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Tratamientos Combinados (quirúrgico y
endovascular) en la Patología Vascular Periférica

Dr. Juan Carlos Parodi, Dr. Luis Mariano Ferreira

Servicio de Cirugía Vascular Periférica del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

   La posibilidad de combinar dos tipos de abordajes frente a la patología vascular periférica es una alternativa menos agresiva y con resultados comparables al tratamiento convencional (1-6). En nuestro quirófano, como cirujanos vasculares que contamos con imágenes de fluoroscopia intraoperatoria de alta resolución, tenemos la posibilidad de alternar o combinar ambos abordajes de acuerdo a las características clínicas y anatómicas del paciente. Estos abordajes sin embargo pueden ser realizados en forma simultanea o secuencial. Territorios como el carotídeo o el infrarenal tanto aneurismático como obstructivo, son espacios en los cuales esta combinación ayuda a obtener mejores resultados, con una correcta y más rápida recuperación del paciente, especialmente frente a los de alto riesgo en los cuales una cirugía de alta envergadura como lo podría ser una obstrucción de la arteria carótida común proximal o de la aorta distal se encuentran asociadas a una alta tasa de morbi-mortalidad.

   En lo que a procedimientos combinados se refiere, una enumeración de los mismos nos permitiría agruparlos según la patología y el territorio en aneurismático u obstructivo y dentro de este último en carotídeo, o los correspondientes a la aorta infrarenal y sus ramas.

   Desde Septiembre de 1990, cuando se realizó en nuestra institución el primer procedimiento para la exclusión endovascular de un aneurisma, una serie de abordajes combinados se han llevado a cabo, entre los cuales podemos citar:

1) Conducto temporario para la introducción del dispositivo endovascular, mediante la sutura de un extremo de una prótesis tubular de Dacron a la arteria iliaca común, en casos de estenosis o escaso tamaño de las arterias iliacas o femorales .
2) La realización de un by pass cruzado (femoro-femoral) para establecer el flujo contralateral en el caso de la exclusión de un aneurisma mediante la colocación de una endoprótesis aorto-uni-ilíaca.
3) Tratamiento combinado del aneurisma aórtico (endoluminal) y otros aneurismas asociados (hipogástrico, femoral).
4) Tratamiento de aneurisma hipogástrico o Pseudoaneurisma iliaco primariamente endoluminal con coils para disminuir el sangrado y luego convencional
5) Ligadura (en los casos de no poder realizarlo por vía endovascular) o reinserción (en los casos de oclusiones bilaterales o accidentales) de la arteria hipogástrica en pacientes con aneurismas de la arteria ilíaca común distal previa a la colocación de una endoprótesis aórtica
6) Reparación por lesiones iatrogénicas de la aorta, iliacas o femorales, subclavias, etc.
7) Ligadura de las arterias lumbares o mesentérica inferior (endoleak tipo II) ya sea por vía retroperitoneal convencional o videoscópica
8) Banding de los cuellos proximal o distal luego de la exclusión endoluminal del aneurisma.
9) Trombectomía seguido de angioplastía de una rama de prótesis aórtica bifurcada.

   El by-pass o la endarterectomía como procedimientos convencionales para el tratamiento de la enfermedad oclusiva de los miembros inferiores puede combinarse con un sin número de procedimientos endovasculares. El tratamiento simultáneo es algo ya universalmente utilizado para la patología multi-segmentaria, ya sea proximal o distal al segmento tratado en forma convencional.(7-9)

