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Formación de Pregrado en Medicina

Dr. Carlos R. Fernández

Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán, Argentina

   El complejo capítulo de la educación superior universitaria es, a mi criterio, cada vez más difícil de separar de la preparación recibida en las escuelas medias, motivo por el que, aunque esta posición es obvio que no puede ser debatida aquí, su tratamiento es motivo de permanente discusión en el ámbito de nuestra universidad. Entendemos que la formación del futuro profesional es un proceso que se inicia mucho antes de ingresar a nuestras aulas y que todas las graves deficiencias detectadas en el nivel medio se trasladan, con consecuencias muy negativas, a la educación superior.

   De todas maneras y aún llegándose a las más exitosas propuestas que pudieran intentarse en la articulación de los estudios, dentro de un sistema que debe tender a la unidad, la selección para el ingreso a las carreras de Medicina aparece como un imperativo aceptado por la mayoría de las Facultades, tanto públicas como privadas y es un componente del proceso tendiente a mejorar la calidad de la formación del médico. Obviamente que también dependerá del modelo de selección utilizado las posibilidades de un correcto desempeño del estudiante durante el desarrollo de la carrera.

   Un descenso del desgranamiento y una sensible merma en la deserción de los ingresantes en aquellas Facultades con sistemas de selección, de cerca del 70%, en muchos casos a menos del 35%, muestra a las claras la efectividad de su implementación, aunque siempre es necesario estar atento a su funcionamiento para evitar imperfecciones cuando no injusticias que pueden y deben ser superadas.

   A nuestro criterio es también de rigor atender, durante el desarrollo de la carrera, al rendimiento de los alumnos. La prolongada permanencia de estudiantes crónicos y con múltiples aplazos conspira contra la calidad de la enseñanza e incrementa el costo del proceso educativo. Es de relevancia instrumentar un reglamento que permita poner orden es este conflictivo tema. En la Universidad Nacional de Tucumán, además, el cumplimiento de la ley de Educación Superior que establece la obligatoriedad de aprobar un mínimo de 2 materias por año para conservar la condición de alumno reduciría a poco más del 50% el número actual de estudiantes universitarios.

   Es importante definir, por parte de las Facultades de Medicina, los objetivos de la formación que pretende para sus egresados. Estos objetivos deben ser controlados y ajustados durante toda la carrera, cuidando que tanto la definición de contenidos como la metodología educativa y los sistemas de evaluación de las distintas disciplinas y también los ámbitos de aprendizaje, estén alineados en una idea conductora que presida todo el proceso. De no ser así la formulación de objetivos es declamatoria y esconde la intención de poner en práctica un programa que dará como resultado un producto final distinto al enunciado.

   En las universidades argentinas, en general, se ha destacado la necesidad de formación de médicos generales, pero del análisis de los planes de estudio y del desarrollo de los programas que lo integran, no surge con claridad la intención ni la direccionalidad a la que se apunta. Es como si existiera una inconsistencia entre lo que se declara y lo que se hace en la realidad.

   La carrera tiene que asegurar, como una condición inexcusable, la calidad de la formación de un médico que pueda desempeñarse con absoluta solvencia en el primer nivel de atención. En nuestra situación actual, la imposibilidad de asegurar para el 100% de la población de egresados una plaza en los sistemas de postgrado, impide acortar la carrera de Medicina, permitiendo la posibilidad de una formación más general en el grado. En el caso, de ampliarse el número y las opciones de especialización en el postítulo, se podría asegurar la satisfacción de las necesidades del estado y de la población y en menor medida las apetencias personales de los postulantes. Una falta de definición en cuanto al número y orientación de los médicos a formar, fruto del desconocimiento y de la desconexión entre los organismos rectores de la salud y la educación, así como de la falta de un plan nacional con objetivos claros, justifican, a mi entender, el propósito sustentado por las Facultades de Medicina del país de formar médicos generales con preparación básica sólida habilitante tanto para el ejercicio profesional como para acceder al cursado del postgrado.

