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CONTROVERSIA:
Estimulación Fisiológica vs
Estimulación No Fisiológica

Estimulación Fisiológica

Dr. José F. Estepo

Sección Electrofisiología del Servicio de Cardiología del
Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

HISTORIA Y GENERALIDADES
   Desde los trabajos de Zoll, quien fue el primero en utilizar la estimulación cardíaca en el tratamiento de la bradicardia en 1952 (1) y Elmqvist y Sewing quienes implantaron por primera vez un marcapasos en 1959, mucho se ha avanzado en este campo. En los últimos 15 años se desarrollaron principalmente dos tipos de estimulación cardíaca: la estimulación unicameral y la estimulación bicameral. La elección de cual sistema será utilizado tiene importantes implicancias clínicas y económicas.

   La estimulación bicameral, al mantener el sincronismo aurículo-ventricular e imitar a la fisiología cardíaca normal parece tener una ventaja teórica sustentada por numerosos trabajos de observación, los cuales hablan de los problemas que traería aparejado el uso de la estimulación unicameral, entre ellos el desarrollo de síndrome de marcapasos (2,3) y de cambios no favorables en los parámetros ecocardiográficos del ventrículo izquierdo (4). Por otra parte, las recomendaciones publicadas por la BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group) en forma conjunta con la AHA(American Heart Association) y el ACC (American College of Cardiology), basadas fundamentalmente en trabajos de observación y en opiniones de expertos, también muestran su apoyo al uso del marcapasos fisiológico (5,6). Sin embargo la tasa de implantes de marcapasos bicamerales en todo el mundo es significativamente menor a lo recomendado. Esto quizás sea debido a que muchos profesionales aún no están totalmente dispuestos a adoptar un sistema más costoso, que además de poseer una menor vida útil de la batería, también pueda ocasionar alguna dificultad extra durante el implante quirúrgico.

   Estudios retrospectivos realizados en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal (ENS) describen de manera uniforme los beneficios que obtienen los pacientes estimulados con el modo bicameral respecto de aquellos estimulados en una sola cámara. La mortalidad en el primer grupo fue de aproximadamente 5 % al año comparado al grupo con estimulación unicameral que fue del 10 % al año (Tabla 1). Otros estudios de observación clínica que compararon la evolución clínica en ambos grupos descubrieron que los pacientes con estimulación en modo VVI, se asociaron con mayor incidencia de fibrilación auricular (FA), "stroke", Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y muerte (Fig. 1) (7).

Tabla 1

Figure 1

DESARROLLO DE FIBRILACION AURICULAR
   Los mecanismos mediante los cuales la estimulación unicameral puede promover el desarrollo de FA son los siguientes:

1) Conducción aurículo-ventricular (AV) retrógrada, la cual ocasiona una contracción auricular asincrónica con aumento de la presión intraauricular y estiramiento e hipertrofia de las aurículas, las cuales contribuyen al desarrollo de FA (8).
2) Activación auricular asincrónica secundaria a la estimulación ventricular en período refractario relativo, lo que puede provocar FA en tejidos auriculares susceptibles (9,10).
3) Dispersión de la refractariedad auricular secundaria a la bradicardia sinusal persistente con estimulación en modo VVI en pacientes con ENS, condición que promueve el desarrollo de FA (9,10).

AUMENTO DE LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL
   Los dos probables mecanismos que contribuyen al aumento de la mortalidad en los pacientes con ENS y estimulación ventricular son:

1) Desarrollo de ICC secundaria a la ausencia de respuesta de la frecuencia cardíaca y a la pérdida del sincronismo AV y de la contribución auricular al llenado ventricular (11).
2) Mayor incidencia de FA asociada a la estimulación ventricular (12) lo que incrementa en forma significativa el desarrollo de "stroke" y complicaciones tromboembólicas (13,14).

