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Tumores Primarios del Corazón

Dr. Raúl A. Breglia

Hospital Nacional de Clínicas, Universidad Nacional de Córdoba,
Córdoba, Argentina

   El compromiso tumoral metastásico del corazón es relativamente frecuente y asienta sobre todo en el pericardio, a partir de tumores originados mayoritariamente en pulmones, mamas, aparato digestivo, y en pacientes con leucemias y linfomas (1, 2).

   Por el contrario, los tumores cardíacos primitivos tienen una incidencia muy baja. Según diferentes estudios de autopsias, su incidencia varía del 0,001% al 0,28% y en su mayoría (75%) revisten carácter benigno (3-5). Sus manifestaciones clínicas son variadas y los pacientes pueden ser a veces asintomáticos o presentar cuadros inespecíficos, siendo con frecuencia el diagnóstico difícil. Previo al advenimiento de las imagenología moderna, los tumores cardíacos primitivos constituían en general hallazgos de autopsia o comprobaciones ligadas a la cirugía cardíaca. En las últimas décadas, estos modernos procedimientos modificaron sustancialmente esta perspectiva, facilitándose notablemente el diagnóstico. Por ello existe una permanente casuística en la literatura médica universal, haciéndose posible en la actualidad realizar su abordaje quirúrgico programado.

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS TUMORES CARDIACOS PRIMITIVOS
   En general, no existen manifestaciones clínicas específicas de los tumores cardíacos. Mientras las masas tumorales no alcancen un cierto tamaño, es frecuente la ausencia de síntomas. En estos casos puede llamar la atención la presencia de cardiomegalia o deformación de la silueta cardíaca en la radiografía de tórax, o la comprobación incidental de una imagen anormal en un ecocardiograma de rutina. En el determinismo de los síntomas, además del tamaño tumoral, es importante su localización -vinculada al pericardio, intramural o protruyendo en alguna de las cavidades cardíacas-, su firmeza o friabilidad, su grado de invasividad, su potencial de crecimiento, etc. Cuando los tumores determinan la aparición de síntomas, éstos son en general imprecisos y sugieren enfermedad miocárdica, pericárdica o valvular (6,7). Suelen existir síntomas de insuficiencia cardíaca (frecuentemente disnea), arritmias o manifestaciones embólicas en los territorios cerebral, coronario o sistémico. Los tumores que se originan en el pericardio (mesoteliomas) o que invaden el mismo desde el miocardio provocan derrame, que llega frecuentemente al taponamiento. La invasión del miocardio en las zonas en que transcurren las principales vías de conducción es causa de arritmias. Los tumores con proyección intracavitaria generalmente entorpecen el llenado del ventrículo respectivo y producen congestión pulmonar o sistémica. Si estos tumores poseen un pedículo que les permita una buena movilidad, pueden existir signos cambiantes de obstrucción valvular, a veces influidos por cambios posicionales, como en el caso de los mixomas auriculares. Cuando los tumores intracavitarios producen embolias, éstas se deben al desprendimiento de pequeños fragmentos tisulares friables o a la fragmentación de trombos formados en la superficie de los mismos. Los pacientes con mixomas auriculares suelen presentar síntomas generales de tipo "constitucional". Otros tumores malignos pueden acompañarse de fiebre y adelgazamiento.

ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES CARDIACOS PRIMITIVOS
    Como sucede con las manifestaciones clínicas, los tumores pequeños suelen no producir anormalidades radiológicas en cuanto al tamaño y configuración de la silueta cardíaca. Las dimensiones y la localización del tumor influyen en los respectivos hallazgos (8). Los tumores intramurales producen generalmente cardiomegalia o deformaciones variables en los contornos cardíacos. El agrandamiento de una determinada cavidad se relaciona con los efectos predominantes del tumor sobre cada una de ellas. Los mixomas auriculares simulan característicamente estenosis valvular mitral y ello determina una imagen radiológica sugestiva de esta entidad. Algunos sarcomas que asientan en la aurícula izquierda pueden producir imágenes radiológicas similares. Pueden visualizarse imágenes cálcicas en la radiología directa en caso de fibromas, teratomas, osteosarcomas, etc. El compromiso tumoral del pericardio genera derrame y sus expresiones radiológicas características. Otros hallazgos radiológicos pueden consistir en congestión de la vasculatura pulmonar o engrosamiento tumoral del mediastino.

