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Endocarditis Infecciosa y Ecocardiografía

Dr. José Alberto San Román*, Dra. Mª Jesús Rollán**,
Dr. Isidre Vilacosta***

*Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR), Hospital Universitario, Valladolid, España.
**Servicio de Cardiología, Hospital Río Hortega, Valladolid, España.
***Servicio de Cardiología, Hospital Universitario San Carlos, Madrid, España.

   La endocarditis infecciosa (EI) se define como la invasión microbiana del endocardio que reviste las válvulas y las cámaras del corazón. En realidad es una infección intravascular y por tanto una enfermedad sistémica que afecta a múltiples órganos y sistemas. La lesión del endocardio característica de la EI es la vegetación que es un proceso inflamatorio caracterizado por la presencia de microorganismos, agregados de plaquetas, fibrina y células inflamatorias..

1. IMPORTANCIA DE LA ECOCARDIOGRAFIA
   La impresionante evolución de la ecocardiografía en las dos últimas décadas ha hecho de esta técnica un pilar básico en el proceso diagnóstico de la EI: permite detectar las vegetaciones, diagnosticar posibles complicaciones relacionadas con la EI y determinar la repercusión hemodinámica de la infección (el grado de insuficiencia valvular, el tamaño y la función ventricular, etc). En definitiva, la ecocardiografía juega un papel fundamental no sólo en el diagnóstico de la EI, sino también en el tratamiento (influirá en la decisión de cómo y cuándo operar al paciente) y en el pronóstico de la misma(1).

2. CRITERIOS DE DURACK PARA EL DIAGNOSTICO DE EI
   Desde 1981 se han utilizado los criterios de Von Reyn (2) para diagnosticar la EI basados en datos clínicos y microbiológicos sin tener en cuenta los hallazgos ecocardiográficos. El desarrollo de la ecocardiografía para detectar vegetaciones ha llevado a plantear nuevos criterios diagnósticos en los que la detección de una vegetación o una complicación perianular de la infección constituye un criterio diagnóstico mayor de EI (3) .

3. DEFINICION DE VEGETACION.
   Las vegetaciones se identificaron por primera vez con ecocardiografía en modo M (4) como ecos ásperos e irregulares y a menudo oscilantes. Con ecocardiografía bidimensional la vegetación se define como una masa de aspecto irregular adherida a las valvas (Fig. 1) o al anillo protésico (Fig. 2A-B) de densidad ecogénica similar a la de los trombos y movilidad errática e independiente del movimiento valvular (5) .

Figura 1. Proyección de cuatro cámaras en ETE. Obsérvese una vegetación (flecha) en el aspecto auricular de la válvula mitral. AD= aurícula derecha, AI= aurícula izquierda, VD= ventrículo derecho, VI= ventrículo izquierdo.

Figura 2 A. Proyección de cuatro cámaras en ETE. En sístole (derecha) se observa una gran vegetación (flecha) anclada en el anillo de una prótesis mitral. LA= aurícula izquierda, LV= ventrículo izquierdo.

Figura 2 B. Imagen anatómica correspondiente a la Figura 2 A.

4. CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS EN EL DIAGNOSTICO ECOCARDIOGRAFICO DE EI
   La ecocardiografía puede llevarnos a un diagnóstico falso positivo de vegetaciones ante determinadas estructuras (6). La excrecencias de Lambl (pequeños filamentos situados en la superficie de los velos valvulares) y los nódulos de Arancio (pequeños acúmulos de fibrina localizados en el centro del borde libre de los velos aórticos) pueden verse en corazones sanos. En enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (endocarditis de Libman-Sacks) o el síndrome antifosfolípido se han descrito vegetaciones del tamaño de un guisante, planas o ligeramente elevadas bien adheridas al endocardio y situadas sobre todo en el anillo valvular y en las comisuras de la válvula mitral. La endocarditis trombótica no bacteriana afecta fundamentalmente a pacientes con enfermedades malignas. También se ha descrito en quemados, pacientes con cuadros sépticos agudos, coagulación intravascular diseminada o en el SIDA. Se trata de múltiples vegetaciones de menos de 3 mm localizadas en el aspecto auricular de las válvulas mitral y tricúspide y en el aspecto ventricular de las válvulas aórtica y pulmonar. Desde el punto de vista anatomopatológico se trata de trombos estériles. Los tumores cardíacos, especialmente el fibroelastoma papilar, también pueden ser confundidos con una vegetación. El fibroelastoma se localiza sobre todo en la válvula aórtica y consiste en un tallo central del que emergen varios filamentos de forma radial. Finalmente los trombos, las cuerdas tendinosas y las vegetaciones antiguas pueden ser causa de falsos positivos.

5. CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS EN EL DIAGNOSTICO ECOCARDIOGRAFICO DE EI
   Los principales motivos de resultado negativo para EI tras realizar un estudio ecocardiográfico son la realización de un estudio incompleto que no visualiza todas las partes de una válvula, la existencia de vegetaciones pequeñas (menores de 5 mm), las prótesis mecánicas por la atenuación y las reverberaciones de las estructuras protésicas que pueden impedir visualizar adecuadamente la vegetación, las válvulas muy desestructuradas y el que haya habido una embolización de la vegetación previa al estudio.

6. COMPLICACIONES DE LA EI
   Además de detectar las vegetaciones, la ecocardiografía permite diagnosticar las complicaciones causadas por la infección (7): la destrucción valvular en forma de perforación o rotura valvular, la dehiscencia protésica, el pseudoaneurisma mitral (Fig.3) y las complicaciones perianulares (absceso, pseudoaneurisma y fístula). Con ecocardiografía Doppler color se pueden detectar y cuantificar chorros de regurgitación perivalvular (8) que si son de nueva aparición constituyen un criterio diagnóstico mayor de EI (3). En pacientes con EI protésica la ecocardiografía puede visualizar una dehiscencia parcial de la prótesis (9) que en ocasiones origina un movimiento protésico típico de las prótesis disfuncionantes denominado "cabeceo protésico". El pseudoaneurisma mitral es una complicación poco frecuente que se observa en algunos casos de EI aórtica por el impacto de un chorro de insuficiencia aórtica sobre el velo anterior de la válvula mitral (Fig. 3) (10) . Las complicaciones perianulares (11-19) son más frecuentes en el EI aórtica especialmente en la EI aórtica protésica precoz y se localizan en el septo membranoso y en el nodo AV. Con menor frecuencia afectan a la válvula mitral o se presentan sobre válvulas nativas. Los seudoaneurismas son cavidades con una pared anatómicamente incompleta que conecta con la luz vascular y, por tanto, con ecocardiografía se identifican como un espacio libre de ecos con flujo en su interior (Fig. 4). El absceso es una cavidad cerrada sin flujo en su interior y con una densidad ecográfica menor que las estructuras cercanas (Fig. 5). La fístula es una comunicación no anatómica entre cavidades adyacentes que la ecocardiografía pone de manifiesto por la evidencia de paso de flujo de una cavidad a otra.

Figura 3. Proyección parasternal eje largo en ETT. Obsérvese un pseudoaneurisma mitral (asterisco). También se puede identificar la perforación del velo anterior (flecha de la imagen superior), las vegetaciones del velo anterior (tres flechas) y el colapso del pseudoaneurisma en diástole (flecha de la imagen inferior). AO= aorta, LA= aurícula izquierda, LV= ventrículo izquierdo.

Figura 4. Estudio bidimensional con ETE en un corte transversal en la raíz de los grandes vasos. Obsérvese una cavidad (asterisco) situada entre la aorta (AO) y la orejuela izquierda (O). La presencia de flujo en su interior confirma el diagnóstico de pseudoaneurisma. AI= aurícula izquierda, AP= arteria pulmonar.

Figura 5. Estudio bidimensional con ETE. En la imagen superior se puede observar un absceso (flechas) periaórtico. AD= aurícula derecha, AI= aurícula izquierda, VD= ventrículo derecho, VI= ventrículo izquierdo. En la imagen inferior se puede observar como el absceso se ha convertido en un pseudoaneurisma.

