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Utilidad de la Ecocardiografía en el
Diagnóstico del Síndrome Aórtico Agudo

Dr. Arturo Evangelista, Dr. Gustavo Avegliano,
Dra. Cristina Elorz, Dra. Teresa González-Alujas,
Dr. Herminio García del Castillo

Laboratorio de Ecocardiografía, Servicio de Cardiología,
Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona, España

   El desarrollo experimentado en los últimos años en el diagnostico y tratamiento de la patología aórtica aguda ha sido paralelo al de los avances tecnológicos en la ecocardiografía. Gracias a la aparición de la ecocardiografía transesofágica (ETE), y especialmente con la llegada de las sondas biplano y multiplano, se ha avanzado en el conocimiento fisiopatológico de estas enfermedades. Así, se han descrito entidades nuevas, como la úlcera penetrante y el hematoma intramural, diferenciándolas de la disección aórtica clásica.

   Debido a la elevada mortalidad de estas enfermedades (1), y a la necesidad de instaurar un tratamiento medico o quirúrgico precozmente, es fundamental disponer de técnicas diagnosticas rápidas, precisas, y que puedan aplicarse en enfermos en situación critica. La ecocardiografía tiene una gran exactitud, rapidez y disponibilidad. Frente a otras técnicas diagnósticas muy precisas y de reciente aparición (Tomografía Helicoidal y Resonancia Magnética), la ecocardiografía presenta la ventaja de ser aplicables en cualquier dependencia del hospital (urgencias, cuidados intensivos, quirófanos), sin necesidad de trasladar al paciente, que frecuentemente está en una situación hemodinámica inestable, monitorizado y con medicación intravenosa.

   Los primeros signos ecocardiográficos para diagnosticar la disección aórtica por modo M y bidimensional se describieron en 1973 (2). Posteriormente con la aparición de la ecocardiografía bidimensional se obtuvieron resultados aceptables (3), principalmente en la aorta ascendente, pero su utilización en la practica clínica ha sido escasa.

   Gracias a la ETE el papel de la ecocardiografía ha alcanzado una importancia relevancia clínica. La proximidad del esófago a la aorta sin la interferencia de la pared torácica o del pulmón permite obtener imágenes de optima calidad. Desde los primeros trabajos publicados por Erbel et al (4) varios estudios han demostrado la exactitud de la ETE en el diagnóstico de la disección aórtica. Las sondas monoplanas sólo permiten ver un corte transversal de la aorta. El tercio superior de aorta ascendente no puede visualizarse con ellas, debido a la interposición de la traquea entre el esófago y la aorta. Las sondas biplanares y multiplanares permiten visualizar la mayor parte de la aorta ascendente y facilitan la interpretación de las aortas tortuosas.

   La técnica diagnóstica ideal en la disección aórtica aguda debería tener una alta sensibilidad y especificidad, y además permitir valorar los principales aspectos anatómicos y funcionales de interés para su manejo terapéutico. Éstos son:

- extensión de la disección
- localización de la puerta de entrada
- diagnóstico de las complicaciones: insuficiencia aórtica, afectación de ramas aórticas principales (arterias coronarias, troncos supraaórticos, arterias renales), signos de extravasación de sangre (derrame pericárdico o ruptura aórtica).

   A continuación se analizarán de forma critica cada uno de estos aspectos, considerando las ventajas e inconvenientes de la ecocardiografía en relación con las otras técnicas.

DIAGNOSTICO DE DISECCION AORTICA
a) Exactitud diagnóstica.
   Demostrar la presencia de un colgajo intimal que divide la aorta en dos luces, la verdadera y la falsa, es la base del diagnóstico ecocardiográfico de la disección.

   La ecocardiografía transtorácica tiene en la disección de aorta ascendente una sensibilidad del 78-100%, pero en la aorta descendente es sólo del 31-55%. Por lo tanto, es una técnica aceptable para la disección tipo A, pero no para el tipo B.

   Es fundamental para una correcta valoración de la aorta por ecocardiografía transtorácica la utilización de todas las ventanas posibles. Mediante la ventana paraesternal izquierda se visualiza la raíz aórtica, el tercio inferior de la aorta ascendente y también parte de la aorta torácica descendente por detrás del surco auriculoventricular izquierdo (fig. 1). La ventana paraesternal derecha permite visualizar la mayor parte de la aorta ascendente cuando el estudio es de buena calidad (fig. 2). Con la ventana supraesternal se puede valorar el arco aórtico, la salida de los troncos supraaórticos y el tercio proximal de la aorta descendente. Finalmente, utilizando la ventana apical modificada y la vía subcostal se visualiza la parte distal de la aorta torácica y el inicio de la aorta abdominal. La utilización del Doppler color puede ser de ayuda en el diagnóstico de la disección cuando se identifican dos patrones de flujo diferentes, separados por el colgajo de la íntima, a lo largo de la aorta.

