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El Reconocimiento Cardiólogico
previo a la Práctica Deportiva

Dr. Luis Serratosa Fernández

Centro de Medicina del Deporte, CARICD, Consejo Superior de Deportes,
Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, Madrid, España

   En la actualidad parece claramente demostrado que mientras por un lado el sedentarismo supone un factor de riesgo para el desarrollo de numerosas enfermedades crónicas, entre las que destacan las cardiovasculares por representar una de las principales causas de muerte en el mundo occidental, el llevar una vida físicamente activa produce numerosos beneficios tanto físicos como psicológicos para la salud. Por otro lado, si bien es cierto que el ejercicio físico intenso aumenta considerablemente el riesgo de eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio o muerte súbita cardíaca) tanto en individuos previamente sedentarios como en aquellos que realizan actividad física de forma regular, el riesgo global sigue siendo claramente inferior en los más activos.

   Existen ya numerosos documentos de consenso elaborados por Sociedades Científicas de diferentes naciones que hacen referencia tanto a los riesgos y criterios de aptitud para la práctica deportiva recreacional o de competición en sujetos con cardiopatías, como al tipo de screening recomendado antes de comenzar a practicar deporte (1, 2, 3, 4, 5). En gran parte del mundo, el reconocimiento médico previo a la práctica deportiva sigue siendo motivo de controversia. La forma de abordar esta problemática está claramente marcada por la tradición cultural y legislativa de cada sociedad. Italia es una de los pocos países del mundo en que ya desde 1971 existe una ley estatal dedicada expresamente a la tutela sanitaria de la actividad deportiva, según la cual aquellos que practican una actividad deportiva de competición deben someterse de forma preventiva y periódica a un control de idoneidad específico para cada deporte. Esta ley que obliga al ciudadano a comprobar previamente su estado de salud y que representa una potencial limitación de la libertad personal, es justificada en Italia por el intento de salvaguardar la salud de un colectivo al que se considera expuesto a un mayor riesgo por su dedicación al entrenamiento intenso y la competición (6).

    Este punto de vista es completamente distinto del de los países anglosajones y de los EEUU en particular, en los que es poco probable que llegue a promulgarse una ley que obligue al ciudadano a someterse a una valoración preventiva de su idoneidad física, ya que se entiende como una intromisión injustificada en la vida privada y una limitación de la libertad personal. Existen además razones económicas basadas en la relación coste-beneficio, ya que según ciertos autores sería preciso reconocer a más de 200.000 deportistas para evitar 1 sólo caso de muerte súbita (7). En EEUU las únicas indicaciones son las de los gobiernos estatales que instan a los High Schools y universidades para que sometan a sus deportistas a una valoración preventiva, que a menudo se limita a un simple cuestionario médico.

   El reconocimiento médico preventivo de los deportistas exige que el médico tenga una formación especializada. En Italia, las primeras Escuelas de Especialización en Medicina del Deporte se fundaron en 1973. En España, la primera prueba anual selectiva que da acceso a la especialidad de Medicina de la Educación Física y el Deporte se realiza en 1987, y en la actualidad existen 4 Escuelas de Especialización (Oviedo, Barcelona, Madrid y Málaga). En estas Escuelas se imparte una formación postgraduada de 3 años de duración en España y 4 en Italia, que además de conocimientos de Fisiología, Medicina, Traumatología y Rehabilitación aplicadas al deporte, incluye una formación específica sobre valoración cardiovascular del deportista. En los EEUU no existe hasta el momento una especialización en Medicina del Deporte, aunque sí cursos de formación multidisciplinar fundamentalmente enfocados a la patología aguda y crónica del sistema músculo esquelético.

   Por otro lado, en la mayoría de los países, incluidos España y EEUU, hasta el momento no se requiere que el médico que lleva a cabo el screening tenga ninguna formación profesional específica. En EEUU, si bien se recomienda que el screening sea realizado por un médico, muchos estados permiten que sea llevado a cabo por personal no médico (enfermeras, ayudantes médicos en formación, quiroprácticos, etc.). En Italia los especialistas en Medicina del Deporte juegan un papel fundamental en el screening cardiovascular, ya que según la ley son ellos los únicos competentes para establecer la idoneidad del deportista.

   En los EEUU la opinión del médico puede ser fácilmente rebatida por el propio deportista, su familia, otros consultores, la universidad o los patrocinadores, apoyándose en alguna norma del derecho americano contra la discriminación de los ciudadanos discapacitados. De esta forma el juez puede anular el juicio médico de no idoneidad por la presencia de alguna anomalía cardiovascular, haciendo por tanto inútil el resultado del screening cardiovascular. Sin embargo, últimamente se ha producido alguna sentencia reconociendo que no se trata simplemente de un problema de libertad civil en el que lo único determinante es la responsabilidad individual, y que el juicio de idoneidad para la práctica deportiva en el ámbito universitario debe ser prerrogativa del médico (8).

