ESTUDIOS MULTICENTRICOS

ROL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL MANEJO DE PACIENTES CON SINDROME CLINICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA. ESTUDIO MULTICENTRICO (EMECO)

EDUARDO M. ESCUDERO, RICARDO R. RONDEROS, DIOMEDES CORNELI, RICARDO LOPEZ SANTI, ADRIAN LAMARQUE, ARMANDO PACHER, ROBERTO LOMBARDO, VIVIANA PUCCINI, MARIO LERMAN, ADRIAN D'OVIDIO, por Investigadores del EMECO. Comité de Ecocardiografía de la Federación Argentina de Cardiología

Dirección postal: Eduardo M. Escudero. Calle 42 Nº 1721. 1900 La Plata. Buenos Aires. Argentina.

Summary

El síndrome clínico de insuficiencia cardíaca (SCI) es reconocido en numerosos países como el mayor problema de la salud pública, por tratarse de una entidad frecuente, incapacitante y mortal. Diferentes autores han demostrado la utilidad del estudio ecocardiográfico (E) en pacientes (pts) con SCI. Sin embargo no hay hasta el presente estudios multicéntricos que determinen el impacto del uso del E en el diagnóstico del SCI. El presente estudio se realiza con el objetivo de caracterizar mediante el E la función ventricular izquierda de pts con SCI y analizar si esa caracterización produce cambios en el manejo terapéutico de esos pts. Se incluyeron en el estudio 615 pts, 352 hombres (57%) y 263 mujeres (43%). La edad media fue de 65,5±14,17 años (14-95 años). El 24,4% de los pts fueron reclutados en ciudades con una población superior al millón de habitantes, el 63,9% correspondió a ciudades de 200.000 a un millón, y el restante 11,7% a poblaciones inferiores a los 200.000 habitantes. Del total, 495 pts (80%) fueron remitidos por médicos cardiólogos. El SCI se definió de acuerdo con las recomendaciones de Framingham. Todos los pts presentaban, al momento de su inclusión, Rx de tórax y ECG. En 278 pts (45,2%) se realizó eco 2D y en 337 pts (54,8%) eco-Doppler, con la finalidad de analizar la morfología y función del ventrículo izquierdo (disfunción sistólica (DS): F Ey < 0,50%; % de acort. < 25%, distancia E-septum > 8 mm; disfunción diastólica (DD): Rel. E/A < 1, ó función sistólica normal con agrandamiento auricular izquierdo y/o hipertrofia ventricular izquierda). Como resultado, 176 pts (28,6%) con SCI presentaron función ventricular izquierda normal. Un total de 438 pts (71,4%) evidenciaron disfunción ventricular en el E; 266 pts tuvieron DS pura por E (74 pts menos que los sospechados por el análisis clínico, p < 0,01); 96 pts presentaron DD pura (42 pts más que la sospecha previa), mientras que los restantes 77 pts mostraron insuficiencia mixta, DS y DD. El análisis univariable de los diferentes signos y síntomas no permitió predecir el estado de la función ventricular obtenida por E. Estos resultados preliminares obtenidos en pts con SCI, recogidos en zonas de diferente densidad poblacional y complejidad asistencial, demuestran que el E modifica el concepto de disfunción ventricular izquierda considerado en el análisis clínico de estos pts. Estos hallazgos justifican el costo de la realización de un E en pts con SCI.

Rev Fed Arg Cardiol 28: 561-570, 1999

 

El síndrome clínico de insuficiencia cardíaca es reconocido actualmente como uno de los principales problemas de la salud pública en la mayoría de los países del mundo 1,2. Aproximadamente el 20% de la población europea por encima de los 70 años de edad presenta evidencias de este síndrome, constituyendo a su vez cerca del 70% de las admisiones hospitalarias en ese grupo de pacientes 3. Por otra parte, se estima que en Estados Unidos más de 4,7 millones de personas presentan este cuadro clínico con una mortalidad a 6 años del 80% en hombres y 65% en mujeres 4. En nuestro medio, la insuficiencia cardíaca constituye la segunda causa de internación en la sala de cuidados intensivos, luego de la enfermedad coronaria, con una prevalencia del 20% 5 y una elevada mortalidad en coincidencia con estadísticas internacionales, tal como se pone de manifiesto en los estudios EPAMSA 6 y GESICA 7.

