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Dr. Eduardo Alonso
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Clinical cases and Pictures- Casos clínicos e imágenes
Envío del Dr. Claudio Burgos: Transplante cardíaco heterotópico
Sender: Claudio Burgos MD: Heterotopic heart transplantation
(PDF Format - Formato PDF)

Clinical summary - Resumen clínico


Current connections - Conexiones actuales

 


Classical connection - Conexión clásica


EKG - ECG

 


Donorís RV angiography during his first biopsy, which was carried out through the femoral vein-inferior vena cava and through the free wall of the right atrium, going in through the Donorís pulmonary artery, and the Donorís RV - pulmonary trans-valvular.
Angiografia del VD del Donante durante su primera biopsia la cual se realizó vía vena femoral-cava inferior y a través de la pared libre de la aurícula derecha entrando por la pulmonar del Donante transválvula pulmonar - VD del Donante

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Patient, 44 years old, male, 190cm of height, 128Kg of body weight, is admitted to the Cardiovascular Surgery Department of the Hospital Italiano, Mendoza, with congestive heart failure symptoms, due to a terminal dilated cardiomyopathy of idiopathic etiology, with normal coronaries, moderate to severe mitral valve failure due to mitral annular dilatation, with preserved sinus rhythm in spite of a severe left atrium dilatation (diameter, 56mm).

This patient had been evaluated for transplantation in year 1999, but after adjusting his medical treatment he improved and was removed from the waiting list, and our transplantation center lost touch with him (he lives in a rural area). Twelve days before the transplantation, he was admitted in another institution in Mendoza with the symptoms described above, and was moved to our Service to be re-entered in the waiting list. At admittance, he had tachycardia with 125 of heart rate, 80/50 BP with a pulmonary pressure of 75mmHg by direct measurement with SwanGanz, receiving 8 gammas of Dopamine, and 6 gammas of Dobutamine, diuresis forced with Furosemide, and saturating in a 90%.

Faced with these symptoms, we made an echocardiogram where we determined a 13% of ejection fraction. We put Balloon counter pulsation, and we put him in national emergency. Eight days later, a donor from Santa Fe appeared, who was 26 years old, 65Kg and the transplantation was conducted in the heterotopic fashion due to two main indications, which were:

1: Secondary pulmonary hypertension to chronic left ventricular dysfunction, and pulmonary vascular resistance of 6.8 Wood units with important fixed involvement of pulmonary vascular tree.
2: Major body mismatch, in a 20%.

The heterotopic transplantation was conducted with the new connection technique described by Dr. Magdi Yacoub from the Harefield Hospital, London, UK. This new technique (see diagram of current connection and compare to classical connection "in disuse"), consists of defunctionalization of the donor's right ventricle by the closure of the cavas of the donor, thus allowing the transplanted heart coronary sinus drainage through the connection that is made in the pulmonary artery of the donor to the right atrium of the recipient (see image of ventriculogram of he donor).

The left atrium is connected back-to-back to the recipient's and the donor's aorta (that brings its arch from ablation) is connected end-to-side to the ascending aorta of the recipient without interposition of prosthetic elements.

The synchronization of the hearts turns out to be an interesting chapter, since it tends to improve the pre-load of the other ventricle and besides, it allows a small ejection of the left ventricle of the recipient, which is semi-defunctionalized, and thus sub-valvular thrombosis of the recipient's left ventricle outflow tract is prevented.
This work is made in two levels:

1: At atrial level, if we have sinus rhythm in both hearts
2: At ventricular level, in case of losing the rhythm before atrial arrhythmias of the donor or recipient (fibrillation or flutter) or AV block of different degrees due to post-rejection inflammatory response, or reperfusion damage of transplanted heart.

The evolution has been satisfactory, and there were no complications except for a couple of episodes of atrial fibrillation of the recipient that reversed spontaneously after the usual pharmacological treatment.
He underwent 2 endomyocardial biopsies on days 7 and 24 after the transplantation, and in both cases he didn't present rejection. The ejection fraction of the donor's left ventricle is 70% and the recipient's is 6%. The right ventricle ejection fraction has been improving along these days, and at the time of discharge was around 45%. The one of the donor cannot be evaluated because it is defunctionalized.

The immunosuppressive therapy is similar to that of the rest of patients with transplantations, but in this case it was initiated with chimerized monoclonal antibodies (Basiliximab) to delay the use of calcineurin inhibitors (Cyclosporine A) to allow a better renal recovery by the patient in the immediate postoperative.
The patient was discharged on the 20th day after the transplantation, in very good clinical conditions.

