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Síndromes Coronarios Agudos.
Utilidad de los Estudios Radioisotópicos
en el Diagnóstico y Estratificación de Riesgo

Dr. Aníbal Mele

Sección Medicina Nuclear, Fundación Favaloro, Buenos Aires.
Instituto de Cardiología La Plata y Servicio de Cardiología del Hospital Italiano
"Humberto I", La Plata, Buenos Aires, Argentina

   Los síndromes coronarios agudos constituyen un importante capítulo de la cardiopatía isquémica. El correcto enfoque de los mismos redundará no solamente en una mejor evolución de cada paciente en particular sino también, en lo general, tenderá a una adecuada relación costo / beneficio en la utilización de los recursos disponibles.

   Como criterio general, luego de considerar brevemente algunos aspectos fisiopatológicos, nos referiremos al paciente con "dolor precordial" y a partir de ello se desarrollará en primera instancia la necesidad de identificación del origen coronario de la sintomatología, y luego una correcta estratificación de riesgo, utilizando las diferentes herramientas diagnósticas, que permitan ofrecer la terapéutica más adecuada en cada caso.

BREVE RESEÑA FISIOPATOLOGICA DE LOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA)
   La angina inestable, el infarto Q y el no Q están precipitados por la ruptura de un placa ateromatosa y la asociación con un trombo que resultarán en una brusca reducción de la luz del vaso y, consecuentemente, del flujo sanguíneo coronario. Diferentes factores pueden estar vinculados con este mecanismo. Así, la vulnerabilidad de la placa puede estar determinada por la composición lipídica de la misma y la cantidad de tejido fibroso presente. Las placas pequeñas, "blandas", formadas por una delgada capa lipídica serían más proclives a la ruptura que las de mayor tamaño, fibróticas y más estables (1). Probablemente la actividad de enzimas segregadas por monocitos activados y macrófagos degradarían la capa fibrosa contribuyendo a la activación de la trombosis (2); una vez que la placa se ha visto alterada, el tono simpático aumentado podría contribuir a la ruptura. Debe destacarse que los SCA están asociados con una rápida progresión en arterias con lesiones angiográficamente leves (3). Así, los trabajos de Little sugieren que en pacientes con infarto agudo de miocardio, en más de la mitad de los casos, la arteria culpable tenía una lesión de menos del 50% en arteriografías coronarias realizadas dentro de los 6 meses previos.

   La ruptura de la placa con posterior formación de trombos podría ser un mecanismo de crecimiento de la placa, siendo probable que el trombo se incorpore a la misma y que ello sea clínicamente silente cuando no hay obstrucción de la luz del vaso. Este proceso dinámico hace que si la obstrucción es transitoria, produciendo isquemia miocárdica puede expresarse como episodios de angina inestable; si la obstrucción del vaso, además de severa es prolongada puede condicionar infarto de miocardio.

   De esta manera en el paciente con dolor precordial resulta trascendente la identificación no solamente del infarto agudo de miocardio sino también de la angina inestable ya que éstos últimos pacientes pueden beneficiarse de una terapia farmacológicamente agresiva. Obviamente, descartar etiología coronaria del dolor precordial será también trascendente en el manejo inmediato y resulta el primer paso para el manejo de estos pacientes, partiendo, como fue expresado, de la identificación del origen coronario o no de la sintomatología , lo que puede determinar evitar la internación, como se verá luego.

ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR PRECORDIAL
   Aunque resulte obvio expresarlo, debe resaltarse la importancia de una correcta caracterización del paciente con dolor precordial; la diferenciación entre dolor coronario y no coronario puede ser muy dificultosa clínicamente. De esta manera, existen datos que muestran que en USA más del 50% de los pacientes internados por dolor precordial, no tienen patología coronaria, lo que genera un gasto innecesario de unos 5 billones de dólares anuales. En el otro extremo, entre un 5 y un 7% de pacientes con patología coronaria, lo que incluye 2 a 4% de infarto agudo de miocardio, no son internados. Estos casos generan más del 20% de juicios por mal praxis y son más de 60000 al año los enfermos con altas "falsas negativas". Es decir dados de alta desde la sala de emergencia con patología coronaria.

   En nuestros pacientes que se presenten en sala de emergencias, las características clásicamente conocidas del dolor precordial de origen coronario pueden ser de utilidad para su identificación; pero, desafortunadamente no son tan sensibles como para permitir diferenciar claramente de otras causas de dolor. Puede colaborar en el diagnóstico la presencia de otros síntomas, tales como nauseas, vómitos, sudoración, elementos que tampoco son de precisión. Tener en cuenta los factores de riesgo clásicos puede colaborar pero tampoco permitirá la discriminación que requerimos.

   El electrocardiograma seriado, durante dos o tres días puede ser útil en el diagnóstico de infarto de miocardio. No obstante, no lo es si el único trazado es el que se realiza en la sala de emergencias, si consideramos que sólo el 50 a 60% de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) tiene cambios en el ECG que permitan sospechar este diagnóstico; Young encuentra un 44% de pacientes con infarto de miocardio y sin cambios del ECG respecto a su trazado previo (4). Resulta interesante mencionar algunas observaciones del Multicenter Chest Pain Study (5) respecto del valor pronóstico del ECG inicial. Así, los enfermos que se presentan sin cambios en el ECG o inespecíficos, y cuyo infarto es posteriormente diagnosticado, tienen menor mortalidad y menor incidencia de complicaciones serias intrahospitalarias que aquellos con alteraciones eléctricas iniciales.

