Página Inicial SCVC                                     Area: English - Español - Português

Epinefrina, Bicarbonato y Calcio

Dr. Alfredo Sierra Unzueta

Unidad de Terapia Intensiva "Alberto Villazón S" del Hospital Español de México,
Distrito Federal, México

EPINEFRINA
   Durante paro cardiaco, los medicamentos tienen un papel secundario al de otras intervenciones como la ventilación y las compresiones efectivas. La RCP, la desfibrilación y el manejo adecuado de las vías aéreas constituyen las piedras angulares del manejo de víctimas con paro cardiaco. Una vez iniciadas estas intervenciones, el equipo de reanimación debe instalar una línea IV para la administración de medicamentos. Aunque el papel de estos fármacos permanece controversial, debido a la muy escasa evidencia que de soporte a su utilización, están indicados en el manejo de la reanimación cardiopulmonar.
Antes de precisar su uso voy a referirme a algunos elementos de fisiología y también a los estudios experimentales y clínicos en los que se fundamenta su empleo.

   El flujo sanguíneo miocárdico está determinado por la presencia de un gradiente creado entre las presiones en la aorta y en la aurícula derecha, al inicio de la diástole (presión de perfusión coronaria). (1) El retorno de la circulación espontánea así como la sobrevida de víctimas de paro cardiaco ha sido claramente vinculada a la habilidad de lograr un gradiente de perfusión coronaria superior a 15 mmHg. Al administrar cualquier agente agonista alfa adrenérgico durante la RCP se ha demostrado que este gradiente de presiones aumenta. El mecanismo por el cual estos agentes aumentan la presión de perfusión coronaria es a través de producir vasoconstricción arteriolar sistémica, aumento de la resistencia vascular, el tono vascular y se previene el colapso arteriolar. Estos efectos son necesarios para mantener el flujo sanguíneo al cerebro y al corazón durante la fase de relajación en las compresiones del tórax. (2)

   El hidrocloruro de epinefrina es un agente alfa y beta adrenérgico con un efecto benéfico en los enfermos durante paro cardiaco. Este efecto se debe fundamentalmente a sus propiedades como agonista de receptores alfa-adrenérgicos. (3) La acción que se deriva del estímulo adrenérgico de la epinefrina es el incremento del flujo sanguíneo al miocardio y al cerebro durante la RCP. Estas acciones son similares a las que se inician como resultado de contracción o pérdida de volumen en las que la respuesta adrenérgica produce vasoconstricción periférica para preservar la perfusión de órganos vitales, particularmente al cerebro, corazón y hacia los pulmones. Sin embargo el valor de los agonistas adrenérgicos que comparten acciones con receptores beta es bajo cierta controversia porque aumentan el trabajo del miocardio y reducen la perfusión subendocárdica, es decir, ponen en falta de balance el consumo y la disponibilidad de oxígeno. (4)

   Aunque la epinefrina se ha usado universalmente en la reanimación, hoy por hoy, ocurre cierta pausa sobre la evidencia para demostrar que mejora los resultados en humanos.

   En estudios retrospectivos van Walraven y colegas (5) demostraron una asociación significante entre reanimación sin éxito y la utilización de epinefrina (O.R. 0.8, atropina O.R. .24, bicarbonato 0.31, calcio OR 0.32 y lidocaína 0.48). Estos investigadores demostraron que los fármacos con acción adrenérgicas que resultaron significantemente efectivas en mejorar la tasa de recuperación en la reanimación compartían un denominador común; su acción agonista alfa adrenérgica. Los fármacos que tenían actividad beta adrenérgica exclusiva (I.E. isoproterenol), o no tenían ningún efecto en la reanimación, o había menos sobrevivientes. Cuando se utilizaban de manera temprana en la reanimación fármacos como la epinefrina y la metoxamina ocurría una tasa de recuperación mucho mayor. Además los medicamentos con acción adrenérgica que mejoran la presión arterial durante la RCP y que aumentan de manera selectiva el flujo sanguíneo al corazón y al cerebro son los que deben emplearse. El grado en el cual un agente individual puede aumentar el flujo hacia estas áreas es un determinante crítico para el éxito de la reanimación.

