I; and increase triglycerides and procoagulant state. Observational studies showed lower risk on reinfarction, coronary related deaths and coronary artery reestenosis in oestrogens users secondary prevention women. Reasons to view cautiously the observational studies always existed; women who use hormone replacement usually take better care of themselves (i.e. low-fat diet, regular exercise). Recently HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) was reported. This is the first randomized trial in secondary prevention women. The results showed that HRT did not reduce the rate of cardiovascular events, and increased thromboembolic event rates. The results of this study are analysed in this paper; and recommendations are made, according to current knowledge.

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Nuevos factores de riesgo cardiovascular
New cardiovascular risk factors
ALBERTO LORENZATTI y col.
Muchos ataques cardíacos ocurren a personas con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica; casi el 80% de los pacientes coronarios tienen niveles de colesterol similares a los de la población aparentemente sana. Buscando una explicación a este fenómeno se han hallado otros factores asociados a la enfermedad vascular aterosclerótica y se los ha denominado nuevos factores de riesgo cardiovascular. Algunos pueden considerarse predictores independientes. Homocisteína plasmática, factores trombogénicos (fibrinógeno, inhibidor del activador tisular del plasminógeno [PAI-1]), subclases de lipoproteína LDL, Lipoproteína(a), marcadores de inflamación (proteína C reactiva), infecciones (Chlamydia pneumoniae, citomegalovirus, Helicobacter pylori) y otros han sido asociados con enfermedad coronaria y/o con eventos agudos. En este trabajo se revisan los aspectos más importantes de los nuevos factores de riesgo más destacados y se proponen recomendaciones para la práctica clínica.

Summary: Many cardiac attacks occur to cardiovascular atherosclerotic disease low risk persons; nearly 80% of coronary patients have similar cholesterol levels than apparently healthy population. Looking for an explanation of this phenomena it has been found other factors associated to vascular atherosclerotic disease and has been denominated 'New Cardiovascular Risk Factor'. Some of them can be considered independent risk predictors. Plasma homocysteine, thrombogenic factors (fibrinogen, plasminogen activator inhibitor-1), lipoprotein LDL subclasses, lipoprotein(a), markers of inflammation (C-reactive protein), infections (Chlamydia pneumoniæ, Cytomegalovirus, Helicobacter pylori) and others have shown associations with coronary disease and/or with acute cardiovascular events. This paper review the most important aspects of these new risk factors and propose recommendations for clinical practice.

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Factores de riesgo cardiovascular en niñez y adolescencia
Risk factors in childhood and adolescence
JORGE RIGHETTI y col.
La enfermedad vascular aterosclerótica se inicia en la niñez y la adolescencia. Un adecuado manejo de los factores de riesgo cardiovascular en esas etapas de la vida debería lograr una significativa disminución de las elevadas tasas de enfermedad cardiovascular que hoy padecen los adultos del mundo occidental. En estas Recomendaciones se revisan los principales factores de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica desde el punto de vista de la niñez y la adolescencia. Se proponen recomendaciones para la detección, evaluación, manejo no farmacológico y farmacológico de dislipidemias y normativas para el manejo de sedentarismo y actividad física, consumo de alcohol y tabaquismo.

Summary: Vascular atherosclerotic disease begin in childhood and adolescence. A rational management of cardiovascular risk factors in childhood and adolescence would obtain significative reduction in elevated cardiovascular disease rates that occidental adults suffer today. In these Recommendations main cardiovascular atherosclerotic disease risk factors are reviewed from the point of view of childhood and adolescence. Recommendations are proposed for detection, evaluation, non-pharmacologic and pharmacologic treatment of dyslipidemias, and normatives for adequate management of high blood pressure and obesity, taking into account normal and pathologic values for children and adolescents. Management normatives for sedentarism and physical activity, alcohol consumption and smoking are also proposed.