   En la angina inestable (AI) las dificultades son mayores ya que un gran porcentaje de pacientes que se presentan en sala de emergencias con AI no presenta cambios electrocardiográficos; en la serie publicada por Lee, solamente un 38% de enfermos con AI presentaban cambios que permitían sospechar el diagnóstico (6). Y a esto debe sumarse la gran cantidad de pacientes - como ya fue expresado - que son ingresados por haber presentado un dolor precordial no coronario. Por su importancia en el manejo diario, más adelante volveremos con más detalle a enfocar estos pacientes con dolor precordial sin cambios en el ECG y la importancia de estudios auxiliares. Por el contrario, varias publicaciones han establecido el valor pronóstico de los cambios electrocardiográficos en pacientes con angina inestable.

   Hemos hablado del dolor y del ECG y aún tenemos grandes dificultades para el diagnóstico de los SCA. En el IAM, los marcadores bioquímicos clásicamente han colaborado; así las enzimas que aparecen en el suero son indicadores de la muerte celular pero ofrecen un diagnóstico retrospectivo del dolor precordial. El dosaje seriado negativo de las mismas permite descartar el IAM. El dosaje inicial de enzimas no colabora en el diagnóstico de IAM. Sin dudas, el diagnóstico retrospectivo nunca es el más adecuado, por lo que debe reemplazarse por intentos que permitan guiar el manejo del enfermo. Además, las enzimas permitirán descartar IAM pero no colaboran para diagnosticar la isquemia miocárdica que puede condicionar el cuadro clínico de AI. De esta manera, el incremento de la CKMB está clásicamente aceptado como un marcador de buena sensibilidad y especificidad de necrosis miocárdica, pero, como queda dicho, el diagnóstico retrospectivo de IAM impide la toma de conductas más activas y dinámicas que permitan actuar en pos del salvataje miocárdico.

   La mioglobina, liberada precozmente de los miocitos necróticos ( 1 o 2 horas , con pico entre 3 y 5 hs), es eliminada por filtración renal rápidamente por lo que no es útil en el diagnóstico de pacientes que consultan algo tardíamente. No hay diferencias entre la mioglobina miocárdica y la de músculo esquelético y puede estar elevada en pacientes con insuficiencia renal; por ello, la especificidad de la misma es baja. Y nuevamente cabe mencionar el hecho de que expresa necrosis y no es útil en el diagnóstico de isquemia miocárdica, responsable de la angina inestable.

   Las troponinas T e I cardíacas, diferentes de las encontradas en el músculo esquelético, parecen ser altamente sensibles y específicas, aumentando rápidamente y permaneciendo elevadas por períodos prolongados, mejorando la probabilidad de diagnosticar necrosis miocárdica. Las elevaciones de troponina T parecen tener utilidad pronóstica y predecir un riesgo aumentado de muerte e infarto en el corto plazo en pacientes con angina inestable. Tanto en el curso de un IAM como de angina inestable, el costo de estos dosajes está solamente justificado si su utilización determina rápidas intervenciones que puedan cambiar la evolución clínica.

USO DE IMAGENES EN PACIENTES CON DOLOR PRECORDIAL
Ecocardiografía
   La necesidad de determinar el origen isquémico en la gran cantidad de pacientes que se presentan con dolor precordial sin cambios en el ECG impone la utilización de otros recursos diagnósticos que aumenten la sensibilidad y especificidad que proveen los síntomas, la evaluación de factores de riesgo, el examen físico y el ECG. La rápida confirmación o su descarte permitirá una precoz toma de decisiones con el obvio beneficio en cuanto a la evolución de los pacientes así como la optimización de los recursos.

   En pacientes con IAM en quienes se han realizado estudios ecocardiográficos se ha demostrado una sensibilidad de hasta el 100% (7) dentro de las 8 hs. de su internación. No obstante, otros investigadores han demostrado que los infartos no transmurales o subendocárdicos que comprometen una pequeña masa ventricular pueden no producir alteraciones de motilidad parietal detectables.

   En cuanto a los pacientes que se presentan en sala de emergencia con dolor precordial, los datos son bastantes encontrados. De esta manera, Kontos (8) realizó un estudio ecocardiográfico en la sala de emergencias en 140 pacientes con dolor precordial probablemente isquémico y demostró una sensibilidad del 84% para predecir infarto o enfermedad coronaria significativa; Stein (9)reportó una sensibilidad del 92% y especificidad del 69% para predecir complicaciones mayores intrahospitalarias en 63 pacientes con angina inestable. Por el contrario, Gibler encontró que la ecocardiografía usada como parte de un esquema diagnóstico tenía excelente especificidad y valor predictivo negativo pero limitada sensibilidad.

   Las alteraciones de motilidad regional persistentes podrían estar vinculadas con la severidad y la duración del episodio isquémico. La isquemia miocárdica pudo haberse resuelto y persistir el atontamiento miocárdico, detectable como alteraciones segmentarias de motilidad. La inexistencia de las mismas no permite descartar isquemia miocárdica, la que pudo resolverse y no dejar secuelas mecánicas.

   Por todo lo expuesto, las técnicas ecocardiográficas para evaluar al paciente con dolor precordial tienen sus limitaciones. La mala ventana en un buen porcentaje de enfermos, la falta de alteraciones regionales en pacientes con isquemia o necrosis de limitada extensión, y/o no transmural; la aparición de anomalías regionales (septales) condicionadas por el BCRI o por sobrecargas volumétricas del ventrículo derecho, etc. son elementos que pueden condicionar falsos positivos.