Figura 1.- Estudio transtorácico en un plano paraesternal longitudinal que evidencia la presencia de una disección en la raiz aórtica (flecha). AOA: Aorta ascendente; AI: Aurícula izquierda; VI: Ventrículo izquierdo.

Figura 2.- Estudio transtorácico que permite identificar una disección de aorta ascendente en el plano paraesternal derecha, Las flechas señalan el colgajo intimo-medial.

   En ocasiones, (enfisema, deformidades del tórax, ventilación mecánica) no pueden obtenerse imágenes de buena calidad mediante ecocardiografía transtorácica. Por otro lado, cuando la disección no es extensa o existe otro tipo de patología aórtica los errores diagnósticos son frecuentes. El bajo valor predictivo negativo de la ecocardiografía transtorácica no permite descartar el diagnostico de disección, siendo necesario la realización de otras pruebas (4).

   La ecocardiografía transesofágica ha supuesto un avance decisivo en el diagnóstico de la disección aórtica (fig. 3). El primer trabajo que demostró su utilidad fue el estudio multicéntrico Europeo publicado en 1989 (4). La sensibilidad fue del 99%, la especificidad del 98%, el valor predictivo positivo del 98%, y el valor predictivo negativo del 99% Tan solo hubo un falso negativo en un paciente con una pequeña disección en la raíz aórtica y dos falsos positivos en dos pacientes con ectasia aórtica. Estudios posteriores han confirmado la exactitud diagnóstica de la ecocardiografía transesofágica en la valoración de los pacientes con sospecha de disección aórtica siendo la sensibilidad del 86-100%, la especificidad del 90-100%, el valor predictivo positivo del 90-100% y el valor predictivo negativo del 86-100% (5,6-10). La baja especificidad de la técnica descrita en algunas series, como la de Nienaber et al (7) se explica, como se comentará, por el hecho de considerar como imagen de íntima disecada a la mayoría de las imágenes intraluminales en la aorta ascendente. Nuestro grupo ha publicado (11) una de las series mas extensas (132 pacientes) con técnica biplanar o multiplanar obteniendo una sensibilidad y especificidad del 96,8 y del 100%, respectivamente. En nuestra experiencia la utilización del plano longitudinal aportó mayor información en algunos casos de disección retrograda de aorta ascendente o cuando la disección se iniciaba en el tercio medio de la aorta ascendente.

Figura 3.- Disección de aorta ascendente diagnósticada por ETE utilizando un corte longitudinal. Las flechas muestran la íntima disecada.

b) Errores diagnósticos.
   La principal limitación diagnostica de la ecocardiografía transesofagica es la disección que afecta únicamente a la aorta ascendente (tipo II). Analizando 8 grandes estudios (4, 6-10,12) se observa que 14 de 435 pacientes (3,5%) con sospecha clínica de disección fueron diagnosticados erróneamente de disección de aorta ascendente. Trece de ellos debido a la presencia de artefactos en la porción proximal de aorta ascendente. Por otra parte, hubo 9 falsos negativos de 212 pacientes (4,2%) con disección de aorta ascendente; en 3 la disección era pequeña y localizada en la raíz aórtica, en 3 la disección era retrograda desde el arco y en los otros 3 afectaba sólo al tercio superior de aorta ascendente.

   En conjunto, la experiencia acumulada en estos últimos años demuestra que no debe aceptarse como criterio de disección únicamente la presencia de una imagen lineal intraluminal en aorta ascendente. Los diagnósticos falsos positivos pueden ser potencialmente catastróficos dado que el tratamiento de elección de la disección de aorta ascendente es la cirugía. Algunos autores consideran que solo debería aceptarse el diagnóstico de disección tipo A cuando existen otros hallazgos acompañantes como insuficiencia aórtica, puerta de entrada, trombosis intraluminal o derrame pericárdico. No obstante, aunque esto podría aumentar la especificidad sería a expensas de disminuir considerablemente la sensibilidad de la técnica.

