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O Papel da Estimulação Artificial na
Administração da Fibrilação Atrial

Paul A. Levine, M.D; FACC

St. Jude Medical CRMD, Sylmar and Escola de Medicina da Universidade Loma Linda,
Loma Linda, CA, EUA

INTRODUÇÃO
   A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais significativa, afetando aproximadamente quatro milhões de pessoas em todo o mundo. Seu ritmo rápido e descoordenado compromete significativamente a hemodinâmica, diminui o débito cardíaco, predispõe à arritmias ventriculares e aciona o estágio à complicações trombo-embólicas. Presume-se que os mecanismos contribuintes sejam a ocorrência de ciclos bastante curtos, uma maior dispersão temporal de refratariedade e uma atividade equitópica atrial. Sua incidência aumenta com a idade, afetando 4% das pessoas com mais de 60 anos de idade e até 15% das pessoas acima de 70 anos.(1,2) Apesar de poder ocorrer na ausência de outras condições (FA "isolada"), é mais freqüentemente associada com o número de condições complicadoras, incluindo hipertensão, doenças cardíacas orgânicas, doença da artéria coronária e outras.

   Apesar da história natural da fibrilação atrial ainda não estar conclusivamente estabelecida, parece iniciar-se com breves episódios paroxísticos que encerram-se por si sós. O próximo estágio são episódios persistentes e mais prolongados que necessitam de intervenção para serem encerrados ou corrigidos. Finalmente, um estágio crônico se desenvolve onde as tentativas de corrigir o ritmo e restaurar o ritmo sinusal normal são abandonadas em favor do controle da freqüência ventricular resultante e administração de outras conseqüências (3).

   Os custos com saúde com esta arritmia são enormes. Têm sido relatados como sendo uma conta de um terço dos dias de hospitalização de todas as altas de pacientes onde a arritmia foi o diagnóstico primário(4), com um custo estimado acima de US$1 bilhão de dólares anuais somente nos Estados Unidos.

   Historicamente, devido à ausência de intervenções reais de cura e os riscos associados com a cardioversão repetida, a terapia foi focada na administração das conseqüências da arritmia. Com esta, vieram o controle de freqüência ventricular, a terapia anti-coagulação e, quando possível, agentes farmacológicos num esforço de manter o ritmo sinusal. As terapias farmacológicas foram amplamente utilizadas com graus de sucesso variáveis. De acordo com a Associação Cardíaca Americana (American Heart Association), várias drogas restauram e mantém efetivamente o ritmo sinusal em pacientes com FA, mas normalmente na faixa de 30-45%. Entretanto, até hoje, poucos dados estão disponíveis para a confirmação da superioridade de uma droga em particular contra outra proposta aqui, exceto para a Amiodarona, a qual é associada com efeitos colaterais potencialmente significativos e a Dofetilida, recentemente disponível. Os agentes, digital, verapamil, diltiazem, e beta-bloqueadores adrenérgicos podem ser úteis durante a FA para diminuir a resposta ventricular que ocorre no nó átrio-ventricular (AV). Eles raramente encerram a FA.(5) Adicionalmente, várias técnicas cirúrgicas e de ablação foram empregadas para restaurar e manter o ritmo sinusal, mas sem variações no grau de sucesso. Essas técnicas continuam amadurecendo.

