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Cierre del Ductus Arterioso
Persistente por Cateterismo

Dr. Horacio José Faella

Hemodinamia, Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan",
Buenos Aires, Argentina

   Desde que Gross y Hubbard (1) en 1939 en Boston realizaran la primera ligadura del ductus arterioso persistente (DAP), el manejo quirúrgico de esta patología se convirtió en un procedimiento seguro y efectivo.

   En 1967 Postman y cols. (2) introdujeron el cierre por cateterismo por disección y más recientemente Rashkind y Cuaso (3) describieron el cierre percutáneo mediante un mecanismo de doble paraguas. Desde entonces, el método se ha ido perfeccionando paulatinamente, disminuyendo el tamaño de los catéteres necesarios para efectuar el cierre y desarrollando nuevos dispositivos con mejores resultados a largo plazo (4-6).

   El cierre del DAP por cateterismo ha demostrado ser, a través de los últimos 10 años, un procedimiento seguro y efectivo, con mínimas complicaciones menores. Sin embargo, un porcentaje relativamente alto de cortocircuito residual con algunos dispositivos lo mantiene como motivo de controversia.

   ¿Cuáles son las condiciones que debe tener el dispositivo ideal para el cierre de este defecto?
1) Debe ser fácil de usar. Debería ser un procedimiento que pueda desarrollarlo cualquier grupo entrenado en procedimiento terapéuticos en cardiopatías congénitas.
2) Debe poder extraerse en el mismo método en casos necesarios o debe poder reposicionarse cuando la colocación no lo haya dejado puesto en la situación correcta.
3) El método debe ser efectivo, es decir, poder completarse en forma exitosa en la gran mayoría de los pacientes.
4) Uno de los problemas más importantes, que ha retrasado la utilización del procedimiento, ha sido la relativamente alta incidencia de cortocircuito residual con algunos dispositivos. Por lo tanto actualmente debe ser alto el porcentaje de cierre completo.
5) El mecanismo de liberación debe ser pequeño para poder ser utilizado en pacientes de bajo peso sin lesionar los vasos arteriales y venosos.
6) No por ser el último de la lista es el menos importante, el dispositivo ideal debe ser económico

   Con estas condiciones podemos analizar los diferentes dispositivos para ver cuáles se adaptan mejor al ideal.

   El cierre con el tapón de Ivalon que describiera Porstman, ya no se utiliza debido al tamaño de los catéteres que debían introducirse por vía arterial (2).

   El doble paraguas que desarrollara Rashkind se usó durante mucho tiempo. Había 2 tamaños de dispositivo: de 12 mm que necesitaba una vaina transeptal de 8 French y el de 17 mm que debía colocarse a través de una vaina de 11 French. Este método era efectivo en su colocación, pero tenía un porcentaje de cortocircuito residual muy alto del 11 al 38% (3-8). Figura 1

Figura 1: Aortografía en posición perfil que muestra ductus ocluido con oclusor de Rashkind de 17 mm

   Posteriormente se describió el cierre con coils de Gianturco con un porcentaje de efectividad muy alto y escaso shunt (o cortocircuito) residual. Este método es particularmente efectivo para ductus de diámetro menor a 2,5 mm pero cuando el defecto es mayor aumenta el número de complicaciones como embolizaciones y el cortocircuito residual (9-12). Figura 2

Figura 2: A la izquierda se observa ductus de 2,5 mm de diámetro. A la derecha, el defecto cerrado con coil de Gianturco.

   Más tarde, Ronald Grifka describió la bolsa que lleva su nombre, sin embargo el procedimiento es complicado, fundamentalmente su liberación y actualmente su uso se recomienda sólo en los ductus tubulares o tipo C, de acuerdo a la clasificación de Toronto, (13,17,18). Figura 3

Figura 3: A la izquierda angiografía con oclusión de la aorta descendente. Se ve la opacificación de AP a través de un ductus. A la derecha, el conducto cerrado con bolsa de Grifka.

