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Ecocardiografia de Contraste no
Estudo da Perfusão Miocárdica:
Protocolo Adenosina

Dr. Fernando Morcerf, Dr. Alvaro Moraes,
Dr. Caio Medeiros, Dra. Marcia Carrinho

ECOR e Serviço de Ecocardiografia do Hospital Pró-Cardíaco, Rio de janeiro, Brasil

   A identificação do contraste miocárdico em ecocardiografia a partir de injeções em veias periféricas já é uma realidade (1, 2, 3, 4). Microbolhas obtidas com a sonificação de gases fluorocarbonados (PESDA) (5, 6, 7), bem como outros agentes de contraste (8, 9, 10, 11, 12) tem sido utilizados na prática. Na doença arterial coronariana com obstruções significativas, os defeitos de perfusão miocárdica [usualmente demonstrados nas paredes com diminuição da perfusão, (13) principalmente após o estresse farmacológico com dipiridamol (14) ou dobutamina (15)], podem ser úteis na identificação de isquemia miocárdica (16), da área miocárdica em risco (17) e na determinação do tamanho do infarto. (16)

   A significativa diminuição da reserva no fluxo coronário, decorrente de obstrução coronariana importante (> 80%), se constitui no principal marcador de significado fisiológico da isquemia miocárdica, visto que em áreas perfundidas por artérias livres de obstruções este fluxo pode aumentar até 3 vezes o valor de repouso. (18) Exames de estresse farmacológico com dipiridamol ou dobutamina podem demonstrar a diminuição da reserva de fluxo coronário, porém com mecanismos de ação relacionados primariamente a outras razões. (19) Para ambas as drogas o aparecimento de isquemia miocárdica é o efeito final necessário para a demonstração do defeito de perfusão. Estas drogas, quando usadas nos protocolos de estudo de perfusão miocárdica com infusão venosa de microbolhas em seres humanos, não detectam o aumento no fluxo coronário nas paredes normalmente perfundidas.

   Assim, testamos a hipótese que a injeção endovenosa em bolus de adenosina, realizada durante o ecocardiograma com microbolhas produzidas pelo PESDA, pode não apenas demonstrar o defeito de perfusão no leito coronariano hipoperfundido, bem como demonstrar o aumento da perfusão na região normal, devido à sua pronta e curta duração na diminuição da resistência coronariana.

   Adicionalmente estabelecemos e testamos um protocolo para detectar a doença arterial coronariana em 81 seres humanos, usando o ecocardiograma com microbolhas e PESDA, durante o repouso e após o estresse com adenosina, demonstrando elevados valores para a sensibilidade, especificidade e acurácia global. (20)

   Neste trabalho inicial foram estudados no Hospital Pró-Cardíaco do Rio de Janeiro, 81 pacientes (média de idade de 60,3 + 11 anos, variando de 30 a 83, sendo 64 homens e 17 mulheres) que realizaram o ecocardiograma com microbolhas produzidas pelo PESDA para investigar os sintomas sugestivos de doença arterial coronariana, e que tiveram a cinecoronariografia realizada no máximo até um mês do estudo de perfusão (todos estiveram clinicamente estáveis no período entre o estudo de perfusão e a cinecoronariografia).

   Trinta e um pacientes apresentavam evidências de infarto agudo do miocárdio prévio e por isso as paredes do ventrículo esquerdo, relacionadas às artérias responsáveis pelo infarto, foram excluídas da análise. Em adição, quatro outras paredes em quatro diferentes pacientes, foram também excluídas devido à baixa qualidade da imagem ecocardiográfica.

   Em 9 pacientes a cinecoronariografia foi considerada normal. Dos 72 pacientes com doença arterial coronariana, 12 tinham doença em 3 vasos, 19 em 2 vasos, 31 em um único vaso, e 10 pacientes não apresentavam lesão coronária residual após um completo procedimento de revascularização (cirurgia com implante da artéria torácica interna esquerda em 1 paciente, angioplastia transluminal percutânea em 4 pacientes e em associação com o implante de "stent" em 5 pacientes).

   As paredes do ventrículo esquerdo, para cada paciente, foram divididas em 3 territórios ou leitos coronarianos que poderiam se superpor e, cada parede foi ainda dividida em 3 segmentos (basal, médio e apical). (21)

   Portanto nestes 81 pacientes foram avaliados 243 territórios, sendo 70 territórios relacionados à lesão coronária limitante do fluxo (> 75% de obstrução), 138 territórios relacionados a coronárias normais ou com lesões não limitantes do fluxo e 35 territórios excluídos (31 relacionados a infarto do miocárdio prévio e os 4 territórios não adequadamente visualizados). Assim puderam ser analisados e comparados 208 territórios.

   Nestas 70 obstruções havia acometimento do território da artéria descendente anterior em 18 pacientes, do território da artéria circunflexa ou da obtusa marginal em 33 pacientes e do território da artéria coronária direita em 19 pacientes.

   O padrão visual de perfusão normal (figura 1) em repouso e após a injeção em bolus de adenosina foi observado em 136 dos 138 territórios (98,6%) perfundidos por artéria coronária normal ou com obstrução menor que 50%. Nos outros 2 territórios o padrão da perfusão foi considerado anormal (falso positivo).

Figura 1: Apical 4 câmaras em repouso e após injeção em bolus de Adenosina. O padrão normal de perfusão é bem demonstrado pela marcada intensificação do contraste em todos os segmentos das paredes do ventrículo esquerdo.