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El estrés como factor de riesgo cardiovascular
Stress as cardiovascular risk factor
NESTOR VITA
Los sistemas vivos deben mantener una capacidad de equilibrio. Este se obtiene mediante la allostasis, es decir adquirir la estabilidad basándose en un permanente cambio. Para lograr ésto es necesario reclutar los diversos sistemas, incluyendo el circulatorio, neuroendocrino e inmunológico, mediante el eje hipotalamo-hipofisario. Tanto el estrés agudo como el crónico ocasionan en el paciente coronario una respuesta vasoconstrictora que puede provocar infarto, arritmia o muerte. Las catástrofes naturales o la guerra producen un claro aumento de eventos coronarios, como lo han demostrado repetidos trabajos observacionales en la ultima década. El estrés crónico, movilizando ácidos grasos y triglicéridos por la descarga de catecolaminas, favorece el depósito de los mismos en la pared arterial, ocasionando la progresión de la ateroesclerosis. La detección de la isquemia, silente en la mayoría de las casos, que provoca el estrés mental, hace necesario el uso de técnicas ecocardiográficas o radioisotópicas a fin de documentar y cuantificar el monto de miocardio en riesgo. Está claramente probada la importancia pronóstica que tiene la presencia de isquemia ante un gatillo mediado por estrés mental. Los pacientes 'respondedores' ante el test de apremio psicológico tienen un peor pronóstico, con una mayor frecuencia de eventos mayores en el seguimiento. Este es un predictor de riesgo independiente de otros factores ya reconocidos, como la HTA, la hipercolesterolemia y la obesidad. Una vez reconocido debe ser tratado en forma multidisciplinaria, incluyendo ejercicio regular, cambios de conducta y técnicas de relajación y control. Respecto al tratamiento farmacológico, el sugerido es la combinación de beta bloqueantes, anticálcicos y aspirina, para reducir el doble producto y evitar la vasoconstricción la coronaria. El cardiólogo debe incorporar la visión universal del paciente coronario para lograr un completo control de esta enfermedad multifactorial.

Summary: To survive systems need a balanced equilibrium; this is obtained through allostasis, which is the capacity of acquiring stability based on a continuous change. Thus, it is necessary to recruit the different systems including the cardiovascular, neuroendocrine and immunological ones by the hypothalamus-hypophysial axis to achieve this result. Both the acute and chronic stress produce a vasoconstrictor response in coronary artery disease patients provoking cardiac arrest, arrhythmia or death. Natural catastrophes as well as wars cause high rates of coronary events as observational trials reported during the last decade. Chronic stress produce fat acids and triglycerides release because of a catecholamine discharge, this favours their deposit on the arterial walls and therefore the progress in arteriosclerosis process. Silent ischemia is common during mental stress. In order to detect and quantified it, cardiologist require the use of special techniques like echocardiography or radionuclides. It has already been proved the prognostic importance of ischemia triggered by mental stress. Patients with abnormal response to the psychological pressure have a worse prognosis with a higher frequency of major events at follow up; this is independent risk factor from others already recognized as hypertension, diabetes hypercholesterolemia. Once recognized, mental stress should be treated in a multidisciplinary way including regular exercise, changes of behaviour as well as relaxing and control techniques. As regards drug treatment, a combination of beta blokers, calcium blokers and ASS is suggested to reduce the double product and to avoid the coronary artery vasospasm. Cardiologist should not only focused their attention on the heart, but on the patients as a whole.

