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Valoración Pronóstica y Estratificación
de Riesgo de la Miocardiopatía Hipertrófica

Dr. Guillermo Romero Farina, Dr. Jaume Candell Riera

Servicio de Cardiología, Hospital Universitari Vall d´Hebron, Barcelona, España

INTRODUCCION
   La miocardiopatía hipertrófica (MH) es una enfermedad autosómica dominante con una expresividad muy heterogénea desde el punto de vista genético, morfológico y clínico (1). El diagnóstico se basa en el hallazgo de una hipertrofia ventricular izquierda simétrica o asimétrica en ausencia de cualquier causa cardíaca o extracardíaca capaz de ocasionarla (2). Ahora bien, algunos pacientes con electrocardiograma y ecocardiograma normales ya presentan las alteraciones genéticas e histológicas de la miocardiopatía hipertrófica (3). Esta enfermedad es relativamente infrecuente: se da en una de cada 500 personas aproximadamente (4).

   Aunque han pasado más de 130 años desde su primera descripción en 1869 (5), las publicaciones referentes a la misma siguen siendo muy numerosas. Durante estos últimos años la investigación se ha dirigido, sobre todo, a las últimas estrategias terapéuticas (marcapasos, ablación septal percutánea) practicadas en esta enfermedad (6,7) y a los dos aspectos a los que va dirigido este artículo: la valoración pronóstica y la estratificación de riesgo.

VALORACION PRONOSTICA
   Gran parte de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica permanecen asintomáticos hasta los 20 o 30 años. A partir de esta edad empiezan a aparecer progresivamente los síntomas y hacia los 40-50 años la mayoría de los pacientes que sobreviven están sintomáticos en mayor o menor grado. A partir de este momento suele comenzar un deterioro más rápido. El 51% de las muertes son súbitas (8). Los pacientes que se diagnostican cuando niños o jóvenes están generalmente asintomáticos y aquellos con una desfavorable historia familiar tienen una mortalidad anual del 5,9% (9). El síncope en el momento del diagnóstico también se asocia con mal pronóstico, con una mortalidad anual del 2,5% (10).

   La duración media de los síntomas antes de la muerte suele ser de unos 10 años. Después de la cuarta década de la vida la mortalidad por insuficiencia cardíaca aumenta a partir, sobre todo, de la aparición de fibrilación auricular.

   Nosotros, en una serie consecutiva de 119 pacientes adultos (edad media: 52 años) con MH, con un seguimiento medio de 10 años, observamos una mortalidad anual del 0,6%. El 49% de los pacientes presentaron complicaciones y el 58% de éstas correspondieron a complicaciones severas: disnea IV, angina IV, infarto de miocardio, síncope y muerte (11).

   Spirito y col. (12) analizaron el curso clínico de la MH en 78 estudios realizados entre 1983 y 1987 que comprendían 3.404 pacientes y hallaron 757 (22%) con disnea III-IV. También la arritmia completa por fibrilación auricular aumenta significativamente durante el seguimiento hasta cifras superiores al 30% en los pacientes de edad avanzada. El síncope se presenta entre el 12% y el 78% de los enfermos y a diferencia de otros síntomas tiene menos tendencia a progresar durante la evolución de la enfermedad. Otras complicaciones menos frecuente son: el accidente vascular cerebral (2%-13%), el infarto agudo de miocardio con coronarias normales (2%-11%), el bloqueo aurículo ventricular completo (1%) y la endocarditis infecciosa (0,8%-2%).