   Nos 70 territórios perfundidos por artérias com obstrução total ou > 75%, comparados aos segmentos com perfusão normal, a observação da diminuição na intensificação do contraste em repouso, em pelo menos um segmento, foi notada (por consenso dos 2 revisores) em 68 territórios (97,2%) nos quais:

· em 52 territórios a injeção em bolus de adenosina aumentou a área de anormalidade em 20 e não a modificou nos restantes 32 territórios (defeitos fixos - figura 2) e,
· nos outros 16 territórios com perfusão normal em repouso, a anormalidade só foi demonstrada após a injeção de adenosina (defeitos reversíveis - figura 3).

Figura 2: Apical 4 câmaras em repouso e após injeção em bolus de Adenosina. Exemplo de defeito fixo de perfusão na região basal da parede lateral que se encontra mais escura em repouso e não se modifica após Adenosina ao contrário do que ocorre em todas as outras regiões.

Figura 3: Apical 2 câmaras em repouso e após injeção em bolus de Adenosina. Exemplo de defeito reversível de perfusão na região apical da parede anterior que é normal em repouso e que fica mais escura após Adenosina. As outras regiões apresentam perfusão normal.

   Em apenas 2 territórios foi observado o padrão normal de perfusão em repouso e após adenosina (falso negativo).

   A sensibilidade foi 97,1 % (68 de 70 territórios relacionados com artérias com obstruções limitantes de fluxo); a especificidade foi 98,6 % (136 de 138 territórios relacionados com artérias normais ou com obstruções não limitantes de fluxo), e a acurácia global foi 98,1 % (204 de 208 territórios analisados). Os valores preditivos positivo e negativo foram respectivamente 97,1 % e 98,6 %. O "odds ratio" para um teste anormal foi 0,694 e para um teste normal foi 0,34 (p < 0,001).

   A concordância entre ausência ou presença de obstrução coronária e perfusão normal ou anormal, pelo teste do Chi-quadrado foi estatisticamente significante (186.21, p < 0.001), com apenas 4 casos de discordância (2 em territórios normais e 2 em territórios anormais). As concordâncias intra e interobservador foram excelentes, com kappa de 0.94 e 0.91, respectivamente.

   A seguir faremos uma exposição detalhada do Protocolo Adenosina:

1. Preparação do Paciente:
   Os pacientes foram orientados para restringir a ingestão de bebidas contendo cafeína ou teofilina nas 12 horas que antecederam o exame. Drogas contendo dipiridamol foram interrompidas no dia anterior ao exame. Nenhuma outra medicação foi descontinuada.

2. Administração do PESDA:
   A solução preparada do PESDA foi diluída em 80 ml de soro glicosado a 5% e administrada em veia periférica em infusão contínua, sem o uso de bombas de infusão, com o gotejamento dependente do efeito obtido com o contraste e descrito abaixo.

3. Ajustes Iniciais do Equipamento:
   Utilizou-se um equipamento comercialmente disponível (HDI 3000, ATL, Bothell, WA, USA), para o qual os ajustes iniciais foram:

· operando em segunda harmônica;
· imagens intermitentes ("trigger mode"): 1 para 1 com o QRS do ECG, usando o pico da onda T ou a onda R, de forma a se obter a melhor imagem;
· mapa do ecocardiograma bidimensional = 8;
· "dynamic range" = 60 dB;
· "output" ajustado para produzir o "mechanical index" (MI) = 0,7 ou 0,8;
· foco ajustado para o nível da valva mitral em corte 4 câmaras apical;

4. Ajuste no Gotejamento:
   O gotejamento inicial foi de 30 a 40 gotas/min. Após aproximadamente 1 minuto, a velocidade de infusão foi reajustada para se obter o máximo de contraste (próximo ao branco na escala de cinza) na cavidade ventricular esquerda sem produção de sombras pelas microbolhas. Se, no entanto, estas microbolhas produzirem sombras no interior do ventrículo esquerdo, o gotejamento é diminuído para que a sombra fique no interior do átrio esquerdo, atrás da valva mitral, em corte apical 4 câmaras.

5. Obtenção das Imagens em Repouso:
   Após o estabelecimento da velocidade de infusão, os controles foram ajustados para obter a ótima identificação do contraste nas paredes (figura 4):

· com o "mechanical index" em 0,7 ou 0,8 (como inicialmente estabelecido) o ganho foi aumentado até que o contraste nas paredes seja considerado satisfatório;
· a compensação automática do ganho (TGC) foi então ajustada para tornar homogênea, do ápice até a base do ventrículo esquerdo, a identificação do contraste nas paredes sem diferenças na escala de cinza, principalmente nas regiões próximas;
· o "output - Power" foi então diminuído passo a passo, diminuindo o "mechanical index", até que todos os segmentos das paredes se tornassem pretos, possibilitando demonstrar ou não a manutenção da homogeneidade do contraste nos segmentos das paredes, sempre fazendo a comparação entre segmentos localizados a mesma distância do transdutor. Por exemplo, no corte 4 câmaras apical, o segmento basal da parede lateral só pode ser comparado ao segmento basal do septo interventricular.
· o "output - Power" foi então aumentado até o "mechanical index" de 0,6 ou 0,7. Com este ajuste o contraste nas paredes é perfeitamente identificado, porém há condições para que seja intensificado ou diminuído após o uso de adenosina.

Figura 4: Apical 4 câmaras em repouso. A - antes do ajuste final (há microbolhas apenas no interior do VE). B - após o ajuste final o contraste em todas as regiões é homogêneo e intenso. S - septo interventricular; L - parede lateral; LV - ventrículo esquerdo.

