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Microcirculación Coronaria: Anatomía, Fisiología y Fisiopatología; su Implicancia en el Estudio de la Perfusión Miocárdica con Eco-contraste

Dr. Eduardo M. Escudero

Cátedra de Fisiología con Biofísica y Magíster de Ultrasonido en Cardiología,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina

INTRODUCCION
   La presencia de dolor anginoso con evidencias de isquemia miocárdica se encuentra en un 20% de pacientes sin lesiones coronarias significativas (Figura 1). Estas evidencias llevaron modificaron el foco de atención para la interpretación fisiopatológica de esos cuadros. Es así que varios investigadores comenzaron a considerar que la enfermedad o disfunción de la microcirculación coronaria, debería jugar un importante rol en esas situaciones, impulsando diferentes tipos de investigaciones que aportaron nuevos fundamentos en esa dirección (1-3).

Figura 1: La isquemia miocárdica puede deberse a alteraciones de la microcirculación en cerca del 20% de los síndromes isquémicos agudos.

   Se han empleado en el campo de la investigación animal y en el hombre distintas metodologías a los efectos de estudiar la microcirculación coronaria. Técnicas ensayadas in-vivo e in-vitro en el primer grupo y el empleo de estudios radiosiotópicos, angiográficos, de resonancia magnética y más recientemente a través de la opacificación miocárdica por inyección de eco-realzadores han sido propuestos para la evaluación de la perfusión miocárdica en el hombre (4 - 6).

   El objetivo principal de esta presentación está enfocado en establecer un nexo entre los elementos básicos de la fisiología normal y la fisiopatología de la microcirculación coronaria con la información obtenida al utilizar estudios de eco-contraste en el análisis de la perfusión miocárdica. Esta relación debe servir para mejorar la interpretación de las imágenes, teniendo en cuenta el creciente interés por los estudios ecocardiográficos en este campo y la cercanía de poder aplicarlos en los procedimientos de rutina.

BASES ESTRUCTURALES DE LA MICROCIRCULACION CORONARIA
   Anatómicamente el árbol coronario está conformado por arterias epicárdicas de conducción, arteriolas, capilares, vénulas y venas (Figura 2). Esta base estructural que define al continente de la sangre que circula por el corazón puede ser representada por dos compartimentos con sus respectivos análogos físicos: conductos rígidos (los vasos epicárdicos) y una cámara de mezcla (el segmento de la circulación con vasos de diámetro menor a 300 micrones, definido como microcirculación) (Figura 3).


Figura 2: Representación de las diferentes estructuras vasculares que configuran la circulación coronaria

Figura 3: El esquema representa las principales secciones del árbol circulatorio coronario que pueden dividirse fundamentalmente en un sistema de conductos, las arterias, como lo representa la analogía de la parte inferior y una cámara de mezcla que estaría representada por la microcirculación.

   En el cerdo, cuyo árbol coronario es muy similar al del hombre, el sistema coronario contiene en su totalidad (arterias epicárdicas de conducción, arteriolas, capilares, vénulas y venas) aproximadamente 12 ml de sangre cada 100 g de masa ventricular izquierda; 3.5 ml/100 g en el compartimiento arterial, 3.8 ml/100 g en el capilar y 4.9 ml /100 g en el venoso. El volumen de sangre en los vasos intramiocárdicos es aproximadamente de 4.5 ml/100 g y reside principalmente (> 90%) en la microcirculación (7-9) (Figura 4).

Figura 4: La sangre contenida en la circulación coronaria tiene una distribución similar en los segmentos arteriales, capilares y venosos. En el miocardio se encuentran 4.5 ml/ 100g, estando más del 60% en la microcirculación (vasos de diámetro menor a 300 micrones).

   Las diferentes características anatómicas y funcionales de los vasos en la distintas áreas del miocardio han sido denominadas pequeños dominios o pequeños imperios (microdomains) por su similitud a ciertas características de los componentes de una proteína (protein microdomain) en la determinación de sus funciones (Figura 5)(3).

Figura 5: Las diferentes partes del árbol circulatorio coronario tienen determinadas funciones específicas comportándose como determinadas estructuras dentro de las proteínas que caracterizan diferentes propiedades de la misma ("microdomains").

