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Evaluación del Trauma Pediátrico

Dr. Alberto E. Iñón

Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Italiano de Buenos Aires,
Buenos Aires, Argentina

   El Trauma o Enfermedad Accidente es la mayor causa de mortalidad entre las personas de uno a treinta y cinco años de edad. Esto es una realidad para Argentina, la región de las Américas y muchos países de Europa.

   La Prevención Primaria es la manera más inteligente y eficiente de enfocar este grave problema de salud.

   La demanda en la formación de recursos humanos en atención inicial en trauma es una necesidad, En Argentina los cursos AITP (Programa CAPPA-Asociación Argentina de Cirugía Infantil) para los niños y los cursos ATLS y APHLS (del American College of Surgeons) para los adultos, así como los Cursos de Reanimación Cardiopulmonar (Sociedad Argentina de Pediatría y Sociedad Argentina de Cardiología) representan la base fundamental para aquellos que atienden este tipo de urgencias.

   La evaluación inicial en los niños, recomendada en el marco del Programa de Trauma Pediátrico de Argentina, responde a criterios generales comunes a los adultos pero posee características propias, derivadas del huésped, en este caso el niño, un ser biológico en crecimiento y desarrollo.

   No es lógico ni justo considerar al niño como un adulto pequeño, cuidar a un niño traumatizado con criterios para un adulto puede causar una catástrofe.

   Trauma, o lesiones por causas externas, es una patología eminentemente quirúrgica e incorpora conceptos que convienen resaltar:
- no implica obligatoriedad de operar.
- necesita claro conocimiento de manejo operatorio y no operatorio de las lesiones que sufre la víctima.
- requiere de conocimiento y entrenamiento específicos en pediatría para evaluar y resucitar a la víctima en la fase inicial.
- requiere entrenamiento para categorizar, transferir y brindar el mejor tratamiento definitivo.
- obliga a realizar trabajo en equipo.
- El personal de enfermería es insustituible en el equipo de trauma, y ha de participar con un nivel de entrenamiento similar al de los médicos.

   Queda claro que la prevención primaria es la mejor forma de tratar esta enfermedad y también la más económica.

   Pero cuando el accidente ya se ha producido, la prevención secundaria, es decir evitar secuelas y muertes, es la que debe encontrarse desarrollada para su efectiva ejecución.

   Esta cadena de cuidados exige fondos y comprensión por parte de las autoridades de las instituciones y de una nación para mantener entrenamiento del personal y disponibilidad de elementos.

   El paciente pediátrico traumatizado pasa por tres etapas , ya definidas para el trauma en general. Estas etapas tienen estrategias y acciones diagnósticas y terapéutica propias. No están claramente separadas y el paso de una a otra es una transición en la que las accione médicas se prolongan, sin embargo desde un punto de vista docente las podemos dividir en:

Prehospital: Va desde el accidente hasta la primera hora del ingreso de la víctima al centro de tratamiento. Etapa crítica en la que se debe definir diagnósticos y cuidados generales con rapidez y eficiencia. No se debe agravar ni agregar lesiones por omisión o comisión. Logrando una atención lineal, (sin altibajos), desde el lugar del accidente, transporte y área de admisión.

Hospital: Por convención se acepta que comienza luego de la primera hora de admisión y termina con el egreso del paciente. En ella se realiza, completa o evalúa el tratamiento definitivo de las lesiones.

Rehabilitación: comienza con el ingreso del paciente y puede durar años, según la magnitud de las lesiones, hasta lograr su reinserción en la comunidad. Esta etapa se encuentra aún muy postergada en nuestro medio.

   Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario conocer y comprender el problema. El problema "trauma" no sólo implica saber como atender a una víctima, en este caso el niño politraumatizado, sino también conocer la epidemiología, cinámica y prevención primaria de las lesiones por causas externas.