6. Injeção de Adenosina:
   Após a otimização das imagens, todos os controles do equipamento e do gotejamento do PESDA, foram mantidos constantes, e as imagens gravadas em vídeo tape. Uma ampola (6 mg) de adenosina (Adenocard®, LIBBS Farmacêutica Ltda, São Paulo, Brasil) foi então injetada em bolus, na mesma via venosa, produzindo uma rápida intensificação do contraste em todos, ou pelo menos em um segmento, das paredes do ventrículo esquerdo. Caso não tenha sido observada nenhuma resposta, 2 (12 mg) ou até 3 ampolas (18 mg) foram injetadas. A adenosina inicia sua ação cerca de 20 a 60 segundos após a injeção e age por mais 20 a 30 segundos. Simultaneamente a esta ação, há o aparecimento de taquipnéia que pode dificultar o exame. Os pacientes devem ser alertados para este fenômeno e são orientados para manter a incursão respiratória, por pelo menos 5 segundos, a partir do momento que sintam a necessidade de inspirar profundamente.

7. Análise Ecocardiográfica:
   As imagens ecocardiográficas foram obtidas com transdutor específico, operando em 2 MHz quando na freqüência nominal, e em 1,67 MHz para a emissão e 3,34 MHz para a recepção quando em segunda harmônica.

   Todos os pacientes foram estudados com os cortes apicais de 4 e 2 câmaras. Sempre que necessário e possível foram usados cortes adicionais para melhor definição do território acometido.

   A aquisição das imagens começou logo após a otimização dos controles do equipamento e do gotejamento do PESDA e imediatamente antes da injeção de adenosina, continuando até que o efeito no miocárdio tenha desaparecido.

   A graduação visual do contraste no miocárdio em repouso e da sua intensificação após a injeção em bolus de adenosina foi realizada por 2 revisores independentes a partir das imagens do vídeo tape, em formato de "loop", utilizando-se sistema dedicado de computação.

   Cada revisor avaliou em repouso a distribuição e homogeneidade do contraste em cada parede do ventrículo esquerdo e em todos os cortes ecocardiográficos utilizados. Após a injeção de adenosina, foi avaliada a intensificação, diminuição ou manutenção da intensidade do contraste, nestas paredes, que poderia ocorrer durante o máximo efeito da droga. Assim foram definidos:

7.A. PADRÃO NORMAL DE PERFUSÃO (Vídeo 1):
   O padrão visual normal da perfusão miocárdica em repouso esteve presente quando o contraste, em determinado corte ecocardiográfico, se distribuiu de forma homogênea em todos os segmentos das paredes do ventrículo esquerdo, com a comparação sempre feita entre segmentos situados a uma mesma profundidade no corte ecocardiográfico. Foi ainda normal a persistência desta homogeneidade com o decremento do "mechanical index" até que não mais se observe o contraste no miocárdio (figura 5) em todas as imagens obtidas. Após a injeção em bolus de adenosina, o padrão normal da perfusão foi uma marcada intensificação do contraste em todos os segmentos das paredes do ventrículo esquerdo (figura 1).

Figura 5: Paraesternal transversal em repouso. A homogeneidade persiste em todas as imagens com a diminuição gradativa do "mechanical index" até que não
mais se observe o contraste nas paredes. mi - mechanical index; LV - ventrículo esquerdo; RV - ventrículo direito; S - septo interventricular.

7.B. PADRÃO ANORMAL DE PERFUSÃO
   O padrão visual da perfusão miocárdica em repouso foi considerado anormal quando o contraste se distribuiu de forma heterogênea nos segmentos das paredes do ventrículo esquerdo (figura 6), ou quando esta heterogeneidade pode ser induzida, ou melhor, demonstrada com o decremento do "mechanical index", situação na qual o segmento anormal irá aparecer mais escuro que o contra-lateral (figura 7). Após adenosina o padrão anormal de perfusão foi a falta de intensificação do contraste em segmentos não contrastados em repouso (figura 2) ou, como mais freqüentemente observado, a diminuição no contraste em segmentos normais em repouso (figura 3).

Figura 6: Apical 4 câmaras em repouso. Há evidente anormalidade de perfusão na região basal da parede lateral (seta). S - septo interventricular; L - parede lateral; LV - ventrículo esquerdo.

Figura 7: Apical 2 câmaras em repouso. A diminuição gradativa do "mechanical index" induz uma heterogeneidade na região basal da parede posterior (mi de 0,8 para 0,7). Diminuindo o mi para 0,4 o defeito se estende para toda a parede.
S - septo interventricular; P - parede posterior; LV - ventrículo esquerdo.

   A partir deste trabalho inicial passamos a utilizar o Protocolo Adenosina na prática diária, estabelecendo uma robusta experiência global de 1535 estudos em amplo cenário clínico que vamos detalhar a seguir:

1. Ecocardiografia de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) para Avaliar Procedimentos de Revascularização Miocárdica (22)
   Este trabalho, apresentado no 71o Congresso da AHA, procurou determinar a acurácia da infusão venosa de PESDA produzindo contraste miocárdico (ECOCARDIOGRAFIA com MICROBOLHAS), em repouso e após injeção em bolus de Adenosina, na identificação de defeitos de perfusão em pacientes revascularizados e submetidos à cinecoronariografia (intervalo máximo de 4 semanas em relação a Ecocardiografia de contraste) para investigar isquemia residual e/ou novas obstruções coronarianas.