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Paciente de 44 años de edad, masculino de 1,90 cm de estatura, con un peso corporal de 128 Kg ingresa al Departamento de Cirugía Cardiovascular del Hospital Italiano de Mendoza con un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva, por una miocardiopatía dilatada terminal de etiología idiopática, con coronarias normales, insuficiencia mitral moderada a severa por dilatacion del anillo valvular mitral, con ritmo sinusal conservado a pesar de una severa dilatacion auricular izquierda (diámetro de 56 mm).

Este paciente había sido evaluado para trasplante en el año 1999, pero luego de ajustar su tratamiento medico mejoro y salió de lista de espera perdiéndose el contacto del mismo con nuestro centro de trasplantes (domicilio en zona rural). Doce días antes del trasplante ingreso en otra Institución de Mendoza con el cuadro antes descripto, y fue trasladado a nuestro Servicio para reingresar en lista de espera. A su ingreso paciente taquicárdico con 125 de frecuencia cardiaca, 80/50 TA con una pulmonar de 75 mmHg por medición directa con Swan Ganz, recibiendo 8 gamas de Dopamina y 6 gamas de Dobutamina, diuresis forzada con Furosemida y saturando 90%.

Frente a este cuadro se realiza ecocardiograma donde se determinó una fracción de eyección del 13%. Se coloca Balón de Contrapulsación y se pasa a emergencia nacional.

Ocho días mas tarde aparece un donante en Santa Fe, de 26 años, 65 Kg y se realizo el trasplante en forma heterotópica por dos indicaciones fundamentales a saber:

1: Hipertension pulmonar secundaria a disfunción ventricular izquierda crónica y resistencia vascular pulmonar de 6,8 unidades Wood con afectación fija importante del árbol vascular pulmonar.
2: Missmatch corporal mayor del 20%

Se realizo el trasplante heterotópico con la nueva técnica de conexión descripta por el Dr. Magdi Yacoub del Hospital Harefield, Londres, Inglaterra. Esta nueva técnica (Ver diagrama conexión actual y comparar con conexión clásica "en desuso"), consiste en la desfuncionalización del ventrículo derecho del donante a través del cierre de las cavas del donante y permitiendo el drenaje del seno coronario del corazón trasplantado a través de la conexión que se realiza de la arteria pulmonar del donante a la aurícula derecha del receptor. (Ver imagen del ventriculograma del donante).

La aurícula izquierda se conecta back to back con la del receptor y la aorta del donante (que trae su cayado, desde la ablación) se conecta término-lateral a la aorta ascendente del receptor sin interposición de
elementos protésicos.

La sincronización de los corazones resulta ser un capítulo muy interesante, ya que tiende a mejorar la precarga del otro ventrículo y además permite una pequeña eyección del ventrículo izquierdo del receptor, que esta semidesfuncionalizado, y así se evita la trombosis subvalvular del tracto de salida del ventrículo izquierdo del receptor.

Este trabajo se hace a dos niveles :

1-: A nivel auricular, si tenemos ritmos sinusal en ambos corazones
2-: A nivel ventricular, en caso de perder el ritmo frente a arritmias auriculares de donante o receptor (fibrilación o flutter) o bien bloqueo A-V de distintos grados por respuesta inflamatoria post-rechazo o bien daño de reperfusión del corazón trasplantado.

La evolución ha sido satisfactoria y no presentó complicaciones salvo un par de episodios de fibrilación auricular del receptor que revirtieron en forma espontánea luego de tratamiento farmacológico habitual.

Se le efectuaron 2 biopsias endomiocárdicas el día 7 y 24 post trasplante y en ambos casos no presento rechazo. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo del donante es de 70% y la del receptor del 6%. La fracción de eyección del ventrículo derecho del receptor ha ido mejorando con los días y se encuentra al momento del alta alrededor del 45%. La del donante no se puede evaluar porque esta desfuncionalizado.

La terapia inmunosupresora es similar a la de los demás trasplantados solo en este caso se comenzó con anticuerpos monoclonales quimerizados (Basiliximab) para diferir el comienzo de los Anti-calcineurinicos (Ciclosporina A) para permitir una mejor recuperación renal del paciente en el Postoperatorio inmediato.
El paciente fue dado de alta el día 20 del post-trasplante en muy buenas condiciones clínicas.

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