   El objetivo del reconocimiento cardiológico preparticipación debe ser detectar de forma precoz cualquier patología cardíaca que pueda constituir riesgo de muerte súbita o deteriorarse durante la práctica deportiva. Aunque el objetivo queda bien definido, existe una gran controversia sobre los métodos diagnósticos necesarios, la capacidad del screening para detectar a todos los sujetos con riesgo, la posibilidad de modificar la historia natural de la patología y prevenir la muerte súbita, y por último, el coste que la sociedad debe asumir para conseguir tal objetivo.

   Cualquiera que sea la mejor estrategia para identificar aquellas patologías de riesgo, se trata de un tema controvertido porque en esta decisión intervienen múltiples factores: en primer lugar el enorme número de practicantes (10% de la población en muchos países) que exige que el protocolo de screening sea sencillo para que pueda ser aplicado en los diversos ámbitos de la realidad nacional, pero siempre conservando la capacidad para identificar (o al menos sospechar) la presencia aquellas cardiopatías que con mayor frecuencia son causa de muerte súbita en deportistas (cardiopatía isquémica, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, anomalías congénitas de las arterias coronarias).

   En lo que se refiere a las pruebas diagnósticas, en EEUU se han elaborado documentos de consenso en los que se establecen recomendaciones sobre el tipo de screening para los distintos niveles de practicantes de actividad física y/o deportiva. En el publicado por el American College of Sports Medicine (ACSM) y la American Heart Association (AHA) en 1998 y dirigido a instalaciones deportivas (5), se recomienda que todos los nuevos usuarios rellenen un cuestionario de salud en el que se pregunta tanto por antecedentes de enfermedad cardiovascular y síntomas relacionados, como sobre la existencia de factores de riesgo cardiovascular. Estos cuestionarios deben ser supervisados por personal cualificado de forma que sirvan para discriminar a aquellos que deben pasar un examen médico ( > (mayor o igual) 1 antecedente médico y/o > (mayor o igual) 2 factores de riesgo). Además de aportar información sobre antecedentes médicos, estos cuestionarios pueden colaborar en la educación sanitaria de la población y llevar a una prescripción de ejercicio físico más práctica y racional.

   El cuestionario posee un primer apartado en el que se pregunta por antecedentes médicos, aparición de síntomas durante el ejercicio y aspectos básicos de salud. La segunda parte consulta sobre factores de riesgo cardiovascular (varón > (mayor) 45 años, mujer > (mayor) 55 años, menopáusica, histerectomizada o en tratamiento hormonal, tensión arterial > (mayor) 130/85 mmHg, consumo de tabaco, colesterolemia > (mayor) 200 mg·dl-1, antecedentes familiares, Diabetes Mellitus, sedentarismo, obesidad).

  Cuando se trate de deportistas de competición, la AHA recomienda en un documento de 1996 (4), realizar una historia clínica personal y familiar del deportista y una exploración física, que deben realizarse antes de entrar en el High school o universidad y comenzar a entrenar y competir. Mientras que en High school se recomienda repetir el screening completo cada 2 años, en los universitarios, bastará con actualizar la historia y realizar una toma de la tensión arterial para considerar si es preciso repetir la exploración física o realizar alguna otra prueba. La AHA recomienda investigar de forma particular sobre la historia familiar de muerte súbita o incapacidad significativa como consecuencia de enfermedad cardiovascular en familiares cercanos de menos de 50 años o sobre la existencia de antecedentes de determinadas patologías (miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo dcho., Síndrome de Marfan, Síndrome del QT largo, o arritmias clínicamente relevantes) y síntomas como palpitaciones o síncope que a menudo son la primera señal de estas cardiopatías. En la exploración física se recomienda poner especial énfasis en valorar soplos compatibles con obstrucción en la salida del ventrículo izquierdo, pulsos femorales para excluir una coartación de aorta, signos físicos de síndrome de Marfan y valores de tensión arterial.

   De cualquier forma, parece ser que a pesar de su sencillez estas últimas recomendaciones no se llevan a cabo ni en un 30% de los Estados. Además, el hecho de comprobar como la valoración médica según el protocolo de la AHA, realizada en el momento de acceder al High School o universidad a 115 deportistas fallecidos de forma súbita, sólo permitió sospechar anomalía cardíaca en 4 sujetos, parece indicar que el screening cardiovascular que incluye únicamente historia clínica y exploración física resulta en la mayoría de los casos poco eficaz (9).