   Foram estudados 29 pacientes (21 homens - 62 + 11 anos) submetidos a 77 procedimentos de revascularização sendo 25 pontes de safena, 25 utilizações da artéria mamária esquerda, 16 angioplastias com "stent" e 11 angioplastias isoladas.

   A cinecoronariografia demonstrou que 60 territórios estavam revascularizados com sucesso (sem obstrução ou com lesão residual < 30%) e que 17 territórios apresentavam lesão obstrutiva > 75% (insucesso).

   O Protocolo Adenosina identificou corretamente todos os 77 procedimentos permitindo concluir que:

"defeitos de perfusão miocárdica à ECOCARDIOGRAFIA com microbolhas (PESDA), em repouso e após Adenosina, apresentam forte correlação com procedimentos de revascularização miocárdica (cirurgia ou angioplastia), podendo ser usados no cenário clínico".

2. A Habilidade da Ecocardiografia de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) para Identificar Defeitos de Perfusão é Independente da Contração Segmentar em Repouso. (23)
   Este trabalho, também apresentado no 71o Congresso da AHA, foi realizado para avaliar o papel da anormalidade da contração segmentar em repouso na acurácia da Ecocardiografia de contraste miocárdico com microbolhas (Protocolo Adenosina) quando a mesma é utilizada como meio de diagnóstico em pacientes com suspeita clínica de doença arterial coronariana.

   Foram estudados 121 pacientes (95 homens, com idades variando de 30 a 94 e média de 61 + 14 anos) que foram submetidos à cinecoronariografia (intervalo máximo de 4 semanas em relação a Ecocardiografia de contraste) que demonstrou:

· coronárias normais em 12 pacientes;
· revascularização com sucesso (lesão residual < 30%) em 18 pacientes;
· obstrução coronariana (> 75%) em 91 pacientes (total de 273 territórios - 3 territórios de perfusão por paciente), sendo:

· lesão de 1 vaso em 48 pacientes,
· lesão de 2 vasos em 27 pacientes e,
· lesão de 3 vasos em 16 pacientes.

   A contração segmentar em repouso foi considerada normal em 190 territórios e anormal (hipocinesia, acinesia ou fibrose) em 83 territórios. Por outro lado a perfusão miocárdica foi considerada normal em apenas 125 territórios e anormal nos 148 restantes (defeito reversível ou fixo).

   Todos os 83 territórios com contração segmentar anormal em repouso também apresentaram defeitos de perfusão.
Por outro lado, entre os 190 territórios com contração normal, a perfusão miocárdica foi considerada anormal em 65 territórios (34,4%).

   Ao analisar o padrão de perfusão conforme o padrão de contração foi demonstrado que:

· hipocinesia em 26 territórios, sendo 20 (77%) com defeito reversível e 6 (23%) com defeito fixo;
· acinesia em 39 territórios, sendo 32 (82%) com defeito fixo e 7 (18%) com defeito reversível;
· fibrose em 18 territórios, sendo 16 (89%) com defeito fixo e 2 (11%) com defeito reversível;
· dos 65 territórios com contração normal e defeito de perfusão, o padrão reversível foi encontrado em 62 (95%) e foi defeito fixo em apenas 3 territórios;
· em todos os 125 territórios com perfusão normal a contração segmentar em repouso foi normal.

    Assim este trabalho permitiu concluir que:

"defeitos de perfusão detectados pelo Protocolo Adenosina foram observados independentemente da presença de anormalidades da contração segmentar em repouso".

3. Ecocardiografia de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) em Pacientes com Suspeita de Doença Arterial Coronariana: Há Influência do Sexo nos Resultados? (24)
   Este trabalho, apresentado no 72o Congresso da AHA, foi realizado para verificar a influência do sexo na acurácia do Protocolo Adenosina quando o mesmo é utilizado como meio de diagnóstico em pacientes com suspeita clínica de doença arterial coronariana.

   Foram estudados 166 pacientes (total de 498 territórios) sendo 121 homens e 45 mulheres. As médias para as idades foram de 66 + 13 anos (41 a 83) e 64 + 16 anos (40 a 78) respectivamente (p = 0,403 - ns).

    A cinecoronariografia (intervalo máximo de 4 semanas em relação a Ecocardiografia de contraste) demonstrou:

· coronárias normais em 45 pacientes (20 homens - 17% e 25 mulheres - 56%, p = 0,015);
· obstrução limitante de fluxo (> 75%) em 1 vaso em 66 pacientes (57 homens - 47% e 9 mulheres - 20%, p = 0,755);
· obstrução limitante de fluxo (> 75%) em 2 vasos em 30 pacientes (24 homens - 20% e 6 mulheres - 13%, p = 0,784);
· obstrução limitante de fluxo (> 75%) em 3 vasos em 25 pacientes (20 homens - 17% e 5 mulheres - 11%, p = 0,789);

   Desta forma, nestes 166 pacientes foram analisados 201 territórios relacionados a obstruções significativas (163 nos homens, 34 nas mulheres e 4 excluídos por problemas técnicos) e 297 territórios relacionados a coronárias normais ou lesões não limitantes de fluxo (198 nos homens e 99 nas mulheres).

   O Protocolo Adenosina identificou corretamente em ambos os grupos 478 dos 494 territórios (acurácia global de 96,7%), sendo que:

· a sensibilidade foi de 95,7% (156/163) para os homens e de 94,1% (32/34) para as mulheres (p = 0,964 - ns) e,
· a especificidade foi de 97,9% (194/198) para os homens e de 96,9% (96/99) para as mulheres (p = 0,898 - ns).

