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Insuficiencia Cardíaca

Dres. Raúl Barcudi, Dr. Víctor Boccanera,
Dr. Marcelo Jiménez K., Dr. Héctor Luciardi,
Dr. Fernando Nolé, Dr. Walter Quiroga,
Dr. Hugo Ramos, Dr. Carlos Tacchi

   El ventrículo izquierdo se dilata con un incremento en el volumen de fin de diástole, lo que aumenta el consumo miocárdico de oxigeno, pudiendo inducir isquemia y extensión del infarto. La disfunción progresiva puede manifestarse por un incremento en la frecuencia cardíaca (taquicardia sinusal) para compensar la disminución del volumen sistólico y los pacientes pueden desarrollar congestión pulmonar (aumento de las presiones de llenado) o hipoperfusión periférica (disminución del gasto cardíaco) o ambas.

   De acuerdo a las características hemodinámicas (1) de la falla cardíaca post-IAM, se puede integrar a los pacientes en diferentes grupos basados en la congestión pulmonar (clínica y radiológica) y el índice cardíaco, constituyendo así la base de las clasificaciones de Killip y la de Forrester.

   Killip y Kimball clasificaron la insuficiencia cardíaca en el curso del IAM en cuatro clases:

Clase I: sin rales pulmonares - sin tercer ruido
Clase II: rales hasta la mitad o menos de los campos pulmonares y presencia de tercer ruido
Clase III: rales en más de la mitad de los campos pulmonares (frecuentemente edema pulmonar)
Clase IV: shock cardiogénico.

      La clasificación de Forrester (3) asigna a los pacientes a 4 categorías basada en datos hemodinámicos: los valores de la Presión Capilar Pulmonar e Índice Cardíaco medidos con el catéter de Swan-Ganz (2). Esto mostrará 4 patrones hemodinámicos (ver Tabla 1):

1. Sin Congestión Pulmonar con Índice Cardíaco adecuado
2. Congestión Pulmonar con Índice Cardíaco adecuado
3. Índice Cardíaco bajo sin Congestión Pulmonar
4. Congestión Pulmonar e Índice Cardíaco bajo

   Ambas clasificaciones son equivalentes, excepto en el estadio III. Estas clasificaciones son importantes tanto desde el punto de vista del manejo como del pronóstico de los pacientes, con una mortalidad en clase I de Killip del 6%, hasta 80% en clase IV.

MANEJO
  El manejo y tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca que complica a un IAM, dependen inicialmente del reconocimiento del grupo hemodinámico en que se encuentren. Para ello es útil la clasificación clínica de Killip o, en ciertos pacientes, es necesario colocar el catéter de Swan-Ganz, cuyas indicaciones actualmente son:

Clase I:

1- Severo fallo cardíaco congestivo o edema pulmonar.
2- Shock cardiogénico o hipotensión progresiva.
3- Sospecha de complicaciones mecánicas.

Clase IIa:
   Hipotensión que no responde inicialmente a la administración de líquidos en un paciente sin congestión pulmonar.

Clase III:
   Pacientes con IAM sin evidencia de complicaciones cardíacas o pulmonares.

Tratamiento
Medidas generales:

1. Trasladar el paciente a Unidad Coronaria o de Cuidados Intensivos
2. Oxígeno: administrar oxígeno nasal o con máscara facial a un flujo de 6-10 l/min. La ventilación mecánica precoz debe ser considerada cuando no se logra una pO2 mayor de 60 mmHg o saturación de hemoglobina mayor de 90% o hay otros criterios convencionales para su inicio. En caso de no mejorar la oxigenación con ventilación mecánica convencional, se debe considerar el uso de PEEP, debiendo tener en cuenta el efecto de esta última sobre la presión arterial (hipotensión arterial por reducción del retorno venoso al corazón derecho) y el ajuste necesario de los vasodilatadores.

RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACION DE OXIGENO
Clase I:

1- Congestión pulmonar
2- Desaturación arterial (< 90%)

Clase IIa:
   Administración de rutina para todos los pacientes con IAM no complicado durante las 3 primeras horas.

Clase IIb:
   Administración de rutina para pacientes con IAM no complicado después de las 3 a 6 primeras horas.

