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Obstáculos para la Aplicación de
la Cardiología Basada en Evidencias

Dr. Ricardo Hidalgo Ottolenghi

CECARDIO, Centro de Cardiología, Cirugía Cardiovascular y Neumología
e Instituto Superior de Postgrado, U.C. Quito, Colegio de Ciencias de la Salud,
Universidad San Francisco de Quito, Quito, Ecuador

INTRODUCCION
   A lo largo de la historia, la base principal del conocimiento médico ha sido la experiencia. El profesional experimentado tradicionalmente ha tenido mayor reconocimiento que el novicio y el pelo gris ha constituido casi una "apariencia externa de saber". Así como el uso de prendas largas y negras expresó la autoridad y dignidad de los cirujanos del pasado, la bata blanca se convirtió posteriormente en el signo de limpieza y autoridad que caracteriza al médico de este siglo. Además de estos símbolos externos, hablar sobre la propia experiencia previa ante una determinada situación clínica, ha sido la forma clásica con la que un médico confiere seguridad a sus pacientes.

   Los pacientes, por su parte no expresan preocupación por cuantos cursos y estudios ha realizado su médico, sino que, al referirse a sus dolencias pregunta si el médico "ha visto casos similares en el pasado". Lo absurdo del asunto es que no existe manera de prevenir que un médico cometa el mismo error una y otra vez, y que llame a esto "experiencia".

   Hasta hace relativamente pocos años, la gran mayoría de conductas terapéuticas empleadas en medicina, no tenían un soporte científico en cuanto a su eficacia y tolerabilidad. A partir de la década de los 80 del siglo pasado, asistimos a una verdadera explosión de ensayos clínicos, que en la actualidad constituyen una obligada referencia para evaluar nuevos esquemas diagnósticos y terapéuticos.

   Surge así la Medicina Basada en Evidencias (MBE), como un nuevo paradigma asistencial y pedagógico que consiste en la integración de la competencia médica individual con la mejor evidencia disponible a partir de la investigación sistemática, tomando en cuenta las preferencias y derechos del paciente.

   De entre todas las disciplinas de la medicina interna, quizá la cardiología sea de las que más ha "producido" en los últimos años trabajos randomizados y controlados que nos han dado nuevas luces al conocimiento de la patología cardiovascular, y, sobre todo, al empleo de alternativas terapéuticas eficaces y seguras.

   En el presente trabajo comentamos las dificultades a las que nos enfrentamos los cardiólogos del llamado tercer mundo para poner en práctica la Cardiología Basada en Evidencias (CBE), en el día a día de nuestra práctica clínica. Muchos de los ejemplos que aquí se discuten son inherentes a la realidad latinoamericana, pero es posible que la problemática sea extrapolable a otras regiones.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS: LA PRACTICA
   La práctica de la MBE requiere de cinco pasos fundamentales que se esquematizan en la Figura 1. De ahí se desprende que su aplicación significa un cambio de hábitos con respecto a la práctica tradicional de la medicina. Así, el ejercicio de formular una pregunta, de buscar la evidencia, de analizar su calidad o validez, de sintetizar y verificar su aplicación en un caso concreto, y finalmente de evaluar los resultados; requiere de un estudio periódico estimulado por la necesidad del conocimiento y la crítica científica.

   Por otra parte, se supone que los profesionales estamos enterados de la totalidad de la evidencia. Se asume, que los médicos tenemos el tiempo suficiente para estar al día de los cambios de la ciencia médica. Se piensa también que la evidencia en nuestra práctica es muy accesible, que está muy organizada, que se dispone fácilmente de ella, que la bibliografía médica es idónea para ayudar en las decisiones médicas y que, además, los especialistas somos muy buenos sintetizando e interpretando las evidencias de la investigación.

   El problema no se queda ahí, todo el esfuerzo de búsqueda de la mejor evidencia puede ser inútil si el médico continúa guiándose por el "olfato clínico" para hacer un diagnóstico. Con frecuencia, el razonamiento clínico habitual está limitado por varios factores como: La limitación del modelo de enfermedad (conocimiento parcial del problema o estimación inadecuada de la probabilidad de ocurrencia), la excesiva utilización de pistas o, por el "sesgo del anzuelo" (la primera impresión es la que vale).

   Laurence Weed en 1968 instauró un nuevo modelo de historia clínica a la que denominó "Historia Clínica Orientada por Problemas" que, en resumen es un modelo sistematizado cuyos principales elementos son: Base de datos, lista de problemas, planes relacionados con los problemas y las indicaciones terapéuticas y notas de evolución. Nosotros hemos añadido la "explicación o interpretación de los problemas" y la necesidad de plantear "hipótesis".