   Este trabalho permitiu concluir que:

"a acurácia do Protocolo Adenosina no estudo da perfusão miocárdica foi independente do sexo nestes pacientes com suspeita de doença arterial coronariana".

4. O Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) é Útil na Avaliação dos Pacientes com Dor Torácica na Sala de Emergência? (25)
   Este trabalho, apresentado no 48o Congresso do ACC, foi realizado para verificar a utilidade do Eco de Contraste Miocárdico (Protocolo Adenosina) na identificação da etiologia da dor torácica em pacientes admitidos em Unidades de Dor Torácica.

   Foram estudados 49 pacientes sendo 35 homens, 59 + 14 anos (28 - 90), que ao serem admitidos na Unidade de Dor Torácica (UDT) apresentavam ECG e CK-MB normais. De acordo com o tipo da dor, seguindo protocolo da UDT, foram divididos em 3 grupos:

· GRUPO A: angina típica                      11
· GRUPO B: sugestiva de angina          21
· GRUPO C: não sugestiva de angina   17A

cinecoronariografia foi realizada em 26 pacientes (todos do GRUPO A, em 12 do . GRUPO B e em apenas 3 do GRUPO C) independentemente do resultado do Eco de Contraste e em intervalo de tempo inferior a 48 horas. Nestes pacientes foram analisados 78 territórios, sendo 33 relacionados a lesões coronarianas obstrutivas (> 75%) e 45 a lesões não limitantes de fluxo ou a artérias normais.

   O Protocolo Adenosina identificou corretamente todos os territórios, com (23) ou sem (7) déficit de perfusão nos pacientes com doença de 2 ou 3 vasos, bem como todos os pacientes com dor torácica típica ou não sugestiva de angina. O único resultado falso-negativo (paciente com doença de 1 vaso) e os 2 resultados falso-positivos foram observados em pacientes com dor sugestiva de angina (GRUPO B).

   A sensibilidade foi de 97% (32/33 territórios), a especificidade foi de 95,5% (43/45 territórios) e a acurácia global foi 96,2% (75/78 territórios). Estes dados permitiram concluir que:

"o Eco de Contraste Miocárdico (Protocolo Adenosina) é método de alta acurácia para o estudo da perfusão miocárdica em pacientes admitidos na sala de emergência para elucidação da etiologia da dor torácica, podendo vir a ser utilizado para a adequada conduta clínica".

5. Comparação entre o Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) e a Cintilografia Miocárdica com Radioisótopos em Pacientes com Suspeita de Doença Arterial Coronária. (26)
   Este trabalho, também apresentado no 48o Congresso do ACC, visou comparar a acurácia do Eco de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) com a Cintilografia Miocárdica com Radioisótopos (SPECT SESTAMIBI com Tc-99m), em repouso e após estresse (físico ou farmacológico), em pacientes submetidos à rotina de investigação para o diagnóstico de doença arterial coronária (DAC).

   Foram incluídos 62 pacientes (41 homens e 21 mulheres), com idades de 41 a 87 anos (média de 58 + 11 anos). O intervalo máximo entre os 2 testes foi de 6 meses (em nenhum caso houve manifestação clínica de dor torácica ou qualquer outro sintoma compatível com episódios de isquemia miocárdica).

   Nestes pacientes foram estudados 186 territórios ou leitos perfusionais correspondentes às artérias DA, CD e Cx. Para a confirmação da presença de DAC foi considerada a cinecoronariografia (CINE) que foi realizada em 35 pacientes (GRUPO A - 105 territórios), ficando os 27 pacientes sem CINE no GRUPO B - 81 territórios.

   A concordância global entre os 2 testes foi de 84% (150 dos 186 territórios, sendo normal em 121 e anormal em 29). A análise isolada no GRUPO A (33 territórios relacionados à obstrução arterial > 75% e 72 territórios relacionados a artérias normais ou com lesões não limitantes de fluxo) demonstrou que:

· a acurácia global foi de 96% (101/105 territórios) para o Protocolo Adenosina e de 80% (85/105 territórios) para o SPECT-SESTAMIBI;
· a sensibilidade do Protocolo Adenosina foi de 94% (31/33 territórios) e a especificidade foi de 97% (70/72 territórios);
· a sensibilidade do SPECT-SESTAMIBI foi de 70% (23/33 territórios) e a especificidade foi de 86% (62/72 territórios);

   Estes dados permitiram concluir que:

"o Eco de Contraste Miocárdico (Protocolo Adenosina) é método mais acurado do que a Cintilografia Miocárdica (SPECT-SESTAMIBI) para estudar a perfusão miocárdica em seres humanos".

6. Segurança e Tolerância do Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina): Experiência de um Único Centro em 936 Pacientes Consecutivos. (27)
   Este trabalho, apresentado no 49o Congresso do ACC, visou demonstrar a segurança e tolerância do Eco de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) em 936 pacientes consecutivos submetidos à rotina de investigação para o diagnóstico de doença arterial coronária (DAC).

   Foram incluídos todos os pacientes estudados em nosso laboratório no período de Maio de 1997 à Setembro de 1999 (660 homens e 276 mulheres, com idades variando de 12 a 91 anos).

   Puderam ser analisados 934 pacientes (99,8%) pois 2 foram excluídos em decorrência da janela ecocardiográfica inadequada. Em outros 6 pacientes, pelo mesmo motivo, uma das paredes não pode ser estudada.

   Todos os pacientes desenvolveram taquipnéia com a injeção em bolus de Adenosina, mas em nenhum caso estes sintomas impediram a completa realização do exame, não sendo necessário qualquer tipo de medicação.

