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El Sistema de Salud Canadiense y su Contexto
dentro de la Sociedad Canadiense

Dr. Adolfo J. de Bold

Profesor Titular de Patología y de Medicina de Laboratorio
Laboratorio de Endocrinología Cardiovascular
Instituto de Cardiología de la Universidad de Ottawa, Canadá

GENERALIDADES Y CONTEXTOS
   A principios de este año de 2001, recibí un pedido del Gobierno de la Provincia de Entre Ríos de dar una conferencia sobre el sistema de salud canadiense. Este pedido me hizo recordar una solicitud que recibí aquí en Canadá cuando mis hijos eran muy jóvenes por la que, dado que yo era de Argentina, se me pedía ser entrenador de un equipo de fútbol. Bueno, la verdad era que yo nunca había jugado al fútbol en una forma organizada o intensamente, así que tuve que consultar la Enciclopedia Británica por los reglamentos. Es claro que los argentinos, el que más o el que menos, desarrollan un "sabor" por el fútbol (y por el tango). De hecho, ganamos el campeonato con aquel equipo juvenil por los dos años que fui entrenador, tarea a la que renuncié porque me daba mas estrés que mi trabajo como científico. Estos recuerdos sirven para introducir aquí el hecho que no soy experto en sistemas de salud pero, después de haber estado en hospitales canadienses por más de treinta años, tengo un "sabor" por lo que es el sistema canadiense de salud. Además, en este artículo he usado profusamente material provisto por la Dirección general de políticas y de consultas del Ministerio de Salud de Canadá.

   El contexto emocional del sistema de salud dentro del Canadá es que este sistema, que provee atención medica financiada por el estado, es el beneficio social percibido como más importante por el canadiense.

   Sería distorsionar la realidad el restringirme a dar datos técnicos o anecdóticos sobre el sistema de salud canadiense sin brindar aunque sea una visión comprimida del contexto social en el que este existe. Canadá es un país nórdico y como aquellos de Escandinava, tiene un alto grado de socialización. Es de interés destacar que no hay universidades privadas; son todas estatales (arancel para estudiantes de medicina = $12.000/año, cupo para Ottawa, que tiene una población de un millón de habitantes = 75). Los hospitales son también todos estatales. Las Tablas I y II dan algunos datos relevantes.


   Entre las fuerzas políticas principales en el Canadá se distinguen aquellas socialistas, liberales y conservadoras. A pesar de las fuertes tendencias socialistas, el Canadá nunca ha elegido un gobierno federal socialista aunque sí los ha habido en el ámbito provincial. Yo definiría al Canadá como un país que piensa como un socialista pero que vive con los pies sobre el capitalismo. El Canadá entonces, usa la riqueza generada por el sistema capitalista para proveer a sus ciudadanos con beneficios de inspiración socialista. Pero como se puede ver en los datos que di en el párrafo anterior, eso no quiere decir que, por ejemplo, la educación terciaria sea gratuita o que el ingreso a este nivel de educación no tenga restricciones. De todo esto se desprende que, en general, en Canadá, las ideologías no se han impuesto sobre consideraciones prácticas dictadas por las realidades fiscales o educacionales del momento. El Canadá, se puede decir como sumario, camina una delgada línea entre fuertes presiones sociales por un lado y por consideraciones que imponen los negocios por el otro. Obviamente ha hecho muy bien este balanceo porque las Naciones Unidas ha declarado por muchos años seguidos al Canadá como el país con la mejor calidad de vida. Personalmente, encuentro a Canadá, como también a los países escandinavos, un lugar donde el individuo se siente parte de la sociedad y no donde el individuo está en contra de todos como uno se pudiera sentir en un lugar de capitalismo descarnado.