Perfusión Miocárdica con Radioisótopos
   Los primeros reportes del uso de isótopos en SCA fueron realizados por Wackers, quien describió una sensibilidad del 96% para la detección de IAM utilizando Tl201 con técnica planar (10) dentro de las 24 hs. Si bien fue de 100% dentro de las primeras 6 horas, disminuyó por debajo de 80% luego de las 48 hs. La mayor sensibilidad en las primeras horas fue atribuida a la observación de isquemia perinecrótica inicial y a la limitación del área necrótica final del IAM. La utilidad clínica de la inyección de Tl201 para la estratificación de riesgo (11) fue definida más adelante también por Wackers. Los 34 pacientes que presentaban un IAM tuvieron defectos de perfusión mientras ninguno de los 98 pacientes con dolor atípico tenía anormalidades. Más de la mitad de los pacientes dados de alta con diagnóstico de angina inestable tenían alteraciones de perfusión. En los enfermos con angina inestable que evolucionaron a IAM, la sensibilidad fue del 100%.

   De esta manera, los trabajos de Wackers marcaron las pautas de la utilidad de los estudios de perfusión miocárdica y dieron pié a los estudios posteriores que utilizaron sestamibi-Tc99m, aprovechando la falta de redistribución de este agente de perfusión. Ello da la posibilidad de diferir unas horas el estudio de perfusión sin perder sensibilidad, y aprovecharlas para estabilizar clínicamente al paciente. La mayor disponibilidad del Tc99m respecto al Tl201 permite estudiar a estos pacientes en cualquier momento. La mayor energía del Tc99m obtener imágenes de mejor calidad y, además, la técnica tomográfica SPECT provee mayor sensibilidad en pacientes con compromiso de menor masa miocárdica y / o localización del defecto en territorio de la arteria circunfleja, respecto a la planar.

   Si bien la inyección de sestamibi-Tc99m no ha sido incorporada rutinariamente en las salas de emergencia para diferenciar dolores coronarios de los no isquémicos, la actual presión de los sistemas de salud para evitar internaciones y para determinar el alta precoz de los pacientes a través de una temprana estratificación de riesgo, seguramente condicionará una mayor utilización de esta técnica en el futuro, ya que también ha sido observada una interesante relación de costo beneficio.

   Ha sido demostrado en animales que si el sestamibi-Tc99m es inyectado en el momento de la oclusión coronaria, las imágenes de perfusión definen el área en riesgo, sin observarse cambios en el patrón de perfusión miocárdica, a pesar de la reinstauración de flujo; ello es debido a la mencionada ausencia de fenómeno de redistribución.. Esto ha dado pie a su utilización clínica en los SCA, contribuyendo en el diagnóstico desde la angina inestable hasta el IAM , pasando por la caracterización e identificación de la etiología coronaria de los pacientes con dolor precordial sin cambios en el ECG.

   Uno de los estudios iniciales y más importantes en este aspecto es el publicado por Bilodeau (12) quien inyectó el 99mTc-sestamibi en 45 pacientes con sospecha clínica de angina inestable. Cuando lo comparó con hallazgos angiográficos, demostró una sensibilidad del 96% y especificidad de 88% para la detección de coronariopatía significativa, cuando la inyección se realizaba intradolor ; el ECG intradolor mostró valores de 35 y 74%, respectivamente. Cabe destacar la menor sensibilidad del sestamibi (65%) cuando la inyección es realizada sin dolor precordial. Si bien el grupo de pacientes estaba seleccionado ya que eran enfermos esperando una CCG por sospecha de AI y ello produce un sesgo en la selección de pacientes, las conclusiones han dado pie para otros trabajos interesantes con otra orientación.

   Así, Varetto, (13) (Figura 1) sobre una población inicial de 274 pacientes que concurrieron a sala de emergencia con dolor precordial de más de 30', dentro de las 12 hs. de la consulta y sin antecedentes de IAM o enfermedad coronaria previa, seleccionó 64 pacientes con ECG no diagnóstico o sin cambios agudos. De ellos, 34 pacientes tuvieron un SPECT normal y en ninguno de ellos se demostró enfermedad coronaria, en 64% de ellos a través de una CCG y en 36% en estudios SPECT con stress. En un seguimiento medio de 11 meses ningún paciente con SPECT normal inyectado en agudo presentó eventos coronarios. Por el contrario, dentro de los que tuvieron un SPECT anormal al ser inyectados en su ingreso a sala de emergencia , 13 tuvieron un IAM, 14 angina inestable y 3 casos fueron falsamente positivos. Este estudio de Varetto mostró, en consecuencia un valor predictivo negativo de 100% y un valor predictivo positivo de 90%. Otro aspecto importante a destacar es el hecho de que 11 de 14 pacientes con angina inestable fueron inyectados luego de la remisión del dolor (media de inyección 4.7 horas después de dicha remisión , con un rango de 2 a 8 hs.). No obstante debe destacarse que la sensibilidad para detectar un evento isquémico será mayor si la inyección del sestamibi es realizada intradolor o lo más precozmente posible.