   Aunque la AHA no cree que sea prudente recomendar la inclusión del ECG de reposo en el protocolo de screening, parece claro que esta prueba aumenta la probabilidad de identificar a aquellos sujetos con riesgo de muerte súbita. Un 95% de los casos de miocardiopatía hipertrófica presentan un ECG anormal con aumento anormal del voltaje del QRS, ondas Q profundas, marcadas anomalías de la repolarización ventricular, desviación izquierda del eje y signos de hipertrofia auricular. Los sujetos con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho presentan anomalías del ECG tales como inversión de la onda T en las derivaciones precordiales anteriores, dispersión del intervalo QT ( > (mayor o igual) 80 ms) y arritmias ventriculares con morfología de tipo bloqueo de rama izquierda.

   Por otro lado, con frecuencia el ECG del deportista presenta determinadas características (marcado aumento del voltaje del QRS, presencia de ondas Q y anomalías de la repolarización ventricular) que pueden simular la presencia de cardiopatía subyacente. Estas alteraciones casi siempre secundarias al proceso de remodelación cardíaca inducido por la actividad deportiva crónica e intensa, hacen que sea necesario valorar la eficacia del ECG en el screening cardiovascular de los deportistas.

   En el primero de los estudios del grupo de Fuller, de los 5.615 deportistas de educación secundaria sometidos a screening cardiológico (historia, exploración física-auscultación, medida de la TA y ECG) (10), sólo 22 (1/255) precisaron alguna prueba adicional de cara a valorar su aptitud para la práctica deportiva. El ECG resultó ser la prueba más eficaz para detectar a aquellos que precisaban la realización de alguna valoración adicional, siendo especialmente útil para diagnosticar patologías que como los síndromes de Wolf-Parkinson-White y del QT largo tienen una manifestación electrocardiográfica. En un estudio posterior (11), Fuller llegó a la conclusión de que para igualarse a la mejor relación coste eficacia del ECG de 12 derivaciones, la Historia y Exploración Física deberían duplicar su sensibilidad y la Ecocardiografía reducir su coste en 4,5 veces.

   De un total de 33.735 jóvenes sometidos a screening médico deportivo desde 1979 a 1996 en la región del Véneto, 621 (1,8%) fueron identificados como de riesgo y apartados de la práctica deportiva, detectándose 22 casos de miocardiopatía hipertrófica, la mayoría (16,7%) por anomalías en el ECG de reposo (12).

   En Italia el reconocimiento médico debe incluir por Ley, historia clínica, exploración física, ECG de reposo (desde 1982) y tras esfuerzo submáximo, y ser repetido anualmente en la mayor parte de los practicantes. El coste de estas pruebas, fijado por una disposición ministerial en alrededor de 40 euros, es cubierto por el propio deportista si es adulto y por el Servicio Nacional de Salud si es menor de 18 años. Es poco probable que salvo contadas excepciones, tal coste represente una limitación significativa para la aplicación del screening en todo el territorio nacional. Cuando se trata de deportistas de elite, la ley italiana exige que el reconocimiento incluya además una radiografía de tórax, una prueba de esfuerzo máxima con registro electrocardiográfico y desde 1985 un ecocardiograma (6).

   Aunque la experiencia acumulada en Italia durante 30 años parece evidenciar la efectividad de su protocolo de screening para reducir de forma significativa la mortalidad por miocardiopatía hipertrófica, su utilidad para detectar la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, las anomalías congénitas de las arterias coronarias y la enfermedad coronaria es limitada (12). Por tanto no parece justo difundir entre la opinión pública un falso sentido de seguridad acerca de la potencialidad del screening para prevenir la muerte súbita en cada deportista.

   Nuestra experiencia a lo largo de más de 10 años en el Centro de Medicina del Deporte del Consejo Superior de Deportes nos lleva a recomendar un planteamiento similar al establecido en Italia, con 2 tipos de reconocimiento. Uno básico dirigido a conceder la aptitud para la práctica de ejercicio físico intenso y deporte recreacional o federado de base, que constaría de historia clínica familiar y personal, exploración física, ECG de reposo y prueba de esfuerzo al menos submáxima para valorar la capacidad funcional. Si el deportista es menor de 35 años pero con antecedentes de muerte súbita en un familiar de primer grado, se le debería recomendar un ecocardiograma. Si es mayor de 35 años y con 2 o más factores de riesgo coronario se recomienda realizar una prueba de esfuerzo máxima. Si bien puede ser el planteamiento deseable, precisa de unas infraestructuras que hacen que tanto en nuestro país como en gran parte del mundo su realización sea por el momento difícilmente viable. Por ello consideramos que cuestionarios de salud similares a los recomendados por el ACSM y la AHA (5) pueden resultar de gran utilidad para realizar un primer screening en ese grupo de población que acude a instalaciones públicas o privadas para comenzar o continuar practicando actividad física o deportiva a nivel recreacional o en competiciones de ámbito local. En este sentido, en España existe ya alguna iniciativa que desde el ámbito municipal pretende extender la utilización de este tipo de cuestionarios de salud previos a la práctica de actividad física o deportiva.