La mayoría de los estudios epidemiológicos realizados hasta la actualidad han definido la existencia de insuficiencia cardíaca basados en la presencia de signos o síntomas 8, siendo difícil determinar si los pacientes tienen realmente disfunción ventricular izquierda y cuál es su causa 9. La posibilidad de identificar con mayor exactitud las características de cada paciente con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca permitirá una mejor aplicación de los recursos terapéuticos, principalmente en esta patología con alto impacto en los costos de salud 10.

Las manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca se presentan con características similares, independientemente de la etiología, la modalidad clínica y/o la forma evolutiva. Si bien se considera que la presencia de los distintos signos de congestión cuantifican la severidad y su ausencia sugiere presiones de llenado ventricular izquierdo normal, algunos autores han descripto la presencia de presiones aumentadas con volumen minuto disminuido en pacientes sin signos de insuficiencia cardíaca congestiva 11,12. Por otra parte, Vasan y col 13 encuentran que los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca diastólica son similares a los provocados por la insuficiencia cardíaca sistólica. La llamativa diferencia en cuanto al valor diagnóstico de los diversos signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, su sensibilidad, especificidad y valor predictivo 11,12,14 y la significación de identificar pacientes con disfunción ventricular que no han desarrollado síntomas 15, justifica la necesidad de recurrir a técnicas auxiliares de diagnóstico para una mejor caracterización del paciente en estudio.

El American College of Cardiology junto con la American Heart Association (ACC/AHA) y la Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR) recomiendan la utilización del ecocardiograma en pacientes con sospecha clínica de insuficiencia cardíaca 16-18.

A través del estudio ecocardiográfico se puede evaluar no solamente el estado de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, sino además la presencia y significación de lesiones valvulares primarias o secundarias, de miocardiopatía hipertrófica, de miocardiopatías restrictivas o de pericardiopatías como factores determinantes de insuficiencia cardíaca 16,18. A su vez la utilización de los ultrasonidos en la evaluación de pacientes con insuficiencia cardíaca ha demostrado su importancia en el diagnóstico y en la interpretación de ciertos fenómenos fisiopatológicos de la enfermedad 19-22, así como en su evaluación pronóstica 23-26. Sin embargo se desconoce el impacto que la realización del estudio ecocardiográfico puede producir a nivel de la población general como para incidir en los costos de salud y justificar su indicación en todos los casos.

Como resultado del análisis considerado, el Comité de Ecocardiografía de la Federación Argentina de Cardiología ha desarrollado el presente trabajo multicéntrico a los efectos de determinar el impacto que la utilización de los estudios ecocardiográficos puede llegar a tener en la identificación de pacientes con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca, su consecuente repercusión en la conducta terapéutica posterior y la posible implicancia que diferentes factores regionales pueden tener en esos resultados.

MATERIAL Y METODO
Población

Seiscientos quince pacientes con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca estudiados en laboratorios de ecocardiografía de diferentes regiones del país, configuraron la población analizada.

Criterios de inclusión
Fueron incluidos los pacientes a los cuales su médico de cabecera, luego de diagnosticar la presencia de un síndrome clínico de insuficiencia cardíaca según criterios de Framingham 27 (Tabla I), indicó la realización de un estudio ecocardiográfico. Se determinó la existencia de insuficiencia ante la presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.

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En cada paciente se constató la medicación recibida al momento de efectuarse la valoración ecocardiográfica y, a través de un contacto posterior con el médico de cabecera, la indicada luego de esa evaluación.

ECG y Rx de tórax
En todos los casos se requería de cada paciente, para su inclusión, un trazado electrocardiográfico de 12 derivaciones y una telerradiografía de tórax, que eran evaluados por el médico que realizaba el ecocardiograma.

Criterios clínicos para definir la presencia de disfunción sistólica y/o disfunción diastólica

Según Young 28 se consideró como principal determinante del cuadro clínico a la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo cuando el paciente presentaba: antecedentes de hipertensión arterial, disnea paroxística, 4º ruido, corazón de tamaño normal en la radiografía de tórax, evidencia de hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma y ausencia de elementos asociados con isquemia miocárdica. La disfunción sistólica como causa principal fue considerada ante la presencia de: antecedentes de miocardiopatía isquémica, 3er ruido, soplo regurgitante, edemas, ingurgitación yugular y cardiomegalia radiológica. La combinación de disfunción sistólica y diastólica fue definida cuando el paciente presentaba la asociación de esos elementos. Los pacientes que una vez diagnosticada la insuficiencia cardíaca no reunían criterios para definir la causa de la misma eran agrupados como 'de origen desconocido'.