   Resulta importante destacar que la utilidad de esta técnica será mayor en pacientes de bajo e intermedio riesgo. Seguramente no tendrá valor su utilización en pacientes con cuadro clínico de alto riesgo y con alteraciones electrocardiográficas que sugieran la necesidad de ser más agresivos en el manejo de estos pacientes. Sí, en cambio hará su aporte en los pacientes cuyo cuadro clínico no sea claramente de origen coronario y el ECG no presente cambios agudos que colaboren en la presunción clínica. En los que tengan imágenes normales se podrá proceder al alta precoz; un porcentaje pequeño tendrá alteraciones de la perfusión y en ellos será necesaria una conducta más agresiva.

     Con el mismo criterio que el sestamibi ha sido utilizado el tetrofosmin. Así, en un trabajo multicéntrico Heller, (14) (Figura 2) enfocando la detección de infarto agudo de miocardio, reportó una sensibilidad del 90% y un valor predictivo negativo de 99%, en una población de 385 pacientes de estas características cuya evolución fue controlada durante 30 días. Resulta interesante destacar el valor pronóstico incremental demostrado en este trabajo. Así, la figura 3, del mismo trabajo de Heller, muestra que si sumamos tres o más factores de riesgo a la edad y sexo ello hace un aporte significativamente mayor al diagnóstico, pero si se suman las características del dolor y los cambios electrocardiográficos harán un aporte más significativo aún. Finalmente, el valor de chi cuadrado será más del doble, una vez tenidos en cuenta todos los aspectos mencionados, si a ellos se suma la información aportada por la perfusión miocárdica SPECT realizada en agudo.

   La adecuada relación de costo / beneficio ha sido estudiada . El mayor beneficio, como lo ha sugerido Gaspoz, se ha apoyado en la posibilidad de que los pacientes sean dados de alta desde la sala de emergencia.

   Como en múltiples otras situaciones clínicas, en cada sitio se deberá utilizar el esquema y la tecnología con la que se hallen más familiarizados y obtengan el mayor beneficio. En estas líneas solamente se ha intentado destacar conceptos tan simples como trascendentes como lo es el evitar tanto las internaciones innecesarias en enfermos de muy bajo riesgo, por su alto costo, así como las altas equivocadas por enviar a su casa pacientes con patología coronaria, exponiéndolos a un alto riesgo.

   El trabajo de Tatum, (15) en 1187 pacientes con dolor precordial inyectados en sala de emergencias y luego clasificados en 5 grados de severidad, desde el infarto de miocardio hasta el dolor no coronario, demostró una sensibilidad para la detección de IAM de 100 y 78% de especificidad. Evaluando la evolución a un año, se demostró un valor predictivo negativo de 97%. Los que tenían un estudio de perfusión anormal en agudo tuvieron un 11% de IAM y 8% de mortalidad anual, en el seguimiento posterior.

   Un esquema simple que permitirá un manejo de los pacientes de acuerdo a este criterio es el que muestra la figura 4. Los pacientes que se presentan en sala de emergencia con dolor precordial y ECG no diagnóstico o sin cambios pueden ser inyectados con sestamibi y si esta imagen es anormal ser ingresados en unidad coronaria para proseguir luego su estudio. En caso de ser normal las imágenes de perfusión, pueden tomarse dos conductas: o bien ser enviados a su domicilio y ser sometidos a una prueba de esfuerzo dos o tres días más tarde o dicha prueba ser realizada inmediatamente. El resultado podrá ser normal, con lo que habrá una muy baja probabilidad de enfermedad coronaria, teniendo en cuenta los elevados valores de sensibilidad y especificidad de esta técnica. Si el estudio es anormal pero con elementos de alto riesgo en cuanto a pronóstico, tales como captación pulmonar del trazador post-stress, dilatación transitoria del ventrículo izquierdo, extensos defectos de perfusión, etc., será conveniente un manejo posterior invasivo tendiente a la revascularización. Si se encuentran defectos de perfusión pero sin pautas de alto riesgo, es aceptable un manejo más conservador.

ANGINA INESTABLE (AI)
   Varios autores definen a la AI como un amplio espectro de situaciones clínicas ubicadas entre la angina estable por un extremo y el infarto agudo de miocardio por el otro. Pero ello comprende diferentes formas de presentación, constituyendo una población tan heterogénea que el tipo y grado de enfermedad coronaria subyacente puede ser muy variable.

   Si nos remitimos a la breve noción fisiopatológica expresada más arriba de los sindromes coronarios agudos es fácil comprender que - a diferencia de la angina estable donde la isquemia miocárdica es atribuible a placas ateromatosas que condicionan obstrucciones arteriales crónicas - la brusca disrupción de una placa genera un situación en la que el tiempo será un factor fundamental. Así, el cuadro clínico será dominado por dolor precordial, asociado o no con disfunción ventricular izquierda y ello obliga a una rápida evaluación para la posterior toma de decisiones. De esta manera, la necesidad de estabilizar clínicamente a los pacientes y proceder a una posterior estratificación de riesgo permitirá una adecuada conducta en cada caso.

   Un gran número de pacientes internados con diagnóstico de AI sin cambios electrocardiográficos, requerirán confirmar este diagnóstico a través de objetivar isquemia miocárdica; esto permitirá descartar el diagnóstico de AI en un grupo de pacientes en quienes no se demuestra dicha isquemia y que podrán ser dados de alta con excelente pronóstico. En aquellos pacientes en quienes se objetive isquemia será fundamental establecer su pronóstico valorando el riesgo de eventos a corto y largo plazo. De esta manera, a través de los estudios de perfusión miocárdica podrá determinarse no solamente la presencia sino también la localización y extensión de la isquemia miocárdica, elementos condicionantes de la evolución posterior, al igual que otras pautas de alto riesgo.

