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Manejo del Paciente con Dolor Precordial

Prof. Dr. Ramiro Castellano, Dr. Juan Muntaner,
Dr. Eduardo Perna, Dr. Luis Sonzini, Dr. Carlos Tacchi

   Cuando consulta un paciente por dolor precordial en la Sala de Emergencia, el objetivo del médico de guardia es la de clasificarlo en forma exacta, rápida y eficiente. Los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del Segmento ST tienen una mortalidad significativamente menor cuando son tratados precozmente con cualquier método de reperfusión miocárdica (1,2). Así también, la evolución hospitalaria será mejor en aquellos enfermos con angina inestable en reposo que son internados y tratados con drogas anticoagulantes, antiplaquetarios y antiisquémicos.

   Por último, hay un número importante de pacientes con baja probabilidad de cardiopatía isquémica que se internan ocasionando gastos innecesarios y otros que son dados de alta cursando un IAM, lo que puede ser motivo de complicaciones cardiovasculares y/o muerte (con las consecuencias médico-legales para el médico y/o institución). Por lo tanto, el primer paso en el manejo de estos enfermos, es identificar aquellos que tengan elevación del segmento ST para ser derivados de inmediato a una estrategia de reperfusión, ATC directa o trombolíticos, de acuerdo a la localización del IAM y del estado clínico del paciente. Una vez seleccionados estos pacientes, será necesario evaluar al resto, de acuerdo a las características del dolor y síntomas acompañantes, antecedentes personales, examen físico y alteraciones electrocardiográficas. De acuerdo a las características del Dolor Precordial, Lee y col. (3), en la evaluación del dolor en la Sala de Emergencia, demostraron que pacientes con IAM pueden presentarse como dolor punzante en un 5%, un 7% como dolor posicional y otro 6% es reproducido por la palpación. Por lo tanto, a veces, en el análisis final del Dolor Precordial en los Síndromes Coronarios Agudos, se deberá tener presente, los factores de riesgo, los síntomas acompañantes y el ECG. Sin embargo, el ECG también puede ser normal desde 1-17% (5) en pacientes con un IAM. Hay un número importante de individuos que se encuentran en esta zona gris, en la cuál es difícil establecer, si está cursando o no un evento coronario, ya que el ECG, como vimos puede tener una sensibilidad tan baja como hasta el 50% (2,4,5,6), lo que motiva que hasta un 4% sean dados de alta a su domicilio, en forma inapropiada o con un IAM. (7,8,9,10). La CPK-MB se la ha utilizado ampliamente para aclarar estos cuadros clínicos, pero su poder diagnóstico y pronóstico es limitado (11,12,15,17), ya que puede ser normal en el plasma en las primeras 8hs., por eso es recomendable dosarla cada 4-6 hs. ya que mejora su utilidad diagnóstica (16).

   Para tratar de subsanar estos inconvenientes, se han concebido las Unidades de Dolor Precordial (4,10.12,18), la utilización de nuevos marcadores de injuria miocárdica como las Troponinas T (14) e I (19) y la Mioglobina (21a) y los procedimientos no invasivos, (22,22a) buscando r una mayor eficacia, seguridad y precocidad en el diagnóstico y manejo del dolor en Emergencias. Las troponinas T e I evaluadas por el método de Elisa han demostrado ser más eficaces como marcadores diagnóstico y pronóstico que la CPK-MB en los síndromes coronarios agudos (24,25,26,27). Actualmente se está utilizando un método más sencillo, rápido y tan eficaz como el anterior, que se realiza a la cabecera del paciente para dosar ambas troponinas. (13,28,29,30,31,32). Algunos autores han propuesto la utilización de este método en la ambulancia en pacientes que consultan por un cuadro compatible con un IAM (33). Entre ellas, existen algunas diferencias, en lo que a eficacia se refiere (34,35,36). La troponina I se eleva más precozmente y con mayores niveles que la T, lo que podría ser explicado por su peso molecular más bajo.(36) Una de las limitaciones de la Troponina T se presenta en los pacientes con insuficiencia renal, debido a la presencia de falsos positivos; sin embargo su elevación incrementa el riesgo ulterior de mortalidad en forma significativa. Este problema podría ser subsanado utilizando anticuerpos de nueva generación, con mayor sensibilidad. Las Troponinas T e I permiten identificar pacientes con síndromes coronarios agudos de alto riesgo, los cuales se benefician con el tratamiento con bloqueadores de los de los receptores IIb IIIa y angioplastía.

   También se ha recurrido al Eco estrés (20,21,37), al ejercicio (23,38,39), al uso del TC 99 Sestamibi (21,40,47) y al monitoreo del segmento S-T para identificar a los pacientes de mayor riesgo. Mark Hlatky en su reciente editorial (32) dice que 'la evaluación del dolor precordial en el departamento de emergencia sería el primer paso de una estrategia para el manejo de la enfermedad coronaria'.

   De acuerdo a lo expuesto, este Comité cree en la necesidad de hacer un protocolo para el manejo del dolor precordial en la sala de emergencia.

LA EVALUACION INCLUIRA LOS SIGUIENTES PASOS, LOS CUALES DEBEN SER REALIZADOS EN FORMA SIMULTANEA

1. Anamnesis del paciente con Dolor Precordial que ingresa a la sala de guardia.
2. Examen físico cuidadoso en busca de signos orientadores.
3. Realización de un ECG para descartar un IAM con Supradesnivel del ST.
4. Hacer diagnóstico de dolor anginoso Típico.