Ecocardiograma
En cada paciente se realizó un estudio ecocardiográfico convencional bidimensional, obteniéndose cortes en modo M del ventrículo izquierdo para la cuantificación de los diámetros y espesores parietales según recomendaciones establecidas 29,30.

Con los datos obtenidos se evaluó la función sistólica del ventrículo izquierdo a través del cálculo del porcentaje de acortamiento, la fracción de eyección por la ecuación área-longitud y estimación visual, la distancia mitroseptal y la masa ventricular izquierda según Devereux y col 31.

En 337 pacientes (54,8%) se agregó al estudio de eco 2D un análisis con Doppler espectral de la patente de lleno mitral con ubicación del tomador de muestra entre las puntas de las valvas, a los efectos de valorar el estado de la función diastólica 32.

Criterios ecocardiográficos de disfunción ventricular izquierda
Los pacientes fueron agrupados luego de la realización del estudio ecocardiográfico según tuvieran disfunción sistólica y diastólica asociadas, disfunción sistólica, disfunción diastólica o función ventricular normal.

En la Tabla II se pueden analizar los criterios utilizados para definir la presencia de disfunción sistólica y/o diastólica desde el punto de vista ecocardiográfico.

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Criterios para considerar modificación de manejo clínico a partir del estudio ecocardiográfico
Se consideró que existió cambio en el manejo clínico del paciente cuando la información obtenida del estudio ecocardiográfico modificó sustancialmente la orientación clínica previa al estudio y/o cuando esos hallazgos llevaron al médico de cabecera a modificar el tratamiento a través de cambiar, agregar o suspender medicación.

Lectura de datos
Los datos cuantitativos con las mediciones e interpretaciones del investigador de cada laboratorio fueron enviados a un comité central de lectura donde se analizaron nuevamente, consensuando con el investigador el resultado final en cada caso. Una vez elaborados, los datos fueron enviados al centro de procesamiento para el análisis final.

Análisis estadístico
Las variables numéricas fueron analizadas utilizando los valores de media y desvío estándar. Los datos cualitativos se procesaron a través del cálculo de proporciones. El intervalo de confianza de 95% fue obtenido utilizando la prueba de chi cuadrado para analizar la significación de las diferencias en variables no numéricas y el test de t de Student para las variables continuas. Para definir significación estadística se consideraron los valores de p menores de 0,05.

RESULTADOS
Población

Del total de la población estudiada (615 pacientes), 352 (57%) eran hombres y 263 (43%) mujeres, siendo la edad promedio de 65,5±14,5 con rango de 14 a 95 años. El 42% de los casos tenía más de 70 años, concordando con las observaciones de otros autores sobre la mayor prevalencia del síndrome en pacientes añosos. En las Figuras 1 y 2 se pueden observar las principales características de la población estudiada.

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Figura 1. Gráfico de sectores que permite analizar las características de la población estudiada considerando el sexo de la misma. Se puede ver que, si bien se incorporaron más hombres, la proporción fue similar a la de mujeres.

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Figura 2. En este histograma de distribución según la edad del grupo estudiado, se puede ver que el 70% de los pacientes incorporados tenían más de 60 años (60%) en coincidencia con lo referido respecto a la mayor prevalencia de la enfermedad en estos grupos etáreos.

Cuatrocientos noventa y cinco pacientes (80,5%) fueron enviados al laboratorio de ecocardiografía por cardiólogos; los 110 restantes (19,5%), como lo muestra la Tabla III, fueron referidos por médicos de otras especialidades.

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Setenta y dos pacientes (11,7%) se incorporaron al estudio provenientes de centros ubicados en localidades con menos de 200.000 habitantes; 393 (63,9%) por los de ciudades de entre 200.001 y 999.999 habitantes y los 150 restantes (24,4%) por los de ciudades con más de 1.000.000 de habitantes. En la Tabla IV se puede analizar la incorporación de pacientes según la ciudad donde se encontraban los laboratorios de ecocardiografía.

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Diagnóstico de insuficiencia cardíaca
El 55,3% (340) de los pacientes ingresados tenían criterios clínicos de insuficiencia cardíaca sistólica, solamente 54 pacientes (8,3%) del total fueron considerados como portadores de insuficiencia cardíaca diastólica, 35 (5,7%) pacientes fueron definidos clínicamente como portadores de insuficiencia mixta y en 186 casos (30%) no pudo ser identificado clínicamente el origen.