   En Argentina existe el Registro de Trauma Pediátrica (Programa CAPPA) durante su primera fase (1990/94 en 23 centros) que incluyó a 5013 pacientes, valiosa información, que ayuda a comprender la epidemiología del trauma en un determinado país. A modo de ejemplo cito que:

- El 68,1% fueron varones. El grupo etario mas afectado fue el de 5 a 9 años de edad (37%).
-
Los lugares más frecuentes en donde ocurrieron las lesiones fueron la calle (46,3%) y el hogar (39%). (Figura 1)
- El mecanismo más frecuente fue las caídas de altura (38,2%), seguido por el tránsito (36,4%).
La mortalidad observada fue del 2,8% y el 68% de las defunciones ocurrieron dentro de las 48 horas del accidente. (Figura 2).
- En el Registro de Trauma Pediátrico se registró un 25% de discapacidad al momento del egreso. En un análisis del seguimiento de pacientes en una institución de alta complejidad sobre 97 pacientes el 50% presentaba alguna discapacidad al egreso y de ellos el 37% la presentaban aún al año del evento. Estas cifras son alarmantes y muestran claramente el impacto de la enfermedad accidente.
- Además fue muy importante analizar el estado de la atención inicial y comprobar falencias, tales como la ausencia de atención inicial y la falta de registros de las acciones de médicas (Figura 3)

Figura 1

Figura 2

Figura 3

   A los primeros 30 minutos después del accidente se los denomina: "media hora de oro". Este período es muy importante para la evolución posterior del paciente, por cuanto se instalan y desarrollan las respuestas funcionales a las lesiones anatómicas.

   Aunque suene obvio podemos firmar que existe una relación entre la gravedad de la lesión, el compromiso funcional en evolución y el tiempo de evolución.

   Cuando la magnitud de las lesiones y la ineficiencia de los cuidados supera la capacidad de respuesta de la víctima se produce la muerte.

   En los adultos la muerte tiene un carácter trimodal, se produce en la etapa inicial o temprana, en la etapa intermedia (en los primeros días) y la tardía (esencialmente hospitalaria en esta etapa la muerte se produce por sepsis o insuficiencia polisistémica.). En cambio en el niño la mortalidad muestra una tendencia bimodal (primeras dos etapas), tal lo evidencia la información en el RTP

   Los mecanismos de producción de muerte durante la etapa inicial son por lesiones masivas y graves del S.N.C., grandes vasos, corazón e hígado. La única en llegar a tiempo para su solución es una adecuada atención primaria.

   La muerte en la etapa intermedia sobreviene por lesiones como: hematomas subdurales o epidurales, hemotórax y/o neumotórax, ruptura de vísceras sólidas, fracturas pelvianas, etc.

   Es precisamente en esta etapa donde el paciente requiere un método de evaluación inicial y tratamiento rápido y eficiente.

   Este método ha de contener:

· Evaluación y Categorización .
· Reanimación (tratamiento inicial agresivo, racional y sistematizado).
· Evaluación secundaria sistematizada.
· Estabilización.
· Triage.
· Transferencia del paciente, derivación consensuada y transporte eficiente.
· Evaluación repetida y medidas terapéuticas según las necesidades de la víctima.
· Recepción en el centro especializado.
· Cuidados definitivos.

CARACTERISTICAS DEL NIÑO
   La edad del paciente define condiciones físicas, fisiológicas y psicológicas muy importantes y cambiantes que configuran un ser con caracteres propios, identidad única y no comparable con el adulto.

   Esfera psíquica:Componente importante y no jerarquizado, el traumatizado esta asustado, presenta pánico y excitación psicomotriz. Debe adaptarse la forma de expresión a la edad del niño, demostrando una serena firmeza. Más allá de las secuelas físicas las situaciones traumáticas pueden producir cambios de conducta difíciles de evaluar y que pueden aparecer tardíamente.