   El by-pass infrainguinal cumple un role fundamental en la prevención de la amputación de un miembro especialmente en pacientes diabéticos, con isquemia crítica. El salvataje de los miembros en estos casos de gangrena, depende de la restitución de flujo sanguíneo a nivel distal. (Fig. 1). Esto implica generalmente la realización de un by-pass con vena femoro o poplíteo-distal con una permeabilidad primaria a 5 años no mayor al 70% y rescate de miembro no superior del 80%. Este grupo de pacientes se caracteriza por presentar una corta sobrevida, asociarse a una gran cantidad de comorbilidades, además de generalmente presentar obstrucciones arteriales en tandem. Lo ideal en estos pacientes es la realización de el más corto y simple by pass que brinde una adecuada perfusión al miembro. La presencia de una lesión ya sea proximal o distal al segmento a reemplazar, endoluminalmente tratable, acorta la longitud del by pass. Un mal lecho de salida generalmente obliga a la realización de un by-pass distal con vena. El hecho de poder angioplastiar una lesión infrapatelar, en algunos casos "especiales" permitiría por ejemplo escoger el mejor segmento de vena, o transformar un by pass infra- en supra-patelar, o evitar una zona previamente expuesta o infectada. Una vez establecido el sitio al cual el by-pass será descargado es importante obtener un correcto in-flow, el cual en la mayoría de los casos queda suscripto al territorio femoral. En algunos casos además la asociación a patología iliaca obstructiva complica aun más el panorama, no más allá de una angioplastía probablemente con stent. En otros casos por el contrario, la ausencia de enfermedad en el territorio femoral, nos habilita a utilizar a la arteria femoral superficial o inclusive a la arteria poplítea como vaso de salida. Este es justamente el grupo de pacientes a los cuales nos referiremos en este capítulo. Aquellos en los cuales el problema se encuentra en el vaso de salida, con lesiones cortas en las arterias proximales, llámese iliacas o femorales, los cuales pueden beneficiarse con la combinación de dos abordajes el convencional para el by-pass y el endoluminal para asegurar un correcto vaso de salida (Fig. 2). Si bien la sola realización de una angioplastía proximal ya sea ilíaca o femoral no es generalmente suficiente en pacientes diabéticos con isquemia crítica, la combinación de un by-pass asegura una mejor perfusión distal. El procedimiento combinado acorta los tiempos quirúrgicos, permite la realización del procedimiento a lo sumo con anestesia peridural o raquídea, acorta el segmento de vena a utilizar, disminuyendo también la cantidad de incisiones. El hecho de poder utilizar un segmento corto de vena favorece a estos pacientes con una alta incidencia de enfermedad contralateral (25% requieren revascularización del otro miembro en los primeros 5 años), enfermedad coronaria, o la necesidad de una fístula para diálisis. Si bien esto resulta ser un poco técnico, en pacientes con indicación de by pass femoro pedio, la incisión en la región del antepié es cercana y paralela a la usualmente necesaria para la extracción de la vena en la región premaleolar, lo que puede predisponer a la formación de un colgajo desvitalizado entre ambas incisiones.

Fig. 1: Angiografía pre y post realización de angioplastía de arteria pedia (único vaso) en paciente con lesión trófica de miembro inferior izquierdo. El procedimiento se realizó en forma combinada a by pass femoro-poplíteo supra-articular.

   Si bien no son comparables la permeabilidad de una angioplastía femoral vs. un by pass en la región femoral, numerosos estudios no muestran diferencias en cuanto a permeabilidad primaria o secundaria si comparamos un by-pass femoro-distal con un poplíteo-distal asociado a una angioplastía femoral. Nuestra propia experiencia es demasiado pequeña en cuanto a números y seguimiento, sin embargo en aquellos pacientes de alto riesgo, diabéticos con lesiones tróficas, con una expectativa de sobrevida a 5 años no mayor al 35%, los procedimientos infra-inguinales combinados están justificados. En el territorio aorto-ilíaco, la angioplastía con stent primario, no necesita de mayor justificación para reemplazar al abordaje convencional.

   Un caso clínico nos ejemplifica lo anteriormente relatado. Se trata de un varón de 70 años que consulta por una isquemia crónica grado IV. Obesidad, hipertensión, dislipemia, tabaquismo, claudicación de ambos miembros inferiores, angina crónica estable clase II, con necrosis e isquemia en el dos territorios. La angiografía preoperatoria demostró una estenosis crítica de la arteria ilíaca común, femoral común y profunda con una oclusión de la arteria femoral superficial la cual se recanaliza a nivel de la arteria peronea en la mitad de la pierna. La técnica realizada fue una angioplastía iliaca con stent, una plástica con parche a la femoral común y profunda y un by pass femoro-peróneo. A esto se le agregó la infusión intraarterial de PGE1. (Fig.2)

Fig. 2: A) Lesión severa de la arteria femoral común reparada con endarterectomía y angioplastía con parche. B) Anastomosis distal de by pass femoro-peróneo

   Otra alternativa combinada es el caso de la perfusión aislada de un miembro con una isquemia severa y prolongada con sangre oxigenada, trombolíticos, prostaglandina E1 y captadores de radicales libres. La cánulas son colocadas a nivel de la arteria y vena femoral común, con un torniquete neumático que asegure el bloqueo venoso superficial. Dicho procedimiento lo hemos realizado en pacientes inestables con una isquemia severa de todo un miembro, en los cuales la recirculación de sustancias relacionadas a la reperfusión serían altamente nocivas (distress, insuficiencia renal, falla miocárdica, etc)