   La formación de un médico general presupone un delicado equilibrio entre la medicina reparadora, individual y curativa con la preventiva, poniendo el énfasis en aspectos de promoción de la salud con fuerte componente epidemiológico. Significa la apertura de los escenarios educativos, que incluya, además de los servicios de internación clásicos de nuestros hospitales de referencia, a los efectores periféricos, a los consultorios y a los servicios de emergencia, a las escuelas y lugares de trabajo como ámbitos privilegiados de aprendizaje. Se propone incorporar la patología habitual, la común, la del paciente vertical a la del horizontal, dando valor fundamental al consultorio, lugar donde se pone a prueba la preparación del médico o del estudiante, su capacidad de raciocinio y de percepción para separar lo banal de lo serio, lo urgente de lo que da tiempo a esperar, la inmediatez o no de la derivación. Se insiste en lo imprescindible del aprendizaje de urgencias médicas, práctica en general descuidada en la preparación del estudiante, muchas veces escudándose en los problemas que puede crear la mala praxis. Enseñar urgencias solamente en forma teórica sin la práctica en servicios es omitir un aspecto fundamental en la formación del futuro profesional.

   La formación médica significa incorporar la salud de grupos a la medicina individual, significa sumar la salud mental y la rehabilitación a la curación, significa la pesquisa poblacional de afecciones crónicas inadvertidas con potencialidad invalidante y riesgo de vida. Significa incorporar a nuestra limitada idea de la educación médica la problemática de salud. Significa la confluencia, en un escenario común, de acciones orientadas a la conservación de la salud con el aprendizaje de la medicina asistencial en un diálogo y un hacer compartido por academia y servicios.

   De su inteligente compenetración, en los medios en que sea posible, resulta un enriquecimiento de ambos componentes: la academia por incorporar vivencias de una realidad sanitaria desconocida y los servicios por la actualización de conocimientos, de técnicas y terapéuticas nuevas. Si en estas experiencias logra ocupar un espacio la interdisciplina, vinculada o no al tradicional modo de entender la medicina, habremos logrado abrir una brecha luminosa en nuestra a menudo errónea concepción de que ésta y salud son sinónimos.

   Es difícil también desprenderse de conceptos que impregnaron nuestra formación médica, cuyos recuerdos muchas veces se desvanecen en el olvido. Quizá no aparecieron de modo significativo en el consciente porque nada adquiere importancia frente al cumplimiento de lo que fue nuestra expectativa central: la de ser médico.

   Se trata de la falta de integración del conocimiento. Así como nos pareció y para muchos parece todavía lógica la fragmentación de la universidad en carreras sin conexión alguna, así también se acepta la fragmentación de la Facultad en Cátedras independientes no vinculadas. La enseñanza de la Anatomía por ejemplo es, en muchas universidades, ajena al conocimiento impartido en Fisiología y estas dos pueden serlo con relación al de Diagnóstico por imágenes. Infectología puede ser una asignatura separada de Clínica, Cirugía o Pediatría y evaluadas por separado. Microbiología y Parasitología pueden no estar vinculadas con Infectología.

   Un meduloso análisis merece la enseñanza de Clínica Médica y Quirúrgica, unificadas en algunas Facultades como Clínica y diferenciándose fundamentalmente por su terapéutica.
La integración del proceso de enseñanza aprendizaje tiene distintas formas de abordaje. Destaco 2 ejemplos: el de la Facultad de Cuyo que tiene un modelo parcial de aprendizaje basado en resolución de problemas y la del Comahue que en el área Clínica tiene un sistema integrado de Clínica, Cirugía y especialidades en cuya diagramación intervine pero cuyos resultados en la práctica desconozco.