ESTUDIOS CLINICOS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL Y BLOQUEO AV
   Si bien la mayoría de estos datos apoyan la ventaja teórica de la estimulación fisiológica respecto de la estimulación unicameral, en cuanto a resultados clínicos y beneficios en la sobrevida, esta evidencia pareció incompleta y fue motivo de controversia para muchos profesionales quienes opinaban que los estudios de observación clínica tenían limitaciones en la selección de pacientes y en sus resultados que, no obstante generar hipótesis, éstas requerían ser validadas o no mediante el desarrollo de estudios bien diseñados, controlados y randomizados. Es por ello que fueron realizados diferentes estudios prospectivos como el estudio danés, el PASE (Pacemaker Selection in the Elderly), el CTOPP (Canadian Trial of Physiologic Pacing) y dos que actualmente están en curso como el MOST (Mode Selection Trial) y el UKPACE (UK Pacing and Cardiovascular Events) los cuales analizaré en los próximos párrafos.

Estudio Danés
   El Estudio Danés efectuado por Anderson y col. en 1994 fue el primer estudio prospectivo y randomizado que evaluó el efecto del modo de estimulación en la evolución clínica y la sobrevida de pacientes con enfermedad del nódulo sinusal. En el estudio fueron randomizados 225 pacientes con ENS a quienes se implantó marcapasos con estimulación auricular o bien con estimulación ventricular. La edad media fue de 75 años y el período de seguimiento fue de 3.3 años en un primer trabajo (15) y luego fue de 5.5 años en un estudio llevado a cabo posteriormente con los mismos pacientes (16). Los objetivos fueron FA, tromboembolismo (TE), ICC y mortalidad.

   Durante el primer seguimiento (1994), la estimulación ventricular (MPV) se asoció con mayor riesgo de TE ya que esta complicación ocurrió en 20 pacientes de este grupo, respecto de los 6 pacientes que la padecieron en el grupo con estimulación auricular (MPA) (P = 0.0083), sin diferencias significativas en el desarrollo de FA, ICC y mortalidad. Sin embargo, en el seguimiento extendido (1997), el MPV se asoció a mayor cantidad de episodios de FA, TE, ICC, mortalidad total y cardiovascular. Un análisis multivariado confirmó que si bien el MPV se asociaba a más episodios de TE y muerte CV, no contribuía al desarrollo de más episodios de FA ni mortalidad total. Andersen y col. (16) consideraron que estos resultados se relacionaban con el progresivo deterioro de la función cardíaca que producía la prolongada estimulación asincrónica. Las curvas de Kaplan-Meyer de sobrevida total y cardiovascular de la figura 2 evidencian la disposición casi paralela de las mismas en el primer año, y como luego con el correr de los años se separaron, demostrando que la sobrevida en el grupo con MPV disminuyó de manera mucho más pronunciada que en el grupo con MPA. En conclusión, si bien este estudio fue relativamente pequeño, fue el primero prospectivo y randomizado que estudió el efecto del modo de estimulación en la evolución de los pacientes con marcapasos definitivo y sus resultados parecen apoyar los datos de los estudios clínicos de observación en cuanto a que la estimulación fisiológica mejora la evolución clínica de los pacientes con ENS.

Figura 2

Estudio PASE (Pacemaker Selection in the Elderly)
   El estudio PASE fue llevado a cabo por Lamas y col. (17) en 1998 y estudió el efecto del modo de estimulación en la calidad de vida de enfermos añosos. Fueron estudiados 407 pacientes consecutivos con ENS y bloqueo aurículo-ventricular (BAV). Los pacientes fueron randomizados tanto a modo de estimulación ventricular con respuesta en frecuencia (VVIR) o bien a estimulación fisiológica con respuesta en frecuencia (DDDR). La edad media fue de 76 años y el seguimiento fue de 2,5 años. La calidad de vida fue el objetivo primario y la misma se evaluó mediante el cuestionario SF 36 (Short- Form General Health Survey de 36 ítems). Los objetivos secundarios fueron varios: muerte de cualquier causa, primer episodio de "stroke", primera hospitalización por ICC, desarrollo de FA y de síndrome de marcapasos (SMP). Durante el seguimiento se observó que la calidad de vida mejoró en forma significativa en ambos grupos, aunque no hubo diferencias entre ambos modos de estimulación. Tampoco hubo diferencias en cuanto a la mortalidad de los dos grupos. Sin embargo, los distintos análisis de subgrupos revelaron que los pacientes con ENS y estimulación bicameral, tuvieron una mejor calidad de vida que los pacientes con MPV. Es de destacar que el 26% de los pacientes asignados al modo de estimulación ventricular necesitó un "crossover" a estimulación bicameral debido al desarrollo de SMP. En suma, de acuerdo a los resultados obtenidos, podemos decir que no obstante la estimulación fisiológica parece no mejorar la calidad de vida, existe un subgrupo de pacientes con ENS que podría beneficiarse con este modo de estimulación.