   A dose de Adenosina variou de 2 a 18 ampolas por paciente (1 a 3 ampolas por corte ecocardiográfico) com dose média de 4 + 3 ampolas por estudo. Esta dosagem e com esta forma de administração não provocou anormalidades de contração segmentar em nenhum paciente.

   Em 580 pacientes (62%) o estudo pode ser realizado com 1 ampola por corte ecocardiográfico. Em 300 casos (32%) foram necessárias 2 ampolas e em apenas 56 pacientes (6%) foram utilizadas 3 ampolas.

As complicações observadas foram classificadas em:

· maiores (bloqueio átrio-ventricular total transitório) em 84 casos (9%);
· menores (calor e rubor facial em 122 - 13%, cefaléia em 66 - 7% e desconforto torácico em 47 - 5%) em 235 pacientes (25%);
· não foram observadas em 617 casos (66%).

   Com relação ao bloqueio átrio-ventricular total foi observado que foi totalmente assintomático e transitório (tempo inferior a 10 segundos), sendo diretamente proporcional ao número de ampolas utilizadas:

· 1 ampola - 19 pacientes     22,6%
· 2 ampolas - 27 pacientes   32,1%
· 3 ampolas - 38 pacientes   45,3%

   Estes resultados permitiram concluir que:

"o Protocolo Adenosina é bastante seguro e muito bem tolerado por pacientes com suspeita de Doença Arterial Coronariana".

7. É o Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) Útil na Avaliação da Patência da Artéria Culpada em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio? (28)
   Este trabalho, também apresentado no 49o Congresso do ACC, analisou a utilidade do Eco de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) na avaliação da patência da artéria culpada em pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) em evolução (3 a 15 dias).

   Foram estudados 21 pacientes (18 homens, 63 + 10 anos):

· primeiro IAM transmural (onda Q);
· 15 casos em parede inferior;
· cinecoronariografia realizada para determinar a extensão do IAM no mesmo período Eco de Contraste demonstrou lesão em 1 vaso em 9 pacientes, lesões em 2 vasos em 9 e lesões em 3 vasos em 3 pacientes.

   Nestes 21 pacientes puderam ser analisados 63 territórios ou leitos de perfusão (correspondentes às artérias DA, CD e Cx). Foram 21 relacionados à artéria culpada, 16 relacionados a outras artérias com obstrução > 75% (todos com defeitos de perfusão) e 26 relacionados a artérias normais ou com obstrução < 50% (todos com perfusão normal em repouso e após Adenosina).

   Com relação aos territórios relacionados à artéria culpada foram observados 2 tipos de padrão de perfusão:

· tipo A: miocárdio com intensificação do sinal com 2a harmônica isolada (mesmo antes da infusão do PESDA) e que não variou com Adenosina;
· tipo B: miocárdio com sinal normal com 2a harmônica isolada, com pouco contraste (escuro) em repouso e que não se modificou com Adenosina.

   O tipo A foi encontrado em 9 dos 10 pacientes com a artéria culpada ocluída e o tipo B em todos os 11 pacientes com a artéria culpada patente.

Estes resultados permitiram concluir que:

"o Eco de Contraste Miocárdico (Protocolo Adenosina) é um método seguro, bem tolerado e acurado para o estudo da perfusão miocárdica em pacientes com IAM em evolução, e poderá ser importante para a avaliação da patência da artéria culpada após o 1o infarto transmural".

8. Acurácia do Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) na Detecção da Doença Coronariana Uniarterial. (29)
   Este trabalho apresentado no 10o Congresso da ASE verificou a acurácia do Eco de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) para o diagnóstico da doença coronariana uniarterial.

   Foram estudados 56 pacientes sendo 48 homens com idades variando de 41 a 83 anos, média de 62 + 13 anos. A cinecoronariografia, realizada em menos de 4 semanas, revelou acometimento da artéria coronária direita em 29, da artéria circunflexa em 14 e da artéria descendente anterior em 13.

   Nestes 56 pacientes foram analisados 168 territórios ou leitos de perfusão (56 relacionados às artérias com obstrução > 75% e 112 relacionados às artérias normais ou com obstrução não limitante de fluxo). Um território (DA) não pode ser analisado devido à janela ecocardiográfica inadequada.

   O Protocolo Adenosina identificou corretamente 165 dos 167 territórios analisados (acurácia global de 99%), com sensibilidade de 98% (54/55 territórios) e especificidade de 99% (111/112 territórios). O único falso-positivo foi encontrado em território de Cx e o único falso-negativo foi no território de CD.

   Com base no número de pacientes o Protocolo Adenosina identificou corretamente 53 dos 56 (94,6 %) com doença coronariana uniarterial.Estes dados permitiram concluir que:

"o Eco de Contraste Miocárdico com Microbolhas (Protocolo Adenosina) é um método bastante acurado para a detecção de obstrução coronária uniarterial em pacientes submetidos à cinecoronariografia para a investigação de provável coronariopatia".

9. Viabilidade Miocárdica pela Ecocardiografia de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) em Pacientes com Doença Coronariana Uniarterial: Comparação com Ecocardiografia de Estresse com Dobutamina. (30)
   Este trabalho apresentado no 11o Congresso da ASE foi realizado para comparar a acurácia do Eco de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) com a do Eco de Estresse com Dobutamina (protocolo clássico) na avaliação da viabilidade miocárdica em pacientes com doença coronariana uniarterial submetidos a angioplastia coronariana associada ou não à implantação de stent.