   Aunque la epinefrina ha sido recomendada por la AHA desde 1970, no hay datos científicos que puedan demostrar que este fármaco, mejore los resultados después del paro cardiaco. En estudios en el laboratorio la epinefrina se ha asociado a un mayor consumo miocárdico de oxigeno, a arritmias ventriculares, a aumento del cortocircuito veno-arterial intrapulmonar severo y a disfunción miocárdica pos reanimación. Estos cambios han sido disminuidos substancialmente cuando se usa un agonista alfa adrenérgico puro o cuando se combina la epinefrina con un bloqueador beta adrenérgico. (6) Mas aún, cuando se compara con vasopresina el efecto presor de la epinefrina es mas transitorio, resultando en disminución de la presión de perfusión coronaria, con una marcada atenuación que surge con el tiempo así como con las dosis repetidas. Además la epinefrina aumenta el consumo miocárdico de oxigeno resultando en una desproporción severa entre la disponibilidad y el consumo de oxigeno miocárdico durante RCP. Esos datos experimentales están soportados por estudios clínicos en los cuales la epinefrina no resultó en mejores resultados comparada con placebo.

   Durante años los clínicos y los investigadores han cuestionado la dosis óptima de la epinefrina. La dosis "estándar" de epinefrina (1.0 mg) no se basa en el peso. Históricamente una dosis estándar de un mg de epinefrina se ha usado durante cirugía para inyección intra-cardiaca . Los cirujanos observaron que 1 a 3 mg de epinefrina intracardíaca era efectiva para poner en marcha al corazón parado. Cuando estos y otros expertos propusieron las primeras guías en los años setentas, asumieron que 1 mg de epinefrina IV puede trabajar de manera similar como lo hace la inyección intracardíaca de epinefrina. Los pacientes adultos varían substancialmente en peso, estatura, superficie corporal etc., y sin embrago los clínicos continúan con la inyección de 1 mg de epinefrina indistintamente de las variaciones en el peso y en superficie corporal; esto se antoja incorrecto.

   La curva de dosis -respuesta a la epinefrina fue investigada en series de estudios experimentales en el perro durante la década de los 80s. Estos trabajos mostraron que la epinefrina producía una respuesta considerada como óptima en rangos entre 0.045 a 0.20 mg/kg (7). A partir de estos estudios, se hacía probable, la necesidad de dosis mas altas para mejorar la hemodinamia y para lograr una reanimación exitosa, particularmente cuando el intervalo de paro era prolongado. Esos trabajos llevaron a los clínicos a utilizar dichas dosis altas de epinefrina en el hombre, y se empezaron a publicar algunos estudios con fundamentos retrospectivos a fines de 1980 y hasta 1990 (8) (9).

   Los resultados de 4 estudios clínicos en los que se comparó dosis altas vs. dosis convencionales o estándares se presentan a continuación (10,11,12). La tasa general de recuperación de la circulación espontánea (TRCES) aumentó a medida que se utilizaba una dosis mayor (0.07 a 0.20 mg/kg); sin embargo, no hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa en términos de mejoría en la tasa de sobrevida o de alta hospitalaria. Del lado positivo, están los hechos de que los estudios fallaron en detectar algún efecto dañino utilizando dosis altas. Basados en esta información y en las guías y recomendaciones de AHA de 1992 se estipuló que la primera dosis fuese de 1 mg IV. Estas guías también recomendaron que los intervalos deberían de ser de 3 a 5 minutos entre dosis y dosis en vez de cada 5 min. Si se veía que esta dosis era inefectiva, se aceptaba el uso de dosis mas altas, lo que podía hacerse de dos maneras; dosis en elevación escalonada (1,3,5,), o dosis intermedias, (5 mg por dosis en vez de 1 mg), o bien el graduar la dosis de acuerdo al peso corporal (0.1 mg/kg).