   Algunas condiciones fundamentales se requieren para adoptar un modelo de este tipo: en primer lugar una firme decisión política de los niveles de conducción de llevarlo a la práctica; en segundo lugar un cuerpo docente de calidad entrenado en este sistema de enseñanza aprendizaje y un modelo sujeto a planificación rigurosa. No son suficientes las ganas de hacer con las que habitualmente encaramos experiencias educativas complejas en la Universidad.

   Sus resultados están íntimamente ligados a la capacitación de los tutores y a la organización del proceso. Otra condición indispensable es el número de alumnos y la relación docente alumno adecuada, que no debe superar 1 a 5 ó 1 a 6. El régimen tutorial que demanda inhibe a las Facultades de ingreso masivo de encarar estas experiencias. En este caso sólo podrían hacerlo con grupos pequeños seleccionados o autoseleccionados lo que a mi criterio quitaría validez a la propuesta.

   La selección de contenidos es un delicado trabajo que se hace complejo por la cantidad de información que se incorpora día a día al bagaje de conocimientos.

   Es un riesgo de la autonomía de las Cátedras con especialidades y subespecialidades que van creciendo con los progresos de la tecnología. Es fundamental la existencia de una unidad de criterio acordada y dirigida a la formación de un médico general. Es imprescindible que el estudiante sepa ubicarse ante situaciones complejas para lo cual debe manejar con solvencia los diagnósticos diferenciales que lo lleven a orientarse clínicamente y a sospechar o descartar patologías que pongan en riesgo la vida de las personas. Es necesario tener en claro conductas ante las situaciones que debe obligatoriamente atender y resolver, sobre todo en emergencias, aquellas de las que puede hacerse cargo con solvencia y por fin las que debe derivar, ubicándose también ante la urgencia o no de estas derivaciones.

   Lo que no se puede aceptar es exigir al estudiante el conocimiento de preciosismos técnicos que pertenecen al dominio del especialista y que no sirven a un profesional como el que se espera graduar. Sí se debe pretender el reconocimiento y el manejo de la patología prevalente que le tocará encarar en su desempeño como médico general.


   La metodología utilizada debe lograr un adecuado equilibrio entre el conocimiento teórico y el aprendizaje que se obtiene en actividades prácticas que permitan al estudiante adquirir destrezas y habilidades y entrenarse en el manejo de enfermos bajo la vigilancia inteligente de sus tutores. Es la etapa de aplicación del conocimiento adquirido a situaciones concretas, es el período de razonamiento clínico, de la consulta bibliográfica, del aprender a pensar y no recitar conceptos aprendidos de memoria. Es el momento de aprender haciendo y de resolver situaciones, es la transición entre el ser estudiante y el ser médico en formación. Es la etapa en la que hay que reemplazar el deslumbramiento que el instructor o el docente pretende arraigar en sus alumnos, por un proceso intelectual, enriquecedor de aprendizaje guiado y de autoaprendizaje, en el que se van descubriendo las posibilidades de un razonamiento lógico basado en el conocimiento científico y su aplicación. Es este basamento científico el que munirá al futuro profesional del espíritu crítico que le servirá también para valorar la literatura médica a su alcance juzgando sobre la veracidad y seriedad de las propuestas. Ya lejos de la universidad será el capital que llevará el médico en su futuro, mucho más importante que lo que pudo repetir en los exámenes fruto de la memoria, condenada al olvido cuando no a la obsolescencia de conceptos que permitirán en el corto plazo.

   Los sistemas de evaluación que se empleen deben estar dirigidos a consolidar los objetivos educacionales que se propusieron. En este sentido, cada prueba, en cada una de las disciplinas, si es que se persiste en esta organización curricular, debe orientarse a la formación de profesionales con sólido basamento científico, capaz de aplicarlo, en todos las situaciones, para resolver los problemas que se le plantean.

   Quizás sea este el momento propicio para intentar reformular la necesidad de la metodología empleada para la elaboración de las pruebas de ingreso a los sistemas de postgrado, que tienden a privilegiar la memoria para dilucidar patologías complejas cuando las Facultades han preparado a sus alumnos con objetivos distintos.