   No es el objetivo aquí profundizar en las formas de presentación clínica ni en las pautas de estratificación de riesgo clínico inicial efectuada por el cardiólogo, en la cama del paciente, aunque ello es de alta jerarquía clínica. La estabilización sintomática ya permitirá seleccionar un subgrupo que no requerirá urgente revascularización, permitiendo pues una evaluación no invasiva de sus probabilidades de eventos futuros. Casi nadie duda de la necesidad de una cinecoronariografía precoz y su inmediata revascularización en aquellos pacientes con muy claro alto riesgo de eventos, cuya definición podrá hacerse a través de la simple aunque trascendente valoración clínica. Sin embargo, en los de menor riesgo es muy discutible la conducta de proceder a una revascularización sistemática, aún en pacientes con isquemia miocárdica demostrada.

   La cardiología nuclear permitirá contribuir en la selección de pacientes en quienes será conveniente una terapéutica de revascularización - por el mencionado alto riesgo en su evolución - en un extremo; y otro grupo de menor riesgo en quienes la terapia agresiva no está justificada por no haberse demostrado aún una mejor evolución respecto a los tratados médicamente. Así la bibliografía que iremos repasando, si bien no es tan extensa como la existente en angina estable, mostrará altas tasas de eventos en aquellos con isquemia objetivable, superior al 20% anual, mientras en los que no existen marcadores de riesgo, tendrán 1 a 2 %.

   Se han mencionado diferentes trabajos que demuestran la utilidad de la inyección de sestamibi en el ingreso de pacientes en sala de emergencias, lo que ha permitido descartar la etiología coronaria en un grupo. Enfocaremos ahora el subgrupo que ha sido diagnosticado como angina inestable pero ha podido ser estabilizado con terapia médica. Se han utilizado varias técnicas, tales como el Holter, la prueba ergométrica convencional y el eco-stress. Por la orientación de esta conferencia y por mi mayor experiencia al respecto, no se hará referencia a las mismas y se focalizará hacia la evaluación con técnicas radioisotópicas.

   Utilizando como stress la prueba ergométrica o el dipiridamol, varias publicaciones han demostrado la utilidad de la estratificación de riesgo con radioisótopos en pacientes que han estabilizado su situación clínica luego de una angina inestable.

   Así , Madsen (16) demostró una incidencia de eventos del 2% anual en pacientes que no mostraron defectos de perfusión y un 21% en los que presentaban defectos reversibles. Brown (17) estudió 52 pacientes con angina inestable estabilizados con tratamiento médico, a los cuales les realizó un estudio de perfusión miocárdica con Talio 201 en esfuerzo con técnica planar. En aquellos pacientes que presentaban fenómeno de redistribución, es decir isquemia miocárdica en ejercicio, la tasa de eventos duros (muerte e infarto) en un seguimiento medio de 39 meses fue de 26%; la presencia de redistribución fue el único predictor significativo de eventos duros; los que tenían un estudio de perfusión normal presentaron 3% (es decir menos de 1% anual).En consecuencia, el estudio de perfusión miocárdica planar con esfuerzo evidenció tener un excelente valor predictivo negativo, en esta observación que ya tiene muchos años.

   Tanto los estudios realizados con ejercicio como con dipiridamol prealta han demostrado su valor predictivo en AI. Lo habitual de observar con estas técnicas es su excelente valor predictivo negativo, no siendo tan bueno el positivo. Los estudios de perfusión miocárdica a través de la detección de defectos fijos o reversibles agregan información pronóstica a las variables clínicas y a la prueba de esfuerzo convencional. El trabajo de Stratmann (18) con ejercicio, utilizando 99mTc-sestamibi y técnica tomográfica (SPECT) estudió 126 pacientes con angina inestable estabilizados clínicamente; de ellos, el 12% de enfermos con estudios normales y el 39% de los que tenían estudios anormales tenían eventos en el seguimiento a 18 meses. Debe destacarse que solamente un 2% de pacientes con scan normal tenía eventos duros. El mismo autor (19) trabajando con dipiridamol-sestamibi-99mTc en pacientes incapacitados para hacer esfuerzo evidenció, en enfermos con estudios anormales, un 69% de AI, IAM no fatal o muerte, en el seguimiento a 16 meses. Solamente un 10% de pacientes con perfusión normal presentó eventos. Pero debe destacarse que en los que tenían perfusión normal solamente un 2% presentó eventos duros.

   De esta manera, como fue mencionado anteriormente, la inyección inicial de sestamibi puede ser de alta utilidad para atribuir a etiología coronaria la sintomatología de dolor precordial ; una vez confirmado el diagnóstico y estabilizado clínicamente, la valoración con radioisótopos puede ser muy útil para la estratificación de riesgo y predicción de eventos futuros, utilizando stress físico o farmacológico.

POST INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
   Los estudios radioisotópicos pueden hacer importantes aportes en el manejo del infarto agudo de miocardio. Desde su ingreso a la sala de emergencias, donde la inyección en la fase hiperaguda puede informar el área en riesgo, pasando por nuevos estudios de perfusión prealta donde se puede valorar el éxito de la terapia de reperfusión (sea ATC primaria o trombolisis), cuantificando de esta manera la masa miocárdica salvada, o bien evaluar la masa miocárdica necrótica remanente y/o isquémica, asociados a técnicas de stress físico o farmacológico, lo que será determinante del pronóstico intrahospitalario y alejado en este tipo de enfermos.