CTOPP (Canadian Trial of Physiologic Pacing)
   El CTOPP (18) es un estudio a gran escala, multicéntrico, prospectivo, randomizado que comparó el modo de estimulación bicameral frente a la estimulación ventricular y su efecto en la muerte cardiovascular y "stroke". De acuerdo a los investigadores, el propósito del mismo fue proveer una información más precisa del beneficio de la estimulación en pacientes que requirieron un marcapasos por bradicardia sintomática. En el estudio se randomizaron 2568 pacientes con una edad promedio de 73 años, quienes tuvieron indicación de marcapasos por ENS o BAV. Un total de 1474 pacientes recibió MPV y a 1094 pacientes se les implantó un generador bicameral. El seguimiento fue de 3 años y los modos de estimulación comparados fueron AAIR/DDDR vs. VVIR. Los resultados que arrojó el estudio muestran un pequeño beneficio del MPF para la prevención de ¨stroke¨ o muerte cardiovascular (p=0.33), una menor incidencia anual de FA en el grupo con estimulación fisiológica (p=0.05) y una menor aunque no significativa tasa anual de muerte no cardiovascular e internación en el grupo de MPF. Por otra parte se evidenció una mayor incidencia de complicaciones perioperatorias en el grupo con estimulación bicameral (p=<0.001). En la figura 3 se observan las curvas de riesgo acumulativo de "stroke" o muerte cardiovascular las cuales no muestran una diferencia significativa entre ambos modos de estimulación. Sin embargo, en las curvas de riesgo acumulativo de FA se puede observar como, a partir de los 2 años comienza a percibirse una separación de las mismas a favor de la estimulación fisiológica. Es de destacar el hecho de que, si bien los autores no evidenciaron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad, hay que tener en cuenta que los datos del trabajo de Andersen (Estudio Danés) dejaron ver un probable efecto deletéreo de la estimulación ventricular observado en el transcurso del tiempo. Esto quizás haya motivado que los investigadores de CTOPP decidieran continuar el trabajo durante 3 años adicionales de manera de determinar si existe un beneficio retardado de la estimulación fisiológica respecto de la estimulación ventricular en estos pacientes.

Figura 3

Otros Estudios
   Existen dos estudios de los cuales aún no poseemos resultados definitivos. Uno de ellos es el MOST (19) (Mode Selection Trial) que es un estudio a gran escala, multicéntrico, prospectivo, randomizado, que evalúa si el marcapasos con estimulación bicameral y respuesta en frecuencia (DDDR) en pacientes con ENS mejoran la sobrevida comparado a la estimulación en modo VVIR. El número de pacientes reclutado es de 2000, con una edad de más de 21 años y durante un período de seguimiento de 2 a 4,5 años. El otro estudio es el UKPACE (20) (United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events), también de gran escala, prospectivo y randomizado, que compara el impacto clínico a largo plazo de la estimulación bicameral frente a la estimulación unicameral a frecuencia fija (VVI) y con respuesta en frecuencia, en 2000 pacientes mayores de 70 años con bloqueo AV de alto grado.