   Tamaño físico: La menor masa corporal hace que la energía del impacto sea absorbida en una masa corporal más pequeña. Existe una mayor concentración de órganos. Condiciona el tamaño de catéteres sondas y otros materiales. El MATRAP (metro para atención del traumatizado pediátrico) es una guía para la elección de estos elementos.

   Disposición anatómica: Si bien la anatomía es similar a la del adulto, os tamaños y relaciones de distintos sistemas tiene particularidades propias. A modo de ejemplo muestro una figura comparativa de la vía aérea. (Figura 4)

Figura 4

   Elasticidad y flexibilidad: Permite daño de vísceras sin lesiones externas. Una contusión cardiopulmonar sin lesión costal, lesión de médula sin lesión vertebral. También se debe tener en cuenta la existencia de núcleos de crecimiento que pueden confundirse con fracturas. Son víctimas fáciles de trasladar o mover aumentando los riesgos de lesiones en la atención y/o traslado, más aún si el paciente se encuentra inconsciente.

   Masa craneofacial: A los 4 años representa el 20% de la superficie corporal, y es la región más frecuentemente lesionada (RTP 66%), son potencialmente graves por lesiones en el SNC, obstrucción de la vía aérea y secuelas tardías.

   Relación superficie masa: Es mayor cuanto más pequeño es el paciente, los niños tienen menos grasa corporal, piel más fina, rica en vascularización, esto favorece la pérdida de calor, por ello toleran mal el enfriamiento. La hipotermia debe prevenirse, es causa de falta de respuesta a las medidas de tratamiento del shock.

   Mecanismos de las lesiones: Los niños sufren lesiones por causas externas por mecanismos distintos a los de los adultos. (Figura 5)

   Criterio pediátrico: Con el fin de mantener un lenguaje común vamos a llamar paciente pediátrico politraumatizado a aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas, entre los cuales incorporamos a la esfera psíquica.

   Consideramos a la hipoxia, hipovolemia e hipotermia los jinetes del Apocalipsis del trauma pediátrico por el efecto deletéreo que ejercen sobre los mecanismos de compensación del niño, dificultando o a veces impidiendo su reanimación y respuesta al tratamiento.

   La hipoxia se produce por oxigenación o ventilación insuficiente, y/o hipovolemia, mientras más pequeño es el niño mayores serán las consecuencias de la hipoxia y es causa de paro cardio-respiratorio.

   La hipovolemia es casi una constante en los pacientes politraumatizados pediátricos. Debido a la gran reserva fisiológica del niños, cuando se hacen evidentes sus signos ya se ha establecido el compromiso fisiopatológico importante. Sus signos y síntomas son manifestaciones tardías. Es importante su detección temprana para evitar el shock.

   La hipotermia, temperatura corporal central inferior a 35 grados Centígrados, es causada por la falta de protección al frío. El niño traumatizado sufre la exposición al frío en el lugar del hecho, durante el transporte, en el área de emergencia, en el quirófano, en la unidad de cuidados intensivos, en el área de estudios. O sea que desde que sufre la lesión de causa externa el paciente está expuesto a perder calor si no se toman las medidas precautorias correspondientes.

   La evaluación inicial debe llevarse a cabo en forma rápida, ordenada y eficiente, la secuencia propuesta por los cursos AITP es didáctica, en la práctica no existe una separación entre un paso y otro. Respetándola se logra el máximo de eficiencia. La evaluación inicial es eminentemente clínica y semiológica, el operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido común.

Figura 5

   Deben registrarse todos los datos disponibles desde ocurrido el accidente y también los antecedentes del paciente.

   Las historias incompletas generan información incorrecta, y consecuentemente también se verán afectadas todas las maniobras y medicación realizadas para su tratamiento.

   La dinámica de la lesión resulta de gran ayuda al momento del diagnóstico de las lesiones.