1- Anamnesis del paciente con dolor precordial que ingresa a la sala de guardia
   Según lineamientos para el manejo de la angina estable de la Asociación Americana del Corazón los dolores precordiales pueden ser clasificados en tres grupos

ANGINA TIPICA: (Dolor Anginoso Definido)
Dolor retroesternal, precordial que reúna al menos tres de las siguientes características:

Opresivo.
Irradiado a hombros, brazos, cuello y/o espalda.
De 5 a 10 minutos de duración.
Desencadenado por el esfuerzo, estrés, o frío.
Aliviado por los nitratos.

ANGINA ATIPICA: (Dolor Anginoso Probable).
   Reúne sólo dos de las características de las previas.

DOLOR TORACICO NO CORONARIO
   Reúne un sólo criterio o ninguno de los antes descriptos.

   Este consenso recomienda para la práctica, y con el objetivo de reducir las posibles confusiones que generan los diferentes términos únicamente la consideración de dos cuadros: Dolor Anginoso y Dolor Torácico Incaracterístico.

   El término Dolor Anginoso se define por la presencia de Dolor precordial con al menos uno de las siguientes características:

Opresivo.
Irradiado a hombros, brazos, cuello y/o espalda
De 5 a 10 minutos de duración.
De aparición en reposo
Desencadenado por el esfuerzo, stress, o frío
Aliviado por los nitratos.

   En ausencia del criterio anterior, el cuadro será definido como Dolor Torácico Incaracterístico.Tablas 1a y 1b

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
   Trastornos digestivos, Pericarditis, Neumotórax, Disección aórtica, IAM (Tabla 2).

Luego de esta primera evaluación quedarán dos posibilidades:

A) DOLOR ANGINOSO
B) DOLOR TORACICO INCARACTERISTICO

   En el caso A, se establece el diagnóstico de Síndrome coronario agudo sin elevación del S-T, y se debe proceder a Estratificar el Riesgo del enfermo para determinar conductas.

ESTRATIFICACION DE RIESGO
Deberemos focalizar la evaluación en los siguientes aspectos:
Características del dolor precordial
Examen físico
Electrocardiograma
Marcadores bioquímicos

Los 5 factores de riesgo más importantes en la historia del paciente relacionados con la probabilidad de padecer enfermedad coronaria son:
Naturaleza de los síntomas
Enfermedad coronaria y vascular previa
Edad
Sexo
Números de factores de riesgo (hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia, diabetes, antecedentes heredo-familiares).

Pacientes de Alto Riesgo:
  Pacientes que reúnen al menos uno de los siguientes criterios (Tabla 3):

Pacientes de Riesgo Intermedio:
   Pacientes que no son de alto riesgo pero que tienen alguno (por lo menos uno) de los siguientes criterios (Tabla 4):

Pacientes de Bajo Riesgo:
   Pacientes que no son de alto ni intermedio riesgo, pero presentan alguno de los siguientes criterios (Tabla 5):

   En el caso B (Dolor torácico incaracterístico), el diagnóstico de sindrome coronario agudo sin elevación del S-T no puede ser descartado, por lo tanto se sugiere proceder de acuerdo a la estimación de la probabilidad de enfermedad coronaria que tenga el paciente, y a la evaluación clínica del Dolor Precordial (Tablas 1a y 1b) (42,43,45), establecer el diagnóstico diferencial con las otras causas de Dolor Precordial (Tabla 2) (45).

PROBABILIDAD de ENFERMEDAD CORONARIA:
ALTA:

   Se define por la presencia de al menos uno de los siguientes parámetros:
· Historia de Infarto previo o de Muerte Súbita o de otra historia de enfermedad coronaria.
· Dolor anginoso: Hombre >60años y Mujeres >70años.
· Cambios ECG ó Hemodinámicos transitorios.
· Angina Variante (Dolor con Supradesnivel del ST)
· Supradesnivel o Infradesnivel del Segmento ST >ó= 1mm.
· Inversión de la Onda T simétrica en múltiples derivaciones precordiales.

INTERMEDIA:
   Se define por la presencia de al menos uno de los siguientes parámetros en ausencia de los de Alta probabilidad.
· Dolor Anginoso: Hombres <60años ó Mujeres <70años.
· Dolor precordial incaracterístico en pacientes con diabetes.
· Dolor precordial incaracterístico con 2 ó más factores de riesgos que no sean diabetes.
· Enfermedad vascular extracardíaca.
· ST infradesnivelado de 0,5-1mm ó Inversión de la onda T en derivaciones con onda R dominantes.

BAJA
   Se define por la presencia de alguno de los siguientes parámetros y ausencia de los de Alta e Intermedia probabilidad.
· Dolor precordial incaracterístico.
· Un Factor de Riesgo que no sea diabetes.
· ECG normal.
· Inversión de la onda T <1mm o aplanamiento de la T en derivaciones con R dominante

   Finalmente de la evaluación clínica del dolor precordial y habiendo realizado el diagnóstico diferencial, surgirán las siguientes posibilidades diagnósticas:

1. DOLOR ANGINOSO:
   Ir a Estratificación de riesgo
ALTO RIESGO:
   Internar en Unidad Coronaria o en Terapia Polivalente.
RIESGO INTERMEDIO:
   Internar en Unidad Coronaria o en Terapia polivalente.
RIESGO BAJO:
   Internar en Cuidados Intermedios o telemetría

2- Dolor Precordial Incaracteristico
   Internar en Unidad de Dolor (Fig. 1)

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