   En el sistema educativo, que provee el contexto académico del sistema de salud, Canadá se parece mas a los Estados Unidos que a ningún otro país. La selección de alumnos que van a entrar a la carrera de medicina comienza indirectamente en la escuela secundaria en donde se encuentra el primer filtro académico ya que alumnos con un promedio de menos de 80% difícilmente sean aceptados en carreras de ciencia. Esto es muy importante porque no se puede entrar a la carera de medicina directamente desde la escuela secundaria sino que es necesario completar una licenciatura en ciencia (el segundo filtro), que puede durar de tres a cuatro años. Dudosamente alguien puede esperar que lo "llamen" (ver mas abajo) de una facultad de medicina para ofrecerle la posibilidad de estudiar medicina si obtuvo un promedio de menos del 90 % en la licenciatura.

   Quien quiera ser un estudiante de medicina tiene que formular un pedido (tercer filtro) a una institución central, separada de las universidades, donde el estudiante especifica en qué universidades le gustaría estudiar. Al mismo tiempo tiene que presentar evaluaciones hechas en formularios a propósito que son llenadas confidencialmente y enviadas directamente al ente evaluador por ex profesores o alguna persona que puede suministrar una evaluación sobre la ética de trabajo y la condición emocional del candidato (p.ej. confiabilidad, empatía, sociabilidad, sería él su médico?, etc). El postulante también tiene que presentar una nota escrita donde explica porqué quiere ser médico.

   Comités en cada facultad de medicina evalúan los candidatos que han indicado como unas de sus preferencia tal facultad. Esta evaluación esta basada en lo indicado por el estudiante en su respuesta, las evaluaciones provistas por los referís y las notas obtenidas en la licenciatura. A aquellos candidatos que se consideran apropiados, se les concede una entrevista personal con el comité. En un puntaje de 0 a 4 dado por el comité; un 4 es admisión automática. Es claro que hay un numero fijos de plazas porque el Departamento de Colegios y Universidades y el Colegio Medico de cada provincia determina las necesidades en términos del número de médicos que se producen. Lo mismo ocurrirá cuando el estudiante llegue al nivel de Residente.

   Estudiantes a los cuales no se les concede una entrevista o que no son elegidos después de la entrevista, comúnmente entran a hacer una Maestría o Doctorado en alguna especialidad tal como bioquímica o fisiología con la esperanza de que esto les dedé suficiente méritos para que la próxima evaluación sea favorable.

   Los padres canadienses, ya podemos anticipar desde la escuela secundaria si un hijo o una hija será aceptado en Medicina o en alguna otra carrera profesional.

   El resultado del proceso de selección descrito mas arriba significa que los estudiantes de medicina son individuos pre-seleccionados como altamente competitivos y estudiosos. Hasta el día de hoy, este sistema, que no es perfecto, es el que mejor resultado práctico ha dado. Por supuesto que estos individuos no tienen problemas con materias previas, aplazos, falta de concurrencia a las clases, etc.

   Por lo expuesto se puede esperar que los médicos en Canadá no sobran y están muy bien preparados lo cual es un elemento clave e imprescindible para el buen funcionamiento del sistema de salud.

   ¿Se puede definir el sistema canadiense de salud brevemente? No es fácil hacerlo porque este es un sistema en constante flujo. Sin embargo se puede decir que es un sistema donde el estado, al ser el único pagador de la mayoría de los servicios médicos, puede establecer cuáles y cuántos servicios se ofrecen. Esta cualidad es fundamental desde el punto de vista de contener los gastos, potencialmente enormes, generados por un sistema destinado a cuidar de la salud individual de todo un país.

   ¿Cuánto le cuesta al canadiense en costos directos? No hay primas. Todos los canadienses tienen acceso sin cargo a todo procedimiento médicamente necesario para pacientes hospitalizados o no.

   ¿Cuál es la posición del médico dentro de este sistema? Es interesante que, con algunas excepciones, el médico dentro de este sistema es un profesional libre, cuyos aranceles son pagados por el sistema provincial de la provincia donde practique.

   Como sumario del sistema de salud canadiense o seguro de salud, conocido como "Medicare", se puede decir que este sistema es financiado con fondos públicos pero los prestadores (léase médicos) son privados. Cada provincia y territorio administra y prestan servicios de acuerdo con sus propios planes de salud.

