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Papel del SPECT Miocárdico de Perfusión
en los Pacientes Revascularizados

Dr. Jaume Candell Riera, Dr. Josep Rodés,
Dr. Santiago Aguadé, Dr. Joan Castell

Servicio de Cardiología, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, España

SPECT MIOCARDICO DE PERFUSION POST-ANGIOPLASTIA Y POST-STENT
   La incidencia de reestenosis en los pacientes sometidos a una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) es alta (alrededor de un 30-40% a los 3 meses, un 45% a los 6 meses y hasta casi un 50% al año) y obliga a plantearse cual es el correcto seguimiento de estos enfermos con la finalidad de diagnosticar esta complicación. Se sabe que hasta una cuarta parte de los pacientes con reestenosis pueden permanecer asintomáticos y que hasta un 40% de pacientes pueden presentar molestias torácicas sin que exista reestenosis. Parece establecido que si el paciente presenta angina la indicación de un nuevo cateterismo es clara, pero el diagnóstico de la reestenosis post-ACTP o post-stent en el paciente asintomático plantea las siguientes cuestiones: ¿Es suficiente la práctica de una prueba de esfuerzo convencional o bien es necesario indicar un SPECT para conseguir una mayor eficacia diagnóstica?, ¿Con qué precocidad debe realizarse esta prueba diagnóstica?.

   Las publicaciones en las que se valora la utilidad de la prueba de esfuerzo convencional en pacientes angioplastiados han puesto de manifiesto la utilidad de esta exploración en la valoración de la mejoría de la capacidad de esfuerzo, del umbral de angina y de la magnitud del descenso del segmento ST cuando los resultados se comparan con los previos a la revascularización, pero su sensibilidad (60%) y su valor predictivo positivo (50%) son bajos (1). En nuestro experiencia, después de la práctica de una ACTP o de la implantación de un stent recomendamos practicar una prueba de esfuerzo convencional a la cuarta semana y, luego, anualmente. Después de un seguimiento medio de 4 años observamos que la mitad de los pacientes presentaban una prueba negativa, un 20% una prueba positiva y un 15% una prueba indeterminada desde el punto de vista electrocardiográfico o no concluyente por baja capacidad de esfuerzo. En el 15% restante la prueba no había podido realizarse por problemas de incapacidad física del paciente. En estos dos últimos casos indicábamos una gammagrafía miocárdica de perfusión: sólo con ejercicio cuando la prueba de esfuerzo electrocardiográfica convencional había sido indeterminada, con esfuerzo + dipiridamol cuando había sido insuficiente (2,3) y con dipiridamol sólo si el paciente no podía realizar ningún tipo de esfuerzo físico y no tenía antecedentes asmáticos, en cuyo caso se empleaba la dobutamina.

   La eficacia del SPECT miocárdico de esfuerzo con compuestos tecneciados para el diagnóstico de reestenosis post-ACTP la valoramos en 71 pacientes con comprobación coronariográfica (35 con enfermedad multivaso) (4). A todos se les había practicado, por motivos asistenciales, un SPECT miocárdico de esfuerzo con 99mTc entre 1 mes y 4 años después de la ACTP. A 16 pacientes se les administró dipiridamol endovenoso simultáneo con el ejercicio puesto que éste fue insuficiente. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y valor global de la tomogammagrafía fueron significativamente superiores a los de la prueba de esfuerzo convencional (Tabla 1). Al comparar los resultados de los pacientes con enfermedad multivaso respecto a los de un sólo vaso observamos que fue en éstos donde la eficacia diagnóstica de la tomogammagrafía fue significativamente superior a la de la ergometría (Tabla 2). Así pues, la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con compuestos tecneciados es una exploración con una elevada eficacia para el diagnóstico de la reestenosis post-ACTP, sobre todo en los pacientes con enfermedad de un sólo vaso.