   Durante el seguimiento de estos pacientes se han reportado casos de progresión y de regresión de la hipertrofia, de cambios en el gradiente dinámico intraventricular, de dilatación ventricular y de disfunción ventricular sistólica con aparición de insuficiencia cardíaca. En nuestra serie (11) se observó progresión de la hipertrofia > 5 mm. en el 8% de los pacientes, regresión de la hipertrofia en el 5%, disminución de la fracción de acortamiento sistólico > 10% en el 13%, aumento del diámetro telediastólico > 10 mm. del ventrículo izquierdo en el 5% y evolución a la forma obstructiva en el 15%. Además, se observó una correlación significativa entre la severidad de la obstrucción dinámica y el grado de insuficiencia mitral. Maron y col. (13) evaluaron la progresión y magnitud de la hipertrofia en una población pediátrica realizando un seguimiento medio de 4 años con ecocardiograma bidimensional y hallaron un aumento en la extensión y magnitud de la hipertrofia en un 43% de los casos. En otras series, en cambio, no se ha evidenciado esta progresión. (14,15). En la mayoría de los pacientes con MH la función sistólica del ventrículo izquierdo es normal o supernormal, pero un pequeño número de pacientes evolucionan a una fase morfológica y funcional similar a la de la miocardiopatía dilatada. También se conoce que la MH puede evolucionar de la forma obstructiva a la no obstructiva. Ciró y col. (16) analizaron el estado hemodinámico de 409 pacientes con MH, de los cuales 12 presentaron aparición o aumento del gradiente dinámico y 7 disminución del mismo.

   La MH es la causa más común de muerte súbita cardíaca en los individuos jóvenes y en atletas de competición, aunque un gran porcentaje de pacientes sintomáticos con MH pueden permanecer clínicamente estables durante años, y otros pueden vivir libres de síntomas hasta una edad avanzada. Actualmente se piensa que la enfermedad es más benigna de lo que anteriormente se había publicado en estudios basados en series provinentes de centros hospitalarios. Un factor que dificulta el análisis de la historia natural de la enfermedad es que la MH no es una enfermedad frecuente y que la mayor parte de las publicaciones corresponden a pacientes referidos a centros terciarios de una serie limitada de países (EEUU, Inglaterra, Japón, Canadá, Alemania e Italia). En las poblaciones remitidas a estos centros la mortalidad anual citada para los niños oscila entre un 4% y un 6%. Si esto fuera así para todas las MH significaría que todos los enfermos habrían fallecido antes de llegar a los 45 años. Sin embargo, esto no ocurre y ello es debido a que la mortalidad anual en poblaciones no seleccionadas y no remitidas por síntomas a un hospital oscila entre el 0,5% y el 1,5% (17,18). Probablemente ésta sea la tasa de mortalidad general real de la miocardiopatía hipertrófica.

   No todos los pacientes con MH tienen el mismo riesgo de complicaciones y de muerte por lo que existe una investigación intensa dirigida hacia la identificación de factores de riesgo de complicaciones y de muerte.

ESTRATIFICACION DE RIESGO
   Del análisis de los datos clínicos y de parámetros derivados del ECG, del Holter, del ecocardiograma-Doppler, de la ergometría, de la gammagrafía de perfusión, del estudio electrofisiológico y del cateterismo se han descrito diferentes variables predictivas de complicaciones y de mortalidad. En la tabla 1 (A y B) se exponen los resultados de las publicaciones más recientes dedicadas a la estratificación del riesgo de la MH y que incluyen un mínimo 100 pacientes con un período de seguimiento superior a los 5 años (11,15,17-26).


VARIABLES CLINICAS
 1. Historia familiar de miocardiopatía hipertrófica y muerte súbita. La presencia de historia familiar de miocardiopatía hipertrófica y muerte súbita, sobre todo en jóvenes, es más frecuente en los pacientes que han fallecido (25,27).

2. Edad menor a 14 años en el momento del diagnóstico. La edad en el momento del diagnóstico es una variable predictiva de mal pronóstico. La supervivencia es menor en aquellos pacientes en los que el diagnóstico se ha realizado cuando su edad era inferior a 14 años (25).

3. Antecedentes de muerte súbita. El antecedente de ser sobreviviente a una muerte súbita es una variable predictiva independiente de nuevos eventos cardíacos y decisiva para la indicación de un cardiodesfibrilador (23,28,29).

4. Clase funcional avanzada. En varios estudios la disnea III-IV en el momento del diagnóstico es una variable predictora de mal pronóstico (21).

5. Síncope recurrente. En niños y adolescentes el presíncope y el síncope recurrente parecen identificar a enfermos con mayor riesgo de muerte súbita. Sin embargo, en contraste con la estenosis aórtica valvular, estos síntomas pueden no ser un signo ominoso en adultos; algunos pacientes tienen antecedente de estos episodios muchos años atrás, sin que se hayan repetido posteriormente (10).