   Para entender esa significación podemos destacar por ejemplo que el intercambio de agua y solutos se lleva a cabo únicamente en la región capilar y vénulas post-capilares, mientras que la resistencia vascular reside principalmente a nivel de las arteriolas.

   Por otra parte los factores nerviosos, metabólicos, miogénicos y de las fuerzas ejercidas por la sangre sobre el endotelio vascular que inducen mecanismos de vasoconstricción o vasodilatación regulando la resistencia al flujo, actúan cada uno de ellos en sitios específicos de la microcirculación (10).

   La organización de estos " vascular microdomains " estarían determinados por señales que inducen a una especialización fenotípica de células endoteliales y musculares lisas. Por ejemplo la expresión de receptores adrenérgicos alfa-1 y alfa-2, que difiere a lo largo de los diferentes segmentos vasculares, puede ser modulada estirando células musculares lisas aisladas, obtenidas de segmentos de arterias coronarias (11, 12).

CARACTERISTICAS FUNCIONALES DE LA MICROCIRCULACION CORONARIA
   La circulación coronaria depende como la del resto de los circuitos del organismo de las fuerzas que impulsan el desplazamiento de la sangre (diferencia de presión entre la presión de entrada (aórtica) y la de salida (seno coronario) y de la resistencia encontrada por el flujo para su circulación (13) (Figura 6).

Figura 6: Variables hemodinámicas determinantes del flujo a través del árbol coronario

   De todas formas debemos puntualizar ciertos fenómenos que identifican a la circulación coronaria y la diferencian de la circulación sanguínea en otros órganos.

   Debido a la actividad metabólica del miocardio se produce una significativa extracción de oxígeno de la sangre arterial, con importante desaturación a nivel de la sangre del seno coronario. Este hecho implica la necesidad de generar aumentos del flujo ante cualquier adaptación que incremente la actividad metabólica del miocardio a través de ajustados mecanismos de regulación (14) (Figura 7).

Figura 7: De acuerdo a las características particulares de la circulación coronaria es necesario la existencia de precisos mecanismos de regulación a nivel de la microcirculación.

   El transcurrir de vasos a través del propio músculo cardíaco genera a su vez cambios de diámetro en los mismos con la consiguiente modificación de la resistencia coronaria independientemente de las necesidades metabólicas. Los efectos mecánicos de la contracción miocárdica sobre la pared de los vasos es mayor en las capas más internas (endocardio) donde a su vez la demanda metabólica es mayor (15,16).

   Por otra parte distintas observaciones experimentales han demostrado que la distribución regional del flujo coronario en el músculo cardíaco no es realmente al azar. Existe aparentemente cierta regla que determina una mayor similitud de la misma en territorios vecinos en relación a las regiones más alejadas (17, 18).

   Las variaciones espaciales de perfusión no están absolutamente resueltas aunque pareciera que pueden atribuirse a diferencias regionales en el metabolismo. Esta interpretación se basa en resultados que evidencian una estrecha correlación entre el flujo y la capacidad de transporte en las diferentes regiones del miocardio (19).

    Esa heterogeneidad es también evidente en aspectos estructurales, bioquímicos y funcionales de las células endoteliales a nivel de los distintos niveles vasculares (arterias, arteriolas, capilares y vénulas) de las diferentes regiones (15).

   La correcta interacción mecanoenergética entre los vasos coronarios y el miocardio debe estar, teniendo como base lo analizado, correctamente ajustada para obtener una adecuado equilibrio entre oferta y demanda a través de complejos mecanismos de regulación vascular altamente desarrollados como ya se mencionó donde intervendrán fenómenos nerviosos, humorales, mecánicos y eléctricos (Figura 8).

Figura 8: Mecanismos que participan de la regulación del flujo a nivel de la circulación coronaria.

