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HTA Leve ¿Cuándo Tratar?

Dr. Mario Bendersky

Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba, Argentina

   En los últimos tiempos, la decisión de cuándo comenzar tratamiento farmacológico en los pacientes hipertensos leves ha cambiado. Hay factores poblacionales, individuales y socioeconómicos que inciden en ésta decisión, y éstos distintos puntos de vista generan algunas polémicas, que trataremos de aclarar.

   Estudios epidemiológicos han demostrado que , aún con elevaciones pequeñas de la TA por sobre el nivel de 120/80 mmHg, considerada la presión arterial "óptima", el riesgo de eventos CV está elevado.

   Los estudios en pacientes con presión "normal alta", entre 130-140 y 85-90 mmHg, para sistólica y diastólica respectivamente, presentan riesgo CV elevado, para ACV y coronariopatía.

   Además, recordemos que las curvas que grafican el riesgo de eventos CV, van separándose con el correr del tiempo, y las diferencias pequeñas entre normotensos e hipertensos leves durante el primer año de seguimiento, van ampliándose y se hacen muy marcadas luego de varios años, evidenciando probablemente la lentitud del proceso aterogénico.

   Resumiendo, está probado que aún muy leves aumentos de presión impactan en el riesgo de los sujetos que los sufren.

   Los cambios de estilo de vida ó medidas no farmacológicas antihipertensivas, son útiles para toda la población, aunque más aún en aquellos que poseen presión normal alta, pues es el grupo que claramente progresa a HTA establecida, y las medidas nombradas pueden ejercer un efecto de verdadera prevención primaria de la HTA.

   Los cambios de estilo de vida son la base del tratamiento antihipertensivo en todos los estadíos, y a pesar del mayor esfuerzo para médico y paciente, éste esfuerzo se verá recompensado con una mejor calidad de vida y con menos dosis de drogas.

   Las mediciones domiciliarias, y sobre todo el MAPA, han contribuido al diagnóstico de "hipertensos de guardapolvos blanco", pacientes hipertensos en repetidas mediciones en el consultorio solamente, con valores obtenidos por MAPA ó por mediciones domiciliarias normales, y que en distintas series, son 1 de cada 4 ó 5 hipertensos leves diagnosticados en el consultorio. No se detectan daños de órgano blanco, y dado que los seguimientos coinciden en que éstos pacientes tienen mejor pronóstico que los hipertensos establecidos, y muy parecido a los normotensos, también en ellos se impondrían enérgicos cambios de estilo de vida, pero todavía no usar drogas antihipertensivas. Es indudable que es un grupo en el que los controles deberán efectuarse en forma sistemática.

   Pero si debemos decidir el uso de fármacos o no en hipertensos leves, se impone conocer no sólo la presión arterial, si es posible los promedios obtenidos por MAPA, sino deberemos evaluar el riesgo CV global, estudiando todos los factores de riesgo, los daños de órgano blanco, y las enfermedades CV concomitantes. Los distintos estudios epidemiológicos demuestran que, los pacientes que tienen como único factor de riesgo a su hipertensión leve, presentan una elevación también leve del riesgo CV, de allí que distintos grupos de expertos, como los del JNC VI, sostienen en ese caso la sugerencia de mantener al paciente bajo supervisión y medidas no farmacológicas hasta 12 meses, luego de los cuales se reevaluará su situación, pues muchos casos pueden haber tenido éxito de esa manera y evitar fármacos.

   Esta situación (sólo HTA leve - grupo de riesgo A del JNC VI) es claramente poco frecuente, pues los factores de riesgo coexisten en cada paciente, y se potencian en forma alarmante. En el estudio Framingham sólo entre el 17 y el 19% de los hipertensos no presentan otros factores de riesgo.

   O sea en la mayoría de los hipertensos leves se imponen medidas farmacológicas antihipertensivas, pues su riesgo CV global es elevado, por coexistencia de otros factores de riesgo ó situaciones patológicas acompañantes (grupos de riesgo B y C del JNC VI).

   Pero además es útil considerar a la HTA como un síndrome complejo, que posee además del ascenso tensional, una serie de anormalidades fisiopatológicas, como alteraciones del crecimiento y la conductancia iónica celular, disfunción renal, disfunción endotelial, hiperinsulinemia, dislipemias, exacerbación de la actividad simpática y renina angiotensina, etc, etc. Algunas de éstas anormalidades se pueden encontrar precozmente, en niños normotensos hijos de padres hipertensos, o sea son alteraciones heredadas, que preceden al ascenso tensional, que sería un fenómeno tardío.

   Si visualizamos de esa manera el camino fisiopatológico de la HTA, sería razonable pensar en corregir, si es necesario farmacológicamente, éstas alteraciones, y por supuesto, aumentar los esfuerzos para descubrirlas tempranamente, lo que en la actualidad es bastante difícil.

   Un intento de frenar precozmente el proceso, es el Estudio Trophy, en curso actualmente, en el que se tratan con método doble ciego, a pacientes con TA "normal alta", con dosis importantes de un antagonista de la angiotensina ó placebo, con el fin de demostrar ese posible efecto preventivo primario de la HTA bloqueando en forma específica los receptores At1, principales efectores del sistema renina angiotensina. De demostrarse un efecto preventivo de ésta u otras intervenciones farmacológicas, se deberían repensar y rediseñar los esquemas terapéuticos, sobre todo referidos a los tiempos de comienzo, y claro está, los hipertensos leves deberían ser considerados pacientes cursando una etapa "no temprana" de la enfermedad cardiovascular, y la conducta terapéutica sería más agresiva, lo que varios expertos proponen ya en la actualidad.

   Otra forma de estudiar el problema es analizar la relación costo beneficio de tratar los hipertensos leves, forma que se impone a los fines del análisis económico, necesario para la supervivencia de los sistemas de salud. Una de los principales métodos a tal fin es evaluar el riesgo absoluto de eventos CV mortales y no mortales, y los pacientes que sufren hipertensión leve presentan un riesgo absoluto bastante bajo, o sea el NNT, (número de pacientes necesarios de tratar para evitar un evento) es elevado, y si a eso le agregamos que ciertamente algunos medicamentos antihipertensivos pueden causar efectos adversos, la ecuación vira a resultados conservadores.

    En la Tabla 1 se pueden observan algunas discordancias que se presentan al utilizar distintos métodos para evaluar la reducción de riesgo, relativo ó absoluto, en la que se observa la necesidad de calcular el riesgo inicial de los pacientes, antes del tratamiento, y así , las medidas terapéuticas impactan más cuánto mayor el riesgo inicial, por ejemplo en ancianos respecto de jóvenes, mientras que calculando sólo la reducción relativa del riesgo, en %, las cifras obtenidas son similares en ambos grupos. Resumiendo, los gerontes tienen similar riesgo CV relativo, pero mayor riesgo absoluto que los jóvenes.

   También es verdad que dicho análisis no evalúa resultados que, sin ser eventos, no obstante juegan un rol muy importante en el pronóstico a más largo plazo, como la prevención de daños tisulares, como la HVI, la Insuficiencia Cardíaca, la nefropatía, la retinopatía, y los hoy conocidos infartos lacunares silentes que se presentan en hipertensos; tampoco pueden evaluar la calidad de vida de los pacientes, ni el indudable poder que ha demostrado el tratamiento enérgico en impedir la evolución de la HTA hacia formas más severas.(Tabla 2)

   O sea, el análisis de la relación costo-beneficio es un método limitado en ese aspecto, que nos obliga a tener en cuenta también los costos, pero sin olvidar que el paciente que está frente nuestro en el consultorio, es un ser único, que merece un análisis global, pero sin perder de vista su individualidad.

   Recordemos además, que llevado a números poblacionales, y teniendo en cuenta el NNT elevado de la hipertensión leve, si se llevan esos números a la población total de nuestro país, el número de eventos fatales y no fatales que se pueden evitar tratando la HTA leve, son muchos miles por año, tal como observamos en la tabla 3, que extrapola los resultados del estudio australiano a nuestra población argentina.

   En fin, dos posturas. Una más "biológica" que pretende actuar en forma precoz, si es necesario farmacológicamente, para frenar un proceso complejo que empezó años antes, y que causará más tarde los eventos discapacitantes ó mortales.

   Otra, más "epidemiológica" y socioeconómica, que analiza costos y resultados de los grandes trials (que siempre cubren un espectro limitado en años, mucho más corto que el proceso aterogénico), que preconiza una actitud enérgica respecto a los cambios de estilo de vida, y algo más conservadora en cuanto a terapia farmacológica.

   La reflexión final exhorta a aumentar los esfuerzos en estratificar correctamente el riesgo global del hipertenso leve, y tomar una actitud terapéutica acorde, recordando que el objetivo es reducir la morbimortalidad , conservando la calidad de vida.

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