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Eco-Estrés en las Valvulopatías: Util en la Teoría
pero Subestimado en la Práctica Diaria

Dr. Miguel H. Bustamante Labarta

Sección Ecocardiografía del ICYCC. Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina

¨La ignorancia es la noche de la mente, pero una noche sin luna ni estrellas¨ (Confucio)

   El comportamiento hemodinámico de lesiones valvulares cardíacas estenóticas y regurgitantes está estrechamente relacionado a condiciones cardiocirculatorias dinámicas. Variaciones transitorias en la frecuencia cardíaca, precarga y/o poscarga son capaces de producir significativas variaciones en los gradientes transvalvulares, volúmenes regurgitantes, gasto cardíaco, etc. Estos efectos se hacen particularmente evidentes ante la presencia de valvulopatías de grado significativo. La ecocardiografía ha demostrado ser una extremadamente útil herramienta para la evaluación de las valvulopatías. Es interesante remarcar que la evaluación ecocardiográfica habitual de dichas patologías, tan dependientes de condiciones dinámicas, se realiza casi exclusivamente en condiciones de reposo. En otras palabras, para la mayoría de los cardiólogos está ampliamente reconocido y aceptado que la evaluación bajo condición de apremio de un paciente portador de una valvulopatía, ofrece valiosa información adicional a aquella obtenida en situación de reposo. Sin embargo, la práctica cotidiana demuestra que la evaluación de dichos pacientes bajo condiciones de estrés no es común.

    Una prueba ergométrica convencional (ERGO) provee adecuada información acerca de la capacidad de ejercicio del paciente portador de una valvulopatía. Este simple dato es muy importante a la hora de decidir el momento óptimo de la cirugía valvular.

   Parámetros de función sistólica ventricular (FSV) tales como la fracción de eyección (FE) y el volumen de fin de sístole (VFS)del ventrículo izquierdo (VI) en ejercicio también han sido descriptos como datos relevantes para la determinación de la indicación de cirugía valvular. Estos parámetros originalmente fueron posibles de estimar en base a la realización de un ventriculograma radioisotópico.

   Las pruebas de eco-estrés (EE) combinan la posibilidad de evaluar las variaciones dinámicas de parámetros clínicos y electrocardiográficos, como en la ERGO, y también de otros valiosos parámetros tales como FE y VFS, del mismo modo que en el estudio de medicina nuclear. Mas aún, el estudio ecocardiográfico contribuye con datos adicionales indispensables en este tipo de patologías referidos a la anatomía (dimensiones de cámaras, espesores parietales, estructura de los aparatos valvulares, etc.) y función cardíaca (performance ventricular, mecanismos regurgitantes, etc.) y también con mediciones hemodinámicas (cuantificación de estenosis y regurgitaciones, estimación de presiones pulmonares, etc.). En tal sentido, el EE permite realizar una evaluación integral del paciente portador de una valvulopatía, tanto en condiciones de reposo como de apremio.

   La modalidad del apremio a realizar dependerá del tipo de valvulopatía a evaluar. En la mayoría de los casos. En la mayoría de los casos, un EE de ejercicio (EEE) será la modalidad preferida. El EE con dobutamina (EED) tiene la utilidad de evaluar la reserva contráctil ventricular, dato relevante en aquellos pacientes con FSV severamente deteriorada. Esta variedad de EE es particularmente útil para desenmascarar casos de estenosis aórtica severa con bajo gradiente transvalvular en la evaluación de reposo.

INSUFICIENCIA MITRAL (IM)
   Uno de los mayores desafíos en el manejo de pacientes asintomáticos u oligosintomáticos con IM severa es la determinación del momento óptimo para la intervención quirúrgica. Es reconocido que el deterioro de la FSV en esta patología frecuentemente ocurre antes de la aparición de los síntomas e inclusive antes de que se evidencien signos de empeoramiento en los parámetros ecocardiográficos de anatomía y función habitualmente analizados en un estudio de reposo. Leung y col demostraron la utilidad preoperatoria del EEE en la predicción de disfunción ventricular luego de la cirugía de reparación valvular por IM. (1) El grupo de estudio estuvo compuesto por 74 pacientes oligosintomáticos con IM severa crónica, aislada, de etiología no reumática ni isquémica y con FE normal en reposo. En el análisis multivariado, el VFS del VI resultó predictivo de la FSV posoperatoria. Un VFS de ejercicio preoperatorio mayor de 25cm²/m² fue el mas importante predictor de disfunción ventricular posoperatoria (FE < 50%), con una sensibilidad y especificidad del 83% respectivamente.