Un total de 439 pacientes (71,4%) con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca corroboraron mediante el estudio ecocardiográfico la existencia de disfunción ventricular, mientras que los 176 pacientes restantes (28,6%) mostraron función ventricular izquierda normal (Figura 3).

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Figura 3. En este gráfico se puede analizar la cantidad de pacientes ingresados con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca que mostraron disfunción ventricular izquierda según los criterios ecocardiográficos (barra oscura) y los que, a pesar de los hallazgos clínicos, no presentaban disfunción ventricular por el ecocardiograma (barra clara).

Cuando, según la evaluación clínica, los pacientes tenían insuficiencia cardíaca sistólica, 266 (60,6%) evidenciaron disfunción sistólica por eco, 74 pacientes menos que los sospechados clínicamente (p > 0,01). El ecocardiograma mostró en 96 casos (21,9%) disfunción únicamente diastólica, 42 pacientes más de lo previsto clínicamente (p < 0,01), mientras que 77 pacientes (17,5%) mostraron criterios ecocardiográficos de insuficiencia mixta. La Figura 4 muestra el resultado de este análisis.

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Figura 4. En este gráfico se muestra el análisis comparativo del estado de la función ventricular izquierda en los pacientes estudiados según la sospecha clínica y la evaluación ecocardiográfica. Cuando, según la evaluación clínica, el paciente tenía disfunción sistólica, el ecocardiograma mostraba un porcentaje significativamente menor de pacientes con función sistólica normal, como se puede ver en el par de barras de la izquierda. Si la sospecha indicaba disfunción diastólica, los resultados eran opuestos: con el ecocardiograma se identificaban más pacientes con disfunción diastólica (par de barras de la derecha). Disfunción sistólica: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Disfunción diastólica: disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. Eco: evaluación ecocardiográfica.

El mayor porcentaje de pacientes en los cuales el ecocardiograma descartó la existencia de disfunción ventricular se encontró en el clasificado clínicamente como insuficiencia de origen desconocido. En este grupo 81 pacientes de los 176 (46,02%) tenían función sistólica normal por ecocardiograma. Cuando el diagnóstico clínico señaló la existencia de una insuficiencia sistólica, el porcentaje de ecos con función sistólica normal fue menor (22,35%; 76 casos sobre 340), mientras que la identificación clínica de insuficiencia diastólica mostró un 31,48% de casos (17/54) sin insuficiencia sistólica ecocardiográfica.

Ninguno de los síntomas o signos clínicos, ni los hallazgos en el electrocardiograma y/o la telerradiografía de tórax que determinaron el diagnóstico de síndrome clínico de insuficiencia cardíaca, pudieron ser utilizados como predictores del estado funcional del ventrículo izquierdo por eco. La Figura 5 muestra los porcentajes similares de presentación de los elementos clínicos analizados según el estudio ecocardiográfico defina la presencia o no de disfunción ventricular izquierda.

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Figura 5. Análisis de los síntomas y signos más significativos que presentaron los pacientes al ingresar al estudio con relación a la evaluación ecocardiográfica de la función ventricular. Las barras oscuras señalan a los que tenían disfunción ventricular y las claras a los pacientes con función normal. Los datos están expresados porcentualmente; en ningún caso hay diferencias estadísticamente significativas.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
En la Figura 6 se puede observar la medicación recibida por los pacientes al ingresar al estudio. Del grupo total, 290 pacientes (47,16%) mostraron alguna modificación en el régimen terapéutico luego de realizado el ecocardiograma (Figura 7). En 131 casos (21,3%) se agregó medicación, 82 pacientes (13,3%) la modificaron, 47 (7,7%) suspendieron y 30 (4,9%) iniciaron el tratamiento luego del ecocardiograma.

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Figura 6. Tratamiento farmacológico recibido por los pacientes antes de la realización del estudio ecocardiográfico. Obsérvese que los fármacos más utilizados eran digital, diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora.

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Figura 7. La realización del ecocardiograma determinó alguna modificación en el tratamiento farmacológico previo en 290 pacientes (barra clara) mientras que los 325 restantes no lo variaron (barra oscura).