   La síntesis y la integración de los problemas permiten mediante análisis probabilístico la formulación de una o varias hipótesis, en función de la epidemiología, que obligan al médico a detenerse y pensar, cuestionándose si los problemas tienen o no, relación entre sí. La ventaja de plantearse hipótesis, estriba en que los Planes Diagnósticos (llámese pruebas para comprobar/descartar una o varias hipótesis) deben responder a las hipótesis planteadas. Este simple ejercicio obliga al empleo razonado de las técnicas o pruebas diagnósticas, evitando su realización indiscriminada o "en serie".

   Una práctica racional con una buena relación riesgo-coste-eficacia, consiste en seleccionar las pruebas diagnósticas más apropiadas para cada paciente, tomando en cuenta además de la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de cada prueba, la factibilidad y la tecnología adecuada. No existe nada más costoso e improductivo que la realización de "pruebas de rutina".

NUESTRA REALIDAD
La Medicina Alternativa
   Mientras los cardiólogos hacemos esfuerzos sobrehumanos para practicar la CBE, nuestros pacientes buscan "homeópatas" o "reflexólogos" que están en el lado opuesto de lo que se pueda considerar "basado en la evidencia", (¡parece ser que no es exactamente evidencia lo que el paciente busca en su terapeuta!) .

   En nuestras comunidades rurales, parece claro que más del 80% de la primera y segunda generación de campesinos indígenas acuden a la consulta del shaman. ¿Funciona entonces la Medicina Alternativa? El tema es complejo y rebasa los límites de este trabajo. Quizá la respuesta esté en el hecho de que "la fe" en la terapia tiene una estrecha correlación con el efecto que produce... Para tener fe hay que pertenecer a esa cultura y entender el proceso salud-enfermedad desde esa cultura. Al preguntar sobre las diferencias entre ir a un médico o visitar un shaman, alguien expresó que "uno va al médico por su conocimiento y al shaman por su poder...

   Lo comentado quedaría en el campo de la anécdota, si no fuese por la "interferencia" que estas prácticas no contrastadas provocan para iniciar el oportuno tratamiento (basado en la evidencia), de los pacientes portadores de un infarto agudo de miocardio.

   En la Tabla I se presenta el resumen de un estudio realizado durante tres años consecutivos en el que consta el porcentaje de pacientes que se sometieron a terapias alternativas para el infarto antes de llegar al servicio de urgencias de una clínica privada. Las terapias aplicadas van desde la herbolaria, los "emplastos", la aromaterapia, la ozonoterapia, la terapia de "quelación" con EDTA, la extracción de las "muelas cordales" hasta el ¡masaje prostático!

   Con estos antecedentes, cabe preguntarse ¿Cómo instaurar a tiempo la terapia con aspirina, fibrinolíticos, betabloqueadores, inhibidores de la ECA y otras conductas basadas en la evidencia?

Hábitos y Actitudes del Médico General Frente a la Hipertensión Arterial
   Resulta tópico destacar la importancia que la hipertensión arterial (HTA) tiene en nuestros días. La prevalencia de esta patología en Ecuador es cercana al 22%.

   Para valorar la actitud del médico ecuatoriano frente a la HTA, revisar sus conocimientos teóricos y prácticos (destrezas), el instrumental utilizado y los hábitos terapéuticos, realizamos un cuestionario de 25 preguntas cerradas. Las encuestas fueron distribuidas a un grupo de 1383 médicos generales de 19 provincias escogidos al azar de una base de datos de 4000.

   A continuación destacamos algunos aspectos del estudio:

TIPO DE TENSIOMETROS
   El 79% de los médicos encuestados utilizan tensiómetros aneroides, un 16% de mercurio, un 3% automático, y otros un 2%. En la Tabla II se presenta la frecuencia de calibración de los distintos aparatos utilizados para la determinación de la presión arterial (PA). Llama la atención que la suma de aquellos profesionales que no calibran nunca sus equipos y de los que no contestan, alcanza el 98%. En tanto que solo el 1.8% de los entrevistados manifestó que se calibran de forma irregular (cada seis a doce meses).

TECNICA DE MEDICION
   El 83% de los médicos entrevistados respondió que para "asegurar" la cabeza del fonendoscopio, ésta era introducida entre el brazo del paciente y el manguito del aparato. En otro orden de cosas, cuando se les preguntó cómo determinaban la PA diastólica, el 77% de los médicos respondió que utilizan la IV fase de Korotkoff, y el 19% la V.

OTROS ASPECTOS
   Por cuestiones de espacio, no comentamos los criterios de diagnóstico, las pruebas de extensión, medidas terapéuticas, frecuencia de consultas de control, observancia terapéutica. Remitimos al lector interesado a la publicación original que enviaremos a solicitud.