   Foram estudados 19 pacientes consecutivos (12 homens, 57 + 10 anos, 39 a 74 anos) sendo que 9 apresentavam infarto do miocárdio prévio e 10 angina clássica crônica e estável.

   Os 2 estudos foram sempre realizados no mesmo dia tanto pré como pós angioplastia (3 + 4 dias).

   Nestes 19 pacientes foram analisados 57 territórios sendo 19 relacionados às artérias tratadas (DA em 11, CD em 7 e Cx em apenas 1) e 38 relacionados às artérias normais ou com obstruções menores que 50% - não limitantes de fluxo).

   Um segmento foi considerado viável quando apresentou melhora na contração segmentar em Eco de repouso realizado 3 meses após a angioplastia. Assim foram considerados viáveis 8 dos 11 territórios de DA e 5 dos 7 territórios de CD. O único território de Cx foi considerado inviável.

   O Protocolo Adenosina identificou corretamente todos os 19 segmentos (13 viáveis e 6 inviáveis). O Eco com Dobutamina identificou corretamente 7 dos 8 segmentos viáveis no território de DA (1 erro). No território de CD identificou 6 segmentos viáveis (1 erro) e identificou corretamente o segmento no território de Cx.

   Estes resultados permitiram concluir que:

"o Eco de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) pode predizer a recuperação funcional de um segmento após angioplastia com acurácia comparável à do Eco de Estresse com Dobutamina".

10. Ecocardiografia de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) em Pacientes com Suspeita de Doença Arterial Coronariana e Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo. (31)
   Este trabalho apresentado no 11o Congresso da ICDS analisou o papel do Eco de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) em pacientes com suspeita clínica de doença arterial coronariana e bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE).

   Foram estudados 24 pacientes (11 homens e 13 mulheres com idades variando de 50 a 72 anos, média de 65 + 15 anos). Em nenhum paciente havia o diagnóstico clínico de infarto prévio.

   Cinco dos 24 pacientes foram submetidos à cinecoronariografia que demonstrou lesão obstrutiva (> 75%) em apenas 1 território de DA (correspondente à perfusão do septo interventricular). A perfusão miocárdica foi anormal neste território e foi normal nos 4 restantes. Os outros 5 territórios perfundidos por artérias com obstrução significativa (> 75%) também foram corretamente identificados (3 em território de CD e 2 em território de Cx) pelo Protocolo Adenosina.

   Todos os outros 19 territórios relacionados à DA tiveram perfusão normal apesar da movimentação assincrônica do septo.

   Estes dados permitiram concluir que:

"o Eco de Contraste com Microbolhas (Protocolo Adenosina) pode ser de valor na avaliação da perfusão do septo interventricular em pacientes com BCRE".

REFERENCIAS

1. Villanueva F, Glasheen WP, Sklenar J, Jayaweera AR, Kaul S. Successful and reproducible myocardial opacification during two-dimensional echocardiography from right heart injection of contrast. Circulation 1992;85:1557-64.

2. Cotter B, Kriett J, Perricone T, Kwan OL, Cha YM, Nozaki S, et al. Detection of coronary artery occlusion by decreased myocardial opacification following intravenous injection of QW3600 (EchoGen) [abstract]. Circulation 1994; 90(Pt 2):I-67.

3. Camarano GP, Ismail S, Goodman NC, Kaul S. Assessment of risk area during coronary occlusion and infarct size after reperfusion can be determined with myocardial contrast echocardiography using intravenous injections of FS-069, a new contrast agent [abstract]. Circulation 1994; 90(Pt 2):I-68.

4. Grauer S, Pantely GA, Xu J, Shiota T, Gong Z, Giraud GG, et al. Aerosomes MRX 115: echocardiographic and hemodynamic characteristics of new echo contrast agent that produces myocardial opacification after intravenous injections in pigs [abstract]. Circulation 1994; 90(Pt 2):I-556.

5. Xie F, Porter TR. Acute myocardial ischemia and reperfusion can be visually identified non-invasively with intravenous perfluoropropane-enhanced sonicated albumin ultrasound contrast. Circulation 1994; 90:I-555.

6. Morcerf F, Moraes A, Nogueira AC, Castier M, Salek F, Pereira W, Palheiro FC, Dohmann H. Myocardial contrast echocardiography with intravenous microbubbles and adenosine bolus injection: a new method to identify myocardial perfusion defects in humans. J Am Coll Cardiol 1998; 31 (suppl C): 273C.

7. Morcerf F, Moraes A, Nogueira AC, Castier M, Salek F, Pereira W, Dohmann H. Myocardial contrast echocardiography: normal perfusion pattern in humans with triggered second harmonic imaging mode following intravenous infusion of microbubbles. J Am Coll Cardiol 1998; 31 (suppl C): 273C.

8. Meza M, Greener Y, Hunt R, Perry B, Revall S, Barbee W, Murgo JP, Cheirif J. Myocardial contrast echocardiography: Reliable, safe, and efficacious myocardial perfusion assessment after intravenous injections of a new echocardiographic contrast agent. Am Heart J 1996;132:871-81.

9. Meza M, Greener Y, Aristizabal D, Perry B, Hunt R, Revall S, Murgo JP, Cheirif J. Myocardial contrast echocardiography safety of FS069, a new transpulmonary echocardiographic contrast agent. J Am Soc Echocardiogr 1994;7:S36.

10. Dittrich H, Bales G, Kuvelas T, Hunt R, McFerran B, Greener Y. Myocardial contrast echocardiography in experimental coronary artery occlusion with a new intravenously administered contrast agent. J Am Soc Echocardiogr 1995;8:465-74.