   Clásicamente se ha considerado que las señales metabólicas, a punto de partida del miocito, son las encargadas de generar el ajuste entre oferta y demanda principalmente a través de la liberación de adenosina que actuando sobre receptores específicos en las fibras musculares lisas produce la dilatación del vaso (20). Sin embargo no es la adenosina el único agente que interviene en la regulación del flujo coronario (21). Recientes investigaciones han demostrado que múltiples moléculas producidas localmente a partir de variaciones de presión (tensil - stress) y/o de las fuerzas longitudinales ejercidas sobre el endotelio por el flujo sanguíneo (shear - stress), son liberadas actuando como señales modificadoras del diámetro de los vasos (22) (Figura 9).

Figura 9: Diferentes sustancias liberadas desde el miocito y desde el endotelio actúan modificando la contracción del músculo liso de los vasos de la microcirculación para producir las modificaciones del flujo.

   Ante cambios en la presión arterial o en la magnitud y/o velocidad del flujo el endotelio libera distintas sustancias (prostaglandinas, factor de relajación endotelial, péptido natriurético, oxido nítrico) quienes generan a su vez señales intracelulares en el músculo liso del vaso determinando un menor o mayor grado de contracción del mismo. La producción de adenosina, como fue señalado, iones hidrógeno o dióxido de carbono por parte del miocito también intervienen en estos mecanismos de regulación (Figura 10).

Figura 10: Se representa en este esquema los diferentes factores que liberados desde el miocito o desde el endotelio de la microcirculación actúan sobre la musculatura lisa de los vasos de resistencia modificándola para regular el flujo.

   La respuesta miogénica ha sido demostrada directamente en la microcirculación coronaria y se produce en vasos que afectan significativamente la resistencia (21).

   La disminución de la presión arterial (tensil-stress) dentro de esos vasos secundaria a una oclusión de la arteria que alimenta esa parte de la microcirculación o el aumento de la actividad metabólica de la célula miocárdica regularían la resistencia coronaria a través de esos mecanismos.

   Si bien no se ha podido todavía comprobar que las modificaciones de flujo (shear-stress) determinen cambios en el diámetro de los vasos de resistencia, pareciera que variaciones del shear-stress tienen cierto rol en condicionar las respuestas a los cambios metabólicos (22, 23). Por otra parte se ha corroborado que la disminución de ese stress provoca una dilatación de las vénulas contribuyendo significativamente a los mecanismos de autorregulación (24).

En efecto cuando se produce una caída de las resistencias por dilatación arteriolar, la participación de las venas en la resistencia a la circulación aumenta entre un 10 y un 30%; en esta situación una dilatación de las mismas dependiendo de la caída de flujo contribuye a disminuir la presión en el lecho capilar impidiendo de esa forma la producción de edema del miocardio.

   Aunque el exacto mecanismo de integración actividad metabólica-flujo no está totalmente dilucidado, basados en los microdomains señalados se puede desarrollar una hipótesis para entender los principios de esa integración (25, 26) (Figura 11).

Figura 11: Análisis de la integración longitudinal de los mecanismos de regulación del flujo coronario. Producido un aumento de la demanda metabólica los vasos de menor diámetro (en la porción superior de la figura) se dilatan; esto genera una disminución de la presión en los de mayor diámetro que están ubicados previamente a los anteriores (en el medio) liberándose sustancias desde el endotelio que generan su dilatación; los vasos de mayor diámetro por encima (porción inferior) al aumentar el flujo terminarían de integrar la regulación, produciendo sustancias endoteliales en respuesta al shear-stress.

   El aumento de la actividad metabólica actuaría sobre las arteriolas pequeñas (< 30 micrones), las más sensibles a las requerimientos metabólicos, disminuyendo la resistencia y aumentando la perfusión. Ante la caída de presión, como consecuencia de esa dilatación, en los vasos de mayor diámetro que se encuentran en los segmentos previos a las pequeñas arteriolas, las arteriolas de mediano tamaño (30 a 60 micrones) sensibles a cambios de presión, también se dilatan disminuyendo aun más la resistencia. Estas modificaciones determinan un aumento del flujo en arteriolas de mayor calibre (120 a 150 micrones) generando a su vez una dilatación flujo dependiente (aumento del shear-stress) de las mismas. Este último hecho incrementa el flujo y la presión en dirección descendente generando ante ese aumento de presión (tensil-stress) un ligero estímulo vasoconstrictor que permitiría a las arteriolas pequeñas recuperar su posibilidad de volver a responder ante nuevas necesidades metabólicas.