ESTIMULAÇÃO ARTIFICIAL E PREVENÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL:
   Há uma faixa de pacientes com FA paroxística que possui a síndrome de bradicardia-taquicardia, a qual normalmente garante a estimulação de bradicardia. Um grupo considerável de pesquisa, retrospectiva e prospectiva, examinou os efeitos de estimulação artificial nessa arritmia. Algumas pesquisas prévias pertinentes foram focadas inicialmente nos resultados a longo prazo da estimulação artificial unicameral ventricular contra a estimulação artificial unicameral atrial ou bicameral. Sasaki (6) relatou 103 pacientes com doença do nó sinusal, divididos em grupos de controle (sem estimulação artificial), estimulação ventricular e estimulação fisiológica (atrial ou bicameral). O grupo VVI exibiu significativamente mais complicações que o grupo de estimulação fisiológica; os problemas principais foram FA em 36% e trombo-embolismo em 20%. Stangl (7) relatou 222 pacientes com doença do nó sinusal; 110 receberam estimulação AAI e 12 receberam estimulação VVI. A incidência de FA crônica foi três vezes maior no grupo VVI. Feuer (8) relatou 220 pacientes com estimulação artificial com doença do nó sinusal e bloqueio AV; metade era estimulação VVI e a outra metade estimulação DDD/DDI. Novamente, a FA desenvolveu-se mais freqüentemente no grupo VVI. Os autores sugeriram que ambas a preservação da sincronia AV e estabilização elétrica do nó sinusal e do átrio poderiam contar como um aparente efeito de proteção ou estimulação bicameral. Um relato de um grupo grande (950 pacientes) de portadores de marcapasso foi avaliado por oito anos; Hesselson (9) encontrou uma FA crônica desenvolvida significativamente mais freqüente em pacientes do grupo com estimulação VVI (80%) do que nos pacientes do grupo com estimulação DDD e DVI (10%) por um período de avaliação de 8 anos. Mais recentemente, esses achados foram confirmados por Andersen (10) no primeiro estudo aleatório (randomizado) prospectivo comparando AAI com VVI, confirmando o aparente efeito de proteção da estimulação atrial no desenvolvimento subseqüente da FA: os indícios acumulativos de FA paroxística e FA crônica foram significativamente menores no grupo estimulado pelo átrio. Isso só foi demonstrado após um período de avaliação de mais de 5 anos. Um estudo aleatório multicêntrico prospectivo nos Estados Unidos (11), o estudo de Seleção de Modo de Estimulação com Idosos (Pacing Mode Selection in the Elderly - PASE) foi focado na qualidade de vida. Um dos pontos finais secundários foi a incidência de fibrilação atrial e, apesar do estudo ter demonstrado uma tendência favorável da estimulação bicameral sobre a estimulação VVI com respeito à incidência de fibrilação atrial, não foi alcançada uma significância estatística. Deve ser notado que a avaliação média foi de menos de 2 anos e a freqüência básica programada foi normalmente 50 ppm. Um segundo estudo aleatório multicêntrico, o Estudo Canadense sobre Estimulação Fisiológica (Canadian Trial on Physiologic Pacing - CTOPP)(12) envolveu milhares de pacientes. Apesar do desenvolvimento da fibrilação atrial não ter sido um dos pontos primários, houve uma redução estatisticamente significativa na incidência de fibrilação atrial com estimulação DDDR, comparativamente à estimulação VVIR, após 4 anos de avaliação com uma redução de 18% no risco de fibrilação atrial.

   Como esse padrão surgiu, os investigadores examinaram as características da estimulação atrial com mais atenção, e o overdrive parece ser o mecanismo provável, particularmente na programação de uma bradicardia de base. Entretanto, mesmo quando essa bradicardia não estivesse presente, foi sugerido o efeito benéfico da estimulação. Ragonese(13) examinou um pequeno grupo de portadores de marcapasso que tiveram um reparo cirúrgico de doença cardíaca congênita complexo e taquicardias atriais reentrantes sem resposta à terapia convencional. Os marcapassos foram especificamente programados para uma freqüência 20% maior que a freqüência intrínseca média previamente determinada via monitoração de Holter. Oitenta e três por cento dos pacientes não tiveram arritmia ao final do estudo. Stabile (14) encontrou o fato de que a estimulação atrial reduziu marcadamente a FA utilizando marcapassos DDD programados à uma freqüência inferior a 75 min-1, com parâmetros de sensor programados para assegurar a estimulação contínua tendo a freqüência de estimulação sempre mais rápida que a freqüência sinusal de base. Garrigue (15) também avaliou o overdrive atrial em 22 pacientes com marcapassos DDD, não encontrando arritmias atriais em 14 e uma redução no número e na duração de arritmias nos oito pacientes remanescentes nos estudos de linha de base.

   Outros utilizaram algoritmos de overdrive que são auto-ajustáveis, mas normalmente limitados em algum ponto. Tem havido um sucesso variável. Em um estudo publicado recentemente, o percentual de estimulação atrial aumentou de 60% para 72% mas não houve diferença significativa no número de episódios de troca de modo, sendo utilizado como um marcador para a incidência de fibrilação atrial paroxística (16).