11. Grayburn PA, Erikson JM, Velasco CE. Assessment of myocardial risk area and infarct size by peripheral intravenous injection of a new phase-shift echo contrast agent. Circulation 1994;90:I-555.

12. Grauer S, Panteli GA, Xu J, Shiota T, Gong Z, Giraud GG, Reller MD, Sahn DJ. Aerosomes MRX 115: Echocardiographic and hemodynamic characteristics of a new echo contrast agent that produces myocardial opacification after intravenous injection in pigs. Circulation 1994;90:I- 556.

13. Moraes A, Morcerf F, Nogueira AC, Castier M, Salek F, Pereira W, Dohmann H. Myocardial contrast echocardiography for the detection of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1998; 31 (supp A), 400A.

14. Morcerf F, Castier M, Salek F, Dohmann HFJ, Moraes A. Myocardial contrast imaging with decafluorobutane microbubbles: an attempt to develop a suitable protocol for clinical application. Circulation 1997; 96 (suppl I):I- 457.

15. Porter TR, Xie F, Kricsfeld A, Deligonul U, Kilzer K, Kricsfeld D. Myocardial perfusion abnormalities during low-dose dobutamine after coronary reperfusion can be demonstrated with intravenous perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin ultrasound contrast. Am Heart J 1996;131:1079-87.

16. Villanueva F, Glasheen WP, Sklenar J, Kaul S. Assessment of risk area coronary occlusion and infarct size after reperfusion with myocardial contrast echocardiography using left and right atrial injections of contrast. Circulation 1993; 88:596-604.

17. Grayburn PA, Erikson JM, Velasco CE. Assessment of myocardial risk area and infarct size by peripheral intravenous injection of a new phase shift echo contrast agent. Circulation 1994; 90:I-555.

18. Keller MW, Glasheen W, Smucker ML, Burwell LR, Watson DD, Kaul S. Myocardial Contrast Echocardiography in Humans I. Assessment of Coronary Blood Flow Reserve . J Am Coll Cardiol 1988;12:925-34.

19. Picano E. Stress Echocardiography. 2nd ed. 1994. Springler-Verlag. Berlin, Heidelberg, New York.

20. Morcerf F, Moraes A, Carrinho M, Dohmann H. Ecocardiografia de contraste com Adenosina (ACE) na detecção da doença arterial coronariana: uso de microbolhas (PESDA) por via endovenosa para estudo da perfusão miocárdica. Revista Brasileira de Ecocardiografia 1999; 29: 24-35.

21. Morcerf F, Cantisano A, Salek F, Souto S, Salles Neto M, Oliveira PS, Villela R. Myocardial contrast echocardiography (MCE): safety and normal perfusion pattern in humans. J Am Coll Cardiol 1993; 21 (suppl A): 347A.

22. Morcerf F, Moraes A, Carrinho M, Dohmann H. Intravenous infusion myocardial contrast echocardiography to assess myocardial revascularization procedures. Circulation 1998; 95 (suppl I): I-19.

23. Moraes A, Morcerf F, Carrinho M, Salek F, Castier M, Nogueira AC, Dohmann H. The Ability of Myocardial Contrast Echocardiography to Identify Perfusion Defects is Independent of Rest Wall Motion Abnormalities. Circulation 1998; 95 (suppl I): I-502.

24. Moraes A, Morcerf F, Carrinho M, Pandian N, Dohmann H. Adenosine contrast echocardiography in patients with suspected coronary artery disease: is there equality between the sexes?. Circulation 1999; 97 (suppl I): I-502.

25. Moraes A, Mesquita E, Morcerf F, Carrinho M, Bassan R, Dohmann H. Myocardial contrast echocardiography perfusion imaging for the evaluation of chest pain in the emergency department. J Am Coll Cardiol 1999; 33 (suppl A): 466A.

26. Carrinho M, Morcerf F, Moraes A, Dohmann H. Is intravenous myocardial contrast echocardiography preferable to nuclear scintigraphy in the assessment of myocardial perfusion? Comparison in patients with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1999; 33 (suppl A): 423A).

27. Morcerf F, Moraes A, Carrinho M, Salek F, Nogueira AC, Palheiro FC, Dohmann H. Adenosine contrast echocardiography in 936 consecutive patients with suspected coronary artery disease: experience of a single center. J Am Coll Cardiol 2000; 35 (suppl A): 413A.

28. Moraes A, Morcerf F, Carrinho M, Salek F, Nogueira AC, Palheiro FC, Dohmann H. Is adenosine contrast echocardiography useful in the assessment of the culprit artery patency in patients with acute myocardial infarction? J Am Coll Cardiol 2000; 35 (suppl A): 426A.

29. Moraes A, Morcerf F, Carrinho M, Salek F, Nogueira AC, Palheiro FC, Dohmann H. Accuracy of Intravenous Myocardial Contrast Echocardiography to Detect Single-vessel Coronary Artery Disease. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 364.

30. Castier M, Moraes A, Carrinho M, Morcerf F, Medeiros C, Albanese FM, Dohmann H. Prediction of myocardial viability by adenosine contrast echocardiography in patients with single-vessel coronary artery disease: comparison with dobutamine stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 460.

31. Carrinho M, Moraes A, Morcerf F, Nogueira AC, Palheiro FC, Salek F, Pandian N, Dohmann H. Adenosine contrast echocardiography in patients with suspected coronary artery disease and complete left bundle branch block. Proceedings of the 11th Congress of International Cardiac Doppler Society 2000.

 

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