   La administración de epinefrina en paro cardiaco, experimental y clínico ha demostrado tener efectos tanto benéficos como perjudiciales. Las dosis escaladas o altas, ocasionalmente han demostrado mejoría en la (TRCES), en la sobrevida a corto plazo y en el pronóstico neurológico. Sin embargo en otros 8 estudios aleatorizados, clínicos, de mas de 9000 pacientes en paro cardiaco no se demostró ninguna mejoría en sobrevida ni en el pronostico neurológico, incluyendo a subgrupos en los que se usaron dosis altas desde la dosis inicial, comparadas con dosis estándar. (11,12)

   Estos estudios orientan, después del fracaso inicial de 1 mg, a la utilización de dosis iniciales altas, y no escalonadas. En los mismos estudios no hubo evidencia de peores resultados con epinefrina a dosis altas. Estudios retrospectivos, sin embargo, han sugerido que la acumulación de epinefrina en dosis altas se ha asociado con empeoramiento hemodinámico y peor pronóstico neurológico, aunque no demostraron de ninguna forma un efecto causal comprobado.

   Estudios de laboratorio, cuidadosos, han comprobado ambos efectos tanto favorables como perjudiciales. Las dosis altas de epinefrina pueden mejorar la perfusión coronaria y la resistencia vascular y promover una TRCES durante la RCP, pero estos mismos efectos, por otro lado pueden llevar a un empeoramiento de la disfunción miocárdica y ocasionalmente a un estado de toxicidad hiper-adrenérgica severa, durante el periodo post- resucitación. Se necesita la identificación de poblaciones blanco con riesgo alto o con beneficio potencial (condiciones refractarias a catecolaminas para tener mas estudios). (13.14,15,16,17)

   En resumen, las dosis iniciales altas de epinefrina durante paro cardiaco pueden aumentar la presión de perfusión coronaria y mejorar TRCES, pero pueden exacerbar la disfunción miocárdica pos reanimación. Las dosis altas de epinefrina no han mejorado la sobre vida a largo plazo, ni el pronóstico neurológico al usarse como terapia inicial. Las dosis mas altas definitivamente no hacen mas daño. Por tanto, las dosis altas de epinefrina no se recomiendan para su uso rutinario aunque pueden ser consideradas si hay falla en la respuesta a la dosis de 1 mg (Clase indeterminada. Interpretación: aceptable, aunque no recomendada). Hay evidencia que genera ciertos conflictos a favor y en contra para el empleo de altas dosis (Arriba de 0.2 mg/kg) cuando ha fallado la dosis de 1 mg (Clase IIb: aceptable pero no recomendada; pobre evidencia lo soporta).

   Trabajos mas recientes con epinefrina han mostrado que las dosis de 0.1 mg/kg mejoraron la reanimación de perros sometidos a paro cardiaco; animales con peso de 10 kgs. Esta dosis ha sido aplicada sin cambiarse al uso clínico en humanos, sin ninguna evidencia de una eficacia clínica comparable. Después de 30 años de su uso clínico, estudios tanto en animales como en el hombre sugieren que la dosis estándar de 1 mg parece insuficiente. Estos estudios demostraron una relación dosis dependiente entre el incremento de la presión arterial y el flujo sanguíneo cerebral y miocárdico, cuando la epinefrina fue usada a dosis entre 0.45 a 0.2 mg/kg. En base a dosis en mg/kg, la dosis equivalente en el humano sería para un hombre de 70 kg, de 3 a 14 mg. Después de estos estudios un numero pequeño de ellos, reportó mejoría en la sobrevida en pacientes tratados con dosis altas de epinefrina. En los cuatro estudios clínicos hechos a gran escala, a los que nos referimos con anterioridad, comparando las dosis convencionales vs. dosis altas, no hubo diferencia estadística en las tasas de recuperación espontánea de la función cardio- respiratoria. Ni tampoco en la sobrevida a corto plazo o en el egreso hospitalario. Adicionalmente, no hubo una diferencia observada en los resultados neurológicos de aquellos pacientes que sobre vivieron. De hecho un sub-grupo de pacientes recibiendo dosis altas de epinefrina después de 10 min., mostraron, estadísticamente, menos posibilidades de sobrevivir al paro en este estudio.

   La dosis recomendada de hidrocloruro de epinefrina es de 1.0 mg (10 ml. de la sol. 1:10 000) IV cada tres a cinco minutos durante la RCP. Cada dosis por vía periférica se debe acompañar de un bolo de solución de 20 ml. para asegurarse de que la droga ha alcanzado la circulación central.