EVALUACION Y ATENCION INICIAL
Consta de las etapas:

1. Categorización: Evaluación de las lesiones según índice
2. Evaluación y tratamiento inicial: Diagnóstico semiológico, y reanimación.
3. Segundo examen físico: Evaluación secundaria sistematizada y estabilización.
4. Triage: Clasificación según necesidades terapéuticas
5. Transferencia del paciente: Derivación consensuada, transporte eficiente y recepción en el centro especializado.
6. Evaluación repetida y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima.
7. Cuidados definitivos.

1. CATEGORIZACION
   Incluyo el concepto de categorización en primera instancia, por cuanto es hecho de observación diaria que en la mayoría de nuestras instituciones no es de uso corriente ni habitual el empleo de un índice mediático para una adecuada categorización.

   Tanto en el lugar del acontecimiento como en el momento de ingreso al área de emergencias es necesario realizar una rápida categorización del paciente.

   Para ello recomendamos con entusiasmo y firmeza el Índice de Trauma Pediátrico (ITP), o en idioma Inglés Pediatric Trauma Score (PTS) , propuesto por Tepas y colaboradores.

   Este escore tiene 6 componentes y tres categorías, estas últimas objetivan dos valores positivos y uno negativo. (Figura 6)

Figura 6

   La víctima se cataloga de acuerdo a este índice dándosele un valor máximo de 12 y mínimo de -6. Tiene relación con la mortalidad ya que por debajo de un índice de 8 esta comienza a aumentar progresivamente.

El ITP:

- Es una guía rápida de los componentes esenciales mínimos.
- Es sencillo y fácil de implementar.
- Es eficaz en la evaluación inicial
- Provee un lenguaje común para la derivación, lo cual brinda bases para el diálogo entre profesionales y personal relacionados.
- Tiene valor predictivo para estimar mortalidad. (Figura 7).
- Evita pérdida de tiempo y esfuerzo.
- Racionaliza la distribución de recursos.
- Debe estar integrado a un adecuado criterio clínico quirúrgico.

   Como todo índice ofrece una gran ayuda , pero de ninguna manera suplanta un entrenado pensamiento médico.

Figura 7

   En el Registro de Trauma Pediátrico de Argentina la correlación entre ITP y mortalidad , así como distribución de los pacientes en relación al ITP, se muestran en el gráfico siguiente (Figura 6)

2. EVALUACION Y ATENCION INICIAL
   La identificación de las lesiones así como su tratamiento urgente deben hacerse en forma sistemática. Se comienza con la llamada secuencia de los ABC´s. son 5 pasos a desarrollar en forma ordenada, sucesiva y rápida.

A. Vía aérea con control de columna cervical.
B. Respiración o ventilación.
C. Circulación (control de hemorragias).
D. Definición de la condición neurológica.
E. Examen físico somero de la víctima.

A) Vía Aérea con Control de Columna Cervical
   El control de la vía aérea y la columna cervical se realizan en forma simultánea. Mediante fijación bimanual de la cabeza se asegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea (maniobras elementales o avanzadas). Si bien las lesiones vertebrales y ligamentosas son de baja incidencia su potencial gravedad obliga a extremar la protección de la médula espinal

- Maniobras elementales (Figura 8):
Aspiración.
Desplazamiento anterior del maxilar inferior.
Uso de Oxigeno mediante máscara con reservorio.

- Maniobras avanzadas (Figura 9):
Intubación orotraqueal.
Punción cricotiroidea.
Cricotiroideotomía.

Figura 8

Figura 9

B) Respiración o Ventilación
   La ventilación en un paciente politraumatizado puede ser suficiente o insuficiente, en este último caso se buscan lesiones con riesgo inminente de muerte que deben ser tratadas sin dilación.

   La suficiencia de la función respiratoria depende de una vía aérea permeable y suficiente, la movilidad normal de ambos diafragmas, un mediastino centrado, las cavidades pleurales libres, los vasos intra torácicos permeables, la ausencia de lesiones del tórax y de la integridad del S.N.C.