   Podría sugerirse una variación en la metodología empleada? o hay que presumir que recién en los postgrados se necesitan niveles de excelencia mientras que en el grado se acepta que la preparación pueda ser de baja calidad. Haría falta en este caso redefinir el sentido de la palabra excelencia y de lo que se espera de un médico general que al egreso queda habilitado para asumir la responsabilidad de atender la salud poblacional.

   Es oportuno en este punto asumir que la educación es un proceso continuo de aprendizaje que iniciándose en la etapa básica culmina en los postgrados. No tener responsabilidades directas en los subsistemas no exime de buscar una aproximación o una coordinación que conduzca a la formación de profesionales o especialistas de calidad.

   Los aspectos éticos deben ocupar un espacio importante en el proceso educativo. El respeto por la persona y sus valores espirituales deben impregnar el accionar de docentes y estudiantes.

   Este es un capítulo donde el actuar de los que pretenden ser maestros es de muchísimo más valor que los conocimientos y conductas deseables que puedan declamarse.

   La enseñanza de la cardiología en el grado, no se aparta de los principios educativos generales enunciados. Debe ponerse especial cuidado en no pretender hacer del estudiante un cardiólogo y resaltar el valor de los aspectos epidemiológicos de las patologías prevalentes y de la prevención en sus distintos niveles. El reconocimiento de los grandes síndromes cardiológicos debe exigir un manejo cuidadoso de la semiología así como de los diagnósticos diferenciales basados en la clínica y en los exámenes complementarios de uso habitual.

   Quizás sea útil enfatizar, dado el avance realmente espectacular de los progresos tecnológicos puestos al servicio del diagnóstico y la terapéutica, sobre la necesidad del uso juicioso de los medios instrumentales. Creo que, como en todas las situaciones, debe insistirse en que el razonamiento clínico debe ser apoyado por la tecnología y no ser esta la que supla la ignorancia del médico.

   Es importante entrenar a los estudiantes en el reconocimiento de las patologías que entrañan riesgo de vida y las circunstancias que exigen la derivación y su urgencia.

   Como ya se dijo, el aprendizaje en consultorios externos y periféricos, en servicios de emergencias e incluso el relevamiento poblacional de patologías crónicas y muchas veces desconocidas por el paciente, como la hipertensión arterial o la diabetes por ejemplo, son ámbitos y circunstancias de formación de valor incalculable sumado al que se obtiene en servicios de internación.

   En lo que se refiere al nivel docente considero condición indispensable contar con un plantel estable con dedicación y vocación educadora, dinámico y de calidad científica reconocida.

   La calidad de los grupos docentes, su formación técnica en la disciplina y su preparación pedagógica, junto con un buen nivel del elenco de investigadores, es condición imprescindible, aunque de ninguna manera suficiente, para asegurar el cumplimiento pleno de los objetivos de la Facultad y el grado de formación adecuado de sus egresados.
La Universidad necesita contar con un plantel docente que mayoritariamente tenga dedicación semiexclusiva y exclusiva. Aquellos con dedicación simple que asignan a la enseñanza el tiempo residual de su actividad diaria, no es un recurso útil para la docencia.

   Es de singular importancia que por lo menos un sector importante del cuerpo docente esté compenetrado con los objetivos institucionales de la Facultad y dispuesto y comprometido para conseguirlos.

   Un organismo de control y evaluación de desarrollo y resultados es necesario para el monitoreo del proceso en su conjunto, para la corrección de sus desviaciones y para la propuesta de modificaciones cuando las circunstancias lo requieran.

   La flexibilidad y el dinamismo, que deben ser características de los planes de estudio, exigen un permanente seguimiento por estos organismos idóneos con capacidad de decisión. Son ellos los que deben impulsar periódicamente la autoevaluación participativa de sus Facultades en profundidad, siguiendo pautas o criterios definidos.