   La ecografía transtorácica representa en la práctica el procedimiento electivo inicial (9-11). Además de su carácter no invasivo y su fácil accesibilidad, permite estudiar la morfología cardíaca en diferentes planos, la movilidad de sus estructuras y un considerable espectro de su funcionalidad. Sin embargo, como método único no suele ser suficiente para realizar en todos los casos una evaluación completa de los pacientes. La ecografía transesofágica es muy útil para realizar una evaluación más detallada (12). Por estas técnicas los tumores cardíacos se expresan como masas de tamaño y características variables. Los mixomas suelen reconocerse muy bien mediante la ecografía por el hallazgo de masas ecogénicas lobulares unidas a la superficie endocárdica, a veces con una amplia movilidad y claro prolapso a través de las respectivas válvulas aurículoventriculares; la ecografía Doppler puede mostrar, además, estenosis o insuficiencia valvular asociada. Los fibromas se presentan en forma de masas solitarias con ecogenicidad variable y ocasionales calcificaciones. A diferencia de éstos, los rabdomiomas se presentan generalmente como masas multifocales y nunca muestran calcificaciones. Los teratomas aparecen característicamente como masas intrapericárdicas complejas, localizadas en el lado derecho del corazón, incluyendo quistes multiloculares y calcificaciones, con frecuente derrame en el pericardio. A veces puede visualizarse su unión pediculada con la raíz de la aorta. El hallazgo de calcificaciones es propio, además, de los osteosarcomas.

    La Tomografía Axial Computada (TAC) y la Resonancia Magnética (RM) pueden brindar información adicional de gran utilidad para realizar una mejor caracterización del tumor (13-17). La TAC permite estudiar no sólo el corazón sino también el mediastino vecino, y por lo tanto la repercusión extracardíaca de los tumores. Posibilita realizar además una evaluación de las estructuras blandas, reconocer calcificaciones y tejido graso, todo lo cual puede resultar un complemento muy adecuado de la ecografía. La TAC no proporciona imágenes en tiempo real, como la ecocardiografía, y no permite analizar la movilidad valvular. La RM permite caracterizar mejor que la TAC los tejidos blandos y presta una gran utilidad para la evaluación de las masas intramurales.

   La diferenciación entre tumores cardíacos primitivos o metastásicos debe realizarse de acuerdo al contexto clínico general del paciente. Con respecto al carácter benigno o maligno de los tumores primarios, estos últimos pueden mostrar imágenes invasivas e infiltrantes, compromiso de más de una cavidad, invasión mediastínica, crecimiento progresivo o metástasis a distancia, aunque la distinción se realiza frecuentemente en el momento de la cirugía o en la necropsia. Algunos tumores malignos que tienen predilección por la aurícula izquierda, como los fibrosarcomas o leiomiosarcomas, suelen confundirse con los mixomas. En cuanto a la caracterización tentativa de la naturaleza del tumor, importa su localización -en relación con el endocardio (intracavitarios), el seno del miocardio o el pericardio-, su carácter único o múltiple, su asiento en una determinada cavidad, etc, según los rasgos que se describen a continuación para cada uno de ellos en particular.

FORMAS PARTICULARES DE LOS TUMORES CARDIACOS PRIMITIVOS
   Los principales tumores cardíacos originados en las estructuras cardíacas pueden clasificarse de la siguiente forma, según el tipo de tejido del que provengan (Tabla 1).