   La epinefrina posee buena bio disponibilidad después de su instilación por vía traqueal si se administra apropiadamente. Aunque la dosis óptima de epinefrina para la vía traqueal no se conoce, una dosis de por lo menos 2 a 2.5 veces de la que se administra IV puede ser necesaria. La administración intracardíaca directa debe limitarse a la sala de operaciones durante compresión cardiaca directa o cuando no exista la posibilidad de utilizar las otras vías. La inyección intracardíaca tiene el riesgo de producir laceración de una arteria coronaria, tamponade cardiaco y neumotórax. También tiene el problema de requerir la suspensión de las compresiones y de la ventilación para su administración.

   La epinefrina se puede usar, también como agente vasopresor en pacientes que no tienen paro cardiaco y que tengan otras indicaciones del uso de vasopresores. Por ejemplo, la epinefrina es considerada Clase IIb para bradicardia sintomática (Clase IIb : aceptable pero no recomendada: pobre evidencia), después de falla a la atropina y falla del marcapaso.

   La norepinefrina, que como la epinefrina comparte acciones alfa y beta adrenérgicas, al parecer es efectiva en aumentar el flujo sanguíneo miocárdico, flujo cerebral y extracción miocárdica de oxigeno en estudios experimentales y en el hombre. Sin embargo esta no es evidencia de que la norepinefrina tenga ninguna ventaja sobre la epinefrina en paro cardiaco. La fenilefrina y la metoxamina son agonistas alfa puros. Estos agentes han demostrado ser menos efectivos en mejorar los índices hemodinámicos, relación de extracción miocárdica, y las tasas de reanimación durante casos prolongados RCP, cuando se compara norepinefrina con epinefrina.

   Recientemente la vasopresina ha surgido como un reemplazo potencial de la epinefrina en víctimas de paro cardiaco. En investigaciones de paro cardiaco, ya sea por fibrilación ventricular o por actividad eléctrica sin pulso, la vasopresina proporciona una perfusión coronaria mas alta y sostenida con mayor aporte cerebral de oxigeno que la epinefrina. En estos estudios la tasa de recuperación fue significativamente mayor en animales tratados con vasopresina que en aquellos tratados con epinefrina. Mas aún , después de paro prolongado el efecto presor de las catecolaminas se atenúa, en tanto la de la vasopresina permanece normal. La superioridad de la vasopresina sobre la epinefrina es soportada por estudios recientemente publicados, clínicos, aleatorizados, en los que víctimas de paro cardiaco (n 40) que recibieron vasopresina tuvieron tasas mas altas de retorno en la circulación espontanea y sobrevida hospitalaria mas alta cuando se compararon con epinefrina. Nosotros recomendamos habitualmente a la vasopresina en pacientes con FV que no responde a dosis estándar de Epinefrina después de 5 min. de RCP continuo. La vasopresina puede reemplazar a la epinefrina como el presor de elección durante RCP.

BICARBONATO DE SODIO
   La parte central en el control del equilibrio ácido base durante paro cardiaco y en el periodo pos reanimación es mantener una ventilación alveolar suficiente. La hiperventilación corrige a la acidosis respiratoria al remover al bióxido de carbono, que es libremente difusible a través de las membranas celulares y orgánicas (ej. Cerebro). La acidosis y la acidemia resultante durante el paro cardiaco y la reanimación son procesos dinámicos que resultan del bajo flujo sanguíneo. Este proceso depende de la duración del paro cardiaco y del nivel existente de flujo sanguíneo durante la reanimación cardiopulmonar. El entendimiento y conocimiento actual de la fisiopatología ácido-base durante el paro cardiaco y la reanimación indican que el bióxido de carbono que se genera durante condiciones de bajo flujo sanguíneo es por hipoxia tisular. El mejor indicador de perfusión orgánica individual es el nivel de presión del CO2; esto ha llevado al desarrollo de sensores de PCO2 y sobre ello giran los principios de fonometría, que se aplican al estudio del shock y a otras formas asociadas a estados de bajo flujo circulatorio. Durante paro circulatorio entonces se libera bióxido de carbono, que es un ácido volátil y ácidos como el ácido láctico, que no es volátil. La acidosis del paro es de origen mixto; es decir, Respiratoria y metabólica. Para actuar sobre el componente respiratorio será una ventilación alveolar adecuada el tratamiento y la restauración de la perfusión tisular mediante adecuadas compresiones y una pronta recuperación de la circulación espontánea para actuar sobre el componente metabólico, ambos, entonces son los puntos clave para el control de este des equilibrio. Tanto los datos del laboratorio como los elementos de la clínica han fallado en concluir que a un pH bajo se afecta adversamente el umbral de desfibrilación, la habilidad para la restauración de circulación espontanea o la sobrevida a corto plazo. La responsividad adrenérgica también parece no afectarse por la acidosis tisular.