   Otro hallazgo reciente en la microcirculación general, que se está investigando a nivel coronario, es la posible vinculación entre las células endoteliales y las musculares lisas, a través de la propagación de señales eléctricas, como si fuera un verdadero sincisio funcional (27, 28).

   La variación en la permeabilidad de los pequeños vasos coronarios, determinada probablemente por cambios en diferentes tipos de proteínas localizadas a nivel de los complejos de unión entre las células, en la matrix extracelular, en las células endoteliales y en factores moduladores de la producción de óxido nítrico; son otros otro de los elementos a considerar en estos mecanismos de adaptación (29).

   Cuando se analizan las características de la distribución del flujo o de la perfusión en determinada área del miocardio no debemos olvidar la importancia de la circulación colateral (Figura 12). Las colaterales se hacen angiográficamente visibles cuando se produce una oclusión completa o al menos muy significativa de un vaso mayor (30). En un evento isquémico agudo la circulación colateral puede proveer suficiente flujo como para mantener al músculo viable o prevenir el infarto o la muerte súbita (31). Todavía hay muchos interrogantes sobre como se ponen en funcionamiento los vasos existentes o que estímulo determina la aparición de nuevos vasos colaterales.

Figura 12: Visualización de circulación colateral en un corazón de perro.

METODOLOGIA DE ESTUDIO DE LA MICROCIRCULACION CORONARIA

In vitro
   Varias metodología se han desarrollado para aislar segmentos de la circulación coronaria a los efectos de analizar la vasomotilidad en forma independiente del efecto del músculo cardíaco (21, 22).

   El avance en las técnicas de aislamiento celular han permitido la obtención de células endoteliales de diferentes tejidos pudiendo de esa forma ser analizados aspectos aislados de la función de esas células (32, 33).

In vivo
   La utilización de microesferas radioactivas se constituyó inicialmente en el método de referencia para corroborar el valor de otros métodos indirectos. En efecto la administración de microesferas marcadas que mantengan las propiedades reológicas del glóbulo rojo y sigan su distribución en forma proporcional a la del flujo es uno de los métodos experimentales in vivo de mayor utilización.

   En las figuras 13 y 14 se puede ver la utilidad del método en un estudio realizado en corazón aislado de perro para analizar la distribución del flujo coronario en las diferentes capas del miocardio (34).

Figura 13: Diagrama mostrando el diseño experimental de corazón aislado de perro irrigado por un perro soporte utilizado para estudiar la distribución del flujo coronario con microesferas radioactivas. RV: ventrículo derecho; LV: ventrículo izquierdo; A: aorta; RF: flujo de referencia; PT: transducotr de presión; P: bomba; IM: inyección de microesferas; DD: perro sopsorte; CF: flujo coronario.

Figura 14: Izquierda: Procedimiento seguido en el procesamiento de las muestras miocárdicas. Los rectángulos representan las muestras transmurales tomadas y sus divisiones (subendocárdicas, mesocárdicas y subepicárdicas). Derecha: Análisis de la distribución del flujo en el subendocardio (rojo) y subepicardio (azul).

   Sin embargo la visualización directa de la microcirculación coronaria tiene una significativa limitación debido al permanente movimiento de los vasos dentro del músculo cardíaco.

   Los vasos epicárdicos han sido estudiados desde 1980 utilizando microscopios con sistema de videos lo que permite detener la imagen y eliminar parte del efecto del movimiento (35).

    Recientemente se ha desarrollado un método similar pero utilizando una aguja como transductor para poder obtener información de la circulación en el endocardio. El agregado de sistemas de videos de alta resolución y alta velocidad han aumentado el rendimiento de ésta metodología de estudio invasivo (36) (Figuras 15 y 16).

Figura 15: Visualización de la microcirculaión coronaria subendocárdica en un animal de experimentación utilizando un sistema de videos con una probe que lleva en sus extremo una óptica de pequeñas dimensiones.