   El sistema canadiense de salud tiene sus raíces en sistemas que fueron evolucionando desde el tiempo en el que Canadá era colonia británica aunque la medicina privada era la proveedora de la mayor parte de la atención médica hasta la primera parte de la década de 1940. El principio del seguro de salud universal con fondos públicos comenzó en 1947 con el gobierno socialista entonces en el poder en la provincia de Saskatchewan y para 1961, y a través de políticas del gobierno federal, las diez provincias y los dos territorios se habían integrado en un sistema que proveía cobertura universal.

   Es importante hacer hincapié en el hecho de que el plan Medicare no es uno solo sino que es un conjunto de planes de salud provinciales y territoriales. Estos mantienen control administrativo de sus respectivos planes pero el gobierno federal, que es el mayor financista de estos planes, introdujo ciertos principios que hacen que el sistema funcione en forma uniforme en todo Canadá. Estos principios están incorporados en la ley canadiense sobre la salud.

PRINCIPIOS DE MEDICARE
   Los principios que gobiernan el seguro de salud canadiense son cinco como se detalla a continuación. Ellos deben ser seguidos por los planes de salud provinciales y territoriales para que estos reciban transferencias de fondos federales.

Principio No. 1: Administración pública

El plan de seguro de salud de una provincia debe ser administrado y operado sin fines de lucro por una autoridad pública responsable ante el gobierno provincial.

Principio No. 2: Integralidad

Todos los servicios médicamente necesarios que proporcionan hospitales y médicos están cubiertos.

Principio No. 3: Universalidad

El plan debe dar derecho al 100 por ciento de la población asegurada (es decir, residentes admisibles) a los servicios asegurados en términos y condiciones uniformes.

Principio No. 4: Accesibilidad

El plan debe dar, en condiciones y términos uniformes, acceso razonable a servicios de médicos y hospitalarios asegurados sin barreras. Es decir, la habitación de hospital y los servicios que recibe el más rico son los mismos que recibe el más pobre. No se permiten cobros adicionales por servicios asegurados. No se puede ser objeto de discriminación por motivos de ingresos, edad, condición de salud, etc.

Principio No. 5: Transferabilidad

Los canadienses conservan su seguro cuando se mudan de una provincia a otra dentro de Canadá o cuando viajen dentro de Canadá o al extranjero.

FINANCIACION DEL SISTEMA
   El financiamiento de Medicare se hace a través de tributos, en forma de impuestos provinciales y federales a las ganancias. La realidad es mas complicada porque formas adicionales de pago a las prestaciones por servicios no cubiertos por Medicare pueden que estén pagos por empleadores como parte de paquetes de beneficios extras o por aseguradoras. En la Figura 1 se presentan estas alternativas y dentro de estas, la flecha en color rojo representa la principal vía de financiamiento de Medicare.

Figura 1: La flechas rojas indican el movimiento de dinero mas importante.

   El gobierno federal impone los principios listados mas arriba como condición de transferencia de fondos para los planes provinciales de salud. Sin embargo, una vez transferidos los fondos, las provincias y los territorios tienen libertad de administrar estos fondos de la manera que le parezca mas apropiada al ministerio de salud provincial o a similar autoridad regional.

   Es importante el hecho de que en un esfuerzo para contener los costos de Medicare la expansión de programas, la compra de equipo costoso, servicios e inmuebles deben ser aprobadas por la comunidad y las autoridades provinciales.

   Los honorarios de los médicos se negocia entre las provincias y las asociaciones médicas provinciales. Los salarios para enfermería se negocian a través de negociaciones entre los sindicatos y los empleadores.

   Los diferentes gastos se ilustran en las figuras 2, 3 y 4 (Datos tomados del Ministerio de Salud de Canadá).


