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Hipertensión Arterial: Terapéutica y Riñón

Dra. María Silvia Pañart

Unidad de Hipertensión de la Cátedra de Medicina Interna, Hospital Nacional
de Clínicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

EFECTO DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SOBRE LA FUNCION RENAL
   La asociación entre Hipertensión Arterial (HTA) e Insuficiencia Renal Crónica (IRC) fue observada inicialmente por Richard Bright en 1830, quien informó hallazgos de autopsias que relacionaban la presencia de riñones pequeños y encogidos con corazones agrandados. Cuando la Hipertensión se desarrolla como consecuencia de una Enfermedad Renal Primaria, la Tensión Arterial (TA) elevada es el factor predominante que promueve la perdida de la Función Renal.

   Existe un circulo vicioso cuando coexisten HTA e IRC, cada una agravando a la otra y contribuyendo la primera a la progresión de la enfermedad renal y a la aparición de secuelas cardiovasculares la segunda. Romper ese circulo vicioso a través de medidas terapéuticas es imprescindible para retardar la progresión de la enfermedad renal y reducir la morbimortalidad cardiovascular.

   Una gran cantidad de estudios en animales y algunos estudios preliminares en humanos sugieren que la progresión de distintas enfermedades renales crónicas puede deberse tanto a factores hemodinámicos y metabólicos, como a la actividad de la patología subyacente. La identificación de algunos de estos factores, como la hipertensión intraglomerular y la hipertrofia glomerular, es importante desde el punto de vista clínico ya que pueden ser tratados y posiblemente prevenir o minimizar el daño glomerular.

   El tratamiento antihipertensivo tiene efectos tanto agudos como crónicos sobre la función renal de los pacientes con Hipertensión Arterial Esencial.

   Efectos crónicos
   
Los pacientes con HTA sin control adecuado durante extensos períodos tienen mayor riesgo de desarrollar Insuficiencia Renal Crónica secundaria a Nefroangioesclerosis Benigna.

   Este riesgo es superior en pacientes con HTA Moderada y Severa, en cambio la incidencia de Insuficiencia Renal Crónica Terminal en pacientes con HTA leve es inferior al 1%.

   Dado que la mayoría de los pacientes hipertensos pertenecen a este último grupo y a la elevada prevalencia de esta patología, el pequeño porcentaje, se transforma en un número muy grande cuando se habla en términos absolutos.

   El control de la Tensión Arterial a largo plazo habitualmente minimiza el grado de daño renal, manteniendo niveles estables de Creatinina plasmática. Sin embargo hay pacientes en los que a pesar del control tensional, se desarrolla proteinuria o la concentración plasmática de Creatinina continua aumentando lentamente durante períodos prolongados.

   Esto suele ocurrir en pacientes con enfermedad renal crónica subyacente, también en gerontes con niveles basales de Tensión Arterial más elevados y con hiperuricemia. La hiperuricemia, cuando no es causada por un tratamiento diurético, es una manifestación relativamente precoz de Nefroesclerosis secundaria a HTA, ya que reflejaría la reducción del flujo sanguíneo renal debida a la presencia de enfermedad arterial y arteriolar.

   No se sabe por qué en estos casos la nefroesclerosis progresa a pesar de encontrarse la HTA controlada. Es posible que algunos de estos pacientes tengan una enfermedad renal que empeoró por la HTA. También es posible que los valores establecidos de normotensión sean insuficientes para prevenir la nefroesclerosis en pacientes predispuestos en los que podría ser necesario llevar esos valores a 130/80 mm Hg. o menos. Existen evidencias que demuestran que un tratamiento antihipertensivo más agresivo es beneficioso para estos pacientes. El Sexto informe del Comité Nacional Conjunto para Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA (JNC VI) recomendó que la TA debería ser llevada a valores de 130/85 mm Hg. o menos, 125/75 mm Hg. en pacientes con proteinuria superior a 1 gr/24 hs. con cualquier tratamiento que sea necesario.

   Otra explicación viable para la progresión de la enfermedad a pesar del control de la HTA sistémica, es la persistencia de la hipertensión intraglomerular. El aumento de la resistencia arteriolar postglomerular es inducido por Angiotensina II. Se especula que la acción deletérea de la Angiotensina II indica una producción local de la misma, ya que los niveles plasmáticos están normales o disminuidos por la expansión de volumen en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica. Por ejemplo, en el modelo de Insuficiencia Renal Crónica con Riñón remanente, el daño endotelial se asocia con un incremento de la expresión del ARNm de Angiotensinógeno, lo que puede luego aumentar la producción de Angiotensinógeno y Angiotensina II.

   La Angiotensina II, que es un factor de crecimiento y el aumento de la presión intraglomerular pueden incrementar la liberación de matriz extracelular y colágeno desde las células mesangiales y tubulares con la consecuente fibrosis glomerular e intersticial.

   Esto es clínicamente importante ya que, los inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (iECA) reducirían la presión intraglomerular disminuyendo la resistencia en la arteriola glomerular eferente o postglomerular y consecuentemente decreciendo la proteinuria hasta en un 40%. La dilatación de la arteriola eferente facilitaría el movimiento de la sangre hacia afuera del glomérulo, disminuyendo la presión intraglomerular independientemente de cualquier cambio en la Presión Arterial Sistémica. Por otro lado es posible que otro efecto antiproteinúrico de los iECA se deba a un aumento de la selectividad de la permeabilidad glomerular, independiente de los cambios hemodinámicos. Se puede ver una respuesta similar con Diltiazem o Verapamil. La disminución de la excreción de proteínas inducida por los iECA y los Calcio antagonistas no dihidropiridínicos puede tener otra consecuencia beneficiosa en pacientes con enfermedad renal proteinúrica. Se trata del descenso de los niveles plasmáticos de lípidos, lo que puede reducir tanto el riesgo de aterosclerosis sistémica como la tasa de progresión de la enfermedad renal. Algunas observaciones preliminares indicarían que la disminución de la proteinuria podría asociarse a una reducción de entre 10 y 15 % de los niveles plasmáticos de Colesterol total, de Colesterol LDL y de Lipoproteína(a).

   En cambio otras drogas como Diuréticos, Reserpina, Hidralazina, ß (beta) bloqueantes, bloqueantes a (alfa) y Calcio antagonistas del tipo dihidropiridinas, pueden no ser adecuados para reducir la presión intraglomerular y por lo tanto para la protección renal. Por ejemplo, tanto Hidralazina como Nifedipina producirían dilatación de la arteriola aferente o preglomerular. La disminución de resistencia en esta área facilitaría que la presión sistémica se transmita al glomérulo, que provocaría que no haya cambios o incluso que haya un aumento de la presión intraglomerular a pesar de la disminución de la Presión Arterial sistémica asociada a la administración de esta droga. También podría ocurrir un incremento de la resistencia de la arteriola eferente, como respuesta a la vasodilatación inducida por la droga, llevando a una activación del sistema Renina-Angiotensina.

   Sin embargo existe escasa evidencia en nefroesclerosis que involucre a la hipertensión intraglomerular como causa primordial de la progresión de la enfermedad, ya que los principales hallazgos histológicos son el estrechamiento vascular e isquemia glomerular secundaria.

   Los estudios en los que se utilizaron Calcio antagonistas en modelos experimentales de enfermedad renal revelaron resultados conflictivos. Algunos mostraron aumento de la proteinuria, lo que es coherente con el aumento de la presión intraglomerular y escasa protección contra la glomeruloesclerosis, mientras que otros estudios mostraron beneficios a través de mecanismos que pueden ser, en parte, independientes de la presión intraglomerular. Por ejemplo, la Nifedipina puede proteger los glomérulos reduciendo la hipertrofia glomerular asociada, la que también aumenta el "stress" de la pared del capilar glomerular.

   La eficacia de los antagonistas de los receptores de Angiotensina II (ARA II) sobre la progresión de la Insuficiencia Renal no está completamente definida. Los datos provenientes de modelos animales son controvertibles. Muchos estudios experimentales encontraron que los ARA II son tan efectivos como los iECA en la prevención de la progresión de la Insuficiencia Renal. Sin embargo, algunos mostraron que los ARA II tienen menor efecto antiproteinúrico que los iECA.

   Esta diferencia estaría mediada por quininas, que contribuyen a la dilatación de la arteriola eferente y la reducción de la presión intraglomerular. La ECA es también una quininasa, de esta manera el nivel de quininas aumenta luego de la administración de iECA. Este efecto no se encuentra con la administración de ARA II.

   Efectos Agudos
   
Independientemente de los beneficios que ejerce a largo plazo sobre la función renal la terapia antihipertensiva, la reducción inicial de la Tensión Arterial puede asociarse en muchos casos con un incremento agudo en la concentración plasmática de Creatinina. Este fenómeno ocurre con mayor frecuencia en pacientes con HTA moderada o severa, con nefroesclerosis con hiperplasia arteriolar.

   La presencia de una Insuficiencia Renal Aguda asociada a la terapéutica antihipertensiva se relaciona con algunas de las siguientes circunstancias:

   Una reducción aguda de la Tensión Arterial, muchas veces superior a 25 mmHg.

   El uso de iECA u otros agentes antihipertensivos puede provocar una disminución de la función renal si la enfermedad vascular es difusa y severa. Ante una caída de la presión de perfusión renal inducida por drogas, la Angiotensina II participa en la respuesta de autorregulación que asiste para mantener la tasa de filtración glomerular. Esta contribución de la Angiotensina II es bloqueada por los iECA.

   El desarrollo de Insuficiencia Renal Aguda es más factible en pacientes con estenosis bilateral de Arteria Renal o en aquellos con estenosis de la Arteria Renal en Riñón único aunque no hay que olvidar que la nefroesclerosis es la forma intraparenquimatosa de enfermedad renovascular.

   El uso de iECA con depleción de volumen de causa patológica o más frecuentemente por tratamiento diurético, hace que el mantenimiento de la tasa de filtración glomerular sea aun más dependiente de la Angiotensina II.

   La disminución del Filtrado glomerular secundaria a la institución de un tratamiento antihipertensivo es habitualmente reversible y la conducta a seguir dependerá de los datos clínicos. En pacientes que hayan tenido una reducción muy marcada de la Tensión Arterial, se debe discontinuar temporariamente el tratamiento, que podrá ser reinstituido posteriormente en dosis menores.

   Si el paciente no disminuyó excesivamente la Tensión Arterial ni presentó un incremento muy pronunciado en la concentración plasmática de Creatinina, la terapéutica antihipertensiva debería mantenerse. El control persistente de la Tensión Arterial llevará a una regresión de la hiperplasia arteriolar y la concentración plasmática de Creatinina volverá al valor basal o incluso a uno menor al basal en un lapso de semanas o pocos meses.

   Cuando se presenta una caída inusual del Filtrado Glomerular luego de comenzar un tratamiento con un iECA, se debe descartar la presencia de una estenosis bilateral de arteria renal, si el paciente estuvo medicado con diuréticos es necesario revertir la depleción de volumen suspendiendo el uso de esas drogas. Si la medida es ineficaz o si el paciente no tomaba diuréticos se debe cambiar el tratamiento utilizando una droga que no interfiera con la autorregulación del Filtrado Glomerular, como un antagonista cálcico.

 

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