VARIABLES ELECTROCARDIOGRAFICAS
6. Fibrilación auricular. Maron et al. (21) han señalado que los pacientes con fibrilación auricular, tanto en su forma crónica como paroxística, presentan mayor mortalidad.

7. Defectos de conducción. McKenna y col. (10) describieron que la presencia de bloqueo de rama izquierda o derecha del haz de His, aunque poco frecuentes, se observan con mayor frecuencia en los supervivientes de muerte súbita.

VARIABLES DEL HOLTER
8. Taquicardia ventricular no sostenida. Varios estudios prospectivos observaron que la taquicardia ventricular no sostenida se asociaba con un elevado riesgo de muerte súbita cardíaca . Sin embargo esta arritmia se presentaba también en un 21% de los pacientes supervivientes. Parece ser una variable de mal pronóstico sobre todo cuando se presenta en pacientes jóvenes con síncope o fracción de eyección ventricular izquierda disminuida (30,31).

VARIABLES DEL ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO
9. Taquicardia ventricular sostenida inducida. La taquicardia ventricular inducida mediante estimulación programada en el estudio electrofisiológico en pacientes asintomáticos, o con antecedentes de paro cardíaco, síncope o presíncope, es una variable que suele predecir la aparición de nuevos eventos cardíacos (23).

VARIABLES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
10. Respuesta anormal de la presión arterial sistólica. Se ha observado cuando el aumento de la presión arterial sistólica es inferior a 25 mmHg. durante el esfuerzo los pacientes evolucionan peor (32). Sin embargo, hay que tener en cuenta que muchos enfermos siguen tratamiento betabloqueante cuando se practica la ergometría por lo que este signo puede ser de difícil interpretación.

VARIABLES DEL SPECT MIOCARDICO DE PERFUSION
11. Defectos reversibles de perfusión. La presencia de defectos reversibles en la tomogammagrafía miocárdica de perfusión en pacientes jóvenes se ha relacionado con mayor incidencia de síncope y de paro cardíaco (33).

VARIABLES DEL ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
12. Dilatación auricular izquierda. En nuestra serie la presencia de un índice auricular izquierdo > 25 mm/m2 y de un diámetro auricular izquierdo > 45 mm. fueron variables predictivas de mortalidad (11).

13. Hipertrofia ventricular izquierda. La muerte súbita aumenta progresivamente en relación directa al grosor parietal máximo según algunos autores, sobre todo a partir de grosores superiores a los 20 mm (34). Ello también se confirmó en nuestra serie de enfermos adultos para grosores del tabique y/o de la pared posterior > 25 mm (11).

14. Dilatación ventricular izquierda. Algunos estudios han observado que aquellos pacientes que evolucionan hacia la dilatación ventricular tienen una mayor número de complicaciones y una supervivencia menor (35).

15. Disfunción sistólica ventricular izquierda. La disminución de la fracción de acortamiento sistólico del ventrículo izquierdo por debajo del 35% es una variable pronóstica de insuficiencia cardíaca que suele asociarse a la dilatación ventricular izquierda (36).

16. Severidad del gradiente dinámico. Para algunos autores un gradiente dinámico intraventricular izquierdo > 30 mmHg. tiene un pronóstico desfavorable. En nuestra serie, un gradiente dinámico > 50 mmHg. fue predictor de mayor mortalidad (11).

17. Severidad de la insuficiencia mitral. Existe una aceptable correlación entre la severidad del gradiente y la de la insuficiencia mitral en los pacientes con MH (11). En nuestros pacientes la presencia de insuficiencia mitral y su grado de severidad fueron variables predictivas de mortalidad en el análisis bivariable. En el análisis multivariable la única variable independiente predictora de mortalidad fue la insuficiencia mitral (11).

VARIABLES DEL CATETERISMO
18. Aumento de la presión telediastólica ventricular izquierda.
Koga y col. (24) observaron que una presión telediastólica ventricular izquierda > 20 mmHg. era un signo de mal pronóstico en los pacientes cateterizados.

VARIABLES GENETICAS
19. Detección de mutaciones. Se han descrito numerosas mutaciones génicas en la MH, existiendo correlación entre el tipo de mutación y la severidad de las complicaciones por lo que en el futuro este tipo de estudio puede llegar a ser fundamental en la estratificación del riesgo de los pacientes con MH (37-39).