¿QUE CUESTIONAN LOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS?
1. ¿Existe una mortalidad similar en ambos grupos?
   En CTOPP la tasa anual de muerte cardiovascular o "stroke" fue de 4,9% en el grupo con MPV y de 5,5% en el grupo con MPF (reducción riesgo relativo de 9,4%, P=NS). En el PASE se randomizaron 407 pacientes a estimulación DDDR vs. VVIR con un seguimiento de 18 meses. Durante ese período, tanto la mortalidad como la incidencia de "stroke" fueron similares en ambos grupos. Como apreciamos en párrafos anteriores, esto contrasta con en el Estudio Danés el cual comparó la estimulación AAI vs. VVI en 225 pacientes con ENS. En el mismo, se evidenció una reducción significativa de la mortalidad cardíaca y total en un seguimiento a 5,5 años. Como se mencionó anteriormente, Andersen y col. no habían observado esta diferencia en la mortalidad cuando los pacientes fueron seguidos en un período de 3,3 años. Esta observación nos lleva a analizar el efecto contraproducente de la estimulación ventricular a largo plazo en el músculo cardíaco, lo que seguramente motivó que los investigadores de CTOPP decidieran extender el seguimiento a 3 años a fin de comprobar esos hallazgos.

2. ¿Existe una reducción no significativa de "stroke" en los pacientes con MPF?
   Una vez más se observan diferencias entre los estudios PASE y CTOPP, en los cuales no se registraron diferencias significativas en la reducción de "stroke" en los pacientes que recibieron estimulación bicameral, y el de Andersen y col. quienes encontraron una reducción significativa de "stroke" en los pacientes estimulados en modo AAI, comparados con los pacientes que recibieron estimulación ventricular. Este hecho pueda quizás explicarse por el mejor empleo de la terapéutica anticoagulante en los estudios más recientes, lo cual hace que no se observe un beneficio importante del MPF a pesar de que la incidencia de FA sea mayor con el MPV .

3. ¿Existe una ausencia de beneficio en la calidad de vida de los pacientes con MPF?
   En el estudio PASE, Lamas y col. describieron una mejoría en la calidad de vida en los pacientes con ENS que recibieron MPF comparados con aquellos a quienes se les implantó un marcapasos con estimulación ventricular. Sin embargo, en el CTOPP, si bien los investigadores observaron un incremento en la calidad de vida en los pacientes que recibieron marcapasos, no registraron un mayor beneficio en aquellos a quienes se les implantó un marcapasos bicameral respecto de los que recibieron MPV. Es importante señalar que la calidad de vida fue establecida luego de 6 meses del implante, período de tiempo suficientemente corto como para evidenciar diferencias significativas en la evolución de estos pacientes. De hecho, el desarrollo de FA en la población del CTOPP ocurrió en una fase más tardía y bien sabemos que esta arritmia en general se asocia con una peor calidad de vida respecto de pacientes que no la padecen.

4. ¿Existe un mayor costo del MPF?
   El costo de los marcapasos difiere en cada país. De todas maneras se calcula que el costo incremental de un marcapasos bicameral es de alrededor de $1 diario (21) y dado el beneficio que se obtiene en la prevención de FA con este modo de estimulación, el costo es relativamente pequeño, más aún teniendo en cuenta el costo de las drogas antiarrítmicas en el tratamiento de la FA.

LA NECESIDAD DE MAS ESTUDIOS VS. LA EVIDENCIA DEL PASADO
   Es de destacar que mientras se estaban iniciando los estudios multicéntricos prospectivos antes mencionados, muchos autores ya habían demostrado la superioridad del MPF en los aspectos hemodinámicos, otros trabajos habían evidenciado un aumento del péptido natriurético auricular en el MPV, no así en el MPF, alrededor de 20 estudios ya habían revelado los beneficios clínicos del MPF vs. el MPV, y tanto estudios con "crossover" doble ciego, como trabajos retrospectivos y prospectivos confirmaron la superioridad del MPF con respecto a la calidad de vida de los pacientes con MP definitivo (22).