   Los resultados de diferentes autores que han utilizado la gammagrafía miocárdica de perfusión con talio-201 (5-8), la ventriculografía isotópica (10,11) y la ecocardiografía de estrés (12) también han demostrado un mejor rendimiento diagnóstico de estas técnicas con respecto a la prueba de esfuerzo convencional para la valoración de las reestenosis. Ahora bien, cuando la gammagrafía miocárdica de perfusión con talio-201 se practica dentro del primer mes post-ACTP, pueden detectarse patrones reversibles o "isquémicos" en más de un 30% de las regiones correspondientes a la arteria dilatada a pesar de que el resultado angiográfico haya sido satisfactorio. Aunque en un estudio se observó que hasta un tercio de dichos defectos se resolvían dentro de los primeros 6 meses (13), los enfermos que mostraban estos patrones presentaban un mayor riesgo de reestenosis. Se han propuesto diversos mecanismos fisiopatológicos para explicar la presencia isquemia miocárdica precoz a pesar de una ACTP angiográficamente exitosa: alteraciones a nivel de pequeños vasos (14), presencia de "recoil" significativo en las horas que siguen a la angioplastia (15), resultado funcionalmente insuficiente a pesar de un buen resultado angiográfico (16).

   La introducción de los stents ha conseguido reducir la tasa de reestenosis, fundamentalmente a expensas de un mejor resultado angiográfico inicial. Asimismo, recientes estudios valorando la reserva funcional mediante Doppler intracoronario han demostrado que la reserva coronaria tras angioplastia con balón es patológica en un elevado porcentaje de casos, normalizándose la mayoría de veces tras la implantación de un stent (17). Hasta el momento, no existen trabajos que valoren si esta mejoría del resultado angiográfico y de la reserva coronaria se traduce en una reducción significativa del porcentaje de defectos isquémicos precoces. Tampoco se ha demostrado si la presencia de isquemia precoz tras la implantación de stent es predictora de reestenosis.

   La práctica de un SPECT miocárdico de esfuerzo (± dipiridamol) con compuestos tecneciados durante la primera semana después de la implantación de un stent coronario nos ha permitido obtener unos resultados en los que hemos podido observar una menor incidencia de patrones "isquémicos" con respecto a los descritos previamente con el talio-201 y un mayor porcentaje de reestenosis y complicaciones isquémicas durante el seguimiento en los enfermos que mostraban defectos de perfusión reversibles (18). Estudiamos 30 pacientes sin infarto previo en los que se había implantado con éxito un stent intracoronario con disminución de la estenosis 68 ± 13% al 9 ± 8% y con incremento del diámetro luminal medio de 0,9 ± 0,4 mm. a 2,8 ± 0,5 mm. Durante la primera semana se practicó un SPECT con 99mTc-tetrofosmina y una prueba de esfuerzo limitada por síntomas a todos los enfermos. Sólo detectamos defectos reversibles de perfusión en 5 casos (16,6%). Durante un seguimiento clínico (en el 100% de los casos) y angiográfico (en el 77% de los casos) de 8 ± 3 meses, 4 pacientes (2 con defectos reversibles) requirieron ser revascularizados de nuevo. Se observaron reestenosis angiográficas en 3 de los 4 pacientes con defectos reversibles y en 3 de los 19 sin defectos (75% vs. 16%, p < 0,05). Estos resultados preliminares nos permiten señalar que el porcentaje de defectos "isquémicos" precoces post-stent con compuestos tecneciados es más bajo que el descrito con el talio, y que los pacientes que presentan estos defectos precoces reversibles parecen presentar un porcentaje más elevado de reestenosis.

   Galassi et al. (19) valoraron la eficacia del SPECT de esfuerzo con 99mTc-tetrofosmina para el diagnóstico de reestenosis post-stent en 97 pacientes y observaron una sensibilidad del 82% y una especificidad del 84%, claramente superiores también a las de la prueba de esfuerzo convencional en este tipo de pacientes (20).