I- Tumores benignos
   a) Mixomas. Constituyen los tumores primarios más frecuentes del corazón (30% a 50% del total) y representan por ello la variedad más conocida (18-22). Se han encontrado mixomas en individuos de prácticamente todas las edades (3-83 años), con cierta predominancia en mujeres, a veces con carácter familiar. Se trata de masas de carácter gelatinoso (mixoide), lobuladas, ligadas al endocardio por un pedículo de longitud variable o por una base amplia y sésil, que se proyectan al interior de la cavidad sin infiltrar los tejidos subyacentes. Su localización preferente es la aurícula izquierda (75%-80%), especialmente relacionados con la fosa oval. Menos frecuentemente se localizan en la aurícula derecha, y raramente en alguno de los ventrículos.

   En la Figura 1 se observa una formación polipoide de 9 x 5,5 x 3 cm, de superficie lisa, color blanquecino y consistencia blanda correspondiente a un paciente de sexo masculino de 38 años, con síntomas y signos de obstrucción de la válvula mitral, portador de un mixoma situado en la aurícula izquierda. En el corte, la pieza quirúrgica mostraba áreas de hemorragia y otras de aspecto mucoide.

Figura 1

   El tejido tumoral presenta una matriz mucoide y gelatinosa, constituida por mucopolisacáridos ácidos, con áreas hemorrágicas oscuras y otras blancuzcas de tejido fibroso. En la Figura 2 y en la Figura 3 se muestran imágenes histológicas correspondientes a mixomas auriculares resecados quirúrgicamente. Se observa una proliferación de células bien diferenciadas, de aspecto fusiforme, las que se disponen en pequeños grupos. Separando a dichas células se visualiza una estroma laxa de apariencia mixoide. Hay también leucocitos con histiocitos conteniendo pigmento pardo, tipo hemosiderina. Se observan numerosos vasos de pequeño calibre y signos de extravasación eritrocitaria.

Figura 2

Figura 3

   Muchos pacientes con tumores mixomatosos son asintomáticos y cuando existen síntomas clínicos, éstos suelen relacionarse con la tendencia del tumor a producir obstrucción valvular -en los tumores predominantemente fibrosos-, o a embolizar -en las tumoraciones polipoides con mayor estructura mixoide. Los síntomas obstructivos se presentan en la mitad de los casos y se relacionan generalmente con las válvulas mitral o tricúspide, simulando estenosis orgánicas de las mismas. Los síntomas dependen de la movilidad intracavitaria del tumor, existiendo a veces una clara relación con los cambios de la postura corporal en ciertos tumores con amplia movilidad.

   En la Figura 4 se muestra la imagen de un mixoma auricular izquierdo en una vista ecocardiogáfica de dos cámaras, ventana apical. En "A" se observa una tumoración que obstruye el orificio mitral durante la diástole. En "B", durante la sístole, el tumor se desplaza a la parte superior de la aurícula izquierda.

Figura 4

   En la Figura 5 se muestra una vista biauricular (aurícula izquierda arriba) en un ecocardiograma transesofágico. Se observa una masa esférica, adherida por una base ancha al septum interauricular, correspondiente a un mixoma auricular izquierdo.

Figura 5

   En la Figura 6 puede observarse la imagen ecocardiográfica de un mixoma intraauricular izquierdo con amplia movilidad en las distintas fases del ciclo cardíaco en una vista ecocardiográfica de dos cámaras, ventana apical.

Figura 6

    La Figura 7 muestra la utilidad de otras técnicas para el reconocimiento de tumores cardíacos. En este caso, una imagen de Resonancia Magnética muestra una tumoración en la aurícula izquierda, correspondiente a un mixoma, ligado al septum interauricular en la zona del "ostium secundum".