   Otro dato importante del estudio fue que todos aquellos pacientes que incrementaron su FE más de un 10% en ejercicio, conservaron valores preoperatorios de FE luego de la cirugía. La FE en reposo, a diferencia de estudios previos, no fue predictiva de disfunción ventricular posoperatoria. Estos resultados sugieren que en pacientes con similares características que las del estudio referido, que en el ejercicio no evidencien una reducción del VFS por debajo de 25 ml/cm² y/o un incremento de la FE de al menos 5% deberían ser considerados candidatos al tratamiento quirúrgico.

   No existe información sustancial respecto de la evaluación con EE de los pacientes portadores de IM de etiología reumática. La estimación de la presión sistólica pulmonar (PSP) en ejercicio es una opción interesante en casos controvertidos en los que los síntomas no se correlacionan con la magnitud de la IM. Un incremento significativo de la PSP en ejercicio es un importante dato a tener en cuenta cuando existen dudas acerca de la decisión de cirugía valvular mitral.

   En casos particulares de pacientes con enfermedad coronaria (EC) y episodios inexplicados de disnea es de utilidad la realización de un estudio de EE para la detección de IM ¨isquémica¨. Es de notar que el diagnóstico de certeza de esta especial forma dinámica de IM es infrecuente. De hecho, la mayoría de los pacientes con EC y algún grado de IM asociada, evidenciado en un estudio Doppler de reposo, mostrarán reducción de la magnitud de la regurgitación, aún cuando el EE sea positivo. (2) (Figura 1) Esta disminución en el grado de IM depende de diferentes factores entre los que se cuentan la reducción de la poscarga, la disminución significativa del diámetro del anillo mitral, etc. que ocurren durante el test.

Figura 1- La imagen de la derecha muestra una IM isquémica durante el desarrollo de un EED. La imagen de la izquierda muestra leve IM observada en la evaluación basal.

ESTENOSIS MITRAL (EM)
   Mas allá de una completo estudio ecocardiográfico de reposo, la evaluación de la capacidad de ejercicio de un paciente con EM constituye uno de los mas importantes marcadores pronósticos de la enfermedad y es una valiosa herramienta para la determinación de un procedimiento intervencionista. Sin embargo, existen situaciones particulares en las que los síntomas son discordantes con los datos anatómicos y hemodinámicos obtenidos mediante ecocardiografía. Un ejemplo de esta situación lo constituye un paciente asintomático que por ecocardiografía presenta un área mitral severamente reducida (determinada por planimetría o en base al tiempo de hemipresión) pero a su vez, valores de gradiente transvalvular y de PSP inesperadamente bajos. En este caso, el EE puede ser de gran utilidad. La presencia de síntomas a baja carga durante el ejercicio asociados a un incremento significativo del gradiente medio transvalvular y de la PSP (por encima de 15 mmHg y de 60 mmHg, respectivamente) son fuertemente sugestivos de EM severa. Esta situación puede estar presente en pacientes con EM severa tratados con una importante dosis de diuréticos. En tal caso, tanto el gradiente transvalvular como la PSP y aún los síntomas correspondientes a una EM severa pueden estar enmascarados. En relación con los conceptos referidos, Tunick y col reportaron la utilidad de la evaluación de la PSP en pacientes con EM severa, respecto del manejo terapéutico. (3) En este estudio, aquellos pacientes con menor capacidad de esfuerzo y mayores síntomas de disnea presentaron mayores valores de PSP en ejercicio.