Las modificaciones surgidas luego del ecocardiograma en la administración de los principales fármacos utilizados en el tratamiento del síndrome de insuficiencia cardíaca, como digital, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora, bloqueantes betaadrenérgicos y bloqueantes cálcicos, se pueden analizar en la Tabla V. La administración de diuréticos, digital y betabloqueantes fue modificada, ya sea porque se agregó o se suspendió luego del estudio, resultando el balance final sin significación estadística.

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Los inhibidores de la enzima convertidora mostraron un incremento de prescripción significativo como resultado de los hallazgos ecocardiográficos, mientras que los antagonistas cálcicos constituyeron el fármaco con mayor porcentaje de suspensión. Ambas circunstancias fueron estadísticamente significativas.

Implicancia de la región geográfica de procedencia
En el grupo de pacientes provenientes de ciudades de menos de 200.000 habitantes, 16 de un total de 72 (22,7%) tenían función sistólica ventricular izquierda normal por el ecocardiograma, cifra similar al grupo total. Del total de los 393 pacientes incorporados en regiones entre 200.001 y 999.999 habitantes, 134 (34,1%) un porcentaje superior al anterior (p < 0,01) tuvieron función sistólica normal con el eco. En el total de los 150 pacientes provenientes de ciudades con más de 1.000.000 de habitantes, 26 (17,3%) tuvieron función sistólica normal por eco.

DISCUSION
La mayoría de los síntomas y signos que constituyen el síndrome clínico de insuficiencia cardíaca se presentan con similares características independientemente de la etiología de la misma 13,19. Si bien el diagnóstico no genera problemas en casos de insuficiencias severas, la evaluación de pacientes con grados menores de disfunción ventricular o con otras patologías que remeden la clínica de la insuficiencia determinan dificultades en la identificación de los mismos.

La presencia de ciertos elementos clínicos en individuos con insuficiencia cardíaca ha sido vinculada con determinados perfiles hemodinámicos; sin embargo es llamativa la diferencia en cuanto al valor diagnóstico de diversos signos y síntomas así como su sensibilidad, especificidad y valor predictivo 11,12,14. Sin lugar a dudas, esta divergencia está fundada en la dispar capacidad de interpretación de estos elementos por parte de los médicos que los valoran.

Chakko y col 14 estudiaron 52 pacientes correlacionando la presencia de síntomas con los valores de la presión capilar pulmonar encontrando que, si bien la presencia de signos físicos fue más frecuente en pacientes con presión capilar elevada, existía un intervalo de confianza demasiado amplio que determinaba una importante superposición de los grupos. La configuración de los mismos se basó en valores de presión capilar pulmonar por debajo de 15 mmHg, de 16 a 29 mmHg y por encima de 30 mmHg. Los signos físicos de congestión tuvieron valor predictivo muy pobre para identificar pacientes con presiones > 30 mmHg y su ausencia no aseguró presiones normales. Por otra parte, Stevenson y Perloff 33 analizando 50 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica a través de mediciones hemodinámicas, encontraron que la ingurgitación yugular, los rales y los edemas estuvieron ausentes en el 42% de los pacientes con presión capilar pulmonar > 22 mmHg y en el 44% de los que tenían presiones superiores a 35 mmHg. Estos datos son similares a los observados en el presente trabajo donde el porcentaje de pacientes que presentaron síntomas de disnea, palpitaciones, mareos, precordialgia, o signos como 3er ruido, 4º ruido, ritmo de galope, edema, ingurgitación yugular, hepatomegalia o rales fue similar en aquellos pacientes que tenían disfunción sistólica que en los que mostraban función normal en el estudio ecocardiográfico. La mayoría de los pacientes incorporados en este estudio mostraban, sin embargo, cierta coincidencia entre la presencia de síntomas y la detección de disfunción sistólica por el estudio ecocardiográfico, hecho que no se repetía con relación a la disfunción diastólica. Vasan y col 13 demostraron, a su vez, que los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca diastólica son similares a los de la insuficiencia cardíaca sistólica.

Esta dificultad para asociar la aparición de determinados síntomas y/o signos en pacientes con síndrome de insuficiencia cardíaca y el verdadero estado hemodinámico que definirá las bases terapéuticas, justifica la utilización de ciertas técnicas auxiliares del diagnóstico, como la planteada en este estudio, para una mejor caracterización de cada situación16-18.