   A continuação da pesquisa médica e da evolução tecnológica ainda produziram outras tecnologias baseadas em um dispositivo para tentar controlar a FA. A desfibrilação atrial (17) foi estudada e há a estimulação bi-atrial (18) e a estimulação atrial multi-sítio(19-21) por dois pontos no átrio direito. Os excelentes resultados relatados por Saksena e colaboradores com relação à estimulação atrial bifocal não foram capazes de serem reproduzidos por outros (22). Apesar de um ou mais desses novos procedimentos serem práticos, são problemáticos no presente. A desfibrilação atrial interna é desconfortável para os pacientes que não experimentam uma arritmia com risco de vida e trata, mas não previne, a fibrilação atrial. A estimulação multi-sítio necessita significativamente de mais hardware, uma adaptação no gerador de pulsos e é muito mais complicada que um implante normal. Adicionalmente, o suporte do papel da ressincronização atrial vem de dois estudos agudos (23,24) que estudaram os pacientes após cirurgia cardíaca. Esses pacientes têm mais probabilidade de possuírem um mecanismo eletrofisiológico diferente para sua fibrilação atrial do que indivíduos com disfunção do nó sinusal. Um trabalho recente de Padeletti e colaboradores (25) forneceram um suporte adicional ao conceito de que o local de ativação e a seqüência de ativação são importantes, mesmo sem algoritmos de overdrive especiais, entretanto, com outros algoritmos especiais, podendo os resultados serem ainda melhores.

   Controlando os mecanismos propostos responsáveis pela FA (ciclos curto-longo, maior dispersão temporal de refratariedade, pulsos equitópicos atriais freqüentes), a combinação de estimulação de overdrive em conjunto com fatores controlando a seqüência de ativação parece ser uma técnica promissora para postergar, se não prevenir totalmente o desenvolvimento de FA crônica. A redução da incidência de fibrilação atrial paroxística é um ponto final valioso. Entretanto, a estimulação sustentada à uma freqüência básica elevada sem permitir uma variação circadiana normal e uma diminuição da freqüência cardíaca pode ter conseqüências hemodinâmicas adversas como sugerido por Chew e colaboradores (26).

   Se examinar-se cuidadosamente os estudos de monitoração de Holter em pacientes com freqüências cardíacas normais, a freqüência cardíaca média de repouso durante o período diurno está na faixa de 80 bpm, enquanto que a variação do ritmo circadiano normal resulta em uma freqüência noturna de aproximadamente 60 bpm. Devido a muitos pacientes serem incomodados com a persistência de uma freqüência relativamente alta, mesmo essa sendo efetiva na supressão da fibrilação atrial, houve dois estudos avaliando especificamente a combinação de uma freqüência básica diurna elevada combinada com uma freqüência de repouso noturna mais baixa. A programação necessita de um algoritmo de freqüência de repouso que seja baseada na atividade do sensor, para que ajuste automática e dinamicamente a freqüência substitutiva ao repouso. O estudo PROVE (27) patrocinado pela ELA Medical estudou 25 pacientes e demonstrou uma tendência pela menor incidência de fibrilação atrial paroxística mas não alcançou uma significância estatística. O estudo de Estimulação Circadiana por Overdrive (Circadian Overdrive Pacing - COP) (28) patrocinado pela St. Jude Medical, comparou um número de diferentes programações com a comparação de freqüência básica elevada / freqüência de repouso com freqüências fixas. Com a combinação de uma freqüência básica de 80 e freqüência de repouso de 65 houve uma redução na incidência de episódios de troca de modo em 50%, com significância de p < 0.05.