COMENTARIOS
   Resulta inquietante la cantidad de médicos que utilizan tensiómetros aneroides sin ninguna revisión ni calibración; este hecho traduce la poca importancia que concede el médico general a la determinación de la PA, o bien, un desconocimiento sobre el necesario mantenimiento que debe realizarse de forma periódica a los equipos para su correcto funcionamiento.

   Otro hecho sorprendente es el desconocimiento de las claves de buena técnica para la determinación de la PA. Pero quizá lo más preocupante es saber que casi el 80% de los profesionales encuestados afirma utilizar la IV fase de Korotkoff para determinar la presión diastólica (sobre todo si tomamos en cuenta la elevada prevalencia de HTA diastólica reportada en nuestro medio). Y que un porcentaje similar (¡83%!) afirme que para "asegurar" la cabeza del fonendoscopio la introduce entre el brazo del paciente y el manguito del aparato, provocando la compresión de la arteria.

   El 95% de los entrevistados estaban "al día" sobre los fármacos antihipertensivos. Sin embargo, hay que destacar el hecho de que una gran mayoría de los médicos indicaron que el factor fundamental considerado en el momento de la prescripción era... ¡el precio del fármaco!

   En cuanto a la conducta terapéutica del médico frente a la HTA, es oportuno traer a colación un estudio realizado en Oxford sobre 6000 trabajadores del metal. Se detectaron 300 hipertensos no tratados ni controlados. Se evaluó y confirmó su HTA en los tres meses siguientes y se los remitió a las consultas de 85 médicos de la localidad. Seis meses más tarde, solo 2/3 habían recibido tratamiento. Los determinantes para la decisión de tratar o no, fueron: El nivel de PA diastólica, la edad del paciente, la existencia de lesiones en los órganos diana, y el año de graduación del médico (los médicos "viejos" eran más permisivos). Huelgan otros comentarios.

Los Exámenes de Rutina en la Medicina Privada
   En nuestra práctica ante la incertidumbre, es lícito recurrir a los "Planes Diagnóstico" es decir, solicitar las pruebas que servirán para confirmar/excluir las hipótesis. Para ello, debemos conocer los "umbrales de acción". Figura 2.

   Así, la probabilidad que tiene un paciente de estar afectado por una cardiopatía puede variar entre 0% y 100%. La cuestión es ¿A partir de qué probabilidad podemos o debemos iniciar una acción contra esa enfermedad? ¿Qué prueba es la más eficaz, asequible en cuanto a coste y entraña menor riesgo?, ¿Conoce el médico el tipo de población en la que se ha estandarizado la prueba?, ¿Utiliza el médico los valores de sensibilidad y especificidad cuando solicita pruebas complementarias, o interpreta los valores de éstas?.

   Ante un caso concreto, el conocimiento de la sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas, así como su coste y riesgos, es de utilidad para seleccionar la más adecuada a la situación clínica. Es bien conocido que la probabilidad pre-prueba de dicha enfermedad, puede conocerse por la prevalencia de la misma. Estos parámetros, están relacionados matemáticamente por el Teorema de Bayes.

   En la Tabla III destacamos que el valor diagnóstico de los criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) dependerá en gran manera de la real incidencia de crecimiento ventricular izquierdo en la población de estudio. En el grupo de hipertensos severos, el 90% tiene HVI y en este contexto las posibilidades de que un ECG positivo para HVI corresponda efectivamente a HVI anatómica son muy grandes (97%); mientras que en el grupo de adultos asintomáticos las posibilidades de que un ECG de HVI corresponda a HVI anatómica son mucho menores (4%).

   De todo lo dicho, se desprende que las pruebas diagnósticas tienen sus indicaciones, precisión y utilidad. Esto es así, al menos en teoría. Veamos ahora qué es lo que ocurre en la práctica. De un tiempo a esta parte, varios centros privados ofertan y publicitan los denominados chequeos médicos, para "salvaguardar la salud de las personas y anticiparse a los síntomas de una enfermedad". ¿Interesante, verdad?. ¿Prevención primaria?. En absoluto. En la Tabla IV reproducimos las "pruebas de rutina" que se realizan en uno de esos centros.

   Está claro que el determinante para realizar/no realizar una prueba es simplemente la capacidad de pago del sujeto. O sea, estamos llegando a practicar una "Medicina a la medida" (del bolsillo).

El Problema de los Expertos
   La "experticia" en una materia no necesariamente se corresponde con la calificación metodológica. Expresiones tan frecuentes como "A mí me va bien", "En mi experiencia", "Adminístrele por sí acaso", publicaciones "A propósito de un caso y revisión de la literatura" no son sino unos pocos ejemplos de nuestra realidad.