3. Diuréticos: Los pacientes con IAM e insuficiencia cardíaca tienen una curva de función ventricular distinta a las de otros pacientes con fallo cardiaco de otra etiología. El mayor grado de estiramiento de la fibra no se correlaciona con aumento en la contracción y consiguiente aumento del volumen sistólico; por lo tanto, en estos casos los aumentos de la precarga llevan a más congestión pulmonar. El uso de los diuréticos en estos pacientes debe hacerse con precaución ya que la reducción excesiva de la precarga puede generar un estado de hipovolemia perjudicial; cuando está indicado, es útil el monitoreo hemodinámico con el catéter de Swan-Ganz, tratando de mantener una PCP alrededor de 18 mmHg. El fármaco de elección es la furosemida, y la dosis debe ajustarse de acuerdo a la respuesta del paciente, pero puede variar entre 20 a 80 mg por día.

4. Vasodilatadores:

4-a. Nitroglicerina Estos vasodilatadores juegan un rol muy importante en el tratamiento del IAM. A bajas dosis producen venodilatación y a dosis mayores vasodilatación arterial, sistémica y coronaria.

RECOMENDACIONES
Clase I:

1- Primeras 24-48 horas de evolución del IAM con insuficiencia cardíaca, infarto anterior extenso, isquemia persistente, o hipertensión.
2- Uso continuado (mas allá de las 48 hs.) en pacientes con isquemia recurrente o congestión pulmonar persistente.

Clase IIa:
1- Ninguna

Clase IIb:

1- Primeras 24-48 horas en todos los pacientes con IAM, que no tengan hipotensión, bradicardia o taquicardia
2- Uso continuado (mas allá de 48 hs.) en pacientes con infarto extenso complicado.

Clase III:

1- Pacientes con presión arterial sistólica menor de 100 mmHg o bradicardia severa (< 50 por minuto).
2- Pacientes con IAM y clínica de falla ventricular derecha.

4-b. Nitroprusiato de sodio (8): Se utiliza de primera elección en los infartos complicados con insuficiencia cardíaca asociada con hipertensión arterial, generalmente refractaria al tratamiento habitual (nitroglicerina, diuréticos). Debe considerarse que su uso en la fase aguda puede producir robo coronario y extender la necrosis. No es recomendable su uso por más de 72 horas, por sus efectos tóxicos con aumento de tiocianatos, que provocan disminución en el transporte de oxígeno por reducción de su afinidad con la hemoglobina.

5. Inhibidores de la enzima de conversión: Estos agentes han demostrado disminución de la mortalidad en el post-infarto, especialmente en pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca.

RECOMENDACIONES
Clase I:

1- Pacientes dentro de las primeras 24 hs. de un IAM de cara anterior o con insuficiencia cardíaca, en ausencia de hipotensión (TAS < 100 mmHg) o contraindicaciones conocidas al fármaco.
2- Pacientes con IAM y función ventricular izquierda disminuida (FE menor de 0.40 o deterioro de la función sistólica en ecocardiograma) o pacientes con insuficiencia cardíaca clínica con disfunción sistólica durante y después de un IAM.

Clase IIa:

1- Todos los pacientes dentro de las primeras 24 hs. de un IAM, mientras no exista hipotensión u otra contraindicación.
2- Pacientes asintomáticos con leve deterioro de la función ventricular e historia de IAM previo.

Clase IIb:
Pacientes que recientemente se recuperan de un IAM pero tienen función ventricular normal o con deterioro leve

REFERENCIAS

1. Rackely, C: Use of hemodynamic measurements for management of acute myocardial infarction. Advances in critical care Cardiology. Philadelphia FA. 1986 p.3

2. Swan, H-Ganz W: Catheteriztion of the heart in man with use of a flo-directed-balloom-tipedd catheter. NEJM 283-4471970

3. Forrester, Diamond, and Chaterjee K. Medical therapy of acute myocardial infarction by aplicattion of hemodinamiyc subsets. NEJM 295;1356, 1976.

4. ACC/AHA 1999. Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction.

5. Rahimtoola, S. Acute Myocardial Infarction .1997.

6. Califf R, Mark D, Wagner G. Acute Coronary Care. 1995. 2ª Edition. Mosby.

7. Braunwald Eugene. Heart Disease. 1997. 5ª Edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia.

8. Passamani, E.: Nitroprussiate in myocardial infarction. NEJM 306, 1168. 1982.

 

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