TOMOGAMMAGRAFIA MIOCARDICA DE PERFUSION POST-CIRUGIA DE REVASCULARIZACION
   Los pacientes sometidos a revascularización coronaria quirúrgica constituyen un importante grupo de enfermos dentro de la población general de pacientes afectos de cardiopatía isquémica. Estos enfermos no están exentos de poder presentar nuevos eventos isquémicos de todo tipo y se ha observado que, a pesar del alivio sintomático derivado de una correcta y completa revascularización, los injertos coronarios -sobre todo los venosos- evolucionan hacia la oclusión pasado un número determinado de años. Es conocido que más del 50% de los injertos coronarios de vena safena se encuentran ocluidos tras un período de 10 años. Dicho porcentaje no alcanza el 10% para los injertos de arteria mamaria interna (21-24). Es por ello que en el seguimiento al que deben ser sometidos estos pacientes el SPECT miocárdico de perfusión puede jugar un importante papel.

   Con la finalidad de determinar la eficacia del SPECT miocárdico de esfuerzo con compuestos tecneciados para el diagnóstico de enfermedad de los injertos aortocoronarios analizamos el estado de 67 injertos coronarios (31 de arteria mamaria y 36 de vena safena) estudiados consecutivamente. El tiempo medio entre la intervención quirúrgica y la tomogammagrafía de esfuerzo fue de 9,7 años. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y valor global del SPECT fueron significativamente mejores que los obtenidos mediante la ergometría convencional (Tabla 3), sobre todo para los injertos de descendente anterior y de coronaria derecha (Tabla 4) (25). Otros autores han encontrado similares valores de eficacia diagnóstica de la gammagrafía miocárdica de perfusión en este tipo de pacientes (26-28). Rasmussen et al. (26) obtuvieron una sensibilidad del 71% en la detección de la oclusión de injertos coronarios en 41 pacientes y Pfisterer et al. (27) del 80% en un estudio de 154 injertos aortocoronarios de pacientes sintomáticos. En estas series se rechazan aquellos casos en los que el cateterismo cardíaco muestra lesiones significativas del vaso nativo distal aunque el injerto esté permeable, por lo que este hecho introduce un sesgo en la valoración de estos enfermos. Probablemente, una de las mayores limitaciones que pueden tener las imágenes gammagráficas en estos pacientes sea la de no poder diferenciar si la isquemia detectada es por enfermedad del injerto o del vaso nativo.

   Los resultados de diferentes trabajos otorgan a la gammagrafía de perfusión miocárdica un alto poder predictivo respecto a la aparición ulterior de eventos coronarios mayores como el infarto y la muerte de causa cardíaca (30,31). La observación de defectos reversibles de perfusión en más de una región coronaria y también una elevada detección del talio-201 a nivel pulmonar se ha relacionado con un mal pronóstico. Zellweger et al. (32), en una población de más de 1500 pacientes revascularizados quirúrgicamente, observaron que el SPECT miocárdico de perfusión fue altamente predictivo de mortalidad, incrementando significativamente el valor pronóstico de la prueba de esfuerzo convencional. Estos autores afirman que los pacientes sintomáticos con menos de 5 años de evolución respecto a la cirugía de revascularización y todos los enfermos en los que hayan transcurrido más de 5 años después de la cirugía podrían beneficiarse de la práctica de un SPECT miocárdico de perfusión.

REFERENCIAS

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2. Candell-Riera J, Santana-Boado C, Castell-Conesa, et al. Simultaneous dipyridamole/maximal subjective exercise with 99mTc-MIBI SPECT : improved diagnostic yield in coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1997 ; 29 : 531-536.

3. Candell-Riera J, Santana-Boado C, Bermejo B, et al. Dipyridamole administration at the end of an insufficient exercise 99mTc-MIBI SPECT improves detection of multivessel coronary artery disease in patients with previous myocardial infarction. Am J Cardiol 2000; 85: 532-535.

4. Candell-Riera J, de la Hera JM, Santana-Boado C, et al. Eficacia diagnóstica de la tomogammagrafía miocárdica en la detección de reestenosis coronaria postangioplastia. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 648-654.

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