El estudio ecocardiográfico nos permitió clasificar con mayor precisión el estado de la función ventricular, mostrando que el 28% de los pacientes no presentaban evidencias de disfunción ventricular por eco, a pesar de que muchos de ellos recibían tratamiento farmacológico sustentado en los síntomas. Es probable, debido a la metodología del estudio, que dentro del grupo de pacientes con disfunción sistólica por ecocardiograma y en aquellos en los que el estudio no demostró alteración de la función ventricular, se encuentren incluidos algunos pacientes con disfunción diastólica no detectada por no habérseles realizado estudios con Doppler. A pesar de esta limitación, nuestros hallazgos son coincidentes con los señalados por diferentes autores que consideran que aproximadamente un tercio de los pacientes con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca tienen función sistólica normal 13,34-36.

La mayor prevalencia de pacientes con función sistólica normal encontrada en pacientes incorporados al estudio en regiones con población entre 200.000 y 1.000.000 de habitantes no escapa a lo referido en la literatura en la cual, en un análisis de 31 estudios, se vio que la misma oscilaba entre el 13% y el 74% de los casos 13. Es probable que la diferencia señalada en nuestras observaciones entre las diferentes regiones se base en las características de la población analizada.

La mayoría de los pacientes con síndrome de insuficiencia cardíaca estaban tratados principalmente con diuréticos, digital e inhibidores de la enzima convertidora, en coincidencia con lo señalado por diferentes autores 37-42. La realización del estudio ecocardiográfico provocó una modificación en el manejo terapéutico en el 47% de los pacientes, basada principalmente en el agregado de medicación. Estos hallazgos son similares a los referidos por Krumholz 43 y Waggoner 44 acerca de los cambios que el estudio ecocardiográfico provoca en la conducta terapéutica de pacientes, analizando diversas patologías. Los inhibidores de la enzima convertidora resultaron las drogas que se agregaron en mayor proporción luego del estudio ecocardiográfico, mientras que los antagonistas cálcicos fueron los que más se discontinuaron luego del estudio. El resto de los fármacos utilizados se agregaron o suspendieron en similar medida, revelando el significativo aporte que el estudio ecocardiográfico puede tener en la resolución de los pacientes con insuficiencia cardíaca, más allá de la simple caracterización del estado de la función ventricular. Senni y col 45, en un estudio publicado recientemente, consideran que la subindicación del ecocardiograma en pacientes con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca se asocia con menor sobrevida y menor indicación de inhibidores de la enzima convertidora en el grupo sin estudio ecocardiográfico.

Limitaciones
La necesidad de diseñar un estudio que permitiera incorporar el mayor número de pacientes y diera posibilidad de participar a más laboratorios de ecocardiografía, independientemente de la complejidad tecnológica del mismo, llevó a tener que evaluar, en algunos casos, la función diastólica del ventrículo izquierdo a través de un estudio con eco 2D. Este hecho probablemente ha disminuido la sensibilidad para identificar estados de disfunción diastólica que expliquen la sintomatología manifestada por el paciente. A pesar de esta limitación, consideramos que, de alguna forma, estamos analizando una realidad de nuestro país que debe ser tenida en cuenta en la aplicación de estrategias asistenciales.

CONCLUSIONES
El presente estudio multicéntrico muestra, por primera vez, no solamente el valor que el estudio ecocardiográfico tiene en la caracterización de los pacientes con síndrome clínico de insuficiencia cardíaca, sino la real significación que, como consecuencia de esa caracterización, tiene en el manejo terapéutico posterior. La cantidad de pacientes incluidos así como la diversidad de centros que participaron en el estudio, aumenta la significación de estos resultados y deja abierto a discusión el real impacto que una práctica de bajo costo y fácil realización, como el ecocardiograma, puede llegar a tener en los gastos de la salud pública en relación con el manejo terapéutico de esta población de pacientes. La visión preliminar fundada en estos resultados, parecería establecer una adecuada relación costo/beneficio.