Figura 7

   Las embolias se producen especialmente en los tumores de aspecto irregular, en cuya superficie es más probable que se formen trombos, aunque pueden originarse en desprendimientos del propio tejido tumoral. Los síntomas embólicos de los mixomas se presentan menos frecuentemente que los obstructivos y se relacionan con los territorios vasculares cerebral, coronario, renal, esplénico y de las extremidades. En algunos casos, los mixomas auriculares derechos pueden producir cuadros de embolismo pulmonar (23, 24). La obstrucción completa del orificio mitral o tricuspídeo puede llevar ocasionalmente a la muerte.

   Algunos pacientes presentan, además, síntomas generales "constitucionales", tales como artralgias, mialgias y debilidad muscular, fatiga, fiebre, hemorragias en astilla, fenómeno de Reynaud, hipergammaglobulinemia, etc. Estos síntomas recuerdan con frecuencia los de la endocarditis infecciosa y se han relacionado con mecanismos autoinmunes, posiblemente asociados al aumento plasmático de interleuquina-6 proveniente del tejido mixomatoso (25, 26).

    Aunque la gran mayoría de los mixomas se presentan como tumoraciones únicas, localizadas en la aurícula izquierda, con muy escasa tendencia a recidivar después de la cirugía (1%-3%), existe un grupo de pacientes que demuestra un comportamiento biológico diferente. Se trata en general de individuos jóvenes, con mayor frecuencia varones y cierta tendencia familiar. En ellos los tumores adquieren carácter multicéntrico, aparecen en cámaras cardíacas distintas a la aurícula izquierda, presentan mayor tendencia a recidivar después de la cirugía y se acompañan de ciertas llamativas asociaciones: una de ellas es el "Complejo de Carney" caracterizado por la presencia de mixomas cardíacos, mamarios y cutáneos, asociados a pigmentación puntiforme, hiperactividad hormonal, anormalidades adrenales y testiculares, etc. Los pacientes con este trastorno, hereditario autosómico dominante, presentan con mucha frecuencia mixomas cardíacos, cuyas características histológicas son similares a los de los tumores aislados (27-29).

   En la Figura 8 se muestra una vista ecocardiográfica de cuatro cámaras, ventana apical, evidenciándose la existencia de dos mixomas: uno situado en la aurícula izquierda y otro situado en la aurícula derecha.

Figura 8

   b) Fibromas. Son tumores congénitos intramiocárdicos habitualmente únicos, circunscriptos, que pueden proyectarse hacia el interior de las cavidades cardíacas y a veces obliterarlas. Estos tumores son más propios de la edad pediátrica y muchos de ellos se presentan en infantes menores de un año, aunque alrededor de 15% se descubren en adolescentes y adultos. En los niños muestran en su estructura un franco predominio celular con abundancia de fibroblastos; en los adultos priva, sobre todo, el tejido colágeno, con frecuentes focos de calcificación. Algunos pacientes pueden ser asintomáticos o presentar un soplo de difícil explicación. Pero la mayoría suele desarrollar insuficiencia cardíaca o arritmias por compresión del sistema de conducción. Algunos pacientes pueden experimentar muerte súbita, atribuible a este último mecanismo (30-34).

   La Figura 9 muestra una imagen de Resonancia Magnética en un niño de un año de edad. Se observa una masa tumoral correspondiente a un fibroma que ocupa la punta del ventrículo izquierdo y la parte baja del tabique interventricular.

Figura 9

   c) Rabdomiomas. Constituyen los tumores cardíacos benignos más frecuentes en niños y muchos se descubren antes de cumplirse el año de edad. Los niños afectados por estos tumores presentan con mucha frecuencia esclerosis tuberosa asociada (deficiencia mental, hamartomas, epilepsia y adenoma sebáceo, de carácter familiar) y a veces existen cardiopatías congénitas. Consisten en la presencia de masas nodulares amarillo grisáceas, firmes, circunscriptas, que miden desde pocos milímetros hasta 3 a 4 cm de diámetro, más frecuentemente localizadas en el miocardio ventricular izquierdo o derecho, o en el tabique interventricular, aunque pueden desarrollarse también en el seno del músculo auricular. A veces los tumores se presentan en forma de nódulos miliares, múltiples, diseminados (rabdomiomatosis). En la mayoría de los casos se trata de tumores asintomáticos, frecuentemente descubiertos en una ecografía fetal, con una marcada tendencia a la regresión espontánea. Cuando aparecen manifestaciones clínicas, éstas consisten principalmente en soplos, taquiarritmias o insuficiencia cardíaca (35-38).