   Kurt Amplatz hace pocos años desarrolló el Amplatzer PDA device, que está constituido por una malla de Nitinol, con auto centrado, que tiene en su interior parches de polyester que aseguran su trombosis para cerrar el defecto. El sistema de liberación consta de una vaina de 6 French, un cable que se atornilla en el centro del oclusor, el cual, una vez colocado es liberado girando 5 vueltas el cable en el sentido contrario a las agujas del reloj. Figura 4

Figura 4: Oclusor de ductus de Amplatzer de 8/6 mm.

   El método que se utiliza consiste en efectuar punción percutánea venosa y arterial por vía femoral. Se efectúa entonces cateterismo cardíaco completo que incluya toma de presiones en todas las cavidades con extracción de muestras de sangre para oximetría en cada una de ellas. Se efectúa entonces angiografía en la zana ductus (parte superior de aorta descendente) en posición perfil izquierdo. Mediante la imagen digitalizada se determina la forma del ductus de acuerdo a la clasificación de Toronto y el diámetro del defecto a nivel de su extremo pulmonar. Si el ductus es menor de 2 mm, se coloca un coil de Gianturco de 0,038", de 5 cm de largo y 5 mm de diámetro, si tiene un diámetro entre 2 y 2,5 mm, se puede colocar un coil de Gianturco de 0,052", de 8 cm de largo y 6 mm de diámetro o un dispositivo PDA Amplatzer de 6/4 mm y si el defecto es mayor de 2,5 mm aconsejamos utilizar este último oclusor en un tamaño que exceda en 2 mm el del defecto (14-16,19,20). Las diferentes medidas que se encuentran disponibles son: 6/4, 8/6, 10/8, 12/10 y 14/12 mm.

   El coil puede colocarse en forma retrógrada, es decir, pasando un catéter de agujero terminal desde la aorta a través del ductus a la arteria pulmonar o en forma anterógrada desde la AP a la aorta. Empujando con una guía el coil a través del catéter, se lo extruye de manera que queden 2 vueltas en el extremo aórtico y uno en el pulmonar. Se efectúa entonces nueva angiografía en el mismo sitio y en igual posición para observar si está ocluido totalmente, en caso que exista cortocircuito residual mayor a 0,5 mm, se puede colocar un segundo coil.

   Se repite luego el cateterismo completo.

   En el caso que decida colocarse un PDA Amplatzer, es necesario luego de tomar presiones, oximetría y angiografía, pasar con catéter y guía desde la AP hasta la aorta descendente a través del ductus. Se deja entonces colocada la guía de intercambio y por ella se coloca camisa transeptal de 6 French. Se retira luego la guía y se hace progresar el oclusor por dentro de la camisa hasta que se extruye su porción distal o disco de retención. Se extrae entonces todo el sistema hasta que contacte el disco con el lado aórtico del ductus, que se constata con pequeña angiografía manual con el catéter arterial en la aorta. Entonces, manteniendo fijo el cable liberador se retira la camisa para que se extruya la parte cónica del dispositivo que queda dentro del defecto. Se realiza nueva aortografía para constatar la correcta colocación y si ésta es satisfactoria se procede a su liberación girando el cable en sentido antihorario. Figura 5

Figura 5: Secuencia de diagnóstico, colocación, liberación y angiografía final de un ductus cerrado con oclusor de Amplatzer.

   Una vez liberado, se toman nuevamente presiones con especial hincapié en los gradientes entre la API y el tronco y entre la aorta ascendente y descendente. Se realiza una aortografía final y se da por finalizado el procedimiento. Figura 6

Figura 6: Ductus cerrado con PDA Amplatzer de 6/4 mm.

   De la manera descripta se pueden cerrar todo tipo de ductus

CONCLUSIONES
   El cierre de DAP por cateterismo es, actualmente, un procedimiento seguro y efectivo, con una tasa de éxito cercana al 100%, con escasa complicaciones menores, con un porcentaje ínfimo de cortocircuito residual, sin cicatriz, con menos de 24 horas de internación y con escaso impacto psicológico para el paciente.