   En fin se puede afirmar que, si bien los estudios prospectivos randomizados no apoyan la selección de un sistema de estimulación bicameral comparado a la estimulación ventricular desde el punto de vista de su beneficio respecto a la mortalidad, hay que tener en cuenta que los pacientes con una expectativa de vida mayor a los 3 años no obtendrán un beneficio importante si se utiliza esta forma de estimulación y no la fisiológica. Podemos agregar que los pacientes más jóvenes (menores de 75 años) y quizás aquellos con BAV completo que son marcapasos dependientes, se beneficiaran más con el MPF en términos de sobrevida y "stroke". Además el MPF se asocia a un riesgo reducido de FA, sobretodo en pacientes más jóvenes y sin cardiopatía estructural. Es de notar que esta capacidad "antiarrítmica" de la estimulación fisiológica también puede obtenerse estimulando únicamente la cámara auricular (AAI/AAIR) lo que brinda una forma de estimulación de menor costo y a tener en cuenta en pacientes seleccionados.

   Para concluir, me gustaría citar y hacerme eco del reflexivo pensamiento de un prestigioso electrofisiólogo que en una reciente editorial (22) respecto de este tema nos dice: "El peso de la evidencia del pasado dejó claro que la estimulación bicameral resultó fisiológicamente y clínicamente superior a la estimulación ventricular. Este escritor no encuentra razón para rever esta conclusión".

REFERENCIAS

1. Zoll Pm: Resuscitation of the heart in ventricular standstill by external electric stimulation. N Engl J Med 247:768-771, 1952

2. Nishimura RA, Gersh BJ, Holmes DR Jr, et al: Outcome of dual-chamber pacing for the pacemaker syndrome. Mayo Clin Proc 58:452-456, 1983

3. Witte J, Bondke H, Muller S: The pacemaker syndrome: A haemodynamic complication of ventricular pacing. Cor Vasa 30:393-399, 1988

4. Paxinos G, Katritsis D, Kakouros S, et al: Longterm effect of VVI pacing on atrial and ventricular function in patients with sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 21:728-734

5. Clarke M, Sutton R, Ward D, et al: Recommendations for pacemaker prescription for symptomatic bradycardia. Br Heart J 66:185-191, 1991

6. Dreifus LA, Fisch C, Griffin JC, et al: Guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. J Am Coll Cardiol 18:1-13, 1991

7. Barlow M, Kerr CR, Connolly SJ: Survival, quality of-life, and clinical trials in pacemaker patients. In Ellenbogen KA, Kay GN, Wilddkoff BL (eds): Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation, ed 2. Philadelphia, WB Saunders, 2000

8. Davies MJ, Pomerance A: Pathology of atrial fibrillation in man. Br Heart J 34:349-355, 1991

9. Han J, Millet D, Chizonnitti B, et al: Temporal dispersion of recovery of excitability in atrium and ventricle as a function of heart rate. Am Heart J 71:481-487, 1966

10. Moe GK: Evidence for entry as a mechanism of cardiac arrhythmias. Rev Physiol Biochem Pharmacol 72:56-81, 1975

11. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo JF, et al: Comparative survival following permanent ventricular and dual-chamber pacing for patients with chronic symptomatic sinus node dysfunction with and without congestive heart failure. Am Heart J 113:958-965, 1987

12. Sutton R, Kenny RA: The natural history of sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 1986;9:1110-1114, 1986

13. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, et al: Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) study. J Am Coll Cardiol 18:349-355, 1991

14. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, et al: Placebo-controlled, randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation: The Compenhagen AFASAK study. Lance 1:175-179, 1989

15. Andersen HR, Thuesen L, Bagger JP, et al: Prospective randomised trial of atrial versus ventricular pacing in sick-sinus syndrome. Lance 344:1523-1528, 1994

16. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et al: Longterm follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 350:1210-1216, 1997

17. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, et al: Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. Pacemaker Selection in the Elderly Investigators. N Engl J Med 338:1097-1104, 1998

18. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et al: Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators. N Engl J Med 2000;11:1385-1391

19. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, Leon A, et al: The Mode selection trial (MOST) in sinus node dysfunction: design, rationale, and baseline characteristics of the firsts 1000 patients. Am Heart J 2000 oct;140 (4):541-51

20. Toff WD, Skehan JD, de Bono DP, et al: The United Kingdom pacing and cardiovascular events (UK-PACE) trial.. Heart 78:221-2223, 1997