RESUMEN
La historia natural de la MH es muy variable y, por tanto, realizar una estratificación de riesgo y valorar el pronóstico en cada paciente concreto puede ser difícil. Las publicaciones encaminadas a analizar diferentes variables pronósticas mediante diversas exploraciones están sesgadas por los criterios de inclusión de los enfermos (edad, población ambulatoria u hospitalaria), tiempo de seguimiento, y nivel de complejidad de las técnicas empleadas. En las publicaciones que incluyen pacientes de mediana edad asintomáticos, estudiados ambulatoriamente y con un seguimiento no superior a los 3 años el pronóstico suele ser bueno, pero en los pacientes jóvenes sintomáticos, estudiados en centros hospitalarios y con un seguimiento superior a 5 años, la mortalidad anual es más elevada. En estos últimos años se han descrito numerosas variables predictivas de mal pronóstico que el cardiólogo debe saber valorar adecuadamente cuando se enfrente a un paciente determinado. La mayoría de estas variables (historia familiar, antecedentes de muerte súbita, fibrilación auricular, soplo sistólico, hipertrofia ventricular severa, dilatación auricular izquierda, obstrucción dinámica severa e insuficiencia mitral severa) son fácilmente identificables con una correcta anamnesis, una buena exploración del paciente y la práctica de dos técnicas de rutina como son el ECG y el ecocardiograma-Doppler.

REFERENCIAS

1. Wigle ED, Rakowski H, Kimball BP, Willams WG. Hypertrophic cardiomyopathy: clinical spectrum and treatment. Circulation 1995; 92: 1680-1692.

2. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 1997; 350: 127-133.

3. Klues HG, Schiffers A, Maron BJ. Phenotypic spectrum and patterns of left ventricular hypertrophy in hypertrophy cardiomyopathy: morphologic observation and significance as assessed by two-dimensional echocardiography in 600 patients. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1699-1708.

4. Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT, Bild DE. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in population of young adults: Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA study: Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Circulation 1995; 92: 785-789.

5. Liouville H. Retrecissement cardiaque sous aortique. Gaz Med Paris 1869; 24: 161-163.

6. Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, et al. Assessment of permanent dual-chamber pacing as a treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover study (M-PATHY). Circulation 1999; 99: 2927-2933.

7. Gietzen FH, Leuner ChJ, Raute-Kreinsen U, et al. Acute and long-term results after transcoronary ablation of septal hypertrophy (TASH). Eur Heart J 1999; 20: 1342-1354.

8. Maron BJ, Olivotto I, Spirito P, et al. Epidemiology of hypertrophic cardiomyopathy-related death. Circulation 2000; 102: 858-864.

9. Brugada J. Muerte súbita en la miocardiopatía hipertrófica. Rev Esp Cardiol 1998;51:991-996.

10. McKenna W, Deanfield J, Faruqui A. Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy: role of age and clinical, electrocardiographic and hemodynamic features. Am J Cardiol 1981; 47: 532-538

11. Candell-Riera J, Romero-Farina G, Galve-Basillo E, et al. Valor del ecocardiograma-Doppler en el pronóstico y en el seguimiento de la miocardiopatía hipertrófica. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 7-15.

12. Spirito P, Chiarella F, Carratino L, Berisso MZ, Bellotti P, Vecchio C. Clinical course and prognosis of hypertrophic cardiomyopathy in an outpatient population. N Engl J Med 1989; 320: 749-755.

13. Maron BJ, Spirito P, Wesley Y, Arce J. Development and progression of the ventricular hypertrophy in children with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1986; 315: 610-614.

14. Spirito P, Maron BJ. Absence of progression of left ventricular hypertrophic in adult patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1987; 9: 1013-1017.

15. Kyriakidis M, Triposkiadis F, Anastasakis A, et al. Hypertrophic cardiomyopathy in Greece. Clinical course and outcome. CHEST 1998; 114: 1091-1096.

16. Ciró E, Maron BJ, Bonow RO, Epstein S. Relation between marked changes in left ventricular outflow tract gradient and disease progression in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1984; 53: 1103-1109.