 

Investigadores del Estudio Multicéntrico (EMECO)
Domingo Alonso (Trenque Lauquen), Enrique Alonso (Tucumán), Beatriz Barbieri (Junín), Miguel Angel Barrera (Neuquén/Cipolletti), Marcelo Bassino (Trenque Lauquen), Carlos Bernasconi (Mendoza), Daniel Boccardo (Córdoba), Federico Bourdin (La Plata), Jorge Bustamante (Neuquén/Cipolletti), Gustavo Bustamante Labarta (Jujuy), Diómedes Corneli (La Plata), Norberto Curino (Dolores), Adrián DÕOvidio (San Juan), Mirta Dazeo (La Plata), Eduardo Escudero (La Plata), Osvaldo Folonier (Paraná), María Inés Frutos (Pto. Madryn), Liliana Gastaldi (Rosario), Manuel E. Giácomo (La Plata), Mario Grasso (Neuquén/Cipolletti), Alberto Jové (Rosario), Adrián Lamarque (La Plata), José Antonio Le Favi (Salta), Mario Lerman (Santa Fe), Ricardo López Santi (La Plata), Daniel Mackinon (Paraná), María Lidia Mariani (Rosario), Fernando Morell (Neuquén/Cipolletti), Rubén Nardi (Rosario), Laura Ortiz Jaureguizar (Trelew), José Alejandro Osorio (Paraná), Armando Pacher (Paraná), Federico Paz (La Plata), Carmen Paz (San Juan), Laura Pelegrini (Arrecife), Mirtha Perotti (Santa Fe), Oscar Pisano (La Plata), Daniel Piskorz (Rosario), Juan Angel Plastino (La Plata), Viviana Puccini (Rosario), Ricardo Ronderos (La Plata), Juan Ruedas Rivas (Neuquén/Cipolletti), Javier Sánchez (Jujuy), Alejandro Sarries (Trelew), Carlos Soriano (Tucumán), Walter Stoerman (San Juan), Miguel Tibaldi (Córdoba), Jorge Vaillo (Casilda), Jorge Raúl Vasallo (Villa Mercedes), Isidre Vilacosta (Madrid), Edgardo Vives (San Juan), Orlando Viviani (Paraná).

 

SUMMARY
ROL OF ECHOCARDIOGRAPHY IN THE MANAGEMENT OF CONGESTIVE HEART FAILURE SYNDROME: A NATIONAL MULTICENTER STUDY (EMECO)
Background: Congestive heart failure syndrome (CHF) is recognized as a major public health problem in several countries because it is common, disabling and fatal. Different authors have demonstrated the utility of echocardiography study (E) in patients (pts) with CHF but we have not found similar considerations in multicentric trials with different type of pts and referal physicians. Purpose: We conducted a trial to determine whether E can identify if the CHF was produced by left systolic (LSD) or diastolic dysfunction (LDD) in relation of clinical suspicion and can produce changes in the clinical management of these pts. Methods: 615 consecutive pts (352 men) were included in the study. Mean age was 65.6±14.5 y (42% over 70 y); 24.4% of pts were referred from cities of more than 1 million habitants (h), 63,9% from cities between 200,000 to 1 million h and 11,7% from towns with less than 200,000 h. 495 pts (80,48%) were referred by cardiologists. CHF criteria were defined as FraminghamÕs recommendations. All pts had Rx and ECG at the moment of inclusion. E (278 pts [45.2%], E2D/337 pts [54,8%] E2D and Doppler) was done to analyse left ventricular morphology and function (LSD: EF < 0.50% shortening < 25%, mitro-septal distance > 8 mm, LDD: E/A < 1 or normal left systolic function with left atrial enlargement and/or left ventricular hypertrophy). The treatment pre and 24 hs post E was considered in all pts. Results: 176 pts (28.6%) with CHF had normal LVF with E 266 pts (60.6%) showed LSD with E (74 pts less than suspected by clinical analysis -p < 0.01). LDD were considered in 54 pts pre E and increased to 96 (21.9%) post-E -p < 0.001). Combined LSD and LDD in 77 pts (17.5%). Univariable analysis of different clinical symptoms could not predict LVF obtained by E. In 290 pts (47.16%) changes in clinical management were observed after E. 131 pts (21.3%) some medications were added, 47 pts (7.7%) withdrawn and 30 pts enew treatment was started, finally in 82 pts there were minor modifications. In the pts analysis by cities of inclusion only the group from cities between 200,000 and 999,999 habitants showed differences in the number of pts included with normal left ventricular function 34.1% against 22.7% (less than 200,000) and 17.3% (over 1,000,000) p 0.01. Conclusions: This results in pts with CHF collected from different regions of our country demonstrated that the E improved the clinical characterization of LVF and produced modification of management in a high percentage of them, with only minor differences between differents centers distributed among less than 200,000 to more than 1,000,000 habitants. This finding seems to justify the cost of E in pts with CHF wih a high impact in health care.

 

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Tope

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Publicación: Diciembre 1999

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