   La insuficiencia respiratoria presenta signos y síntomas tales como: excitación (por disminución de O2, confusión o letárgica (por aumento de la CO2), taquicardia, sudoración, movimientos respiratorios inefectivos, cornaje, retracción de los músculos accesorios (Tiraje) y cianosis: signo de presentación tardío debido a la redistribución del flujo de sangre e isquemia de piel, y en caso de hipovolemia asociada por el tenor de hemoglobina por debajo de 5gr%. (Figura 10)

Figura 10

   Podemos sintetizar los diferentes tipos de lesiones torácicas que causan insuficiencia respiratoria y sus prioridades terapéuticas en aquellas:

   Riesgo Inminente de Muerte (RIM): Las lesiones RIM son aquellas que por su repercusión funcional llevan a la muerte del paciente si no son tratadas con prontitud. En este grupo están:

- Obstrucción aguda de la vía aérea
- Neumotórax Hipertensivo
- Neumotórax abierto
- Hemotórax masivo
- Tórax inestable
- Contusión pulmonar grave

   Constituyen una emergencia y demandan la primera prioridad terapéutica.

   Riesgo Potencial de Muerte (RPM): Las lesiones RPM que producen dañan las estructuras intratorácicas por lo general no manifiestan su real gravedad durante las primeras horas después de traumatismo. De no ser tratadas pueden llevar a la muerte o severas secuelas por diversos mecanismos. Las lesiones RPM exigen un alto índice de sospecha para su diagnóstico temprano. A diferencia con las lesiones con riesgo inminente de muerte, las lesiones RPM se detectan en evaluaciones posteriores. En este grupo figuran:

- Contusión pulmonar.
- Lesión traqueobronquial.
- Hernia diafragmática traumática
- Contusión miocárdica.
- Lesión esofágica.
- Lesión aórtica

   Constituyen la segunda prioridad terapéutica.

   Escaso Riesgo de Muerte (ERM): Las lesiones RPM son frecuentes y si no se asocian a otras más severas o múltiples, no ponen en peligro la vida del paciente, pero si contribuyen a la evolución del niño traumatizado.

- Neumotórax simple.
- Hemotórax pequeño.
- Fractura costal.
- Lesiones de la pared torácica.
- Asfixia traumática.
- Embolia gaseosa

   Constituyen la tercera opción terapéutica .

C) Circulación (Control de Hemorragias)
   En esta etapa se evalúa el estado hemodinámico del paciente, se inicia la reposición de líquidos (colocación de dos vías periféricas y obtención de muestras de sangre para laboratorio) y control de hemorragias (cohibir por compresión las visibles y sospechar las ocultas).

   Los niños se caracterizan por una variabilidad en sus parámetros normales , por ello es necesario conocer los rangos observados según edades.

   Por ejemplo un Lactante tiene una frecuencia cardiaca entre 125 y 170 latidos por minuto, con una Presión Arterial de 75 a 100 mmHg, La frecuencia respiratoria es de 30 a 60 respiraciones por minuto y un ritmo de diuresis horaria de 2 ml/Kg/h.

   En cambio para un niño de segunda infancia los mismos parámetros tienen los siguientes valores: FC: 55-100; PAS:95-140 mmHg, FR:12-16 respiraciones por minuto y la diuresis es de 0,5 ml/Kg/h.

   Estas variaciones deben ser conocidas para una evaluación y tratamiento del paciente pediátrico.

   Los datos semiológicos a tener en cuenta son: color y temperatura de la piel, estado de conciencia, frecuencia cardíaca, pulsos, presión arterial, diuresis.

   Una simple y rápida evaluación de los pulso basado en el Índice de Trauma Pediátrico nos permite reconocer si el paciente está en shock o no, así recordamos que cuando:

- El pulso radial es palpable y amplio la Presión Arterial es normal.
- El pulso femoral palpable, pero no se palpan pulso radial, la Presión Arterial oscila entre 90 y 50 mm Hg.
- Cuando existe ausencia de pulsos, la Presión Arterial está por debajo de 50 mm Hg.