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Rol del ecocardiograma en el manejo de pacientes con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca. Estudio multicéntrico (EMECO)
Rol of echocardiography in the management of congestive heart failure syndrome: a National Multicenter Study (EMECO)
EDUARDO M. ESCUDERO y col, por Investigadores del EMECO
El síndrome clínico de insuficiencia cardíaca (SCI) es reconocido en numerosos países como el mayor problema de la salud pública, por tratarse de una entidad frecuente, incapacitante y mortal. Diferentes autores han demostrado la utilidad del estudio ecocardiográfico (E) en pacientes (pts) con SCI. Sin embargo no hay hasta el presente estudios multicéntricos que determinen el impacto del uso del E en el diagnóstico del SCI. El presente estudio se realiza con el objetivo de caracterizar mediante el E la función ventricular izquierda de pts con SCI y analizar si esa caracterización produce cambios en el manejo terapéutico de esos pts. Se incluyeron en el estudio 615 pts, 352 hombres (57%) y 263 mujeres (43%). La edad media fue de 65,5 ± 14,17 años (14-95 años). El 24,4% de los pts fueron reclutados en ciudades con una población superior al millón de habitantes, el 63,9% correspondió a ciudades de 200.000 a un millón, y el restante 11,7% a poblaciones inferiores a los 200.000 habitantes. Del total, 495 pts (80%) fueron remitidos por médicos cardiólogos. El SCI se definió de acuerdo con las recomendaciones de Framingham. Todos los pts presentaban, al momento de su inclusión, Rx de tórax y ECG. En 278 pts (45,2%) se realizó eco 2D y en 337 pts (54,8%) eco-Doppler, con la finalidad de analizar la morfología y función del ventrículo izquierdo (disfunción sistólica [DS]: F Ey < 0,50%; % de acort. < 25%, distancia E-septum > 8 mm; disfunción diastólica [DD]: Rel. E/A < 1, o función sistólica normal con agrandamiento auricular izquierdo y/o hipertrofia ventricular izquierda). Como resultado, 176 pts (28,6%) con SCI presentaron función ventricular izquierda normal. Un total de 438 pts (71,4%) evidenciaron disfunción ventricular en el E; 266 pts tuvieron DS pura por E (74 pts menos que los sospechados por el análisis clínico, p < 0,01); 96 pts presentaron DD pura (42 pts más que la sospecha previa), mientras que los restantes 77 pts mostraron insuficiencia mixta, DS y DD. El análisis univariable de los diferentes signos y síntomas no permitió predecir el estado de la función ventricular obtenida por E. Estos resultados preliminares obtenidos en pts con SCI, recogidos en zonas de diferente densidad poblacional y complejidad asistencial, demuestran que el E modifica el concepto de disfunción ventricular izquierda considerado en el análisis clínico de estos pts. Estos hallazgos justifican el costo de la realización de un E en pts con SCI.

Summary: Background: Congestive heart failure syndrome (CHF) is recognized as a major public health problem in several countries because it is common, disabling and fatal. Different authors have demonstrated the utility of echocardiography study (E) in patients (pts) with CHF but we have not found similar considerations in multicentric trials with different type of pts and referal physicians. Purpose: We conducted a trial to determine whether E can identify if the CHF was produced by left systolic (LSD) or diastolic dysfunction (LDD) in relation of clinical suspicion and can produce changes in the clinical management of these pts. Methods: 615 consecutive pts (352 men) were included in the study. Mean age was 65.6±14.5 y (42% over 70 y); 24.4% of pts were referred from cities of more than 1 million habitants (h), 63,9% from cities between 200,000 to 1 million h and 11,7% from towns with less than 200,000 h. 495 pts (80,48%) were referred by cardiologists. CHF criteria were defined as FraminghamÕs recommendations. All pts had Rx and ECG at the moment of inclusion. E (278 pts [45.2%], E2D/337 pts [54,8%] E2D and Doppler) was done to analyse left ventricular morphology and function (LSD: EF < 0.50% shortening < 25%, mitro-septal distance > 8 mm, LDD: E/A < 1 or normal left systolic function with left atrial enlargement and/or left ventricular hypertrophy). The treatment pre and 24 hs post E was considered in all pts. Results: 176 pts (28.6%) with CHF had normal LVF with E 266 pts (60.6%) showed LSD with E (74 pts less than suspected by clinical analysis -p < 0.01). LDD were considered in 54 pts pre E and increased to 96 (21.9%) post-E -p < 0.001). Combined LSD and LDD in 77 pts (17.5%). Univariable analysis of different clinical symptoms could not predict LVF obtained by E. In 290 pts (47.16%) changes in clinical management were observed after E. 131 pts (21.3%) some medications were added, 47 pts (7.7%) withdrawn and 30 pts enew treatment was started, finally in 82 pts there were minor modifications. In the pts analysis by cities of inclusion only the group from cities between 200,000 and 999,999 habitants showed differences in the number of pts included with normal left ventricular function 34.1% against 22.7% (less than 200,000) and 17.3% (over 1,000,000) p 0.01. Conclusions: This results in pts with CHF collected from different regions of our country demonstrated that the E improved the clinical characterization of LVF and produced modification of management in a high percentage of them, with only minor differences between differents centers distributed among less than 200,000 to more than 1,000,000 habitants. This finding seems to justify the cost of E in pts with CHF wih a high impact in health care.

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Publicación: Diciembre 1999

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