   En la aorta ascendente, especialmente cuando esta dilatada, las imágenes lineales de artefactos son muy frecuentes, observándose en el 44-55% de los estudios (11,12). Pueden aparecer en el plano transversal o en el longitudinal. Aunque mediante sondas biplanas o multiplanas el 80% de los artefactos son fácilmente diagnosticables, algunos pueden ser difíciles de diferenciar de una íntima disecada. Se ha sugerido que el patrón de flujo del Doppler color puede ser muy útil, aunque en nuestra experiencia no lo es tanto. El 13% de los artefactos tenían un patrón de flujo diferente a ambos lados debido a un chorro excéntrico por una valvulopatía aórtica. Además el 6% de las disecciones de aorta ascendente podían tener la misma señal de flujo en la verdadera y en la falsa luz (11)

   A menudo, los artefactos situados en la raíz aórtica son una reverberación de la pared anterior de la aurícula izquierda. La reverberación se localiza dentro de la luz aórtica cuando el diámetro del vaso es superior al diámetro de la aurícula izquierda (12). En nuestra serie (11) la mitad de los artefactos se producían por este motivo y se localizaban en la raíz aórtica. La Utilizando la ecocardiografía modo-M puede comprobarse que la imagen lineal reverberante está situada a doble distancia del transductor que la aurícula izquierda, y su desplazamiento es el doble de amplio (fig. 4).

Figura 4.-Artefacto en aorta ascendente que simula una disección. El modo-M evidencia que la imagen reverberante (R) se localiza a doble distancia del transductor que el eco original, pared posterior de la aurícula izquierda (PAI), y se desplaza con doble amplitud de movimiento.

   Un 40% de los artefactos se localizan en el tercio medio de la aorta ascendente y son debidos a reverberaciones de la pared posterior de la arteria pulmonar derecha. La pared posterior de la aorta es equidistante con la pared de la arteria pulmonar y el artefacto. El movimiento dependerá, por tanto, del movimiento de las dos estructuras.

   En la mayoría de disecciones de aorta ascendente, por el contrario, el movimiento de la íntima era libre (83%) y no cumplía criterios de reverberación. Los casos de disección en que la íntima tiene un movimiento paralelo a la aorta son disecciones retrogradas y se diferencian de los artefactos por su situación dentro de la luz aórtica y su mayor extensión longitudinal. En la serie de Roudaut et al (13), con 13 disecciones agudas y 8 crónicas, el 76% de los estudios tenían una íntima disecada con movimiento paralelo al de la pared aórtica sin la oscilación sistólica típica, en 5 de ellos existía trombosis completa de la falsa luz. En nuestra opinión, la valoración de la localización y movilidad de las imágenes intraluminales mediante modo-M y su extensión longitudinal permite identificar correctamente los artefactos en aorta ascendente.

   En la aorta descendente la presencia de artefactos o reverberaciones es rara. Se producen únicamente por reduplicación de la luz aórtica, como imágenes en espejo (12), y son fáciles de diagnosticar.

   El diagnóstico diferencial entre trombosis total de la falsa luz y aneurisma trombosado no siempre es fácil por ecocardiografía transesofágica. La alta ecogenicidad en la superficie interna, la forma en semiluna y la superficie lisa aumentan la probabilidad de que se trate de una falsa luz trombosada (fig. 5) (13). Sin embargo, la intima no necesariamente debe estar fibrosada o calcificada, y ocasionalmente puede existir calcificación de un trombo intraluminal cuando es antiguo. La presencia de trombo en los aneurismas de aorta ascendente es excepcional por lo que debe considerarse que se trata de una disección retrograda trombosada.

Figura 5.- Trombosis de la falsa luz junto con trombosis intraluminal de la aorta. La flecha señala la calcificación de la íntima.

   Otras estructuras que pueden dar lugar a una mala interpretación de las imágenes y a un falso diagnóstico positivo de disección son la vena innominada, el colapso de una lengüeta pulmonar, el derrame pleural, la vena pulmonar izquierda y la vena hemiácigos (14).