   En la Figura 10, la imagen ecocardiográfica de cuatro cámaras, ventana apical, muestra una masa ecogénica íntimamente relacionada con el ventrículo derecho correspondiente a un rabdomioma.

Figura 10

    En la Figura 11 se observan otras imágenes correspondientes a rabdomiomas. En una vista ecocardiográfica de cuatro cámaras, ventana apical, se observan masas ecogénicas múltiples en el miocardio ventricular izquierdo en un neonato, que se proyectan a la cavidad ventricular.

Figura 11

   d) Lipomas. Son tumores benignos raros, más propios del adulto, constituidos por masas de tejido adiposo, esféricas o alargadas, habitualmente únicas y circunscriptas. No obstante, se han descripto casos de lipomas cardíacos múltiples. Se localizan comúnmente en la región epicárdica del miocardio atrial o ventricular, a veces pediculados, aunque pueden existir lipomas en el espesor miocárdico o en la región subendocárdica. Los lipomas miocárdicos, verdaderos tumores benignos del corazón, deben diferenciarse de los acúmulos no encapsulados de tejido adiposo maduro y fetal que pueden desarrollarse en el tabique interauricular, entidad conocida como "hipertrofia lipomatosa del septum interatrial". Frecuentemente los lipomas no se acompañan de síntomas y cuando éstos existen se relacionan con la obstrucción al flujo cardíaco intracavitario o con el compromiso del sistema de conducción. Excepcionalmente un tumor de exagerado tamaño podría producir una severa compresión cardiopulmonar, determinando un curso fatal (39,40).

    e) Hemangiomas. Consisten en formaciones vasculares que pueden presentarse en pacientes de cualquier grupo etáreo, representando el 5% a 10% de todos los tumores benignos. Pueden desarrollarse en cualquier cámara cardíaca y constituyen una malla de vasos dilatados, cavernosos, capilares o arteriovenosos. Cuando estos tumores son de localización intramural presentan un aspecto esponjoso, mal circunscripto. Cuando asientan en el endocardio constituyen masas bien circunscriptas y poco densas. Generalmente se trata de hallazgos casuales en pacientes asintomáticos. Cuando existen síntomas, éstos pueden ser variados, incluyendo disnea de esfuerzo, precordialgia, arritmias, insuficiencia cardíaca derecha o derrame pericárdico, frecuentemente hemorrágico. Se han descripto casos de síncope y muerte súbita (41, 42).

   f) Fibroelastomas papilares. Pese a su rareza constituyen la segunda causa de tumores cardíacos benignos y son propios de los adultos. Se desarrollan fundamentalmente en las válvulas cardíacas y representan el grueso de los tumores valvulares, siendo habitual su descubrimiento incidental en el transcurso de un estudio ecocardiográfico, durante un cateterismo, una cirugía cardíaca, o en la necropsia. Como en muchos tumores, los pacientes suelen ser asintomáticos o presentan síntomas cardíacos inespecíficos. Sin embargo, pueden producirse fenómenos embólicos en diferentes territorios, inclusive coronario y cerebral, por fragmentos desprendidos del propio tejido tumoral o por material trombótico originado en su superficie. El tratamiento consiste en la excisión quirúrgica del tumor, y si es necesario, la reparación de la válvula comprometida (43-45).