Figura 16: Utilizando el método de videos se observa a la izquierda la microcirculación (arteriaoles de 70 micrones de diámetro) visualizándose en su interior el flujo a través de microesferas radioactivas inyectadas. A la derecha los registros obtenidos del flujo fásico (arriba) y de la variación del diámetro a través del ciclo cardíaco en esas arteriolas del subendocardio.

   La única técnica experimental no invasiva que puede ofrecer imágenes de la microcirculación coronaria in vivo es la tomografía microcomputarizada utilizando rayos x (micro-TAC), llegando a identificar 1ml de volumen con resolución de 10 micrones (37, 38).

En el hombre
   La información sobre algunos aspectos de la microcirculación coronaria en el hombre se han obtenido empleando diferentes métodos, como la angiografía, la utilización de radioisótopos, la resonancia magnética nuclear, la tomografía axial computada y el eco contraste (4-6, 39, 40).

Eco-contraste en la evaluación de la microcirculación coronaria
   A los efectos de analizar la perfusión miocárdica con estudios ecocardiográficos es necesario aumentar la capacidad reflectante de la sangre mediante la introducción de sustancias que manteniéndose en los vasos sirvan de blancos de reflexión en mejores condiciones que los glóbulos rojos. Eso se consigue administrando eco-realzadores que contengan gas para generar una interfase gas-líquido de alto poder de reflexión (Figura 17).

Figura 17: Se pueden observar microburbujas de aire en albúmina a gran aumento; un tipo de sustancias utilizadas como realzadores de ecos intravasculares.

   La opacificación del miocardio a través de la inyección intracoronaria de ese tipo de sustancias, fue obtenida por primera vez en 1980 (41). Subsecuentemente durante la inyección de diferentes tipos de contraste en la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo, la raíz aórtica o más recientemente a través de una vena superficial, se ha demostrado un claro aumento en la intensidad de la señales reflejadas desde el miocardio, fenómeno referido como efecto de contraste miocárdico con eco, como consecuencia del aumento de sustancias capaces de reflejar el sonido que viajan en el interior de los vasos. La distribución espacial de este efecto dentro de la pared ventricular y el cambio de intensidad en función del tiempo (Figura 18) constituyen las bases para el estudio de la perfusión miocárdica con esta metodología. El efecto de contraste en el miocardio pareciera depender de una serie de variables, no todas dependientes de la microcirculación (42).

Figura 18: En esta figura se representa por un lado una imagen ecocardiográfica del corazón con el realce de intensidad de ecos en el miocardio como consecuencia de la llegada de las burbujas inyectadas en la circulación. Esos ecorrealzadores alcanzan el árbol coronario, superpuesto en la imagen del eco, y se desplazan hacia la microcirculación como se puede ver en el corte histológico del recuadro de la derecha. En el recuadro inferior se observa la relación intensidad de señal en función del tiempo en el área de interés marcada sobre el ecocardiograma.

   Sin embargo el eco-contraste es una técnica que permite obtener información de la anatomía y función de la microcirculación con significativa confiabilidad (43). Los trazadores utilizados fluyen libremente en la sangre con una reología similar a la de los glóbulos rojos sin abandonar el compartimiento vascular (Figura 19). La relativa concentración de los mismos en las diferentes regiones del miocardio, identificadas por el aumento del brillo determinado por la mayor cantidad de superficies reflectantes, refleja a su vez el volumen relativo de sangre dentro de los vasos miocárdicos. Teniendo en cuenta que la mayor proporción de la microvasculatura miocárdica son capilares (cerca del 90%), el eco-contraste ofrece la posibilidad de evaluar parte de la perfusión miocárdica a nivel donde se genera la transferencia de oxígeno a los miocitos (44).

Figura 19: Imágenes obtenidas por microscopia vital en un hamster para definir las características reológicas de microesferas de albúmina sonicadas con aire y comparadas con la de glóbulos rojos marcados.

   La utilización de los ultrasonidos para su detección permite obtener imágenes con una definición espacial (< 1mm) superior a la obtenida utilizando PET y/o SPECT aunque de menor significación que la de la RMN y con una resolución temporal de 30 a 120 Hz superior a la ofrecida por otras técnicas (45).