   Errores en la estimación por Doppler del área valvular mitral en base al tiempo de hemipresión (THP) pueden ser importantes en situaciones particulares y el cardiólogo debe estar prevenido de ello. Thomas y col describieron detalladamente que el PHT está principalmente relacionado con la compliance atrioventricular. (4,5) Esta es la explicación para aquellos casos de EM severa erróneamente interpretada como leve o moderada a consecuencia de la estimación de un área mitral sin estenosis significativa en base a un THP relativamente corto. En este escenario, un grado severo de hipertensión pulmonar y la presencia de síntomas limitantes está en desacuerdo con la aparentemente no severa EM. Si bien la estimación de la compliance atrioventricular no se efectúa de rutina, la misma puede ser calculada en forma no invasiva y puede ser de utilidad en estos casos aislados. Scwammenthal y col describieron que en un subgrupo de pacientes con EM, la presencia de síntomas y de hipertensión pulmonar a pesar de la evidencia de un área mitral poco estenótica (estimada por THP), puede deberse a la presencia de una compliance atrioventricular reducida. (6) Los autores demostraron que existe íntima relación entre la PSP y la compliance atrioventricular. En tal sentido, los pacientes con menor compliance atrioventricular presentaron mas síntomas.

   Como otra causa de error, el área valvular mitral estimada por el método del THP tiende a mostrar valores de área mayores a los reales cuando se evalúa en ejercicio, a causa de una disminución de la compliance atrioventricular observada en tal condición. Esto causa un acortamiento en el THP que conduce a una sobreestimación en el cálculo del área mitral. (7) (Figura 2) Recientemente, Firstenberg y col analizaron las limitaciones y causas de error del método basado en el THP para la estimación del área valvular mitral en pacientes con EM y variaciones del volumen minuto. En este estudio se confirmó que en dichos pacientes, el incremento del volumen minuto causa reducción del THP y a su vez una sobreestimación del área valvular mitral. (8) De este modo, el cálculo del THP durante el ejercicio no es un dato confiable para discriminar entre estenosis mitral severa y no severa. La ecuación de continuidad sería el método de elección para la estimación del área valvular mitral en ejercicio.

Figura 2- Patrones de flujo mitral de reposo y esfuerzo en un caso de EM leve. Parámetros de reposo: Gradiente pico: 9.98 mmHg,
gradiente medio: 3.5 mmHg, THP: 125 mseg., AVM: 1.76 cm². Parámetros de ejercicio: Gradiente pico: 28.6 mmHg, gradiente
medio: 11.9 mmHg, THP: 104 mseg., AVM: 2.12 cm².

   En nuestra experiencia, no es necesario realizar un protocolo de EE (banda o bicicleta). Un breve e intenso ejercicio efectuado al lado, o inclusive en la misma cama del paciente, es con frecuencia suficiente para desenmascarar una EM severa.

   Otra utilidad descripta del EE en la EM se refiere al paciente tratado mediante comisurotomía mitral percutánea. Tamai y col reportaron que la reducción en el gradiente transmitral y en la frecuencia cardíaca de ejercicio luego de realizado el procedimiento es predictiva del éxito de la intervención, representado por el área valvular mitral residual alcanzada mediante la dilatación. (9)

   Otra situación complicada en su manejo es la EM en el embarazo. En dichas pacientes, el EE puede ser de utilidad en la predicción de la repercusión hemodinámica de la patología en etapas avanzadas del embarazo. De este modo, el manejo terapéutico ideal podría ser planificado con anticipación.

   Para concluir, es honesto decir que el EE no es estrictamente necesario para la evaluación de la mayor parte de los casos con EM severa. Sin embargo, en este resumen hemos puesto énfasis en describir diferentes condiciones en las que la evaluación dinámica del paciente puede ser de gran valor para la toma de decisión terapéutica.

ESTENOSIS AORTICA (EA)
   La mayoría de los pacientes con EA son definidos en forma sencilla mediante ecocardiografía-Doppler convencional, particularmente aquellos que presentan un gradiente transvalvular severamente aumentado. Sin embargo, el diagnóstico de EA severa en pacientes con severo deterioro de la FSV y bajo gradiente transvalvular continúa siendo un desafío para el cardiólogo. La presencia de un bajo gasto cardíaco ocasiona la disminución del gradiente transvalvular y esto se transforma en una limitación para la determinación del verdadero grado de estenosis presente. A esto se agrega el hecho de que el cálculo del área valvular por ecuación de continuidad, de potencial utilidad en estos casos, adolece también de algunas limitaciones que le restan confiabilidad. En este escenario, es crucial poder definir a aquellos pacientes gravemente enfermos en quienes el reemplazo valvular aórtico es probablemente la mejor opción.