   g) Paragangliomas. Son raros tumores del sistema cardíaco intrínseco cromafín, predominante en las aurículas. En los pocos casos descriptos los tumores eran mal circunscriptos, localizados predominantemente en la región subepicárdica de la porción superior de la aurícula izquierda. Se han descripto otras localizaciones cardíacas mucho menos frecuentes, así como localizaciones extracardíacas concomitantes del tumor. Están constituidos por elementos histológicos similares a los de los paragangliomas extracardíacos y segregan catecolaminas, produciendo los síntomas característicos del feocromocitoma. Se constata aumento de los niveles plasmáticos de noradrenalina y adrenalina, y aumento de la excreción urinaria de norepinefrina, ácido vanillilmandélico y metanefrinas. En casos en que el scan con Iodo131-metaiodo benzylguanidina y la Tomografía Computada resultaron infructuosos para localizar el tumor se ha descripto la utilidad del centellograma con Indio111- octreotide y la Resonancia Magnética (46-50).

   g) Teratomas. Son tumores primarios raros del pericardio, propios de la infancia y la niñez (se han descripto excepcionalmente teratomas intramiocárdicos). Se localizan especialmente en el lado derecho del corazón y se encuentran generalmente ligados mediante un pedículo a uno de los grandes vasos. Generalmente su tamaño guarda relación con la edad en el momento del diagnóstico, aunque se han descripto teratomas intrapericárdicos desusadamente voluminosos. Están constituidos por los mismos elementos que componen los teratomas de localización extracardíaca, incluyendo quistes múltiples de diferentes tamaños, y elementos tisulares de origen ectodérmico, mesodérmico y endodérmico (músculo esquelético, cartílago, hígado, intestino, neuroglia, glándulas, etc). Estos tumores pueden descubrirse antes del nacimiento mediante una ecografía fetal, al encontrarse una masa intrapericárdica quística multilocular, derrame pericárdico, a veces con derrame pleural, ascitis, edema subcutáneo y polihidramnios. Después del nacimiento pueden causar "distress" respiratorio, determinar derrame pericárdico, a veces taponamiento, y también signos de compresión cardíaca o derrame pleural. El tratamiento de estos tumores se realiza habitualmente mediante su resección quirúrgica en el período neonatal, pudiendo ser imperativo para salvar la vida del niño (51-60).

II- Tumores malignos
   a) Sarcomas. Constituyen la mayoría de los tumores primarios malignos que afectan al corazón y ocupan el segundo lugar en frecuencia entre los tumores cardíacos primarios en general, después de los mixomas. Son tumores propios de los individuos adultos y excepcionales en niños (61).

   Los sarcomas más frecuentes en estadísticas quirúrgicas son los angiosarcomas (35%-40%), la mayoría de los cuales (80%) asientan en la aurícula derecha. Predominan ligeramente en varones, generalmente en la 5a. década de vida. Son excepcionales en niños aunque se han encontrado en pacientes con un rango etario muy amplio. Consisten en proliferaciones extensas de células endoteliales que delimitan espacios vasculares anastomóticos irregulares. Conforman masas tumorales invasivas, de aspecto necrótico y hemorrágico, que involucran el miocardio, se proyectan a la cavidad auricular (con mayor frecuencia la aurícula derecha), y comprometen el pericardio vecino. Otras veces el tejido maligno se extiende difusamente infiltrando el pericardio y llegando a obliterar su cavidad. La localización preferente en la aurícula derecha explica que los angiosarcomas comprometan, sobre todo, el llenado de las cavidades derechas y originen manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca derecha; producen además derrame pericárdico, generalmente hemorrágico, y taponamiento. No son raros algunos síntomas generales, como fiebre y adelgazamiento (62-68).

   La Figura 12 muestra un ecocardiograma transesofágico en una vista de cuatro cámaras correspondiente a un angiosarcoma. Se observa una voluminosa masa que ocupa la mayor parte de la cavidad auricular derecha. Existe, además, derrame pericárdico.

Figura 12

   La Figura 13 corresponde a otro angiosarcoma. La imagen de Resonancia Magnética permite observar una tumoración que ocupa la mayor parte de la cavidad auricular derecha, con un nódulo que corroe la pared anterior del tórax. Las señales hiperintensas en su interior indican que se trata de un tumor hemorrágico.