   La semiología nos puede relacionar la volemia perdida así por ejemplo un niño con una pérdida menor al 25% presentará:

- Frecuencia cardíaca aumentada
- Tibia, sudorosa
- Sensorio Irritable, combativo, confuso
- El volumen urinario podrá estar disminuido con densidad urinaria elevada

   En cambio en el extremo opuesto de gravedad, un niño con una pérdida superior al 40% de su volemia mostrará signos como:

- Pulsos poco perceptibles o ausentes
- Taquicardia o bradicardia, esta última de muy mal pronóstico
- Hipotensión severa
- Pálida fría, marmórea
- Comatoso
- Oligo-Anuria

   En el shock hipovolémico el tratamiento se realiza mediante reposición de volúmenes.

   Para lograr esta reposición es necesario la colocación de dos vías intravenosas siempre periféricas (Figura 11). En los niños menores de 6 años es muy fácil colocar una vía intraósea que es segura y de gran utilidad (Figura 12).

   Una manera adecuada par valorar la respuesta a la reanimación es el volumen urinario.

   Dado que la aparición clínica del shock se evidencia cuando el niño ha perdido un 25% de la volemia (Figura 13), la reposición de este volumen se requiere 60ml/Kg de una solución cristaloide (Ringer-Lactato Solución Fisiológica) en tres bolos sucesivos de 20ml/Kg. Si con este aporte no se estabiliza la presión arterial es necesario recurrir al aporte de sangre a razón de 20ml/Kg .

Figura 11

Figura 12

Figura 13

   Cuando el tratamiento obliga a reponer mas de 40 cc de sangre, hablamos de un estado "hemodinámico no compensado" o "paciente hemodinámicamente inestable" y es claro índice de proceder a un tratamiento quirúrgico operatorio del paciente que en esencia busca cohibir la hemorragia.

   Las hemorragias visibles se tratan inicialmente con compresión y las no visibles, cuando no es posible compensar al paciente, requieren tácticas quirúrgicas definidas.

   Las lesiones de vísceras sólidas, una causa muy frecuente de shock hipovolémico, se manejan con el criterio quirúrgico no operatorio, que implica un tratamiento sin exploración quirúrgica del abdomen. Este criterio está fundamentado en la capacidad que tienen los niños para compensar y cicatrizar lesiones parenquimatosas, con excelente evolución ulterior. Al respecto los cirujanos pediatras tenemos una vasta experiencia por al experiencia compartida internacionalmente, desde la segunda mitad de la década de los 70.

D) Definición de la Condición Neurológica
   La evaluación neurológica inicial en base al componente SNC del Índice de Traumatismo Pediátrico, nos permite ubicar al paciente en tres situaciones: lúcido, obnubilado o comatoso.

E) Examen Físico Somero de la Víctima
   Este es un examen rápido que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o funciones vitales con el paciente totalmente desvestido (amputaciones, heridas en el tronco, etc.).

   Los puntos A, B, y C están orientados a proteger la estructura y funciones del encéfalo, dado que sus lesiones determinan el pronóstico y calidad de vida de los pacientes.

3. SEGUNDO EXAMEN FISICO
   El segundo examen físico, sigue sin interrupción a la secuencia de los ABC´s.

   Es un detallado examen semiológico de todo el cuerpo para detectar lesiones que pasaran desapercibidas y puesta en marcha de otras fases de tratamiento.

   El mismo se debe realizar desde el cuero cabelludo hasta las plantas de los pies. Esto se puede explicar que la rutina que se sigue es como si se realizaran cortes tomográficos de todo el cuerpo.

   Es este en momento para realizar el llamado miniexamen neurológico o sea la valoración del estado fe conciencia, estado de las pupilas y estado de la fuerza muscular.

   No se ha de omitir el examen de los orificios naturales, el tacto rectal, así como la colocación de SNG y vesical, y el dorso del cuerpo.