   Existen escasos datos acerca del beneficio de la terapia de amortiguación durante el paro. Por el contrario, hay cierta evidencia de laboratorio y en clínica que indican que el bicarbonato, no mejora la habilidad para la desfibrilación, ni mejora la tasa de sobrevida en animales experimentales; puede comprometer la presión de perfusión coronaria; puede causar efectos adversos debido a alcalosis intracelular paradójica, incluyendo la desviación de la curva de disociación de la oxihemoglobina e inhibir la liberación de oxigeno; puede también inducir hiperosmolaridad e hipernatremia; produce bióxido de carbono , el cual el altamente difusible a través de las membranas celulares hacia el miocardio y al tejido cerebral y puede producir paradóxicamente acidosis intracelular; Exacerba la acidosis venosa central; y puede inactivar las catecolaminas administradas.

   En ciertas condiciones, tales como acidosis metabólica pre-existente, hiperkalemia o sobredosis de tricíclicos o fenobarbital, el bicarbonato puede ser benéfico. Después de un paro casi refractario o con maniobras de reanimación muy prolongadas, es posible que el bicarbonato pueda tener algún beneficio. Ahora bien, la terapia con bicarbonato se debe considerar solo después de intervenciones confirmadas que hayan fracasado, tales como desfibrilación, compresiones cardiacas, intubación, ventilación y terapia con vasopresores.

   Las recomendaciones del uso de bicarbonato varían, dependiendo de la situación clínica. Las indicaciones se identifican en los algoritmos de las nuevas guías de la American Heart Association y son básicamente: Fibrilación / taquicardia Ventricular; actividad eléctrica sin pulso y durante asistolia.

   Cuando se use el bicarbonato se debe administrar como dosis inicial 1 mEq/kg. Siempre que sea posible, la terapia se debe guiar, midiendo los niveles de bicarbonato sérico y/o el exceso base. Para evitar el riesgo de alcalosis iatrogénica se debe evitar la corrección completa del déficit de base.

CALCIO
   Aunque los iones de calcio juegan un papel critico en el rendimiento contráctil y en la generación de impulsos en el corazón, estudios retrospectivos y prospectivos durante paro cardiaco no han podido demostrar ningún beneficio de su utilización. Además existe cierta preocupación, fundamentada en bases teóricas, acerca de que las cifras elevados de calcio a nivel sanguíneo pudieran tener efectos perjudiciales. Sin embargo cuando existe hiperkalemia, hipocalcemia, o toxicidad por beta bloqueadores entonces la utilización de calcio puede ser benéfica (clase IIb). En otras situaciones el calcio no se debe de emplear (clase III).

   Cuando esté indicado se puede administrar de una solución de cloruro de calcio al 10%, 2 a 4 mg/kg y repetirse a intervalos de diez minutos. (La solución al 10% contiene 1.36 mEq de calcio por 100 mg de la sal por mililitro). El gluceptato de calcio puede aplicarse a dosis de 5 a 7 mL y el gluconato en dosis de 5 a 8 mL.

REFERENCIAS

1. Otto CW, Yakaitis RW, Reddings JS et al: Comparison of dopamine, dobutamine, and epinefrine in CPR. Crit Care Med 9:640, 1981.