   De Filippi y col estudiaron 18 pacientes con área valvular aórtica menor a 0.5 cm²/m², gradiente medio transvalvular menor a 30 mmHg y deterioro significativo de la FSVI. . (10) Utilizando un protocolo de EE con dobutamina en bajas dosis (dosis máxima: 20 µmg/kg/min) fue posible identificar tres subgrupos hemodinámicos diferentes. Pacientes con EA no significativa mostraron un incremento en el volumen minuto y en el área valvular pero no así en el gradiente transvalvular. Los individuos con EA severa mostraron incremento en el volumen minuto y en el gradiente pero no en el área valvular. Finalmente, no fue posible determinar la severidad de la EA en aquellos pacientes sin reserva contráctil, incapaces de incrementar su volumen minuto. Sin embargo, el valor clínico de la detección de este subgrupo tiene una importante implicancia pronóstica puesto que dichos pacientes presentan una mala evolución. (Tabla 1)

   La decisión de tratamiento quirúrgico en pacientes con EA severa y deterioro severo de la FSV es un verdadero desafío. En nuestra institución, un grupo de 19 pacientes con EA severa sin EC, con una FE promedio de 21 ± 5,4% (12-30), gradiente pico de: 55 ± 24 mmHg (24-100), gradiente medio de: 37 ± 16 mmHg (18-60) y área valvular aórtica de: 0,5± 0,4cm2 (0,3-08) fueron intervenidos por reemplazo valvular aórtico. La mortalidad intrahospitalaria fue de 5.2% (1/19 pacientes) y la sobrevida de los pacientes estantes, en un seguimiento a 37 meses (media: 13.6±8.3) fue del 100%. (11) En base a esta experiencia, es nuestra opinión que pacientes con EA severa y severa disfunción del VI, sin EC significativa, no deberían ser excluidos de la posibilidad de tratamiento quirúrgico, independientemente de cuán reducidos estén la FE y el gradiente transvalvular, salvo puntuales excepciones.

INSUFICIENCIA AORTICA (IA)
   Bonow y col demostraron que la capacidad de ejercicio preoperatoria en pacientes sintomáticos con IA resultó predictiva de la función sistólica posoperatoria del VI y de la evolución alejada luego del reemplazo valvular aórtico. (12) Un análisis diferente merece la evaluación de la FE en ejercicio en esta población. Ha sido descripto que los pacientes que evidencian una falta de incremento o aún una disminución de la FE durante el ejercicio tienden a presentar una más rápida evolución en los síntomas. También se ha descripto que la falta de incremento de la FE en ejercicio tiene una elevada sensibilidad pero baja especificidad para predecir el pronóstico posoperatorio después del reemplazo valvular aórtico. Es importante hacer hincapié en la relativa utilidad del estudio de la FE en ejercicio como parámetro confiable de FSV en pacientes con IA severa, fundamentados en el concepto de que no es válido asumir que la FE constituya una real expresión del estado de contractilidad miocárdica. (13,14) La reducción de la resistencia vascular y un acortamiento de la diástole durante el ejercicio puede causar una disminución del volumen regurgitante. En tal sentido, la falta de incremento o aún la caída de la FE en esfuerzo de un paciente con IA severa crónica puede depender de una significativa disminución del volumen diastólico ventricular y no expresar estrictamente una disminución de la contractilidad.

    Hasta la fecha, la IA es probablemente la valvulopatía en la que la evaluación con EE ofrece menor rédito. Sin embargo, resulta interesante discutir acerca de algunos aspectos de la implementación de esta técnica en pacientes con dicha valvulopatía.

   La detección de disfunción miocárdica precoz en pacientes asintomáticos con IA severa crónica y la pesquisa de marcadores pronósticos posoperatorios son aún temas no resueltos en forma definitiva. Algunos parámetros ecocardiográficos de FSV (fracción de acortamiento, diámetro de fin de sístole, estrés parietal, etc.) han demostrado poseer valor pronóstico respecto de la evolución posterior al reemplazo valvular aórtico. Estas mediciones, asociadas a parámetros clínicos son utilizadas rutinariamente para decidir el momento quirúrgico óptimo de la IA. Desafortunadamente, ninguno de dichos marcadores es simultáneamente muy sensible y específico en términos de pronóstico.