   En la figura 20 se puede observar la imagen de un estudio de perfusión miocárdica realizada en nuestro laboratorio utilizando un eco-realzador constituido por burbujas de perfluoropropano estabilizadas en albúmina humana (PESDA), inyectado por vía endovenosa.. En la imagen tomada desde ventana apical, se puede ver la opacificación de la cavidad ventricular izquierda y de la pared miocárdica que la rodea (septum interventricular a la izquierda y cara lateral a la derecha). Es clara la ausencia de brillo en la cara lateral en sus segmentos medio y apical en comparación con el resto del miocardio como consecuencia de la falta de llegada de burbujas a esa región de la microcirculación coronaria.

Figura 20: Imagen correspondiente a un estudio realizado en un paciente de 56 años que cursó un infarto de miocardio ápico-lateral. Se administró contraste de segunda generación (PESDA) por vía endovenosa y a través de la técnica de gatillado 1/3 se obtuvo esta imagen. La vista es tomada desde ventana apical (cuatro cámaras), pudiendo visualizarse la presencia de contraste en la cavidad ventricular y en las paredes del miocardio. Se puede ver falta de contraste en región ápico-lateral como resultado de la ausencia de flujo en esa zona por oclusión de los vasos.

   De todas formas y a pesar de la importante y útil información que brinda el eco-contraste para el estudio de la perfusión miocárdica y el creciente interés observado en esta campo de la ecocardiografía, el significado de la intensidad regional del contraste permanece aún en terreno de discusión y las potenciales utilidades clínicas de esta técnica están todavía en etapa de estudio.

CONCLUSIONES
   Si bien la mayoría de los síndromes coronarios agudos y crónicos se asocian a la presencia de lesiones coronarias en arterias epicárdicas, últimamente se ha destacado el rol de la microcirculación coronaria en la interpretación de algunos de esos episodios.

   Diversas investigaciones realizadas en los últimos años sobre aspectos anatómicos, fisiológicos y de biología molecular han proyectado a la microcirculación coronaria como un nuevo área de interés dentro del estudio de la circulación coronaria.

   Es importante considerar la necesidad de orientar las investigaciones clínicas para seguir interpretando el significativo rol de la microcirculación coronaria en la fisiopatología de los episodios isquémicos y la vinculación que puede existir entre la disfunción de la microcirculación y el desarrollo de isquemia aún ante la ausencia de lesiones limitantes de flujo. Para lograr esos objetivos es necesario, entre otras cosas, mejorar los métodos no invasivos que con su alta resolución y sensibilidad se constituyen en herramientas esenciales para la documentación de las alteraciones de perfusión y su posterior interpretación fisiopatológica.

   Finalmente es necesario enfatizar que las investigaciones deberían utilizar todos los recursos posibles, desde la biología molecular hasta las mediciones o cuantificación de flujos para el estudio de la regulación de la microcirculación; en este escenario el eco- contraste es un adecuado recurso que por su versatilidad, alto rendimiento y bajo costo puede transformarse en la metodología ideal para la evaluación de la perfusión en el hombre.

REFERENCIAS

1. Cannon RO, Camici PG, Epstein SE. Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation 1992; 85: 883 - 892.

2. Tanaka M, Fugiwara H, Onodera T, Wu D- J, Matsuda M, Hamashima Y, Kawai C. Quantitative analysis of narrowings of intramyocardial small arteries in normal hearts, hypertensive hearts, and hearts with hypertrpophic cardiomyopathy. Circulation 1987; 75: 1130 - 1139.

3. Chilian WM. Coronary microcirculation in health and disease: summary of and NHLBI workshop. Circulation 1997; 95: 522 -528.

4. Eigler N, Schühlen H, Whiting JS, Pfaff JM, Zeiher A, Gu S. Digital angiographic impulse response analysis of regional myocardial perfusion. Circulation Res 1991; 68: 870 -880.

5. Glover DK, Ruiz M, Edwards NC, Cunningham M, Simanis JP, Smith WH, Watson DD, Better GA. Comparison between thallium - 201 and 99m Tc-sestamibi uptake during adenosine - induced vasodilatation as a function of coronary stenosis severity. Circulation 1995; 91: 813 - 820.