17. Cecchi F, Olivotto I, Montereggi A, Santoro G, Dolara A, Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy in Tuscany: clinical course and outcome in an unselected regional population. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1529-1536.

18. Kofflard MJ, Waldstein DJ, Vos J, Ten Cate FJ. Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy: a retrospective study. Am J Cardiol 1993; 72: 939-943.

19. Spirito P, Bellone P, Harris KM, Bernabò P, Bruzzi P, Maron BJ. Magnitud of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000; 342: 1778-1785.

20. Takagi E, Yamakado T, Nakano T. Prognosis of completely asymptomatic adult patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 206-211.

21. Maron BJ, Casey SA, Poliac LC, Gohman TE, Almquist Ak, Aeppli DM. Clinical course of hypertrophic cardiomyopathy in a regional United States cohort. JAMA 1999; 281: 650-655.

22. Maki S, Ikeda H, Muro A, et al. Predictors of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998; 82: 774-778.

23. Fananapazir L, Chang AC, Epstein SE, McAreavey D. Prognostic determinants in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1992; 86: 730-740.

24. Koga Y, Itaya KI, Toshima H. Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy. Am Heart J 1984; 108: 351-358.

25. McKenna WJ, England D, Doi JL, Deanfield JE, Oakley C, Goodwin JF. Arrhytmia in hypertrophic cardiomyopathy. I. Influence on prognosis. Br Heart J 1981; 46: 168-172.

26. Romero-Farina G, Candell-Riera J, Pereztol-Valdés O, et al. SPET miocárdico de perfusión y ventriculografía isotópica en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y no obstructiva. Rev Esp Med Nuclear (en prensa).

27. Maron BJ, Lipson LC, Roberts WC, Savage DD, Epstein SE. "Malignant" hypertrophic cardiomyopathy: identification of a subgroup of families with unusually frequent premature deths. Am J Cardiol 1978; 41: 1133-1140.

28. ACC/AHA Guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1175-1209.

29. Maron BJ, Shen WK, Link MS, et al. Efficacy of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyoapthy. N Engl J Med 2000; 342: 365-373.

30. Maron BJ, Savage DD, Wolfson JF, Epstein SE. Prognostic significance of 24-hour ambulatory monitoring in patients with hypertrophic cardiomyopathy: A prospective study. Am J Cardiol 1981; 48: 252-257.

31. Maron BJ, Cecchi F, McKenna WJ. Risk factors and stratification for sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Br Heart J 1994; 72: S 13-S 18.

32. Sadoul N, Prasad K, Elliot PM, Bannerjee S, Frenneaux MP, McKenna WJ. Prospective prognostic assessment of blood pressure response during exercise in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1997; 96: 2987-2991.

33. Dilsizian V, Bonow RO, Epstein SE, Fananapazir L. Myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy is frequently related to cardiac arrest and syncope in young patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 796-804.

34. Elliot PM, Gimeno-Blanes JR, Mahon NG, Poloniecki JD, McKenna WJ. Relation between severity of left-ventricular hypertrophy and prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 2001; 357: 420-424.

35. Vassalli G, Seiler Ch, Hess OM. Risk stratification in hypertrophic cardiomyopathy. Current Opinion in Cardiology 1994; 9: 330-336.

36. Ikeda H, Maki S, Yoshida N, et al. Predictors of death from congestive heart failure in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1999; 83: 1280-1283.

37. Anan R, Shono H, Kisanuki A, Arima Sh, Nakao Sh, Tanaka H. Patients with familial hypertrophic cardiomyopathy caused by a Phe110Ile missense mutation in the cardiac troponin T gene have variable cardiac morphologies and a favorable prognosis. Circulation 1998; 98: 391-397.

38. Roberts R. A perspective: the new millennium dawns on a new paradigm for cardiology-molecular genetics. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 661-667.

39. Karibe A, Tobacman LS, Strand J, et al. Hypertrophic cardiomyopathy caused by a novel a-tropomyosin mutation (V95A) is associated with mild cardiac phenotype, abnormal calcium binding to troponin, abnormal myosin cycling, and poor prognosis. Circulation 2001; 103: 65-71.

 

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