   El EED ha demostrado utilidad diagnóstica en pacientes con EA, bajo gradiente transvalvular y disfunción del VI. Respecto de la evaluación e pacientes con IA, el test aún no ha demostrado ser de particular valor. Un atractivo tema a ser investigado con este método es el análisis de la reserva contráctil en pacientes con IA y disfunción del VI y su valor pronóstico.

   En el ICYCC - Fundación Favaloro, 28 pacientes con IA severa crónica y deterioro de la FSV (FE menor a 60% - valor medio: 39.1±10.5) fueron evaluados prospectivamente con EED en bajas dosis (5 (5, 10 y eventualmente 15 mg/kg/min en etapas de 5 minutos) previo a la cirugía valvular aórtica. (15) El objetivo del estudio fue analizar si el efecto de la dobutamina sobre la FE y el IVFS preoperatorio era capaz de predecir la presencia de complicaciones posoperatorias precoces (dentro de las primeras 24 hs.) relacionadas con fallo de bomba (muerte, dificultad en la salida de circulación extracorpórea y necesidad de circulación mecánica asistida o del uso de dos o más drogas inotrópicas). En contra de la hipótesis original, la respuesta ventricular a la dobutamina, en términos de FE e IVFS, no fue predictiva de tales eventos. La posibilidad de presentar las complicaciones posoperatorias precoces descriptas, sin embargo, se relacionó con la fracción de acortamiento preoperatoria.

    Algunos investigadores han reportado la utilidad del EED en la predicción de la recuperación funcional del VI posterior al reemplazo valvular aórtico.

   Wahi y col estudiaron 61 pacientes con IA asintomática o mínimamente sintomática, sin EC. (16) La FE de esfuerzo fue evaluada con ecocardiografía. Los pacientes que mostraron incremento de la FE en esfuerzo fueron definidos como poseedores de reserva contráctil (RC+). Aquellos sin incremento de la FE fueron definidos como RC-. Se realizó tratamiento médico en 35 pacientes y reemplazo valvular aórtico en los restantes 26. En el grupo de tratamiento médico, 13 de 21 pacientes (62%) con C+ mantuvieron FE conservada durante el seguimiento. En el grupo con RC-, 13 de 14 pacientes mostraron deterioro de la FE en el seguimiento (p=0.005). Entre los 26 pacientes operados, 13 mostraron RC+. Todos ellos incrementaron su FE luego de la cirugía. De los 13 pacientes restantes con RC-, 10 mostraron un valor igual o menor de FE en el seguimiento. De este modo, la reserva contráctil evaluada mediante EEE resultó ser un mejor predictor de la función ventricular posoperatoria que los parámetros ecocardiográficos de reposo en la población estudiada de pacientes con IA. Estos resultados son estimulantes para proponer el uso del EEE en pacientes asintomáticos con IA severa como una herramienta valiosa para la toma de decisión del momento quirúrgico óptimo.

   En nuestra opinión, la utilidad de EE en la IA es un campo atractivo que merece ser explorado en profundidad.

CONSIDERACIONES FINALES
   Este artículo no intenta ¨descubrir¨ una nueva forma de evaluar pacientes con enfermedades cardíacas.

   Ciertamente el EE no representa el primer escalón diagnóstico en la evaluación de las enfermedades valvulares cardíacas. Sin embargo el método puede constituirse en una extraordinaria herramienta diagnóstica, particularmente en aquellos casos controvertidos en los que la toma de decisión terapéutica puede ser crucial. La importante influencia de las condiciones dinámicas cardiocirculatorias sobre los gradientes, volúmenes regurgitantes, volumen sistólico, presiones pulmonares, síntomas, etc. es una de las razones que hace que el estudio de las valvulopatías sea tan excitante. En tal sentido, los cardiólogos no deberían sentirse satisfechos de interpretar y entender tales condiciones fisiopatológicas dinámicas solo en base a una evaluación del paciente en reposo. Finalmente, deberíamos entender que el EE no es solo sinónimo de evaluación dinámica de pacientes con enfermedad coronaria sino también una ventana abierta a la comprensión de algunas otras enfermedades del corazón.