6. Kaul S, Senior R, Dittrich H, Raval U, Khattar R, Lahiri A. Detection of coronary artery deisease with myocardial contrast echocardiography. Circulation 1997;96: 785-792.

7. Kassab GS, Lin DH, Fung YB. Morphometry of pig coronary arterial trees. Am J Physiol 1993; 265: H350-H365

8. Kassab GS, Lin DH, Fung YB. Morphometry of pig coronary venous system. Am J Physiol 1994; 267:H2100-H2113.

9. Kassab GS, Lin DH, Fung YB. Topology and dimensions of pig coronary capillary network. Am J Physiol 1994; 267: H319-H325.

10. Kuo L, Davies MJ, Chilian WM. Longitudinal gradients for endthelium-dpendent and -independent vascular responses in the coronary circulation.Circulation 1995; 92:518-525.

11. Chilian WM. Functional distribution of alfa 1-y alfa 2- receptors in the coronary microcirculation.Circulation 1991; 84:2108-2122.

12. Jones CH, DeFily DV, Patterson J, Chilian WM. Endothelium-depndent relaxation competes with alfa 1- and alfa 2- adrenergic cinstriction in the coronary microcirculation.Circulation 1993;87: 1264-1274.

13. Klocke FJ. Coronary blood flow in man. Prog Cardiovasc Dis 1976; 29: 117 - 165

14. Hoffman JIE. Transmural myocardial perfusion. Prog Cardiovasc Dis 1977; 29: 429-464.

15. Hoffman JIE. Heterogeneity of myocardial blood flow. Basic Res Cardiol 1995; 90: 103-111.

16.Yada T, Hiramatsu O, Kimura A, Goto M, Ogasawara Y, Tsujoka K, Yamamori S, Ohno K, Osaka H, Kjiya F. In vivo observation of subendocardial microvessels of the beating porcine heart using a needle - probe videomicroscope with a CDD camera. Circ Res 1993; 72: 939-946.

17. Gonzalez F, Bassingthwaighte JB. Heterogeneites in regional volumes of distribution and flows in the rabbit heart. Am J Physiol 1990; 258: H1012-H1024.

18. Ausitn REJr, Aldea GS, Coggins DL, Flynn AE, Hoffman JIE. Profound spatial heterogeneity of coronary reserve: discordance between patterns of resting and maximal myocardial blood flow. Circ Res 1990; 67: 319-331.

19. Caldwell JH, Martín GV, Raymond GM, Bassingthwaighte JB. Regional myocardial flow and capillary permeability: surface area products are nearly proportional. Am J Physiol 1994; 90: 103-111.

20. Kanatsuka H, Camping KG, Eastham CL, Dellsperger KC, Marcus ML. Comparison of the effects of increased myocardial oxygen consumption and adenosine on the coronary microvascular resistence. Circ Res 1989; 65: 1296-1305.

21. Kuo L, Davis MJ, Chilian WM. Myogenic activity in isolated subepicardial and subendocardial coronary arterioles. Am J Physiol 1988; 255:H1558-H1562.

22. Kuo L, Davis MJ, Chilian WM. Endothelium-dependent,flow induced dilatation of isolated coronary arterioles. Am J Physiol 1990; 259:H1063-H1070

23. Kuo L, Davis MJ, Chilian WM. Interaction of pressure-and flow-induced responses in porcine resistance vessels. Am J Physiol 1991; 261: H1706-H1715.

24. Kuo L, Arko F, Chilian WM, Davis MJ. Coronary venular responses to flow and pressure. Circ Res 1993; 72: 607-615.

25. Kuo L, Davies MJ, Chilian WM. Longitudinal gradients for endthelium-dependent and -independent vascular responses in the coronary circulation.Circulation 1995; 92:518-525.

26. Kuo L, Davis MJ, Chilian WM. Endothelial modulation of arteriolar tone. Nwes Physiol Sci 1992; 7: 5-9.

27. Xia J, Little TL, Duling BR. Cellular pathways of the conducted electrical response in arterioles of hamster cheek pouch in vitro. Am J Physiol 1995; 269 (Heart Circ Physiol 38): H2020-H2038.