   Sin dudas el pronóstico de pacientes post IAM está determinado por : 1) el grado de disfunción ventricular, 2) la severidad y extensión de la enfermedad coronaria y su consecuencia : 3) el grado de isquemia miocárdica residual.

   En cuanto a la importancia pronóstica del estado de la función ventricular izquierda, el Multicenter Post-Infarction Research Trial, (20) , (Figura 5) estudiando 799 enfermos con infarto de miocardio demostró que la mortalidad anual aumentaba exponencialmente a medida que la fracción de eyección caía por debajo de 40% (círculos sólidos). Resulta importante destacar que el estado de la función sistólica sigue teniendo importancia pronóstica también en la era trombolítica. Así, el mismo gráfico demuestra una tendencia similar observada en el estudio TIMI II (círculos abiertos). No obstante, a un mismo valor de FEVI, cualquiera sea, existe una menor mortalidad en los pacientes trombolizados respecto a los tratados en la era pretrombolítica.

   El estudio publicado por Dakik (21) demostró una clara diferencia de evolución del grupo de los pacientes con FEVI igual o mayor de 40% respecto de los que presentaban menos de dicho valor, independientemente de haber sido trombolizados o no.

   El estudio CAMI (22) (Canadian Assessment of Myocardial Infarction) realizado también en la era trombolítica incluyendo 3178 pacientes con un 43 % de pacientes trombolizados también demostró que - comparándolos con el MPRT - los enfermos incluidos en este trabajo , evidenciaron que, a un mismo valor de fracción de eyección, por debajo de 60%, la mortalidad, es menor. Resulta difícil atribuir la menor mortalidad sólo a los trombolíticos ya que se han asociado contemporáneamente a su uso los beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora, etc.(Figura 6).

   Cerqueira, en el Western Washington Trial (23) estableció la clara diferencia de evolución en cuanto a sobrevida de pacientes post-IAM, determinando un punto de corte de fracción de eyección ventricular izquierda en 35% en un seguimiento a 5 años. (Figura 7).

   Todas las mencionadas, así como otras publicaciones, son evidencias de que tanto en la era pre como en la trombolítica, el estado de la función ventricular izquierda ha sido y continúa siendo un determinante pronóstico de la evolución de los pacientes. No obstante, el atontamiento miocárdico que pueden presentar estos enfermos luego de la trombolisis puede hacer que las determinaciones de la función ventricular estén influidas por dicha afectación contráctil; es por ello que su cálculo debe posponerse hasta 10 o 15 días post-IAM. Es sabido que un segmento miocárdico atontado puede presentar una marcada afectación contráctil con flujo miocárdico conservado; éste último puede objetivarse con un estudio de perfusión miocárdica en reposo y si está conservado, ello es indicativo de una mejoría espontánea.

   Los cardiólogos aceptamos sin discutir que los pacientes que presentan un IAM con complicaciones deben ser estudiados y tratados en forma más agresiva. De esta manera, las complicaciones mecánicas, eléctricas o isquémicas suelen ser elementos indicativos de la conveniencia de realización de una cinecoronariogafía temprana y la resolución quirúrgica o transcutánea de las anomalías halladas.

   No obstante, en aquellos que lo cursan sin complicaciones existen diferentes enfoques y preferencias por distintas técnicas para dicha estratificación. Así existe bibliografía aportando información con holter, ecostress, ergometría convencional. Por las características de esta conferencia y por mi mayor experiencia en el tema, como ocurrió anteriormente, solamente mencionaré la utilidad de las técnicas radioisotópicas. Ya fue resaltada la importancia de la evaluación de la función sistólica residual en el pronóstico de estos pacientes. Otro de los elementos destacados más arriba como determinante del pronóstico es la anatomía coronaria que será un claro determinante de la masa miocárdica isquémica.

   En una prueba ergométrica post-IAM, la imposibilidad de alcanzar 4 Mets, el angor que limita la continuación del esfuerzo, la caída de presión arterial sistólica, la taquicardia ventricular o el infradesnivel ST > de 1 mm han sido definidas por Froelicher como pautas de alto riesgo en una prueba de esfuerzo convencional. No obstante existen cuestionamientos al valor de estos elementos. Así, Brown, en un metaanálisis de varias publicaciones sugirió que la sensibilidad de la PEG convencional para la detección de nuevos eventos era en promedio de un 27% y no mostró diferencias significativas en el valor predictivo de una PEG, fuera la misma positiva o negativa (ver figuras 8 y 9) .

   Sin dudas las técnicas de perfusión miocárdica ofrecen una mayor precisión que el ECG de esfuerzo en la evaluación de estos enfermos. La mayor sensibilidad para la detección de isquemia miocárdica, en el mismo territorio de necrosis o a distancia, la posibilidad de localizarla y atribuirla a un determinado vaso coronario, cuantificar su severidad y extensión son elementos de trascendencia en la evaluación de riesgo. Otros datos tales como la captación pulmonar del trazador - sobre todo cuando se trabaja con 201Tl - que es indicativo de disfunción ventricular izquierda en el stress y la dilatación transitoria del V.I. resultarán marcadores pronósticos precisos. Ya en 1983, obviamente en pacientes no trombolizados , Gibson (24) demostró, utilizando Talio 201 y técnica planar que su grupo de pacientes con IAM no complicado era mejor estratificados en cuanto a pronóstico que con el ECG de esfuerzo y aún con la cinecoronariografía. Los pacientes con y sin eventos en un seguimiento a 36 meses eran mejor diferenciados a través de un estudio de perfusión miocárdica, habiéndose valorado elementos de alto riesgo, tales como captación pulmonar y patente de múltiples vasos (Figura 10).