   Es habitual que en la estructura napoleónica de las cátedras, en los feudos de los departamentos, y en los amurallados castillos de los hospitales, la última palabra la tenga el experto por encima de mil y un evidencias.

   ¿Cómo discutir con el Dr. X, sobre determinada conducta terapéutica, si la contestación es siempre la misma: "Llevo años haciendo esto y en mi experiencia, funciona bien"?. Está claro, ¡cómo dudar de la acupuntura... si los chinos han estado haciendo este tipo de cosas durante milenios!.

   El problema es que la incertidumbre no deja de ser tal, incluso para ellos, y para complicarnos la vida, hasta los expertos difieren. Esto sin contar con la influencia de los conflictos de intereses debidos a su asociación con sectores privados...

   ¿Llegaremos algún día a perfeccionar un método para seleccionar expertos al azar?

El Deterioro de la Relación Médico-Paciente
   Las innovaciones científicas han producido un gran avance en la detección prevención, diagnóstico, tratamiento y paliación de las enfermedades. Pero a la par que se está produciendo un progreso científico sin precedentes, se está asistiendo a la pérdida del humanismo, tradicional-mente asociado con la práctica de la medicina.

   En esta línea, la sociedad exige que el médico sea un profesional que armonice la ciencia con el humanismo, entendiendo a este como un arte de palabras, sentimientos, actitudes y valores.

   Aplicar la MBE, de ninguna manera significa perder de vista a la visión holística de la relación médico-paciente, tomando en cuenta los valores y preferencias de un ser humano que está confrontando situaciones adversas, y que precisa cuidados, comprensión y afecto.

   Practicar la MBE requiere la integración de la maestría clínica individual, con la mejor evidencia disponible derivada de la investigación... con el humanismo aplicado a la medicina.

   Cualquier extraño que ingrese a una de nuestras Unidades Coronarias o de Cuidados Intensivos y mire a uno de nuestros pacientes rodeados de cables, sensores y alarmas, puede equivocarse e imaginar que el cuerpo del enfermo forma parte de un circuito, que es el segmento de un proceso circular, o que es la materia orgánica que nutre el resto del mecanismo para que las máquinas funcionen (y no al revés).

   Y es que la "rutina" de los cuidados intensivos se ha convertido en mirar un horizonte de monitores con señales luminosas y oír "beeps" agudos, largos o cortos, con ritmo o asincrónicos. En vigilar catéteres y bolsas de plástico que son el reflejo del buen o mal trabajo cardiaco, pulmonar o renal... Bien dijo alguien que en la UCI, los enfermos se mueren "con hambre de piel".

   Al heredar el dualismo cartesiano, nos hemos convertido en plomeros del cuerpo antes que en médicos de la persona. En este punto, se nos antoja oportuno recordar que la mejor tecnología disponible sigue siendo la comunicación, y que el mejor procedimiento es la confianza mutua, basada en el respeto, la comprensión y el afecto.

COLOFON
   Esta visión crítica de nuestras propias limitaciones para practicar una medicina científica y humanista (así es como vemos a la CBE), constituye tan solo un primer paso, perfeccionable y ampliable en el futuro. De lo analizado, podemos colegir que la situación en nuestro medio, ni es tan mala como se sospecha, ni tan buena como desearíamos.

   El tremendo impacto que está teniendo la MBE tanto en la enseñanza como en la práctica de la medicina, es una realidad innegable. Verosímilmente, este influjo no dejará de crecer en los próximos años, y ello debería redundar en la mejora de la calidad asistencial, para ello, hoy más que nunca es necesario reformar y reforzar los programas de pregrado, postgrado y de educación médica continuada para que adopten y se adapten a las nuevas necesidades.

   Las Facultades de Medicina deben incorporar además de este, otros paradigmas en Educación Médica como el ABP (Aprendizaje Basado en Problemas), el Registro Médico Orientado por Problemas, la Informática Aplicada a la Medicina y la Bioética, no como "cátedras", sino como filosofía de enseñanza-aprendizaje.

   La oposición a estas corrientes no se ha hecho esperar. Hay quienes creen que estos nuevos paradigmas son un invento de la época para rebajar la autoridad de la jerarquía científica. Por ello, el cambio no siempre será fácil, pero el reto es necesario. Aquí resulta educativo que recordemos a Galileo. En su día, la ciencia racional, representada por él mismo, fue excomulgada, porque sus descubrimientos y teoría amenazaban el status quo basado en el concepto de la tierra como centro del universo. Las fuerzas conservadoras ganaron una victoria temporal, pero la historia ha hecho justicia. Después de todo, la tierra continúa dando vueltas alrededor del sol y no al revés...

 

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