EXTENSION DE LA DISECCION
   Dado que si hay afectación de la aorta ascendente la mortalidad es muy superior, y existe indicación de cirugía urgente, es de gran importancia determinar la extensión proximal de la disección. El tratamiento de la tipo A es quirúrgico y el de la tipo B no complicada es médico. La ETE permite valorar correctamente la extensión proximal de la disección, excepto cuando se localiza en el tercio superior de la aorta ascendente y la mitad proximal del arco aórtico La mayoría de errores diagnósticos publicados son debidos a no diagnosticar la afectación de este segmento en disecciones tipo III con extensión retrograda a la parte distal de la aorta ascendente. Para evitarlo, es preciso complementar siempre el ETE con un estudio transtorácico utilizando la ventana paraesternal derecha alta (fig. 2) y la supraesternal. Cuando el ecocardiografista está familiarizado con estas proyecciones consigue obtener una aceptable información en la mayoría de los casos. En mas del 70% de los casos la disección de aorta ascendente se extiende a lo largo de la aorta descendente (15-16). La ETE solo permite valorar la aorta abdominal en su parte mas alta, hasta la salida del tronco celíaco. El estudio de la aorta abdominal, si es necesario, obliga a utilizar otra técnica de imagen.

LOCALIZACION DE LA PUERTA DE ENTRADA
   El abordaje quirúrgico puede ser distinto dependiendo de la localización de la puerta de entrada principal, especialmente en las disecciones retrogradas de aorta ascendente (20% de los casos) (16). Erbel et al (17) han demostrado un patrón evolutivo diferente dependiendo de la presencia y localización de la puerta de entrada. La ecocardiografía transesofágica permite identificar la puerta de entrada en el 78%-100% de los casos (5-6), cifra muy superior a la obtenida por ecocardiografía transtorácica (42%). Con la utilización del Doppler color la ecocardiografía transesofágica permite visualizar pequeñas comunicaciones entre verdadera y falsa luz, principalmente en aorta descendente. Es importante diferenciar estas comunicaciones secundarias del desgarro intimal principal o puerta de entrada. Este suele identificarse mediante ecocardiografía bidimensional, suele medir mas de 5 mm y acostumbra a localizarse en la parte proximal de la aorta ascendente en las disecciones tipo A e inmediatamente después de la salida de la arteria subclavia izquierda en las disecciones tipo B (fig. 6). En ocasiones la ecocardiografía bidimensional no permite visualizar la puerta de entrada localizada en la parte proximal del arco. En estos casos el Doppler color puede ser de ayuda al mostrar un chorro turbulento dirigido hacia la falsa luz. Utilizando el Doppler pulsado se puede comprobar que el flujo en al puerta de entrada habitualmente tiene velocidad inferior a 1,5 m/seg y va de verdadera a falsa luz en sístole. En diástole la velocidad es inferior y suele ir de falsa a verdadera luz.

Figura 6.- Puerta de entrada grande al inicio de la aorta descendente (flechas).

IDENTIFICACION DE LA FALSA LUZ
   Existen determinadas circunstancias en que identificar la falsa luz es de especial utilidad clínica. Cuando esta afectado el arco aórtico, el cirujano debe de conocer si los troncos supraaórticos salen de la falsa luz. También cuando la disección de aorta descendente afecta a las arterias viscerales y existen complicaciones isquémicas puede ser importante identificar la falsa luz antes de la cirugía o del tratamiento con técnicas percutáneas, como la fenestración de la íntima (18) o la implantación de endoprótesis (19). El desgarro percutáneo de la íntima puede ser una buena alternativa terapéutica. cuando ramas arteriales principales salen de la falsa luz

   En la mayoría de las ocasiones, la distinción entre verdadera y falsa luz es fácil. La falsa luz acostumbra a ser de mayor tamaño y tener menos flujo que la verdadera luz. En modo-M se evidencia como la íntima se mueve hacia la falsa luz al inicio de la sístole por expansión de la verdadera luz (fig. 7). Frecuentemente existe trombosis parcial de la falsa luz y ocasionalmente trombosis total. El flujo de la falsa luz está en relación con el grado de comunicación con la verdadera. Son indicadores de flujo reducido o ausente: la casi ausencia de señal por Doppler color o por Doppler pulsado, la presencia de contraste espontáneo y la formación de trombos.

Figura 7.- Modo-M de una ETE que muestra la expansión sistólica (flecha) de la verdadera luz (VL) de una disección aórtica.