   La responsabilidad institucional de las Facultades de Medicina, a la luz de nuestra experiencia y de la experiencia internacional, debe ser controlada. La autoevaluación realizada con honestidad es el más importante mecanismo de contralor del proceso de enseñanza - aprendizaje y de la calidad e idoneidad del egresado.

   Sin embargo, una mirada periódica externa a las Facultades, desinteresada, exigente, a cargo de árbitros con idoneidad y autoridad para asesorar y aconsejar parece imprescindible. La propuesta reciente de una prueba final de los médicos egresados previa a su habilitación profesional, no vinculante, para juzgar acerca de la calidad del proceso de aprendizaje al que fueron sometidos durante la carrera, es otro instrumento evaluativo, ya usado en Brasil, que puede ser de utilidad. Como en todos los casos, de su elaboración y aplicación dependerán los resultados que se pretende obtener.

   Las modificaciones curriculares que se propongan y, que signifique poner en marcha planes nuevos o introducir estrategias educativas innovadoras, implica encarar una capacitación del cuerpo docente en las técnicas propuestas, además de la búsqueda de la flexibilización de actitudes que faciliten los acuerdos y la coordinación interdisciplinaria. A menudo los docentes más inquietos por mejorar el nivel de formación de los alumnos, siguiendo experiencias nacionales o extranjeras aparentemente exitosas, proponen modificaciones en los programas. Estas iniciativas, que son vitales en un organismo educativo, deben ser alentadas pero a la vez analizadas juiciosamente para evitar fracasos, por quienes son responsables institucionales de la formación de médicos e indirectamente de la salud de las personas. Es por demás atractivo trabajar con Facultades nuevas que tienen la posibilidad de introducir importantes innovaciones tan difíciles de conseguir en las rígidas estructuras de aquellas más tradicionales y multitudinarias, pero de nuevo insisto en el cuidado de encarar aventuras educativas sin en el sustento de una sólida estructura y una estricta preparación de quienes serán los responsables de llevar a la práctica todo el proceso.

   Quizá sea posible en Universidades más nuevas y modernas con planteles docentes de crecimiento controlable y número de alumnos que permita una adecuada planificación, lograr el derrumbe de las barreras disciplinarias. La independencia de carreras y en muchos casos todavía de las cátedras con límites rígidos, es un obstáculo que parece insalvable para la integración del conocimiento y el uso más racional de los recursos humanos y económicos.

   El equipamiento técnico moderno, tanto en las áreas atinentes a la medicina, como a la informática, es indispensable para que los alumnos conozcan el arsenal de recursos a los que un profesional puede tener acceso para dilucidar problemas vinculados al diagnóstico y la terapéutica. Las facultades deben favorecer el manejo de los medios de información y de los idiomas con que se expresa habitualmente el conocimiento médico para acceder a bases de datos de prestigio.

   Es cada vez más amplio y más complejo el campo del conocimiento médico que exige de los educadores y de los responsables de las instituciones formativas, un gran esfuerzo de selección de contenidos, de metodologías educativas y de criterios de evaluación dirigidos a la formación del médico general que esperamos egrese de nuestras aulas. Muy distintos serán los caminos que nuestros médicos elijan para su futuro pero lo importante es que estén provistos de un bagaje científico básico necesario para recorrerlos. Sin embargo es preciso tener el concepto muy claro, de que nuestros médicos, al recibir el diploma que les otorga la Universidad, están habilitados por el estado para serlo, con todas las consecuencias que ello entraña. De sus conocimientos, de sus habilidades y destrezas, de su calidad razonadora ante problemas concretos, de su capacidad para resolver situaciones y de su comportamiento ético, dependerá la suerte de las personas que confían en su idoneidad.

   Quizá sea bueno reflexionar sobre la responsabilidad que asumimos cuando aprobamos exámenes u otorgamos el diploma de médicos confiando que alguien, en un futuro próximo, completará el proceso que nosotros no pudimos o no supimos cumplir acabadamente.

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