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Etica de la Resucitación Cardio-Pulmonar (RCP)

Pbro. Lic. Damián Nannini

Sacerdote Católico de la Arquidiócesis de Rosario, Licenciado en Sagrada Escritura por el Pontificio
Instituto Bíblico de Roma. Rector de la Iglesia Niño Dios de la ciudad de Rosario, Santa Fe, Argentina

PRESENTACION

   Con muy buen criterio, los coordinadores de este Simposio de Atención Cardiovascular de Urgencia, Dres. Saúl Drajer y Sergio Timmerman, han incorporado en el temario el análisis ético de la Resuscitación Cardiopulmonar.

   A tal fin, han invitado al Pbro Lic. Damían Nannini, sacerdote católico, para que nos envíe un mensaje al respecto.

   Considero el análisis de este tema de suma importancia, pues su tratamiento no hace mas que resaltar algunos conceptos, a veces olvidados, referidos al reconocimiento de la dignidad de las personas basadas en el criterio de que todos los hombres, como dice el Pbro. Nannini, tenemos el derecho no solo a una vida sino también a una muerte digna.

   Los conceptos vertidos por el Pbro Nannini, seguramente serán compartidos por todos los hombres de bien sin distinción de credos o religiones.

   El Pbro Damían Nannini es sacerdote católico de la Arquidiósesis de Rosario, Licenciado en la Sagrada Escritura por el Pontificio Instituto Bíblico de Roma, Rector de la Iglesia Niño Dios de la ciudad de Rosario y Profesor en el Seminario Arquidiocesano "San Carlos Borromeo" y en la Facultad de Ciencias Sagradas y Filosofía "Cardenal Antonio Caggiano".

   El es también hijo y hermano de reconocidos médicos rosarinos (neumonólogo y cardiólogo) lo que hace que esté consustanciado con el tema.

   En nombre del Segundo Congreso Virtual de Cardiología, le agradecemos mucho su colaboración.

DR. FLORENCIO GAROFALO

 

A MODO DE INTRODUCCION
   La ética es una ciencia práctica por cuanto juzga la realidad del obrar humano según ciertos principios fundamentales. La pluralidad de opiniones en el campo de la ética se explica justamente por las divergencias que existen a la hora de establecer estos principios fundamentales del obrar humano. Tan fuerte es la impresión que provocan estas divergencias que ha dado lugar a un fenómeno mundial que se llama hoy relativismo ético y que, en el fondo, supone una claudicación en el esfuerzo por alcanzar criterios de juicio o de evaluación del obrar humano comunes a todos los hombres. Aunque no aceptamos el relativismo como sistema filosófico no podemos negar que en la realidad existen una pluralidad de opiniones en torno a los temas éticos. Esta situación nos invita a un diálogo sincero y cordial en la búsqueda de la verdad (1). Y una condición básica para un diálogo veraz es ser conscientes de la propia identidad. Por ello, antes de comenzar, debemos declarar que nuestro juicio ético se basa en principios que consideramos de derecho natural, es decir universales, pero que hemos llegado a ellos gracias a la iluminación que nos da la fe cristiana. En otras palabras, son principios que reconocemos ser del orden racional (recta ratio), al mismo tiempo que creemos en su indudable inspiración cristiana.

PRINCIPIOS ETICOS FUNDAMENTALES Y SU APLICACION
   Focalizándonos ya en nuestro tema específico, la valoración ética de la resucitación cardio-pulmonar (RCP), comenzaremos por la exposición de los principios éticos que fundamentarán nuestra valoración.

   El hombre es persona y como tal sujeto de derechos. El primero de estos derechos es justamente el reconocimiento de su dignidad como persona en todas las dimensiones de su ser hombre y en todo el arco de su existencia, del principio al fin. Por tanto todos los hombres tienen derecho a una vida digna y a una muerte digna. Aquí tenemos precisamente los dos principios éticos fundamentales que interesan en relación a nuestro tema: el derecho a una vida digna y el derecho a una muerte digna.

   El primero de estos principios nos lleva a juzgar como bueno todo lo que se realice en favor de la vida respetando la dignidad de la persona humana, y a rechazar como malo todo lo que puede atentar o menoscabar la misma.