   El segundo examen físico o segunda evaluación es el momento de solicitar los estudios radiológicos indispensables: columna cervical perfil y tórax frente. Si el paciente está inconsciente o tiene síntomas de lesión pelviana debe agregarse la radiografía de pelvis frente. En aquellos niños lúcidos y sin síntomas y signos de compromiso de pelvis ósea y parte proximal de fémur, se puede omitir esta palca radiográfica.

   De acuerdo al tipo de lesión, podemos solicitar otros estudios como son la Tomografía Axial Computada y la Ecografía (Figura 14). En caso de un niño con traumatismo de cráneo la TAC es el estudio de elección. La TAC es también extremadamente útil en la evaluación de un niño con lesiones de tronco y cuello.

Figura 14

   El uso de estos estudios por imágenes dependen no sólo del criterio médico, de las guías recomendadas, sino también de la disponibilidad de los mismos en una determinada institución.

   El operador debe incorporar a su sistemática: la jerarquización de la semiología como instrumento principal, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación (recordar las siglas IPPA); son al base de la evaluación inicial la secuencia meticulosa y la rapidez de la evaluación.

   En la Tabla 1 hago un resumen de la segunda evaluación o examen físico detallado.

Tabla 1

   Consideramos a un paciente estabilizado cuando es capaz de mantener el estado de suficiencia de sus sistemas fisiológicos esenciales.

   La reevaluación periódica del paciente es esencial, sea en forma general así como en sus distintos sistemas en particular. También lo es la revaloración y ajuste de las medidas diagnósticas y terapéuticas

4. TRIAGE
   El triage es el resultado de la evaluación del niño en base a sus necesidades terapéuticas.

   El triage de un niño politraumatizado se define mediante el Índice de Trauma Pediátrico y la asociación de otras condiciones como: choque a alta velocidad o caída de altura, que la víctima haya sido despedida del vehículo, que exista muerte del conductor y/o acompañante, aplastamiento, arrollamiento y/o deformidad o desplazamiento de la parte anterior o posterior del vehículo mayor de 50 cm.

   También es necesario evaluar la magnitud y evolución de las lesiones, que si bien se ven reflejadas en el ITP, es prudente recordarlas:

- Traumatismo craneal romo o penetrante.
- Glasgow < 12 o deterioro progresivo.
- M.E.N. con evidencia de deterioro o focalización.
- Sospecha de lesión medular.
- Traumatismo de tórax o abdomen romo sintomático.
- Traumatismo de tórax o abdomen penetrante.
- Paciente hemodinámicamente inestable.
- Fractura pelviana.
- Fracturas múltiples.
- Asociación de lesiones
- Enfermedades previas.
- Signos de deterioro en cualquiera de los sistemas.
- Disnea o progresión de la disnea en pacientes que han sido rescatados de incendios.

   El juicio médico basado en análisis de los tópicos mencionados será el que defina si la víctima permanecerá en la institución o si debe derivarse a un centro de mayor complejidad.

   Podemos decir que en el triage existen dos grandes grupos uno referido a la atención de un sólo paciente y otro cuando se deben atender múltiples víctimas.

   Primera situación: atención de un paciente:
   A su vez existen dos posibilidades:

1- La magnitud de las lesiones no excede la capacidad de cuidados profesionales y/o capacidad operativa de la institución, en esta situación la víctima es atendida en ese centro.

2- La magnitud de las lesiones supera la capacidad de cuidados profesionales y/o capacidad operativa de la institución. En este caso se ha de implementar la etapa inicial para luego transferir al paciente ya estabilizado, a un centro de complejidad mayor, con infraestructura y recursos humanos suficientes, lo más cercano posible que pueda resolver con eficiencia las condiciones criticas del paciente.

   Proceder de otra manera determinará que los esfuerzos e inversión de recursos humanos y materiales, no alcanzarán para cuidado eficiente de la víctima y las acciones serán perjudiciales antes que beneficiosas para el paciente.