Figura 2: Distribución de gastos de salud por sector de finanzas, Canadá, 1998

Figura 3: Distribución de gastos de salud por categoría, Canadá, 1998

Figura 4: Distribución de gastos de salud públicos y privados por categoría, Canadá, 1998

COMO FUNCIONA EL SISTEMA
   Los hospitales canadienses funcionan como entidades sin fines de lucro administradas por consejos comunitarios de fiduciarios, organizaciones voluntarias o municipalidades quienes rinden cuentas principalmente a las comunidades a las cuales prestan servicios, no a la burocracia provincial.

   Existen clínicas médicas y consultorios privados, que se establecen por iniciativas de médicos y en las cuales se pueden brindar servicios clínicos (aunque no de alta complejidad o invasivos), de laboratorios y hasta farmacia. El establecimiento de estas clínicas, que prestan servicios primarios, o incluso mas especializados como de cardiología general, se establecen con la autorización del gobierno provincial. Estas clínicas sirven las numerosas instancias de cuidado medico primario y cumplen el rol de centros de derivación a centros o médicos mas especializados. Alternativamente, el paciente puede ir directamente a la sala de emergencia de un hospital.

   Cuando un individuo requiere atención médica, va al médico o clínica de su preferencia y presentan su tarjeta de seguro de salud. El paciente no paga por los servicios de hospital y de médicos, ni tampoco se les exige que llenen formularios por los servicios asegurados. No hay pagos deducibles, ni límites sobre la cobertura de los servicios asegurados.

   Las provincias y los territorios dan cobertura por servicios de salud que quedan fuera del seguro de salud para ciertos grupos de la población (por ejemplo, ancianos, niños y personas que reciben asistencia social). Estos servicios pueden incluir medicamentos, cuidado odontológico y oftalmológico, prótesis, sillas de ruedas, etc.

   A fines de cubrir ciertos gastos que no están cubiertos por Medicare, se puede adquirir un seguro privado o recibir las prestaciones de los planes de seguro colectivos en la empresa donde se trabaje para compensar en parte los gastos por los servicios de salud suplementarios (p.ej. servicios odontológicos, oftalmológicos). Pero, de acuerdo con los principios de Medicare, las compañías de seguros privadas no pueden ofrecer cobertura que duplique los programas gubernamentales.

   Aunque es cierto que el servicio de la salud canadiense es uno de los mejores del mundo, quizás el mejor, no es este el "nirvana" de la salud. La mayoría de los problemas que se presentan están relacionados con los costos asociados con la práctica de la medicina moderna. De hecho, un sistema como el canadiense puede ser un barril sin fondo; y varias veces ha tenido que ser "ajustado" a las realidades económicas. Este reajuste se ve al nivel de paciente en el alargamiento de las esperas, especialmente para procedimientos electivos. También existen fuertes presiones de empresas dedicadas a prestar servicios en ese rubro para que se abandonen algunos de los principios del Medicare o para prestar servicios de la misma naturaleza que presta este sistema. Estas presiones hacen que raramente pase una semana sin que los periódicos tengan alguna noticia sobre el Medicare. De todas maneras, sería muy difícil que un partido político sea elegido o re-elegido en Canadá que proponga cambios sustanciales al sistema de salud.

   Finalmente, es importante que desde hace un par de años, el sistema de salud y el sistema de investigación en biomedicina se han unificado en lo que ahora se llama los Institutos Canadienses para la Investigación en la Salud. Este nuevo emprendimiento tiene como propósito desarrollar enlaces mas estrechos entre los investigadores básicos en biomedicina, investigadores en sociología y el sistema de salud en sí. El resultado de esta nueva visión es la creación de 13 nuevos institutos que son "virtuales" y un incremento sustancial en los fondos dedicados a la investigación sobre la salud. Cabe destacar que este nuevo concepto no interfiere con los programas de investigación que son iniciados por los investigadores mismos ya que se considera que se debe mantener la creatividad individual para mantener una ciencia y tecnología biomédica competitiva. Es decir, no se presentó el problema de si la ciencia tiene o no que ser aplicada. Un bosquejo de los institutos se puede ver en la Figura 5.

Figura 5

 

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