Figura 13

   Otros sarcomas cardíacos primitivos afectan más característicamente la aurícula izquierda y producen en consecuencia síntomas relacionados con la obstrucción al flujo mitral y consecuente congestión pulmonar. Entre estas últimas variedades se encuentran los sarcomas indiferenciados, leiomiosarcomas, fibrosarcomas y osteosarcomas. Por esta localización auricular izquierda estos tumores suelen tomarse, al menos al comienzo, como mixomas (69-72).

    Los leiomiosarcomas se presentan algo más tempranamente que el resto de los sarcomas (cuarta década de la vida). Provienen de fibras musculares lisas cercanas al subendocardio, aunque pueden originarse en el músculo liso de los vasos pulmonares vecinos. Suelen tener un carácter sésil, y son en general lobulados e irregulares. A diferencia de los mixomas no se relacionan con la fosa oval sino preferentemente con la pared posterior de la aurícula izquierda, con tendencia a invadir la válvula mitral y las venas pulmonares.

   Los fibrosarcomas proceden de células con las características morfológicas de los fibroblastos, mientras que los osteosarcomas contienen elementos celulares generadores de hueso, con diferenciación osteoblástica, condrobástica o fibroblástica, y frecuente calcificación (73-76).

   Los rabdomiosarcomas se originan en el músculo estriado y a pesar de su muy baja incidencia (4%-7% de todos los sarcomas) constituyen los tumores cardíacos malignos más frecuentes en la edad pediátrica. Se desarrollan en el seno del miocardio en cualquier localización, sin predilección por una determinada cámara, son a menudo múltiples y puede existir invasión del pericardio en forma nodular. También es posible el compromiso valvular (77-79).

    Es común que en el momento del diagnóstico los sarcomas sean voluminosos y altamente invasivos y que existan metástasis pulmonares, óseas, ganglionares, hepáticas, cerebrales, renales, etc. En general, la caracterización histopatológica de estos tumores se realiza a partir del material obtenido en la biopsia de un nódulo metastásico.
Los sarcomas cardíacos tienen un pronóstico ominoso y la sobrevida raramente se extiende más allá del año siguiente al de su diagnóstico. La escisión quirúrgica, aún parcial, se encuentra indicada para aliviar los síntomas obstructivos. Cuando se consigue efectuar resecciones amplias, son habituales, no obstante, las recidivas. En algunos casos se han obtenido buenos resultados mediante el trasplante cardíaco en caso de sarcomas irresecables (80, 81).

   b) Linfomas. Si bien los linfomas diseminados comprometen con alguna frecuencia las estructuras cardíacas, existen raros casos de linfomas no-Hodgking, habitualmente de células B, que comprometen aisladamente el corazón. Estos linfomas son más frecuentes en la aurícula y ventrículo derechos, siguiendo en frecuencia las cavidades izquierdas y los tabiques interauricular e interventricular. Es frecuente que exista compromiso concomitante de varias cavidades cardíacas. La invasión del pericardio por contigüidad es un hecho habitual. Aunque los linfomas primarios pueden presentarse en cualquier tipo de adultos, parece existir una marcada relación con estados de inmunodeficiencia, sobre todo en pacientes con SIDA. Esta circunstancia obliga a recordar estos tumores cuando tales pacientes manifiestan síntomas de compromiso cardíaco sin otra causa aparente. Los pacientes suelen presentar insuficiencia cardíaca severa y progresiva, precordialgia, arritmias, taponamiento y síndrome de la vena cava superior. El pronóstico de los pacientes afectados es malo, en general con una sobrevida no superior al año desde su diagnóstico, aunque algunos casos diagnosticados tempranamente y sometidos a quimioterapia pueden tener una sobrevida mayor (82,83).