DIAGNOSTICO DE LAS COMPLICACIONES.
   Las decisiones terapéuticas en la fase aguda pueden verse muy influenciadas por el adecuado diagnóstico de las complicaciones de la disección durante el primer estudio.

a) Derrame pericárdico y derrame pleural.
    La presencia de derrame pericárdico o pleural no siempre es debido a la extravasación de sangre desde la aorta y puede ser secundario a la irritación de la adventicia producida por el hematoma aórtico o a pequeñas sufusiones de la pared. De todas formas, la presencia de derrame pericárdico en una disección de aorta ascendente es un signo de mal pronóstico que debe sugerir la rotura de la falsa luz en el saco pericárdico. La ecocardiografía es la mejor técnica diagnóstica para estimar la presencia y severidad del derrame pericárdico. El 20-30% de las disecciones de aorta ascendente (4, 7) y el 6% de las disecciones de aorta descendente presentan derrame pericárdico (10)

   Mediante ecocardiografía transesofágica también se puede identificar la presencia de derrame pleural izquierdo localizado junto a la aorta descendente, aunque la radiografía simple de tórax puede ser suficiente para este diagnóstico.

b) Ruptura aórtica.
    El diagnóstico de ruptura aórtica puede ser difícil de realizar mediante ecocardiografía transesofágica. Como ya hemos comentado la presencia de derrame pericárdico o pleural, principalmente cuando son importantes debe hacer sospechar que se haya producido una ruptura aórtica. Cuando existen datos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco debe indicarse cirugía emergente. La presencia de un espacio libre de ecos alrededor de la aorta es sospechosa de hematoma periaórtico (fig. 8) (16). Algunos estudios han sugerido que el aumento de la distancia entre el esófago y la aurícula izquierda o la aorta descendente son signos ecocardiográficos de hemomediastino; no obstante otras técnicas son más específicas en el diagnóstico de esta complicación.

Figura 8.- Hematoma periaórtico secindario a una rotura aórtica. El ETE muestra una importante separación entre el esófago y la aorta descendente.

   El Doppler Color puede ser de gran utilidad en el diagnóstico de ruptura aórtica a cavidades cardíacas como la aurícula izquierda o el ventrículo derecho, con la utilización del Doppler pulsado se define una señal de flujo continuo.

c) Insuficiencia aórtica.
    El diagnóstico y cuantificación de la severidad de la insuficiencia aórtica puede realizarse correctamente mediante ecocardiografía-Doppler tanto por técnica transtorácica como transesofágica. Se ha detectado insuficiencia aórtica significativa en el 52% de las disecciones tipo I, en el 64% de las disecciones tipo II y en el 8% de las disecciones tipo III (17). Además, el estudio transesofágico da información de los posibles mecanismos que condicionan la insuficiencia aórtica lo que puede ser de gran ayuda para el cirujano en la decisión de recambiar la válvula aórtica (20). Varios mecanismos pueden condicionar la aparición de una insuficiencia aórtica significativa: 1) la dilatación del anillo aórtico secundaria a la dilatación de la aorta ascendente; 2) la rotura del soporte anular y desgarro en la implantación de uno de los velos valvulares; 3) en disecciones asimétricas, el mismo hematoma puede desplazar una sigmoidea por debajo del nivel de coaptación; 4) el prolapso de la íntima en el tracto de salida del ventrículo izquierdo a través del orificio valvular (fig. 9) (15, 20,21) ; y 5) la valvulopatía aórtica previa. En un estudio realizado por Amstrong et al (15) la insuficiencia aórtica fue severa en el 45% de las disecciones de aorta ascendente. Su mecanismo fue dilatación del anillo en el 50% casos, alteración de la integridad y estructura válvula en el 33% casos y prolapso de la íntima a través de la válvula en el 17% de los casos.

Figura 9.- La ETE identifica el mecanismo por el que se produce una insuficiencia aórtica severa al comprobar que el colgajo intimal prolapsa al tracto de salida del ventrículo izquierdo.

d) Afectación de los troncos arteriales.
   El diagnóstico de la afectación de los troncos arteriales principales de la aorta es importante dado que puede explicar alguno de los síntomas o complicaciones viscerales que acompañan a la disección y ayudar a elegir la estrategia terapéutica adecuado. El tronco braquiocefálico derecho es una de las ramas arteriales que se afecta con mayor frecuencia. La ETE no es una buena técnica para la valoración de la afectación de los troncos supraaórticos. En un reciente trabajo utilizando sondas multiplanares la sensibilidad, especificidad y exactitud en el diagnóstico de los troncos supraaórticos fue del 60%, 85% y 78%, respectivamente (9). Mediante la ecocardiografía transtorácica se visualiza la arteria carótida y la subclavia izquierda en el 92% de los casos y el tronco braquiocefálico derecho en el 62% de los casos (fig. 10). Sin embargo, no hay estudios que hayan valorado sistemáticamente la utilidad de la técnica transtorácica en el estudio de la afectación de los troncos supraaórticos.