   O algoritmo de Overdrive Atrial Dinâmico (Dynamic Atrial Overdrive - DAO) foi desenvolvido para permitir uma variação circadiana normal, fornecendo ainda um overdrive utilizando o ritmo atrial intrínseco como guia para a freqüência de overdrive (29). Se o ritmo estiver totalmente sob controle do marcapasso (com base no sensor), a freqüência poderia ainda flutuar de maneira similar à variação circadiana utilizando o ajuste dinâmico da freqüência de repouso com uma atividade relativa de sensor (30,31). Os acréscimos na freqüência de estimulação atrial seriam baseados no aumento relativo da atividade atrial natural, a qual poderia ser sinusal ou pulsos atriais prematuros. Para minimizar as flutuações freqüentes, pelo menos dois eventos naturais necessitam ser detectados em uma janela de 16 ciclos como um aumento na equitopia atrial, freqüentemente demonstrada como precedente ao desenvolvimento de fibrilação atrial. O DAO foi avaliado em um estudo aleatório multicêntrico prospectivo, comparando os efeitos do DAO adicionados à estimulação DDDR padrão contra somente a estimulação DDDR padrão. Todos os indivíduos necessitaram de suporte de bradicardia para a síndrome bradi-taqui com episódios recorrentes documentados de fibrilação atrial paroxística antes do implante do dispositivo. Mais de 399 pacientes foram envolvidos no estudo encerrado em Dezembro de 2000. Os resultados foram apresentados na sessão de Estudos Clínicos Inovadores (Late Breaking Clinical Trials) no NASPE (5 de Maio de 2001). O ponto final foi a importância de fibrilação atrial definida como os episódios de fibrilação atrial documentados em ECG. Na verdade, a definição foi bastante conservativa, em que qualquer episódio de fibrilação atrial ocorrendo durante um dado dia foi considerado como "um dia de fibrilação atrial". Sendo assim, um episódio de 20 segundos foi virtualmente igual à horas de fibrilação atrial. Isso iria pender os resultados contra o algoritmo. Todos os pacientes carregaram um monitor de arritmias temporário para a documentação de episódios sintomáticos. Os resultados foram apresentados com base em uma intenção de tratar a análise com o grupo DAO, com uma redução de 25% na importância da fibrilação atrial comparada com o grupo com o algoritmo desligado. Quando os pacientes que não tiveram episódios de fibrilação atrial durante os primeiros trinta dias após o implante de marcapasso foram excluídos de ambos os grupos, o grupo com o algoritmo DAO ligado teve uma redução de 35% na importância da fibrilação atrial comparado com o grupo com o algoritmo desligado.

DOCUMENTAÇÃO DA AVALIAÇÃO
   O acesso à efetividade de quaisquer dessas técnicas devem basear-se nos contadores de eventos diagnósticos (32-36) integrados ao dispositivo implantado. Deve-se estar razoavelmente seguro de que os diagnósticos dos contadores de eventos são apropriados e não estão relatando os números de episódios de AMS inapropriadamente devido à oversensing de onda R de campo distante ou falhando na detecção dos sinais atriais fibrilatórios, não realizando a troca de modo. Outras características desses episódios, como a duração de cada episódio ou freqüência atrial, que aciona o episódio e a porcentagem total de tempo em que o sistema funcionou em um modo sem sincronismo AV comparado com um modo com sincronismo AV, auxilia num acesso posterior da efetividade desses novos algoritmos. A capacidade específica dos contadores de eventos diagnósticos variam entre os fabricantes e mesmo entre modelos de marcapassos de um mesmo fabricante.

SUMÁRIO
O papel da terapia de dispositivo envolvendo algoritmos especiais de overdrive de complexidade variável, combinado com os locais singulares de estimulação parecem muito promissores no auxílio da estabilização do átrio, reduzindo a incidência de fibrilação atrial paroxística e com a esperança de atrasar o desenvolvimento de fibrilação atrial crônica. É provável que o processo da doença de base continue. Sendo assim, a estimulação artificial será uma terapia efetiva mas temporária, e não uma cura permanente. A probabilidade é que a terapia híbrida será necessária, consistindo de uma variedade de agentes farmacológicos em conjunto com a estimulação e mesmo a terapia de ablação. Assim, a redução do número e duração de episódios de fibrilação atrial paroxística e o atraso de um eventual desenvolvimento de fibrilação atrial crônica oferecem mais benefícios aos pacientes. Assim como os algoritmos de troca de modo automática são hoje considerados como terapia padrão em todos os marcapassos DDD[R], os algoritmos de prevenção de fibrilação atrial serão um componente integrado aos dispositivos futuros. Onde a terapia de estimulação artificial provar ou não ter um papel terapêutico primário em pacientes que não necessitam ainda de um marcapasso para uma bradicardia sintomática permanece como campo fértil para estudo futuro.

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