   Aplicado a la RCP en general pensamos que merece un juicio positivo por cuanto su intención es recuperar una vida que se está perdiendo y su acción se ordena a un fin bueno pues está claramente en favor de la vida. En relación a los medios que se utilizan para alcanzar este fin (masaje cardíaco, respiración artificial, etc.) no parece haber ninguna objeción por cuanto no suponen ninguna lesión de la dignidad del cuerpo humano (2).

   Más difícil resulta determinar cuándo hay que aplicar estas técnicas y hasta qué punto hay que proseguir con ellas. Es decir, cuándo hay que renunciar a su aplicación o cesar en la misma. En estas cuestiones entra en juego el segundo principio ético fundamental enunciado antes: el derecho a una muerte digna. Este derecho no supone la aprobación de ningún tipo de práctica eutanásica por parte del médico, sino el respeto por la decisión del enfermo o de sus familiares que optan por la serena aceptación de un proceso irreversible que lleva a la muerte como fin ineludible de la condición humana.

   En cuanto a la primera cuestión, a saber ¿cuándo es lícito aplicar las técnicas de RCP? podemos responder diciendo: es lícito e incluso obligatoria la aplicación de RCP a los pacientes que tienen un pronóstico de vida favorable. Esto quiere decir que superada la crisis cardíaca mediante la aplicación de las técnicas de reanimación el enfermo puede recuperar su anterior estado. En caso de duda o de desconocimiento del estado del paciente, como suele ocurrir en las emergencias, hay que recurrir a su aplicación porque prima la opción fundamental en favor de la vida que debe orientar todos los actos médicos.

   En el caso de los enfermos terminales el juicio ético no es tan claro y va a depender mucho de las condiciones del paciente y de su prognosis de vida (3). Si su estado es realmente terminal podemos decir que no hay obligación de aplicar la RCP y que esto no supone eutanasia. Al respecto, ya el Papa Pío XII el 24.XI.1957, en un discurso al Instituto Italiano de Genética había sostenido: "si las tentativas de reanimación constituyen para la familia una carga que, en consecuencia, no pueden imponerse, pueden insistir para que el médico interrumpa sus intentos, y el médico puede consentirlo lícitamente. En tal caso no existe ninguna directa disposición de la vida del paciente, ni eutanasia".

   Más recientemente (1980) la Congregación para la Doctrina de la Fe en su Declaración sobre la Eutanasia, capítulo IV, se ha expresado en los mismos términos:

"Ante la inminencia de la muerte inevitable, a pesar de los medios empleados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, sin interrumpir sin embargo las curas normales debidas al enfermo en casos similares. Por esto, el médico no tiene motivo de angustia, como si no hubiera prestado asistencia a una persona en peligro".

   En la misma línea se encuentra también la Declaración Algunas cuestiones éticas relativas a los enfermos graves y a los moribundos, del Pontificio Consejo "Cor Unum" del 27 de Julio 1981:

"La vida terrena es un bien fundamental pero no absoluto. Por tanto, se deben individualizar los límites de la obligación de mantener con vida a una persona. El criterio ético decisivo para la individuación de aquellos límites radica en la distinción entre los medios "proporcionados", a los cuales jamás se ha de renunciar para no anticipar y causar la muerte, y medios "desproporcionados", a los que se puede y, para no caer en la obstinación terapéutica, es lícito renunciar. En esta distinción, el agente de la salud encuentra una significativa y asegurada orientación para la solución de los casos complejos confinados a su responsabilidad. Pensamos en particular en los estados de coma permanente e irreversible, en las patologías tumorales con pronóstico nefasto, en los ancianos en graves y terminales condiciones de vida".

   El Dr. Brugarolas Masllorens lleva estos principios a lo concreto de la práctica médica (4):

"En la enfermedad terminal el posible tratamiento es impracticable o se encuentra contraindicado. Efectivamente, en el enfermo terminal, no pueden efectuarse, porque son inútiles, los tratamientos aconsejables en complicaciones tales como fallo respiratorio, colapso circulatorio, oligoanuría, sepsis, embolia pulmonar, coma metabólico, hemorragia grave o abdomen agudo. Cuando se cumplen los criterios del síndrome terminal de enfermedad, no se debe y no se puede indicar el tratamiento quirúrgico, la reanimación cardiorespiratoria, el uso de ventilación artificial, la hemodiálisis renal u otras maniobras en razón de la ineficacia e impracticabilidad del método".