Figura 10.- Mediante ecocardiografía transtorácica, por via supraesternal, se puede observar la disección del tronco braquicefálico (flecha). TB: Tronco braquiocefálico;. CI: Carótida izquierda; SI: Subclavia izquierda.

   La afectación de las arterias coronarias en la disección se ha considerado del 10-15%, siendo la coronaria derecha la que se afecta con mayor frecuencia (17). La ecocardiografía transesofágica permite valorar el segmento mas proximal de las arterias coronarias por lo que puede comprobarse si el ostium coronario sale de la falsa luz (Fig. 11), o existe una suboclusión del ostium coronario por el colgajo intimal. Por otra parte, también es posible diagnosticar la disección de las coronarias mediante ecocardiografía transesofágica (6). Ballal et al (8) en una serie de 34 pacientes visualiza el inicio de la coronaria izquierda en 30 y el de la coronaria derecha en 17. De los 7 casos con afectación coronaria comprobada por cirugía la ecocardiografía transesofágica diagnosticó 6.

Figura 11.- Mediante ETE se visualiza que el ostium del tronco común está en la verdadera luz (flecha grande) y el ostium de la coronaria derecha en la falsa luz (flecha pequeña).

HALLAZGOS SECUNDARIOS
a) Puertas de comunicación
   La íntima disecada suele presentar diversas fenestraciones por donde existe paso de flujo entre la verdadera y la visualizarse falsa luz que pueden con Doppler color. En aorta ascendente se han encontrado múltiples puertas de comunicación en el 35% de los casos (15), pero éstas son mucho mas frecuentes en las disecciones que afectan a la aorta descendente (fig. 12). En nuestra experiencia y en la de otros autores se evidencia al menos una puerta de comunicación en el 70% de los casos y varias puertas de comunicación en el 20%. (5,6) Estas comunicaciones son de pequeño tamaño, inferiores a 2-3 mm, y cuando se localizan en aorta descendente podrían corresponder a los ostium de las arterias intercostales o lumbares (21) seccionados por el hematoma disecante.

Figura 12.- La ETE con Doppler color permite identificar una puerta de comunicación entre la verdadera y la falsa luz.

b) Trombos de la falsa luz.
   El ETE es uno de los métodos mas sensibles en la detección de trombos en la falsa luz (fig. 5). En la serie de Chirillo et al (6) la ETE mostró una exactitud en el diagnóstico de trombos comprobados por cirugía del 90% mientras que la aortografía de sólo el 65%. La formación de trombos en la falsa luz depende del tipo de disección y del flujo y localización de la puerta de entrada. La trombosis de la falsa luz es mas frecuente en aorta descendente que en aorta ascendente habiéndose descrito sólo en el 7% de las disecciones de aorta ascendente (8,15). En las disecciones en las que no se detecta la puerta de entrada o cuando la disección es retrograda y confinada a la aorta descendente la frecuencia de trombos es alta. La formación de trombos en la falsa luz ha sido considerada un signo de buen pronóstico (16).

c) Movilidad de la íntima
  La íntima disecada tiene un movimiento durante el ciclo cardíaco que corresponde a la diferencia de flujo entre la verdadera y falsa luz (fig. 7). Cuando la falsa luz tiene poco flujo la íntima tiene poca amplitud de movimiento. En las disecciones crónicas la íntima tiende a disminuir su movilidad. En la serie de Roudaut et al (13) con 13 disecciones agudas y 8 crónicas, la intima permanecía inmóvil en 16 casos.

d) Factores predisponentes
   La ecocardiografía también puede dar información sobre los factores predisponentes a la disección. El diagnóstico de una ectasia anuloaórtica, la presencia de una aorta bicúspide, el hallazgo de un hematoma intramural o de una úlcera penetrante, el tamaño de la aorta no disecada y la hipertrofia ventricular izquierda pueden ayudar a identificar factores predisponentes a la disección que en algunos casos pueden implicar una mayor tendencia a presentar nuevas disecciones en otros segmentos de la aorta. El diámetro máximo aórtico en la fase aguda es, según nuestra experiencia, uno de los datos que tienen mayor valor para predecir la progresiva dilatación de la aorta durante el seguimiento (22).