2. Otto CW, Yakatis RW, Ewy GA: Effects of epinefrine on desfibrilation in ischemic ventricular fibrilation. Am J Emerg Med 3:285, 1985

3. Yakatis RW, Otto CW, Blit CD. Relatie importance of alpha and neta adrenergic receptors during resucitation. Crit Care Med. 1979;7:293-206.

4. Ditchey RV, Lindenfeld J. Failure of epinefrine to improve the balance between myocardial oxygen supply and demand during closed-chest resucitations in dogs. Circulation. 1988;78:382-389.

5. Van Walraven C, Steill IG,Wells GA, Herbet PC, Vandemheen K. Do advanced cardiac life support drugs increase resucitation rates from in hospital cardiac arrest?. The OTAC Study group. Ann Emerg Med 32: 544-553, 1998.

6. Thrush DN Downs JB, Smith RA Is epinefrine contraindicated during cardiopulmonary resucitation?. Circulation 96: 2709-2714, 1997.

7. Kosnik J, Jackson R, Keats S, TworekR, Freeman S. Dose-related response of aortic diastolic pressure during closed-chest massage in dogs Ann Emerg Med.:14; 204-208, 1985.

8. CallahamM. Epinefrine doses in cardiac arrest: is the time to outgrow the orthodoxy of ACLS?. Ann Emerg Med. 18: 1011-1012. 1989

9. Otto CW, Yakaitis RW, Blitt CD. Mechanisms of action of epinefrine in resuscitation from asphyxial arrest. Crit Care Med. 9:364-365. 1981.

10. Lindner K, Ahnefeld F, Bowdler I. Comparison of different doses of epinephrine on myocardial perfusion and ressucitation succes during cardiopulmonary resucitation in pig model. Am J Emerg Med. 9:27-31, 1991.

11. Brown CG, Martin DR, Pepe PE, Stueven H, Cummins RO, Gonzalez E, Jastremsky M. The Muticenter High-Dose Epinephrine study zGroup. A comparison of standard-dose and high dose epinephrine in cardiac arrest outside the hospital. N Eng J Med. 327:1051-1057, 1992.

12. Callaham M, Madsen CD, Barton CW, Saunders CE, Pointer J.A. Randomized clinical trial of high-dose epinephrine and norepinephrine vs standard-dose epinephrine in prehospital cardiac arrest.JAMA. 268:2667-2672.1992.

13. Berg RA, Otto CW, Kern KB, Hilwig RW, Sanders AB, Henry CP, Ewy GA. A randpmized, blinded trial of high-dose epinephrine versus standard-dose epinephrine in swinw model pf pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit care Med. 24: 1695-1700,1996.

14. Hornchen U, Lussi C, Schuttler J. Potential risk of high-dose epinephrine for resuscitation from ventricular fibrilation in porcine model. J Cardiotoracic Vasc Anesth. 7:184-187, 1993.

15. Neumar RW, Bircher NG, Sim KM, Xiao F, Zadach KS, Radovsky A, Katz L, Ebmeyer E, Safar P. Epinephrine and sodium bicarbonate during CPR following asphyxial .Resuscitation.92; 29 243-263, 1995.

16. Schmitz B, Fischer M, Bockhorst K, Hoehm-Berlage M Hossmann KA. Resucitation from cardiac arrest in cats: influence of epinephrine dosage on brain recovery. Resuscitation 30:251-262,1995.

 

Arriba

Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el conferencista
o por expertos en el tema a través de la lista Epidemiología y Prevención
Llene los campos del formulario (en español, portugués o inglés) y oprima el botón "Enviar".

Preguntas,
aportes o
comentarios:
Nombre y apellido:
País:
Dirección de E-Mail:

Arriba


2do Congreso Virtual de Cardiología

Dr. Florencio Garófalo
Presidente Comité Organizador
Dr. Raúl Bretal
Presidente Comité Científico
Dr. Armando Pacher
Presidente Comité Técnico - CETIFAC
fgaro@fac.org.ar
fgaro@satlink.com
rbretal@fac.org.ar
rbretal@netverk.com.ar
apacher@fac.org.ar
apacher@satlink.com

Copyright © 1999-2001 Federación Argentina de Cardiología
Todos los derechos reservados

 

Esta empresa colaboró para la realización del Congreso: