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Valor del Ventriculograma Radioisótopico
de Esfuerzo en la Práctica Clínica

Dr. Victor R. Balestrini, Dr. Victor J. Arja

Servicio de Medicina Nuclear, Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba, Argentina

   El ventriculograma radioisotópico (VTGRI) de esfuerzo es una de las técnicas no invasivas habitualmente usadas en nuestro país en los últimos 20 años para evaluación de la enfermedad arterial coronaria y otras cardiopatías. El mismo tuvo una amplia difusión y ayudó en forma eficaz al manejo de los pacientes cardíacos desde la década de los 80.

   El VTGRI durante el esfuerzo presenta limitada capacidad en mostrar detalles de la motilidad regional y puede fallar en demostrar enfermedad coronaria no extensa (enfermedad de un vaso menor o secundario) que es insuficiente para afectar la función ventricular global.

   El advenimiento de los estudios de perfusión miocárdica tomográfica SPECT, el desarrollo de estos en cuanto a cuantificación, los estudios combinados de perfusión/función y la abundancia de información científica, así como la divulgación de las nuevas técnicas de revascularización coronaria (angioplastía transluminal coronaria) que requieren la identificación específica del territorio coronario involucrado, han hecho que el cardiólogo clínico y los laboratorios de cardiología nuclear tomen a la perfusión SPECT como el test de elección en el manejo del paciente coronario, relegando a un papel secundario al VTGRI.

   Por otro lado la evolución tecnológica de la ecocardiografía ha logrado una excelente resolución espacial para visualizar la motilidad parietal segmentaria lo que ha llevado a un progreso y aceptación de esta técnica para la valoración del paciente coronario. Ligado al hecho de que la ecocardiografía es siempre e invariablemente realizada e interpretada por cardiólogos es que en algunos servicios de cardiología la ecocardiografía ha suplantado a la ventriculografía radioisotópica.

   Aún con los progresos en el campo de las técnicas de perfusión SPECT y ecocardiografía hay que remarcar que la VTGRI permanece como una técnica fuertemente probada, económica, rápida, versátil, exacta, reproducible y fundamentalmente es el único método al alcance clínico que no requiere asumir determinada geometría ventricular, lo que lo hace el método de elección para la evaluación de la funciones ventriculares derecha e izquierda.

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA
   Desde el punto de vista diagnóstico el ideal de la evaluación clínica y de los tests no invasivos sería determinar que pacientes padecen una determinada enfermedad y cuáles no.

   Tal separación no es categóricamente posible con los tests que disponemos en la actualidad. Por lo tanto uno debe recurrir a criterios estadísticos, o sea determinar la "probabilidad de tener enfermedad arterial coronaria", que sería definir la probabilidad post test de la misma. Para esta caracterización es necesario conocer la prevalencia de enfermedad en un paciente dado que está determinada por la edad, sexo, características del dolor de pecho, historia, ECG, etc., y la sensibilidad y especificidad del test que se pretende utilizar.

   Los trabajos de la literatura en general muestran una buena sensibilidad del VTGRI con una especificidad menor.

   Hay que tener en cuenta que la sensibilidad y especificidad, si bien son intrínsecos del test utilizado, puede haber "errores" en la inclusión de los pacientes o distintos criterios en la interpretación de los resultados.

   Así la sensibilidad reportada para el VTGRI es superior al 95 % en series donde solo se incluyeron enfermos, disminuyendo al 80 - 84 % donde la muestra es más heterogénea. Asimismo en las primeras series se reportaron valores exageradamente elevados de especificidad en estudios donde la gran mayoría eran voluntarios normales, que no representan la población de pacientes habituales en la clínica. En series como la de Rozansky donde la especificidad fue tan baja como el 50 %, se indicó cinecoronariografía sólo a los pacientes que presentaban un resultado anormal en el VTGRI y no a aquellos con VTGRI normal, los cuales no fueron incluidos en el cálculo de especificidad.

   Gerson publicó datos de sensibilidad y especificidad de una serie de 12 trabajos de la literatura que incluyeron 985 pacientes que se muestran en la Tabla 1.

   Los criterios para considerar anormal un VTGRI de esfuerzo están en la actualidad bien establecidos. La respuesta de incremento en la fracción de eyección por encima del 5 % respecto al valor basal es aceptado como uno de los criterios más populares de normalidad. Pero debemos remarcar que la variación de la fracción de eyección desde el reposo al esfuerzo es una respuesta compleja donde influyen múltiples variables fisiológicas y patológicas, entre otras: fracción de eyección de reposo, sexo, edad, los cambios en el volumen de fin de diástole, tensión arterial, extensión de la enfermedad coronaria.

   Por ejemplo una fracción de eyección de reposo elevada superior al 70 o 75 % tiende a tener un incremento menor al esfuerzo o mantenerse sin cambios significativos, siendo esta una respuesta que puede considerarse normal.

   Los pacientes de sexo femenino, a diferencia de los hombres, tienen una menor tendencia a incrementar la fracción de eyección al esfuerzo, existiendo una clara diferencia entre ambos. Así lo demostró Higgenbotham y también Hanley donde las mujeres tienden a tener un pequeño incremento de la fracción de eyección al esfuerzo. Esta diferencia en el género está más relacionada al menor tamaño cardíaco de la mujer que a diferencias en la capacidad de esfuerzo.

   En un reporte reciente, Fleg describió los cambios de la fracción de eyección asociados a la edad y al sexo, en las cuales se evidenció que la fracción de eyección de reposo no varía con la edad, aunque sí existe una cifra levemente superior en los sujetos de sexo femenino. Durante el esfuerzo la respuesta de la fracción de eyección varía en forma inversamente proporcional a la edad. Algún grado de incremento en la fracción de eyección ocurrió en la mayoría de los sujetos sanos aún en aquellos mayores de 80 años. En esta experiencia si se usa el criterio de incremento del 5 % como respuesta normal de fracción de eyección al esfuerzo, el 20 % de los hombres y el 40 % de las mujeres normales con edades superiores a los 60 años serían falsamente clasificados como coronarios. En la tercera edad, se observa un menor incremento de la frecuencia cardíaca y del vaciado ventricular izquierdo lo que conlleva a un aumento del índice de fin de sístole y en forma compensatoria a un incremento del índice de fin de diástole con respecto a sujetos jóvenes normales. Probablemente estos hallazgos sean el resultado de un decrecimiento, con el correr de los años, de la respuesta inotrópica y vasodilatadora arterial a la estimulación beta-adrenérgica.

   Ante este problema el criterio de fracción de eyección al pico de esfuerzo fue ayudando a mejorar la selección de los pacientes. La fracción de eyección al pico del esfuerzo combina información del daño ventricular previo que pudiese existir (reflejado en la fracción de eyección de reposo) y la presencia y magnitud de la isquemia intraesfuerzo (reflejado por el cambio en la fracción de eyección al esfuerzo).

   Diversas series reportadas han demostrado la superioridad de la variable fracción de eyección al pico de esfuerzo, sobre la variable variación en la fracción de eyección al esfuerzo no sólo para propósitos diagnósticos sino también con fines pronósticos (Figura 1).

   Asimismo los reportes demostraron que es más apropiado considerar la fracción de eyección pico de esfuerzo como continua dentro de un amplio rango, y no con un valor de corte arbitrario (Tabla 2).

   Otra variable de anormalidad del VTGRI de esfuerzo es la alteración regional en la motilidad parietal intraesfuerzo, que es altamente específica de coronariopatía, aunque a expensas de una no muy buena sensibilidad.

   Por otro lado desde el punto de vista general, es obvio que los niveles alcanzados en la prueba de esfuerzo y la interpretación de la misma son críticos en el resultado final. Ésto es particularmente remarcable cuando los resultados de ambos tests (esfuerzo y VTGRI de esfuerzo) son interpretados en forma separada.

EVALUACION PRONOSTICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
   La evolución del paciente con enfermedad coronaria crónica depende de diversos factores donde los más importantes incluyen el estado de la función ventricular izquierda en reposo, la severidad y extensión de la enfermedad coronaria y la magnitud de miocárdio en riesgo.

   Numerosas experiencias se han desarrollado capitalizando el valor del VTGRI de esfuerzo en la valoración pronóstica de la enfermedad coronaria.

   La variable fracción de eyección de ventrículo izquierdo de reposo ha demostrado su peso pronóstico.
La respuesta de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo al esfuerzo provee una evaluación cuantitativa única del impacto total de la enfermedad coronaria sobre la función miocárdica global, fundamentalmente luego de un infarto agudo de miocardio (IAM).

   Esto hace que el VTGRI de reposo y esfuerzo sea una técnica atractiva en la actualidad para la evaluación de la extensión de la enfermedad coronaria y la magnitud del miocardio en riesgo.

PRONOSTICO LUEGO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
   Desde el punto de vista pronóstico el porcentaje del ventrículo izquierdo que ha sido dañado irreversiblemente y la magnitud del territorio isquémico, o sea amenazado, son los 2 factores que mayor influencia tendrán en el futuro de nuestros pacientes luego de sufrir un IAM. Estos factores son perfectamente valorados con el VTGRI de reposo y esfuerzo.

   En 1983 el "Multicenter Postinfarction Research Group" describió la tasa de mortalidad al primer año luego del IAM como función de la fracción de eyección de reposo, mostrando una relación curvilínea que se vuelve exponencial cuando la fracción de eyección en reposo pre-alta está por debajo del 30%. La misma prácticamente en todos los estudios relacionados demostró ser el indicador pronóstico más importante de sobrevida luego del IAM.

   Posteriormente, en la era trombolítica el estudio TIMI II reflejó el mismo impacto pronóstico de la fracción de eyección de reposo luego del infarto agudo post- trombolisis, aunque debido a la restauración del flujo coronario, el mayor miocárdio salvado y la menor masa infartada las cifras de la fracción de eyección son más elevadas. También se evidenció que la sobrevida a similares cifras de fracción de eyección de reposo, es mejor que en la época pre-trombolítica. Esta mejoría es multifactorial determinada no solo por el mejor flujo debido a la permeabilidad del vaso sino también por el refinamiento en el manejo clínico del paciente secundario al uso de betabloqueantes, IECA, anticoagulación y una más efectiva identificación del paciente de alto riesgo y su tratamiento específico (revascularización).

   Los pacientes con un deterioro moderado a severo de la función ventricular izquierda de reposo son los de mayor riesgo y los más fáciles de estratificar y su estratificación posterior es la más relevante desde el punto de vista clínico.

   Los pacientes con fracción de eyección pre alta preservada constituyen un grupo de muy bajo riesgo y su estratificación posterior se volverá dificultosa a causa de que habrá pocas muertes cardíacas en los próximos dos años.

   El tratamiento actual del IAM (trombolisis, angioplastía directa) ha cambiado la "calidad" del paciente infartado, existiendo actualmente una elevada prevalencia de infartos con menor masa miocárdica afectada de manera irreversible, vasos permeables y muchos de ellos sin obstrucción residual significativa, lo que conlleva a que los índices de eventos post IAM sean significativamente menores que a los de la era pre trombolítica, o lo que es lo mismo: grupos de bajo riesgo. En este contexto, en los pacientes tratados con angioplastía directa, el peso de los tests no invasivos estaría destinado a valorar vasos coronarios con obstrucciones funcionalmente dudosas. En los pacientes tratados con terapia trombolítica y función ventricular de reposo normal, el valor de los test no invasivos reside fundamentalmente en poder detectar isquemia en otros territorios coronarios. Esta expectativa es más propicia en sujetos de mayor edad que son más propensos a tener enfermedad de múltiples vasos.

   Diversos reportes han tratado de establecer el valor del VTGRI de esfuerzo para estratificar los pacientes luego del IAM. Mazzota en 183 pacientes con IAM no complicado valoró en las primeras semanas luego del infarto de miocardio la probabilidad de eventos isquémicos severos a 4 años, con la combinación de tres variables de isquemia intraesfuerzo: a) angina, b) infradesnivel del segmento ST y c) respuesta de la fracción de eyección al máximo esfuerzo. Cuando las tres variables estaban presentes, la probabilidad de evento isquémico severo a 4 años fue 73,8 %; cuando había isquemia silente (ST y caída de la fracción de eyección) 33,8 %; si sólo existía angina 29,8 % y en los pacientes sin ninguna de las tres variables 16,8 %. La fracción de eyección pico de esfuerzo fue el predictor independiente más importante de eventos y su punto de corte fue 0,35. Los pacientes con fracción de eyección intraesfuerzo menor a 0,35 tuvieron una probabilidad de muerte cardíaca o insuficiencia cardíaca severa de 25,1 % a los 3 años y de 48 % a los 4 años en comparación con el grupo de más de 0,35 cuyas probabilidades fueron de 2,35 % y 16,6 % respectivamente (p<0,0001).

   Este trabajo en concordancia con el de Morris y col. encontró que la fracción de eyección de esfuerzo brinda mayor información pronóstica que la fracción de eyección de reposo en cuanto al riesgo de muerte post IAM.

PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA CRONICA
   El registro del CASS determinó la influencia de la fracción de eyección de esfuerzo en la sobrevida de pacientes coronarios tratados con terapia médica (Figura 2). Así observamos que la sobrevida a 4 años fue del 92 % en los pacientes con fracción de eyección de esfuerzo normal y a medida que ésta es más deprimida, menor es la tasa de sobrevida.

   Diversos trabajos demostraron que el pronóstico en los pacientes coronarios crónicos es actualmente influenciado por la fracción de eyección intraesfuerzo.

   Lee demostró en 571 pacientes sintomáticos estables a quienes se practicó cinecoronariografía que la fracción de eyección al pico del esfuerzo es la variable aislada que mayor información pronóstica brinda con respecto a otras variables radioisotópicas y clínicas. El mayor riesgo de muerte ocurrió en los pacientes con fracción de eyección pico menor del 40 %, principalmente luego de los tres primeros años, mientras que los pacientes con una fracción de eyección mayor al 40 % exhibieron una excelente sobrevida con la terapia médica.

   Es de hacer notar que por lo general los pacientes con una fracción de eyección pico de esfuerzo menor al 40% poseen una fracción de eyección basal deteriorada; de no ser así es probable que se esté en presencia de pacientes coronarios con compromiso de tres vasos o tronco de coronaria izquierda. Ésto vuelve a rescatar el valor de la fracción de eyección de reposo, dato disponible en el estudio radioisotópico antes de obtener la fracción de eyección pico de esfuerzo.

   Mazzota demostró que en sujetos coronarios levemente sintomáticos con fracción de eyección de reposo deprimida (20 - 40 %) y lesión de uno o dos vasos coronarios, el VTRGI puede estratificar diferentes riesgos. En este trabajo con un seguimiento de 6 años la sobrevida de los pacientes con una fracción de eyección pico por debajo del 30 % fue significativamente menor con respecto al grupo de mayor fracción de eyección (p < 0,0005). Esta observación sugiere que en este grupo de pacientes la isquemia inducible sobre un daño ventricular previo es de importancia en el manejo clínico, lo que ayudaría a discriminar que pacientes van a tener mejor sobrevida con la revascularización.

   Miller y col. observaron que la sobrevida se redujo significativamente en los pacientes con lesión de uno o dos vasos que evidenciaron isquemia intraesfuerzo durante el VTGRI.

   Estos trabajos demuestran que el VTGRI de esfuerzo discrimina grupos de pacientes con disfunción ventricular izquierda en reposo que tienen mayor probabilidad de muerte cardíaca con tratamiento médico si la fracción de eyección disminuye durante el esfuerzo, por lo que avalan el uso del VTGRI de esfuerzo para estratificar el riesgo en pacientes con disfunción ventricular izquierda de reposo.

   Por otro lado no parece ser tan fuerte el poder discriminativo del VTGRI en pacientes con función ventricular conservada en reposo y síntomas leves.

   Gibbons demostró que los pacientes con lesión de uno o dos vasos y función ventricular en reposo conservada tienen un excelente pronóstico si los síntomas pueden ser controlados médicamente.

   Con esta misma orientación, Miller, en un trabajo con 420 pacientes demostró que los índices de isquemia severa del VTGRI en pacientes con lesión de uno o dos vasos y función ventricular izquierda normal de reposo, no parecen identificar grupos de alto riesgo. Hay que destacar que en este estudio se compararon dos subgrupos de pacientes, uno con terapia médica y el otro con revascularización; hay que destacar que hubo una ramdomización incorrecta ya que incidió la decisión del médico de cabecera: así los pacientes revascularizados presentaban una mayor tendencia a tener obstrucciones de dos vasos, obstrucción de la arteria descendente anterior, eran los más anginosos y presentaron una menor fracción de eyección al esfuerzo. Por esta causa los resultados de este trabajo deberían tomarse con cierta precaución.

   Este grupo de pacientes con función ventricular preservada en reposo y escasa sintomatología constituyen primordialmente un grupo de muy bajo riesgo, por lo que los resultados a veces discordantes en la literatura son explicados principalmente por las diferentes poblaciones estudiadas en lo que se refiere a edad, sexo, diabetes, tratamiento farmacológico instaurado, etc.

 

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