HEMATOMA INTRAMURAL AORTICO
   El hematoma intramural aórtico es una de las patologías que constituyen el síndrome aórtico agudo. El diagnóstico mediante ETE se realiza cuando se evidencia en la pared aórtica la presencia de una imagen circular o en semiluna (fig. 13), ecolucente y frecuentemente en capas. El grosor de la pared debe ser superior a 7 mm y no debe existir flujo en su interior (fig. 14) (23,24). El diagnóstico es fácil en los casos típicos, pero ocasionalmente puede confundirse con la presencia de una trombosis intraluminal o una disección con falsa luz trombosada. Otras técnicas de imagen como la tomografía que muestra una zona de señal atenuada, o la resonancia magnética con una señal hiperintensa permiten confirmar el diagnóstico. Estas técnicas aportan mejor información en la valoración cronológica del hematoma y en la presencia de hematoma periaórtico (23).

Figura 13.- Hematoma intramural en aorta ascendente (flecha grande). La flecha pequeña muestra la presencia dea reverberación de la pared aórtica. AP: arteria pulmonar.

Figura 14.- Hematoma intramural en aorta descendente (flechas) con morfología semilunar. AOD: Aorta descendente.

   En ocasiones puede identificarse zonas localizadas del hematoma que rompen la íntima generando imágenes saculares que pueden confundirse con ulceras penetrantes. En un porcentaje de casos superior al 10% se detectan zonas de aorta con hematoma coexistiendo con otras con disección clásica de la íntima, en estos casos el diagnóstico es de disección aórtica. En mas del 60% de los hematomas la localización es en aorta descendente y frecuentemente se acompaña de otros signos de arterioesclerosis aórtica. La evolución del hematoma es muy dinámica observándose en los 6 primeros meses una completa reabsorción en mas de la mitad de los casos o una disección en el 40% de los mismos (24,25). Por dicho motivo es aconsejable un seguimiento mas próximo que el que se realiza en los pacientes con disección aórtica clásica.

ULCERA PENETRANTE
   El diagnóstico de la úlcera penetrante es controvertido. La presencia de una protrusión sacular por fuera del perfil de la aorta es fácilmente identificable por angiografía y tomografía con contraste. La ecocardiografía transesofágica es menos útil en el diagnóstico de estas imágenes protruyentes en el perfil de la aorta, aunque recientemente se ha demostrado su utilidad (26). No obstante, es de gran valor diagnóstico para diferenciar las ulceras arterioiescleroticas penetrantes de las úlceras like-projection secundarias a trombos con cavidades en forma de cráter en su superficie y de las hematomas que evolucionan con disrupción localizada de la íntima (fig. 15). La ausencia de placa arteriosclerótica en la íntima de la pared aórtica de hacernos sospechar que se trata de una úlcera like-projection y no de una verdadera úlcera penetrante. Las úlceras aórticas también se localizan mas frecuentemente en aorta descendente. Tanto el Doppler color como la utilización de contraste ecocardiográfico pueden ser de ayuda al confirmar la presencia de flujo en el interior de la imagen sacular externa a la íntima aórtica.

Figura 15.- Ulcera aórtica penetrante debajo de una pequeña placa arterioesclerótica. La úlcera penetra através de la íntima y deforma la adventicia.

   Mientras la ecocardiografía transesofágica es de gran exactitud para el diagnóstico de disección aórtica, la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de hematoma intramural y úlcera penetrante no ha sido publicada. Es aconsejable realizar otra técnica de imagen para confirmar el diagnóstico y aportar información de la presencia de sangrado o hematoma periaórtico

LIMITACIONES
   La ETE es una técnica diagnóstica semiinvasiva. Las complicaciones asociadas son muy raras. Sin embargo, al introducir la sonda se produce un aumento de la frecuencia cardíaca, de la tensión arterial y, en ocasiones, una disminución de la saturación de oxigeno arterial. Estos cambios hemodinámicos pueden ser peligrosos en pacientes con disección aórtica y se han publicado al menos 4 casos de rotura aórtica coincidiendo con la realización de la exploración (7,27). Por dicho motivo es importante la realización de una sedación adecuada y monitorización de la tensión arterial disponiendo de una vía endovenosa para la administración de fármacos hipotensores. Cuando la sospecha diagnóstica sea alta y el paciente esté hemodinámicamente inestable debe plantearse el estudio con anestesia previa a la cirugía. El diagnostico de la afectación de los troncos arteriales es la principal limitación de la ETE. Está ampliamente aceptado que no es necesario realizar coronariografía antes del tratamiento quirúrgico de una disección aórtica (28). Sin embargo, existen complicaciones que aconsejan estudiar la afectación de los vasos arteriales. La presencia de manifestaciones neurológicas, insuficiencia renal aguda, isquemia mesentérica o de extremidades inferiores sugiere afectación vascular. En estos casos la angiografía es la técnica diagnóstica mas exacta. Recientemente se ha demostrado que la tomografía computerizada helicoidal puede ser de gran utilidad en el diagnóstico de algunas de estas complicaciones vasculares (9). El diagnóstico de hematoma periaórtico o del hemomediastino secundario a ruptura aórtica no es fácil por ecocardiografía. La tomografía computerizada convencional ofrece un diagnostico mucho mas preciso.