   En resumen: en estos documentos de la Iglesia, al referirse a la asistencia de los enfermos terminales, se distingue entre los medios terapéuticos proporcionados que le son debidos y los desproporcionados que no son obligatorios y a los que se puede renunciar. En la práctica médica la RCP, en el caso de un enfermo terminal, es considerada normalmente como un medio desproporcionado o extraordinario, y por tanto no obligatorio.

   Un caso diferente sería que haya un explícito pedido por parte de los familiares de prolongar la vida del paciente aplicando las técnicas de reanimación, aun cuando no existan esperanzas de mejoramiento. Pensamos que bajo estas circunstancias es lícita su aplicación. No habiendo esta voluntad expresa del paciente o de los familiares la aplicación de la RCP podría derivarse en un ensañamiento terapéutico "o sea, ciertas intervenciones médicas ya no adecuadas a la situación real del enfermo, por ser desproporcionadas a los resultados que se podrían esperar o bien, por ser demasiado gravosas para él o su familia. En estas situaciones, cuando la muerte se prevé inminente e inevitable, se puede en conciencia renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia" (5).

   Una práctica que debería tenerse en cuenta es la realizada en algunos hospitales de Estados Unidos en los que hay establecidas directrices sobre cuándo no se ha de intentar la reanimación, conocidas como "Do Not Resuscitate (DNR) Orders". Aunque es difícil, si no imposible, prevenir todas las situaciones que deberá enfrentar el médico, estas directrices elaboradas por un equipo pluridisciplinar pueden constituir una valiosa ayuda para los profesionales (6). Por supuesto, siempre queda la dificultad de la interpretación y aplicación de estas órdenes de DNR. Un camino sugerido para superar esta dificultad es la discusión por parte de todo el equipo profesional de las UCI de los criterios que justifican una orden DNR. Otra instancia importante que despejaría muchas dudas sería un diálogo abierto y sincero con el paciente y sus familiares sobre el tema (7). De hecho las estadísticas demuestran que suelen generarse conflictos entre las prácticas de los médicos y los deseos de los pacientes o de sus familiares (8).

   También habría que tener en cuenta los aspectos legales porque puede que en algún lugar, como por ejemplo en el estado de New York, exista una legislación a favor de la presunción del consentimiento de RCP a menos que el paciente haya llenado la solicitud de no resucitación (DNR) (9).

   Nos quedaba una segunda cuestión que podemos formularla de la siguiente manera: ¿hasta qué límites deben prolongarse las tentativas de reanimación? o bien ¿dónde termina la obligada atención terapéutica y dónde comienza el ensañamiento terapéutico?.

   El primer límite claro es la muerte clínica del paciente. Sobre la determinación del momento de la muerte y sobre a quién compete hacerlo se han alcanzado ya cierta unanimidad de criterios, que incluye desde hace tiempo la opinión de la Iglesia Católica. La declaración del estado de muerte clínica compete al médico y los criterios para determinar el momento de la muerte son competencia de la ciencias médicas.

   Sobre este tema, la Pontificia Academia de las Ciencias en su Declaración acerca del prolongamiento artificial de la vida y la determinación del momento de la muerte de Octubre de 1985 y confirmada en 1989 da como definición biomédica de la muerte la siguiente: "una persona está muerta cuando ha sufrido una pérdida irreversible de toda capacidad de integrar y de coordinar las funciones físicas y mentales del cuerpo". En cuanto a la precisión del momento de la muerte sostiene: "la muerte sobreviene cuando: a) las funciones espontáneas del corazón y de la respiración han cesado definitivamente, o bien b) si se tiene la certeza de la suspensión irreversible de toda función cerebral. En realidad la muerte cerebral es el verdadero criterio de la muerte, ya que el paro definitivo de las funciones cardio-respiratorias conduce muy rápidamente a la muerte cerebral". Cabe aclarar que algunos prefieren, para una mayor precisión, hablar de "muerte encefálica".