   En la Figura 14 se observa una imagen de Resonancia Magnética que muestra una masa tumoral correspondiente a un linfoma cardíaco primitivo que involucra la pared anterior de aurícula y ventrículo derecho y se extiende al pericardio en la región de la punta.

Figura 14

   c) Mesoteliomas. Aunque los mesoteliomas pleurales suelen invadir el pericardio, existen tumores pericárdicos primitivos originados en sus propias células mesoteliales y constituyen los tumores malignos más frecuentes del pericardio. Estos tumores predominan en varones y pueden aparecer a cualquier edad. Constituyen masas lobulares, irregulares y coalescentes, que obliteran el espacio pericárdico y tienden a constreñir las cavidades cardíacas. Si bien puede existir ligera infiltración del músculo subepicárdico, el miocardio subyacente se encuentra habitualmente respetado. Los pacientes refieren disnea, palpitaciones, precordialgia y signos de pericarditis, incluyendo derrame y taponamiento. El examen del líquido pericárdico puede mostrar células atípicas, pero frecuentemente la celularidad presenta características inespecíficas. En ocasiones, el cuadro clínico puede ser indistinguible de la pericarditis constrictiva idiopática y el diagnóstico en vida se realiza generalmente en el momento de la cirugía. Son tumores de alta malignidad, pudiendo existir diseminación mediastínica y pulmonar. Generalmente la resección quirúrgica completa suele ser imposible y su asociación con radioterapia puede producir alivio transitorio, con una sobrevida no superior a los 12 meses desde el momento en que se realiza el diagnóstico (84-88).

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CARDIACOS PRIMITIVOS
   Los tumores cardíacos primitivos benignos son patrimonio de la cirugía, que puede determinar en muchos casos la curación completa del proceso. Es importante diferenciar el carácter "benigno" de estos tumores, expresado en términos anatomopatológicos, con relación a sus potenciales efectos "malignos", considerados desde una óptica diferente. A pesar de su carácter histológico benigno, muchos de estos tumores pueden causar efectos deletéros por sus efectos hemodinámicos (obstrucción del flujo valvular o intracavitario, derrame pericárdico y taponamiento), eléctricos (arritmias y trastornos de conducción) o mecánicos (embolización a distancia). Por tal motivo, en todos los casos debería intentarse su remoción durante la cirugía.

   Los mixomas auriculares suelen representar por su mayor frecuencia la casuística más importante de los equipos quirúrgicos y su resección determina en la generalidad de los casos la curación completa de los pacientes. Sin embargo, los mixomas pueden recidivar después de la cirugía en el 1% a 5% de los casos (89,90), ya sea por resección incompleta, por nuevo crecimiento a partir de un segundo foco tumoral, o por tratarse de individuos con rasgos biológicos particulares, a veces con focos mixomatosos múltiples, más propensos a estas situaciones, como fuera descripto al comienzo. Además de los mixomas, otros tumores cardíacos histológicamente benignos pueden ser resecados con éxito a condición que se respete la mayor parte de miocardio funcional subyacente y se preserven adecuadamente otras estructuras anatómicas fundamentales.

   En general, los tumores malignos tienen mal pronóstico en el momento de confirmarse el diagnóstico. Esto se debe a su carácter infiltrante e invasivo, a la gran masa de miocardio que suele encontrarse involucrada y a la posibilidad de que exista compromiso tumoral mediastínico o metástasis a distancia. La cirugía suele tener un carácter paliativo, tendiente a aliviar algún tipo de síntomas. En determinados casos, y con los mismos fines, puede asociarse la cirugía a la quimioterapia y la radiotarapia. Se ha utilizado el trasplante cardíaco en determinados casos de tumores malignos irresecables con resultados variables (91-96).

AGRADECIMIENTO
A la Dra. Gladys Martellotto, al Dr. Daniel Boccardo y al Dr. Carlos Quiroga Mayor, por el material que gentilmente me facilitaron para completar las ilustraciones.

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