   Aunque la ETE permite diagnosticar el hematoma intramural aórtico en la fase inicial de una disección atípica, la resonancia magnética es mas específica y da información del tiempo de evolución del hematoma (23). Finalmente, en presencia de aortas tortuosas o cuando es preciso valorar la disección a nivel abdominal, la resonancia magnética y la tomografía computerizada permiten una información mas completa al tener un campo de exploración mas amplio.

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA EN EL SINDROME AORTICO AGUDO
    En la práctica clínica la tomografía computerizada es la técnica diagnóstica mas utilizada para el diagnóstico de síndrome aórtico agudo. En el estudio multicéntrico del Internacional Registry of Aortic Dissection (IRAD) el 60% de los pacientes fueron diagnosticados con esta técnica (29). El papel del ETE una vez diagnosticado por la tomografía depende la calidad del estudio tomográfico, y de si se trata de una patología de aorta ascendente o descendente. En los casos que afecte a la aorta ascendente es fundamental localizar la puerta de entrada antes de iniciar el tratamiento quirúrgico. En nuestra opinión si el diagnóstico parece definitivo se debería realizar siempre un estudios transtorácico para valorar la presencia de derrame pericárdico, etiología de la insuficiencia aórtica y la función ventricular. La ETE debería realizarse con el paciente anestesiado antes de iniciar la operación y valorar los resultados intraoperatoriamente (30).

   Cuando la patología afecte únicamente la aorta descendente es aconsejable el estudio cuando el paciente este estabilizado hemodinámicamente y sin dolor. La información hemocinética, la localización de puertas de entrada y reentrada, trombosis parcial, proximal o distal de la falsa luz puede se de gran utilidad pronóstica y servir para plantear la indicación de implantación de una endoprótesis con el propósito de cerrar la puerta de entrada.

   En los hospitales que se dispone de cirugía cardíaca y suficiente experiencia en ETE, ésta debería realizarse como técnica diagnóstica de primera elección dado que su información es suficiente en la mayoría de los casos para indicar el tratamiento médico no quirúrgico mas adecuado. Sólo cuando existe sospecha de afectación de los troncos arteriales principales que salen de la aorta la tomografía debería complementar a la ETE. Como ya se ha comentado si el diagnóstico es de hematoma intramural o úlcera penetrante la combinación de dos técnicas de imagen puede evitar falsos positivos y aportar información complementaria. La angiografía ha dejado de ser la técnica de referencia, estando limitada principalmente cuando existe trombosis de la falsa luz o se trata de disecciones atípicas. Aunque la resonancia magnética es la técnica que mejor caracteriza la anatomía aórtica, en situaciones de urgencia no parece apropiada, pues requiere trasladar al enfermo fuera de la unidad de cuidados agudos, y es un estudio relativamente prolongado (20-30 min.). En cualquier caso debe sopesarse el riesgo de realizar varias pruebas con sus posibles beneficios. La utilización de una técnica u otra debe de condicionarse a la disponibilidad y experiencia de cada hospital (31).

CONCLUSIONES
   La ecocardiografía transesofágica tiene importantes ventajas en el diagnóstico del síndrome aórtico agudo. La técnica tiene una sensibilidad y especificidad muy altas, es rápida (10-15 min.), fácilmente disponible, y no requiere desplazar al paciente (24). El estudio ecocardiográfico debería incluir la valoración transtorácica del tercio superior de la aorta ascendente, la cuantificación de la insuficiencia aórtica, el diagnóstico de derrame pericárdico y la valoración de alteraciones segmentarias de la contractilidad ventricular. Sólo en los pocos casos que el estudio transesofágico no permitiera un diagnóstico definitivo o se sospechara la presencia de un hematoma intramural sería aconsejable realizar una resonancia magnética o una tomografía computerizada.

   En los pacientes con disección de aorta ascendente la ecocardiografía transesofágica ofrece suficiente información para indicar directamente cirugía. Demorar la intervención realizando otras exploraciones aumenta el riesgo de mortalidad y aporta pocos beneficios.

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