   Diez años después, (Figura 11) Haber ( 25) demostró, en la Universidad de Virginia que los estudios de perfusión miocárdica son más sensibles que el ECG de stress para detectar isquemia miocárdica, tanto en la era pre como en la trombolítica. No obstante, en ésta última era, la respuesta isquémica es menos prevalente (Figura 12) y ello fue demostrado por el mismo autor en el análisis conjunto del Massachussets General Hospital y la Universidad de Virginia.

   Uno de los principales aportes de los estudios radioisotópicos en la valoración de la cardiopatía isquémica en general es la posibilidad de realizar stress farmacológico. Esta técnica fue inicialmente utilizada en pacientes con imposibilidad física de realizar esfuerzo. No obstante, en el caso del dipiridamol, el mínimo aumento en el consumo de oxígeno que condiciona, en razón de que su mecanismo de acción depende del fenómeno de "robo de flujo", ha posibilitado su utilización en la estratificación de riesgo precoz en el IAM no complicado. Brown en 1990 (26) evaluó 50 pacientes de estas características, entre el primero y el cuarto día de internación, con Talio 201, técnica planar. La presencia de redistribución (es decir de isquemia), en el territorio infartado, fue el mejor predictor de eventos intrahospitalarios y futuros, en un seguimiento medio de un año. A la inversa, demostró el excelente valor predictivo negativo ya que dentro de los que no presentaron dicho fenómeno, no hubo ningún evento.

   El stress farmacológico, también con criterio de estratificación precoz, fue reportado por Mahmarian, (27) aunque utilizando adenosina, cuya vida media más corta determina algunas facilidades para su manejo. Con Talio 201 y técnica tomográfica mostró que el defecto inicial de perfusión post-stress mayor al 20% del ventrículo izquierdo, lo que representa la suma del área necrótica y la amenazada por isquemia, sumada a la fracción de eyección del VI < al 40% implican una clara diferencia en cuanto a sobrevida libre de eventos respecto a los que presentan un defecto < al 20% y FEVI > al 40% (Figura 13, A). La magnitud del área isquémica es también determinante del pronóstico. Así en la figura 13, C es claramente observable que los pacientes con menos del 10% de miocardio isquémico y FEVI > al 40% tendrán una evolución claramente diferente de los que presentan > 10% y < 40%, respectivamente. Una observación interesante de este trabajo, observable en la Fig. 13, D, es que la magnitud del territorio isquémico es un determinante de su evolución, independientemente de haber sido tratados (en línea sólida) o no (línea punteada) con trombolíticos.

   Dakik (28), del mismo grupo, aportó otros datos interesantes aunque con stress físico. Así, la figura 14 muestra el valor pronóstico incremental de los elementos tenidos en cuenta. Una vez conocidos los datos de la perfusión miocárdica y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (los que son obtenibles desde un solo estudio: la perfusión miocárdica gatillada) la realización de una cinecoronariografía no hace aportes significativos desde el punto de vista pronóstico. De esta manera no está justificado, en cuanto a estratificación de riesgo, la realización de una cinecoronariografía, una vez evaluadas las pautas obtenibles desde un estudio de perfusión miocárdica gatillado.

   La posibilidad de cuantificación de miocardio comprometido que ofrece la técnica SPECT con sestamibi ha permitido a Miller (figura 15), trabajando con sestamibi marcar una clara diferencia de pronóstico en función de la extensión del tamaño del infarto.

   La conveniencia de realizar una adecuada estratificación de riesgo y adoptar una estrategia más agresiva en aquellos con mayores posibilidades de eventos de acuerdo a las pautas expuestas ha sido sugerida por varios autores. Las Guías del American College of Cardiology y del American Heart Association (29) sugieren que en pacientes con IAM no complicado no existe ninguna indicación clase 1 ni 1 A para la realización de una CCG de rutina post-IAM. El estudio SAVE, en pacientes post-IAM con FEVI < a 40%, es decir inicialmente de mayor riesgo, comparados entre USA ( donde la tasa de realización de CCG fue 68% y la de revascularización de 31%) y Canadá ( donde fue de 35% y 12% respectivamente) evidenció una mortalidad comparable ( 23% en USA y 22% en Canadá) y de reinfarto .Esto demuestra que la terapéutica intervencionista no ofrece ventajas respecto de una terapia conservadora post IAM.

   Guadagnoli (30) hizo también una comparación entre las conductas frente al IAM del estado de Texas, donde se indicó una CCG en 45% de los enfermos y el de New York, 30%. La conducta inicial más agresiva determinó una tasa de angioplastía del doble en Texas ( 15%) respeto a NY ( 7%) dentro de los 90 días. La mortalidad a 90 días fue idéntica ( 23% en ambos) y a los 2 años casi idéntica ( 36% NY, 37% Texas).

   Otros trabajos muy importantes, que no serán analizados aquí por razones de espacio y tiempo pero que pueden ser consultados por el lector, tales como el VANQUISH, TIMI IIIb (que incluyen angina inestable y IAM no Q), el TIMI II, SWIFT, TOPS, sugieren que la conducta agresiva sistemática en la valoración post-IAM no ha demostrado ser más efectiva. Quizás uno de los más interesantes, que merece ser comentado es el OASIS. Este trabajo (figura 16) realizado en casi 8000 pacientes, en 95 hospitales de 6 países, demostró que la disponibilidad de la tecnología era el determinante de la realización de la CCG. Así, se observó una diferencia significativa de realización de CCG en hospitales con dicha disponibilidad. Al analizar la evolución de los pacientes no se observaron diferencias significativas en cuanto a muerte, IAM o angina. Si bien tampoco la hubo en cuanto a stroke o sangrado, se observó una tendencia mayor a los mismos en los hospitales con CCG (figura 17).