Sólo quedan excluidos por este método los pacientes recién nacidos o con un peso menor a 4,5 Kg. o con coartación de aorta asociada. Incluso en la edad adulta este procedimiento resulta menos riesgoso que la cirugía.

REFERENCIAS

1. Gross RE, Hubbard JP: Surgical ligation of a patent ductus arteriosus: report of first successful case. JAMA 112:729,1939.

2. Porstmann W, Wierny L, Warnke H, Gerstberger G, Romaniuk PA: Catheter closure of patent ductus arteriosus, 62 cases treated without thoracotomy. Radiol Clin North Am 9:203,1971.

3. Rashkind WJ, Cuaso CC: Transcatheter closure of patent ductus arteriosus. Pediatr Cardiol 1:3, 1979.

4. Bash SE, Mullins CE. Insertion of patent ductus occluder by transvenous approach: A new technique. Circulation 70(II):285, 1984.

5. Rashkind WJ, Mullins CE, Hellenbrand WE, et al. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: Clinical application of the Rashkind PDA Occluder system. Circulation 75:583-592, 1987.

6. Lock JE, Cockerham J, Keane J, et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation 75:593-599, 1987.

7. Hosking MCK, Benson LN, Musewe N, et al. Transcatheter occlusion of the persistently patent ductus arteriosus: Forty-month follow-up and prevalence of residual shunting. Circulation 84:2313-2317, 1991.

8. Khan A, Yousef A, Mullins CE, et al. Experience with 205 procedures of transcatheter closure of ductus arteriosus in 182 patients, with special reference of residual shunts and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 104:1721-1727, 1992.

9. Anderson JH, Wallace S, Gianturco C, et al. "Mini" Gianturco stainless steel coils for transcatheter vascular occlusion. Radiology 132:301-303, 1979.

10. Moore JW, George L, Kirkpatrick SE, et al. Percutaneous closure of the small patent ductus arteriosus using occluding spring coils. J Am Coll Cardiol 23:759-765, 1994.

11. Moore JW, Cambier PA. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus. J Interven Cardiol 8:517-531, 1995.

12. Lloyd TR, Fedderly R, Mendelsohn AM, et al. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus with Gianturco coils. Circulation 88:1412-1420, 1993.

13. Krichenko A, Benson LN, Burrows P, et al. Angiographic classification of the isolated persistently patent ductus arteriosus and implications for percutaneous transcatheter closure. Am J Cardiol 63:877-880, 1989.

14. Ing FF, Sommer RJ. The snare-assisted technique for transcatheter coil occlusion of moderate to large patent ductus arteriosus: Immediate and intermediate results. J Am Coll Cardiol 33:1710-1718, 1999.

15. Kuhn MA, Latson LA. Transcatheter embolization coil closure of patent ductus arteriosus-modified delivery for enhanced control during coil positioning. Cathet Cardiovasc Diagn 36:288-290, 1995.

16. Grifka RG, Jones TK. Transcatheter closure of large PDA using 0.052" Gianturco coils: Controled delivery using a bioptome catheter through a 4 French sheath. Cathet Cardiovasc Interv 49:301-306, 2000.

17. Grifka RG, Vincent JA, Nihill MR, et al. Transcatheter patent ductus arteriosus closure in an infant using the Gianturco-Grifka Device. Am J Cardiol 78:721-723, 1996.

18. Grifka RG, Miller MW, Frischmeyer KJ, et al. Transcatheter occlusion of a patent ductus arteriosus in a Newfoundland puppy using the Gianturco-Grifka vascular occlusion device. J Vet Intern Med 10:42-44, 1996.

19. Masura J, Kevin P, Thanopoulus B, et al. Catheter closure of moderate-to- large-sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer Duct Occluder: Immediate and short-term results. J Am Coll Cardiol 31:878-882, 1998.

20. Thanopoulus B, Hakim FA, Hiari A, et al. Further experience with transcatheter closure of the patent ductus arteriosus using the Amplatzer Duct Occluder. J Am Coll Cardiol 35:1016-1021, 2000.

 

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