   La incorporación de las técnicas endovasculares se ha transformado en un procedimiento de rutina. Esto se da también en el territorio carotídeo, en donde lesiones estenosantes de la arteria carótida común son tratadas mediante una técnica combinada.(10) Las lesiones proximales de dicha arteria son una contraindicación relativa para la técnica endovascular, ya que la protección cerebral a la embolia es un punto técnicamente difícil de lograr. En los casos de oclusiones cercanas a la bifurcación carotídea, lo que habitualmente realizamos es un abordaje cervical convencional, pero al momento de colocar el shunt por su extremo proximal, lo conectamos a un catéter colocado en forma percutánea en la arteria humeral. De esta manera el flujo sanguíneo se establece entre la arteria humeral mediante una tubuladura hacia la arteria carótida interna distal, evitando colocar la porción proximal del shunt en una arteria carótida común enferma y potencialmente embolizante (Fig. 3).

Fig. 3: Shunt húmero-carotideo. Extremo distal del shunt en arteria carótida interna.(flecha blanca). Clampeo proximal de arteria carótida común con severa enfermedad proximal. (flecha naranja)

   El abordaje de la enfermedad de la arteria carótida común es entonces convencional mediante endarterectomía, cuando se trata de lesiones altas, o endoluminal, ya sea retrógrado o anterógrado femoral, si se trata de lesiones ostiales o intra-torácicas. En dichos casos, nuevamente el shunt húmero-carotídeo interno protege a la circulación cerebral, mientras que las partículas liberadas son fácilmente lavadas mediante la apertura del clamp a nivel carotídeo.

   También el abordaje combinado permite con anestesia local tener acceso a la arteria carótida común y en los casos de imposibilidad de canularla por vía femoral (oclusión aorto-iliaca o severa tortuosidad del arco aórtico) realizar una angioplastía, más rápida y menos agresiva, de la arteria carótida interna.

   El tratamiento endoluminal en Combinación con el abordaje convencional es una alternativa técnica factible y a la vez menos agresiva, habiendo demostrado a corto y mediano plazo poseer una permeabilidad similar a la exclusivamente convencional.

REFERENCIAS

1. May J, White GH. Combined Surgical and endovascular approaches. En White R, Fogarty TJ, editors: Peripheral endovascular interventions. St. Louis Missouri. 1996;433-448. Mosby - Year Book Inc.

2. Simultaneous or stepwise procedure in combined minimal invasive and conventional operation methods in vascular surgery]. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998;115:1295-8.

3. Ruckert RI, Romaniuk P, Rogalla P, Thieme T, Umscheid T, Stelter WJ, Muller JM. Combined surgical and endovascular removal of thrombus entirely occluding a bifurcated aortic stent-graft. J Endovasc Surg 1998 Nov;5(4):323-8.

4. Wellman BJ, Loftus CM, Noh D, Barnhart WH, Howard MA 3rd A combined surgical-endovascular device concept for giant aneurysm neck occlusion. Neurosurgery 1998 Jun;42(6):1364-8; discussion 1368-9.

5. Todd GJ, DeRose JJ, Martin EC. Complementary surgical/interventional techniques for nonresective management of "inoperable" aneurysms: a second look. Ann Vasc Surg 1998 May;12(3):248-54.

6. Meyer T, Merkel S, Lang W. Combined operative and endovascular treatment of a post-traumatic embolizing aneurysm of the subclavian artery. J Endovasc Surg 1998 Feb;5(1):52-5.

7. Hamilton IN Jr, Mathews JA, Sailors DM, Woody JD, Burns RP. Combination endovascular and open treatment of peripheral arterial occlusive disease performed by surgeons. Am Surg 1998 Jun;64(6):581-90; discussion 590-2.

8. Marin ML, Veith FJ, Sanchez LA, Cynamon J, Suggs WD, Schwartz ML, Parsons RE, Bakal CW, Lyon RT. Endovascular aortoiliac grafts in combination with standard infrainguinal arterial bypasses in the management of limb-threatening ischemia: preliminary report. J Vasc Surg 1995 Sep;22(3):316-24; discussion 324-5.

9. Schneider PA, Caps MT, Ogawa DY, Hayman ES. Intraoperative superficial femoral artery balloon angioplasty and popliteal to distal bypass graft: an option for combined open and endovascular treatment of diabetic gangrene. J Vasc Surg 2001 May;33(5):955-62.

10. Arko FR, Buckley CJ, Lee SD, Manning LG, Patterson DE. Combined carotid endarterectomy with transluminal angioplasty and primary stenting of the supra-aortic vessels. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000 Oct;41(5):737-42.

 

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