REFERENCIAS

1 Leung DY, Griffin BP, Stewart WJ, Cosgrove DM 3rd, Thomas JD, Marwick TH. Left ventricular function after valve repair for chronic mitral regurgitation: predictive value of preoperative assessment of contractile reserve by exercise echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996 Nov 1;28(5):1198-205

2 Heinle SK, Tice FD, Kisslo J. Effect on dobutamine stress echocardiography on mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 1995;25:122-7

3 Tunick PA, Freedberg RS, Gargiulo A, Kronzon I. Exercise Doppler echocardiography as an aid to clinical decision making in mitral valve disease. J Am Soc Echocardiogr 1992;5:225-30

4 Thomas JD, Weyman AE. Doppler mitral pressure half-time: a clinical tool in search of theoretical justification. J Am Coll Cardiol 1987;10(4):923-9

5 Thomas JD, Wilkins GT, Choong CY, Abascal VM, Palacios IF, Block PC et al. Inaccuracy of mitral pressure half-time immediately after percutaneous mitral valvotomy. Dependence on transmitral gradient and left atrial and ventricular compliance. Circulation 1988;78(4):980-93

6 Scwammenthal E, Vered Z, Agranat O, Kaplinsky E, Rabinowitz B, Feinberg MS. Impact of atrioventricular compliance on pulmonary artery pressure in mitral stenosis: an exercise echocardiographic study. Circulation 2000;102:2378-84

7 Braverman AC, Thomas JD, Lee RT. Doppler echocardiographic estimation of mitral valve area during changing haemodynamic conditions. Am J Cardiol 1991;68(15):1485-90

8 Firstenberg MS, Prior DL, Greenberg NL Wahi S, Pasquet A, Garcia MJ et al. Effect of cardiac output on mitral valve area in patients with mitral stenosis: validation and pitfalls of the pressure half-time method. J Heart Valve Dis 2001;10:49-56

9 Tamai J, Nagata S, Akaike M, Ishikura F, Kimura K, Takamiya M et al. Improvement in mitral flow dynamics during exercise after percutaneous transvenous mitral comissurotomy. Non-invasive evaluation using continuous wave Doppler technique. Circulation 1990;81:46-51

10 deFilippi CR, Willett DL, Brickner E, Appleton CP, Yancy CW, Eichhorn EJ et al. Usefulness of dobutamine echocardiography in distinguishing severe from non severe valvular aortic stenosis in patients with depressed left ventricular function and low transvalvular gradients. Am J Cardiol 1995;75:191.

11 Casabe H, Stutzbach P, Guevara E, Gomez C, Machain A, Favaloro M et al. Outcome of aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis without significant coronary artery disease and severely depressed left ventricular function. J Am Coll Cardiol 2000; 35(Suppl A):533

12 Bonow RO, Borer JS, Rosing DR, Henry WL, Pearlman AS, McIntosh CL et al. Preoperative exercise capacity in symptomatic patients with aortic regurgitation as a predictor of postoperative left ventricular function and long-term prognosis. Circulation 1980;62(6):1280-90

13 Borer JS, Bacharach SL, Green MV, Kent KM, Henry WL, Rosing DR et al. Exercise-induced left ventricular dysfunction in symptomatic and asymptomatic patients with aortic regurgitation: assessment with radionuclide cineangiography. Am J Cardiol 1978;42(3):351-7

14 Boucher CA, Kanarek DJ, Okada RD, Hutter AM, Strauss HW, Pohost GM. Exercise testing in aortic regurgitation: Comparison of radionucleide left ventricular ejection fraction with exercise performance at the anaerobic threshold and peak exercise. Am J Cardiol 1983;52:801-8

15 Bustamante Labarta M, Miranda A, Perrone S, Comtesse D, Favaloro RR, Stutzbach P et al. Insuficiencia aórtica severa con disfunción ventricular: Parámetros basales del Eco-Doppler versus test de Eco-Dobutamina en la predicción de complicaciones de la cirugía valvular. Rev Arg Cardiol 1999;67(Suppl 3):44

16 Wahi S, Haluska B, Pasquet A, Case C, Rimmerman CM, Marwick TH. Exercise echocardiography predicts development of left ventricular dysfunction in medically and surgically treated patients with asymptomatic severe aortic regurgitation. Heart 2000;84:606-14

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