21. Gillis AM, Kerr CR. Whither Physiologic Pacing? Implications of CTOPP. Pacing Clin Electrophysiol 8:1193-1196, 2000

22. Parsonnet V. Pacemaker Indication Revisionism. . Pacing Clin Electrophysiol 8:1197-1199, 2000

 

Relato Final a favor de la
Estimulación Fisiológica*

Dr. José F. Estepo

Sección Electrofisiología del Servicio de Cardiología del Hospital Británico de
Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

*El autor tuvo la oportunidad de conocer las argumentaciones de su
oponente antes de escribir el relato final que se presenta a continuación.

      He escuchado la campana de mi "contrincante", quien en un intento de defensa de la estimulación ventricular afirma, entre otros argumentos, que "en la práctica médica actual, está fuera de discusión la importancia de realizar estudios controlados para sostener una información que condiciona nuestra actitud médica". En otro párrafo, describe además los resultados de un estudio en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, en el cual afirma que "la estimulación ventricular no fisiológica, no se asoció a progresión de la insuficiencia cardíaca y la incidencia de fibrilación auricular (FA) fue baja". Debo aclarar que si bien este trabajo no fue randomizado y no se tuvo en cuenta el estudio acerca de la calidad de vida de los pacientes incluidos, respeto la conclusión a la que arriba, dado que pone de manifiesto y defiende su experiencia, a pesar de no ser un estudio controlado. Más adelante, el doctor finaliza su descripción del estudio CTOPP manifestando "este importante estudio no encontró ningún beneficio de la estimulación fisiológica sobre la no fisiológica". Es evidente que mi colega no recuerda que si bien este estudio no halló diferencias significativas en cuanto a mortalidad cardiovascular y accidente vascular en ambos grupos, las curvas de riesgo acumulativo de FA se separan, con un claro beneficio de la estimulación fisiológica a partir de los 2 años. Algo similar enuncia respecto del estudio MOST en el cual se afirma que, si bien no se descubrieron diferencias significativas entre las dos formas de estimulación en cuanto a mortalidad total y accidente cerebrovascular, la estimulación fisiológica mejoró la calidad de vida, la incidencia de FA, previno el síndrome de marcapasos y redujo los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca.

   Es indudable que todos los pacientes se beneficiarán con el implante de un marcapasos definitivo, ya sea unicameral o bicameral, pero entiendo que lo importante es conocer si los pacientes mejoran con la estimulación fisiológica, lo cual ya ha sido sobradamente evidenciado en los numerosos trabajos descriptos en mi relato inicial.

   Es verdad que con la estimulación bicameral podemos incrementar las complicaciones en el implante, pero también es cierto que esto depende de la curva de aprendizaje del profesional que lo realiza. No debemos desestimar los efectos deletéreos de la estimulación ventricular en cuanto a la producción del síndrome de marcapasos y la propensión de producción de FA que esta forma de estimulación desarrolla con el correr del tiempo.

   Lógicamente habrá casos individuales en los cuales uno optará por el dispositivo más económico o simple teniendo en cuenta el estado del paciente. Una opción interesante, en pacientes seleccionados, y no demasiado practicada en nuestro país es la estimulación auricular, la cual además de ser fisiológica como la estimulación bicameral, es más económica que ésta y su técnica de implante mucho más sencilla ya que requiere un solo catéter en la cámara auricular derecha.

   Para finalizar, no dudo que la estimulación ventricular ha resultado una muy importante herramienta para solucionar dramáticos problemas en pacientes con diversas alteraciones de la conducción eléctrica, tampoco puedo afirmar que a todo paciente se le debe indicar un marcapasos fisiológico, pero más allá de lo que afirmen estudios multicéntricos que apoyan a "la medicina basada en la evidencia", debemos recordar que nuestros pacientes deben recibir "la mejor medicina", la cual surge tanto del conocimiento de los innumerables trabajos que diariamente salen publicados en el ámbito mundial, como del no menos importante criterio médico utilizado para cada caso en particular.

 

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