   Segunda situación: atención de múltiples víctimas:
   También existen dos posibilidades

1- Que el número de víctimas y/o la magnitud de las lesiones de los pacientes no sobrepasen la capacidad de atención de un centro determinado. En esta situación se atienden primero aquellos pacientes más graves (lesiones múltiples o con riesgo inminente de muerte).

2- Que el número de víctimas y/o la magnitud de las lesiones los pacientes en particular o sobrepasen la capacidad de atención del centro en cuestión. En esta situación se deben atender primero aquellos pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir o sea aquellos cuyas demandas terapéuticas impliquen el uso de menor recurso humano, tiempo, y cantidad de equipo y/o materiales. Proceder de otra manera determinará que el número de decesos aumente, porque los pacientes irrecuperables habrán de fallecer de todas maneras con el agravante que aquellos niños con posibilidad de recuperación no podrían ser tratados adecuadamente y por ende sus condiciones se agravarían por acción u omisión hasta convertirlos en irrecuperables.

   Si bien se acepta que los niños tienen prioridad para el traslado en las situaciones de accidentes en masa o catástrofes, la mejor manera de cuidarlos es un tema aún controvertido y no completamente solucionado.

4. TRANSFERENCIA
    La transferencia del niño lesionado se basa en un conjunto de acciones que implican:

a) derivación consensuada entre el médico derivador y el médico receptor,
b) un transporte eficiente que implica respetar las pautas de cuidados del niño desde el lugar del accidente al centro receptor, o desde una institución a otra
c) la recepción en un centro especializado, que significa: adecuada comunicación, logística durante el transporte y preparación para la recepción del paciente.

   La transferencia de los pacientes dentro de una misma institución también debe respetar estas medidas. Por ejemplo uno de los errores mas comunes el transporte al área de radiología sin el acompañamiento de un personal entrenado y en número suficiente.

5. EVALUACION REPETIDA
   La evaluación periódica es fundamental. Los niños y mas cuanto más pequeños son, tienen mayor tendencia a la rápida modificación de su estado clínico, la vigilancia clínica permitirá ajustar el tratamiento del paciente para mantener su estabilidad.

6. CUIDADOS DEFINITIVOS
   Sin una adecuada preparación (atención inicial), la víctima no podrá beneficiarse de los cuidados definitivos.

   Si bien algunos de los cuidados definitivos comienzan el la etapa inicial, muchos otros son resorte de un tratamiento cuya duración es variable en el tiempo y depende de las lesiones sufridas por la víctima.

   El método de atención inicial se puede representar en el tiempo de acuerdo al siguiente esquema:
Los pasos A , B y C se han de ejecutar en un tiempo no superior a los 6 minutos e implican la reanimación .
Los pasos D y E insumirán en totoral unos 15 minutos para, teniendo como objetivo la evaluación y protección del SNC, así como el control de las lesiones evidentes.

   El segundo examen físico insumirá unos 45 a 60 minutos metas claras: evaluación de las acciones ejecutadas hasta el momento, implementación de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos y comienzo de tratamiento definitivo.

   Las decisiones que se tomen durante la etapa de Evaluación y Atención Inicial, inciden directamente sobre los cuidados definitivos.

   En esta etapa el equipo de trauma es una concepto de trabajo clave en el y como tal debe estar capacitado en la Atención Inicial de los pacientes pediátricos traumatizados de una manera integral

BIBLIOGRAFIA

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2. Gómes MA y Neira,J. "Atención Inicial de Pacientes Traumatizados" Asociación Argentina de Cirugía Comisión de Trauma. Ediciones Fundación Pedro Luis Rivero- 1996.

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9. Tepas JJ, Ramenoffky y col The Pediatric Trauma Score as a predictive of injury severity: An objective assessment" J.Trauma 1988;28,425-428
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