28. Little TL, Beyer EC, Duling BR. Conexin 43 and conexin 40 gap junctional proteins are present in arteriolar smooth muscle and endothelium in vivo. Am J Physiol 1995; 268: H729-739.

29. Yuan Y, Granger HJ, Zawieja DC, De Fily DV, Chilian WM. Flow modulates coronary venular permeability by a nitric oxide-related mechanisms. Am J Physiol 1992; 263: H641-H646.

30. Schaper W. Comparative arteriography of the collateral circulation. In: Schaper W, Schaper J, eds. The Collateral Circulation of the Heart. New York, NY: Elsevier, 1971.

31. Marcus ML. The coronary collateral circulaction. In :Schaper W, Schapper J, eds. The coronary circulation in health and disease. New York, NY: McGraw-Hill; 1983.

32. Gerritsen ME, Carley W, Milici AJ. Microvascular endothelial cells: isolation, identification, and activation. Adv Cell Culture 1988; 6: 35-66.

33. Nishida M, Carely WW, Gerritsen ME, Ellingsen O, Kelley RA, Smith TW.Isolation and characterization of human and rat cardiac microvascular endothelial cells. Am J Physiol. 1993; 264: H639-H652.

34. Mosca SM, Escudero EM, Gelpi RJ, Kosoglov T, Rinaldi GJ, Cingolani H: Myocardial flow distribution. II: Empty beating heart, ventricular fibrillation and cardac arrest. Arch Int Physiol Bioch 89: 357-364, 1981.

35. Nellis SH, Liedtke AJ, WhitessellL.Small coronary vessel pressure and diameter in an intact beating rabbit herat using fixed -position and free-motion techniques. Circ Res 1981; 49: 342-353.

36. Kajiya F, Goto M. Integrative physiology of coronary microcirculation. Japnese Journal Physiology 1999; 49:229-241.

37. Flannery BP, Dickman HW, Roberge WG, D'Amico KL. Three-dimensional x-ray micro tomography. Science 1987; 237: 1439-1444.

38. Yada T, Hiramatsu O, Kimura A, Tachibana H, Chiba Y, Lu S, Goto M, Ogasawara Y, Tsujioka K, Kajiya F. Direct in vivo observation of subendocardial arteriolar response during reactive hyperemia. Circ Res 1995; 77: 622-631.

39. de Roos A, van der Wall EE. Evaluation of ischemic heart disease by magnetic resonance imaging and spectroscopy. Radiol Clin North Am 1994; 32:581-592.

40. Buchthal SD, den Hollander JA, Merz CN, Rogers WJ, Pepine CJ, Reichek N, Sharaf BL, Reis S, Kelsey SF, Pohost GM. Abnormal myocardial phosphorus-31 nuclear magnetic resonance spectroscopy in women with chest pain but normal coronary angiograms. N Engl J Med 2000; 342: 829-835.

41. De Maria AN, Bommer WJ, Riggs K. Echocardiographic visualization of myocardial perfusion by Left heart and intracoronary injections of echo contrast agent (abstract).Circulation 1980; Supl III:III-143.

42. Rovai D, De Maria A, L'Abbate A. Myocardial contrast echo effect: the dilemma of coronary blood flow and volume. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 12-17.

43. Ronderos R, Boskis M, Chung N, Corneli D, Escudero E, Charlante C, Ha J, Rim S, Kwon K, Portis M, Fabris N, Camilletti J, Mele A, Otero F, Kim H, Porter T. Correlation between myociadial perfusion abnormalities detected with intermittent imaging using intravenous perfluorocarbon micrbubbles and radioisotope imaging during high dose dypiridamol stress echo. (Abstract). J Am Coll Cardiol 2000; 35 (suppl A):425 A.

44. Kaul S, Jayaweera AR. Coronary and myocardial blood volumes.Nonivasive tools to assess the coronary microcirculation?.Circulation 1997;96:719-724.

45. Kaul S. Myocardial contrast echocardiopraphy. 15 years of research and development. Circulation 1997; 96: 3745-3760.

 

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