7. IMPLICACIONES PRONOSTICAS DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN LA EI
   La existencia de vegetaciones detectadas por ecocardiografía en pacientes con EI hace más probable el desarrollo posterior de complicaciones como embolización, insuficiencia cardíaca congestiva o la necesidad de cirugía (20) . Por otro lado, la ausencia de vegetaciones en el estudio ecocardiográfico no descarta la posibilidad de complicaciones(8,20-22) . Según algunos estudios las vegetaciones más grandes (más de 10 mm) ocasionan más complicaciones (Figs. 6A -B , y 7) (8,20) y según otros la relación entre la vegetación y el peligro de embolización depende del microorganismo y no del sitio o el tamaño de la vegetación (23) . En cuanto a la localización, las vegetaciones localizadas en la válvula mitral embolizan con más frecuencia que las que asientan sobre la válvula aórtica. Sin embargo la frecuencia de complicaciones perianulares, la mortalidad y la tasa de intervenciones quirúrgicas es mayor en presencia de vegetaciones aórticas (24,25). La mayor movilidad de una vegetación se ha relacionado con un mayor peligro de embolización (26) aunque generalmente las vegetaciones más móviles suelen ser las más grandes. La evolución del tamaño de la vegetación tiene también interés pronóstico (Fig. 8). Cuando el tamaño de la vegetación permanece igual o aumenta tras el tratamiento antibiótico la incidencia global de complicaciones es mayor (27) (mortalidad, embolia, necesidad de reemplazo valvular y formación de abscesos). De igual modo se ha observado que cuando existe una respuesta satisfactoria al tratamiento antibiótico se produce un cambio en la composición de la vegetación con predominio de fibrosis y calcificación, lo cual se traduce en un aumento en la densidad ecográfica de la vegetación (28) . La presencia de complicaciones como la perforación y destrucción valvular y la regurgitación secundaria tiene gran trascendencia clínica especialmente cuando se instaura de forma aguda pues puede llevar a un cuadro de insuficiencia cardíaca rápidamente progresiva. La ecocardiografía permite también detectar precozmente abscesos, lo que tiene un gran interés práctico, pues el tratamiento antibiótico puede no ser eficaz en pacientes con EI complicada con abscesos y se ha propuesto que el tratamiento quirúrgico, antes de que se produzca una gran destrucción tisular, mejoraría el pronóstico en estos casos (29,30). Otros hallazgos como el embolismo coronario con infarto agudo de miocardio, los abscesos miocárdicos y el derrame pericárdico pueden ser detectados mediante ecocardiografía.


Figura 6 A. Proyección de dos cámaras en ETE. Obsérvese una gran vegetación en la válvula mitral. AI= aurícula izquierda, VI= ventrículo izquierdo.

Figura 6 B. Imagen anatómica correspondiente a la figura 6 A.

Figura 7. Estudio bidimensional con ETE. Obsérvese una gran vegetación aórtica. AI= aurícula izquierda, AO= aorta, VD= ventrículo derecho.

Figura 8. Evolución de una vegetación mitral (flecha). Obsérvese la desaparición de la misma (imagen inferior) durante el tratamiento antibiótico. AD= aurícula derecha, AI= aurícula izquierda, VD= ventrículo derecho, VI= ventrículo izquierdo.

8. ENDOCARDITIS DERECHA.
   Las vegetaciones del lado derecho pueden verse en pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), en portadores de catéteres intraventriculares o cables de marcapasos y en pacientes con cardiopatías congénitas del corazón derecho. En los pacientes ADVP la precisión diagnóstica de la ecocardiografía transtorácica (ETT) y la transesofágica (ETE) es similar, al menos para la detección de vegetaciones tricúspides (Fig. 9) (31); según algunos estudios la ETE biplanar y multiplanar permite visualizar adecuadamente la válvula pulmonar (32). Sin embargo, en los pacientes portadores de cables de marcapasos la ETE ofrece una clara superioridad diagnóstica sobre la ETT porque la ventana acústica transtorácica suele ser deficiente y porque la ETE permite visualizar la parte superior de la aurícula derecha y la desembocadura de la vena cava superior (33) .

Figura 9. Proyección parasternal eje corto en ETT. Obsérvese una gran vegetación (asterisco) sobre la válvula tricúspide. AD= aurícula derecha, AI= aurícula izquierda, AO= aorta, TSVI= tracto de salida del ventrículo izquierdo, VD= ventrículo derecho.

9. INDICACIONES DE LA ETE (Tabla 1).
   La sensibilidad de la ETE para detectar vegetaciones y complicaciones asociadas a la EI es claramente superior a la ETT (29,34). La mejor calidad de la imagen en pacientes con ventana transtorácica deficiente y la mayor capacidad para detectar vegetaciones pequeñas (34) explican la diferencia. Las ventajas de la ETE son especialmente evidentes en la detección de abscesos intracardíacos(18,29), y en la endocarditis protésica (35,36) sobre todo mitral porque permite visualizar el lado auricular de la prótesis. Por tanto, la ETE debe realizarse en todo paciente con diagnóstico o sospecha de EI y con un ETT negativo o no diagnóstico y en los pacientes con EI portadores de una prótesis. Además, la ETE está indicada en los sujetos con EI y evolución clínica desfavorable, en todo paciente que va a ser intervenido previamente a la cirugía y también es recomendable la monitorización intraoperatoria con ETE en pacientes con abscesos.

Tabla I. Algoritmo para la utilización de la ecocardiografía transesofágica en el proceso diagnóstico de la endocarditis infecciosa.

REFERENCIAS

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