   El reconocimiento de nivel avanzado tendría la finalidad de conceder la aptitud para la práctica deportiva en competiciones nacionales e internacionales, y debería incluir además una prueba de esfuerzo máxima con registro electrocardiográfico y un ecocardiograma. Si el deportista presentara una bradicardia severa (< (menor) 40 lpm) en el ECG de reposo, extrasistolia ventricular frecuente y/o compleja en el ECG de reposo o de esfuerzo, o una taquicardia paroxística durante la prueba de esfuerzo, debería además recomendarse una monitorización electrocardiográfica continua tipo Holter. La indicación de esta prueba se fundamenta en su utilidad para evidenciar tanto la presencia de arritmias parafisiológicas secundarias a un mayor predominio vagal como para establecer la relación de las arritmias hiperactivas con el entrenamiento.

   Contando con el personal médico cualificado, condición imprescindible que se cumple en varios países entre los que se encuentra España, creemos que existen razones de peso para apoyar un modelo de screening cardiovascular como el que proponemos. Además de tratar de evitar los escasísimos casos de muerte súbita cardíaca durante la práctica deportiva, la labor preventiva resulta probablemente más importante en la detección de determinadas anomalías cardiovasculares que pueden sufrir un mayor deterioro por la práctica de actividad física y/o deportiva de forma inadecuada. El tratamiento de estas anomalías incluye además en numerosas enfermedades cardiovasculares crónicas la práctica de alguna forma de ejercicio físico adecuada como medida de rehabilitación. Por último, no hay que olvidar que siempre y cuando se lleve a cabo de forma adecuada y por personal cualificado para evitar apartar de la práctica deportiva innecesariamente a nadie, el screening cumple una función tan importante como es la de educar a la población. El cumplimiento de estos objetivos requiere que el protocolo de screening no se quede en el deporte de alto nivel, al que sólo llega una población ya muy seleccionada, sino que por supuesto se extienda a todos los ámbitos relacionados con la práctica deportiva.

   Creemos por tanto necesario evitar el planteamiento simplista basado en la valoración de la relación coste-beneficio que sólo tiene en cuenta los casos de muerte súbita cardíaca que podrían evitarse. Además hay que tener en cuenta que no es fácil valorar la eficacia de las técnicas de screening si no se dispone de medios adecuados para registrar no sólo los casos de muerte súbita, sino también aquellos de sujetos excluidos del deporte de competición y/o a los que se ha recomendado la práctica de ejercicio físico de determinada forma por presentar cardiopatías, y su evolución. Es preciso enfocar el screening teniendo en cuenta que prácticamente todos, enfermos y sanos, podemos beneficiarnos de la práctica de actividad física de forma regular.

REFERENCIAS

1. Recommendations for determining elegibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities: The 26th Bethesda Conference. Med Sci Sports Exerc 1994; 26 (10 Suppl): S223-S283.

2. COCIS. Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneita allo sport agonistico. Med Sport 1996; 49: 1-35.

3. Guías de práctica clínica sobre actividad física en el cardiópata. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726.

4. Maron BJ, Thompson PD, Puffer JC, et al. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. A statement for health professionals for the Sudden Death Committee (Clinical Cardiology) and Congenital Cardiac Defects Committee (Cardiovascular Disease in the Young) American Heart Association. Circulation 1996; 94: 850-6.

5. American College of Sports Medicine and American Heart Association. Joint Position Statement. Recommendations for Cardiovascular screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 1009-18.

6. Pelliccia A. La muerte súbita cardíaca en el deportista y el screening cardiovascular: la experiencia Italiana. Monocardio 2000; II: 3-8.

7. Rich BS. Sudden cardiac death. Sports Medicine and Arthroscopy Review 1995; 3: 142-8.

8. Maron BJ, Mitten MJ, Quandt EF, Zipes DP. Competitive athletes with cardiovascular disease. The case of Nicholas Knapp. New Engl J Med 1998; 339: 1632-5.

9. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes: Clinical, demographic and pathological profiles. JAMA 1996; 276: 199-204.

10. Fuller CM, McNulty CM, Spring DA, et al. Prospective screening of 5,615 high school athletes for risk of sudden cardiac death. Med Sci Sports Exerc 1997; 29: 1131-8.

11. Fuller CM. Cost effectiveness analysis of screening of high school athletes for risk of sudden cardiac death. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: 887-890.

12. Corrado D, Basso C, Schiavon M, et al. screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. New Engl J Med 1998; 339: 364-9.

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