   Cuáles son los parámetros de alto riesgo detectables en un estudio de perfusión miocárdica SPECT gatillado en pacientes post-IAM?

1) La presencia de defectos reversibles (dentro del IAM o remotos)
2) Patente de enfermedad de múltiples vasos
3) Defecto de perfusión > al 20% del V.I. ( trabajando con software de cuantificación)
4) Extensión del defecto fijo ( tamaño del IAM)
5) Aumento de captación pulmonar del trazador post-stress (indicativo de disfunción ventricular)
6) Dilatación transitoria del V.I.
7) Fracción de eyección del VI < a 40%

   Estos elementos constituyen pautas de alto riesgo de eventos en la evolución posterior de los pacientes, por lo que ante su presencia será conveniente la profundización de su evaluación en forma invasiva y luego proceder a su revascularización. La inexistencia de los mismos permitirá categorizar a los pacientes como de bajo riesgo, no estando justificada una conducta agresiva por no haberse demostrado, en este tipo de pacientes, una mejor evolución con revascularización que con terapia médica.

   Como queda dicho la necesidad de una estratificación precoz ha incrementado el uso del stress farmacológico. Uno de los trabajos más importantes últimamente publicados (31) es un multicéntrico que incluyó 451 pacientes randomizados 3:1 a un dipiridamol-MIBI-SPECT entre el 2do y el 4to día post-IAM o a una prueba de esfuerzo con MIBI-SPECT entre el 6to y el 12º día post IAM. Utilizando un score de cuantificación de miocardio comprometido y estableciendo criterios de severidad según la masa involucrada, se evaluó la evolución de los mismos a los 3, 6, 12,18 y 24 meses. Como ocurre con los estudios nucleares en otras situaciones clínicas, en el grupo de riesgo intermedio (figura 18) según el score de stress inicial (SSS: stress summed score), se demostró la mayor utilidad del dipiridamol-SPECT. La mayor predictibilidad de eventos se observó en dicho grupo (SSS intermedio) en función del score de diferencia (SDS: summed difference score), indicativo de isquemia miocárdica. Así , para cada categoría de SSS el riesgo de eventos aumentó en función del aumento de SDS, es decir de isquemia, aunque dichas pautas fueron menos útiles en los grupos de alto y bajo SSS inicial.

   Contrariando la opinión de quienes sugieren que la estratificación de riesgo post IAM no es útil en pacientes trombolizados - por ser de menor riesgo espontáneo - el trabajo demostró mayor utilidad en los enfermos tratados con trombolíticos, con respecto a los no trombolizados (figura 19) aunque con diferencia poco significativa. Finalmente el trabajo mostró que no hubo diferencias en la evolución de los pacientes - en cuanto a muerte o IAM - según la presencia o ausencia de infradesnivel ST en la prueba submáxima (figura 20).

   De manera que la utilización del stress farmacológico con dipiridamol o adenosina, realizado en forma precoz es una metodología segura que permite estratificar a los pacientes con infarto agudo de miocardio. Pueden determinarse diferentes parámetros que fueron mencionados más arriba y que permitirán identificar a los pacientes de alto riesgo que se beneficiarán con técnicas de revascularización. Así, la cuantificación del territorio necrótico, la magnitud del área isquémica y el cálculo de fracción de eyección a través de estudios SPECT gatillados permitirán definir los elementos necesarios para dicha categorización y la optimización de los recursos de revascularización.

CONCLUSIONES
   La utilización de técnicas radioisotópicos en los sindromes coronarios agudos permite evaluar a estos pacientes desde su ingreso a la sala de emergencias y colaborando en el diagnóstico de la etiología del dolor precordial. Ha sido comentado de qué manera la inyección de sestamibi en agudo permite una adecuada categorización de pacientes con dolor precordial sin cambios electrocardiográficos y decidir su internación o alta con mayor precisión, evitando internaciones innecesaria y las altas erróneas de pacientes con patología coronaria.

   En pacientes con diagnóstico de angina inestable, estabilizados con tratamiento médico, la cuantificación del territorio isquémico permitirá estratificar la posibilidad de eventos futuros, si bien este cuadro clínico es en el que menos experiencia podemos encontrar publicada.

   El infarto agudo de miocardio no complicado suele ser un punto de discusión habitual de los cardiólogos en cuanto a la mejor conducta pre alta. Se ha intentado resumir la gran experiencia existente en este tema, desde los primeros estudios realizados en la década del 80 con técnica planar, esfuerzo y utilizando 201Tl hasta los actuales con sestamibi, técnica tomográfica y stress farmacológico precoz. Estos últimos parecen proveer una eficaz forma temprana de valoración de riesgo futuro, para la toma de decisiones terapéuticas, intentando optimizar no solamente la evolución de los pacientes sino la relación de costo / beneficio. Los estudios SPECT con stress farmacológico precoz permiten tomar conductas siguiendo esos criterios, y realizando un estudio simple e incruento que aporta información trascendente a tal efecto.

REFERENCIAS

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