   El segundo límite es la constatación, por parte del profesional que lleva adelante la reanimación, de la inutilidad de los esfuerzos realizados, sea porque sólo prolongaría la vida del enfermo por pocas horas, sea porque todo el proceso posterior no lograría compensar o recuperar al paciente para la vida real. Vale decir que esta situación es muy semejante al caso de los enfermos terminales ya visto y, por ello, también lo es el juicio ético.

A MODO DE CONCLUSION
   Las técnicas de RCP constituyen un gran avance de las ciencias médicas y merecen un juicio ético favorable por cuanto permiten conservan la vida de las personas afectadas de un paro cardio respiratorio. Ahora bien, en el caso particular de los enfermos terminales en los que el proceso de muerte es previsible como inmediato e irreversible, estaría contraindicada por cuanto sólo provocarían una prolongación momentánea de la vida en condiciones de baja calidad. Este criterio ético general deberá tener en cuenta para su aplicación otros factores que pueden modificarlo como la voluntad del paciente o de sus familiares, la normativa del centro asistencial y la legislación del propio Estado.

RECONOCIMIENTOS
   Agradezco a la Dra. Ana Fumagalli, neuróloga; al Dr. Luis J. Nannini, neumonólogo y al Dr. Diego Nannini, cardiólogo, por el asesoramiento brindado.

REFERENCIAS

1. Al respecto dice Juan Pablo II en su encíclica El Esplendor de la Verdad, n° 53: "Ciertamente es necesario buscar y encontrar la formulación de las normas morales universales y permanentes más adecuada a los diversos contextos culturales, más capaz de expresar incesantemente la actualidad histórica y hacer comprender e integrar auténticamente la verdad".

2. "Las técnicas actuales de reanimación, cuyo uso está cada día más en boga, no tienen en sí mismas nada de inmoral", D. Basso, Nacer y morir con dignidad, 442.

3. "La decisión en esta materia es complicada. Por un lado ha de tomarse con rapidez, pues cualquier retraso en la recuperación limita las posibilidades del éxito. Si el latido no se restablece en pocos minutos el cerebro sufre un daño irreversible. Por otro lado, se han de tener en cuenta las probabilidades de recuperación, entendida esta no sólo como mera prolongación de la vida, sino también las condiciones en que queda el paciente", F. J. Elizari Basterra, Bioética (Madrid 1991) 186.

4. "La atención del paciente terminal", en Dr. Aquilino Polaino-Lorente (dir.) Manual de Bioética General (Madrid 1997) 385.

5. Juan Pablo II, Carta Encíclica Evangelium Vitae (Ciudad del Vaticano 1995) n° 65. En la Declaración en torno a la fase terminal de la enfermedad, adoptado por la Asociación Medica Mundial en su 35° Asamblea, en 1983, se define el encarnizamiento terapeútico como: "todo tratamiento extraordinario, del que nadie puede esperar ningún tipo de beneficio para el paciente", citado por L. Ciccone, "La ética y el término de la vida humana", en Dr. Aquilino Polaino-Lorente (dir.) Manual de Bioética General (Madrid 1997) 433.

6. F. J. Elizari Basterra, Bioética (Madrid 1991) 186.

7. Cf. C. Marsden, "Do Not Resuscitate Orders and End-Of-Life Care Planning", American Journal of Critical Care Vol 2, N° 2, 177-179; y Shepardson L., Youngner S., Speroff T., O´Brien R., Smyth K., Rosenthal G., "Variation in the Use of Do-Not-Resuscitate Orders in Patients With Stroke", Arch Intern Med/Vol 157, Sep 8,1997, 1841-1847.

8. Asch DA, Hansen-Flaschen J, Lanken PN. Decisions to Limit or Continue Life-sustaining Treatment by Critical Cara Physicians in the United States: Conflicts Between Physicians´ Practices and Patients´ Wishes. Am J Resp Crit Care Med Vol 151. pp. 288-292, 1995.

9. Snider, G., Withholding and Withdrawing Life-sustaining Therapy. All Systems Are Not Yet "Go", Am J Respir Crit Care Med Vol 151. pp. 279-281, 1995.

 

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