Página Inicial SCVC                                     Area: English - Español - Português

Optimización del Tratamiento Médico en el
Infarto Agudo del Miocardio

Iraola, Marcos; Valladares, Francisco; Alvarez, Frank;
Nodal, José; Rodríguez, Belkys.

Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos. Cuba

RESUMEN
Introducción: La trombolisis, así como otros procederes, han impactado en la mortalidad hospitalaria por infarto agudo del miocardio (IAM). A pesar de la información que nos han proporcionado estudios controlados sobre la probada eficacia de estás, no existe aún uniformidad en su utilización.
Objetivo: Determinar cómo se comportaba la utilización de algunas opciones farmacológicas (aspirina [ASA], beta-bloqueadores [BBA], estreptoquinasa, nitratos y anticálcicos) y la mortalidad hospitalaria ante una intervención informativo-educativa.
Material y Métodos: Todos los pacientes hospitalizados con IAM entre el 1ero de enero y el 31 de diciembre de 1999 en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, Cuba. Estudio de casos, antes y después de una intervención informativo-educativa realizada sobre los médicos de la UCI en relación con el uso de estrategias farmacológicas de probada eficacia.
Resultados: Después de la intervención hubo un aumento en la utilización de ASA (NS), BBA (p<0.05) y nitratos (NS) y disminuyó el uso de estreptoquinasa (NS) y anticálcicos (NS). Fue significativa la reducción de la mortalidad (p<0.05). Tabla 1

Discusión: Existe una brecha entre lo que conocemos y nuestras actuaciones. En ello influyen varios factores pero sobre todo la distancia que parece existir entre la presentación de los resultados de un ensayo clínico en un evento, su apariencia atractiva en una publicación y su aplicación práctica. El uso de drogas anti-isquémicas en el período peri-infarto, en particular de ASA, trombolíticos, BBA, nitratos y anticálcicos constituye un ejemplo, tanto en el sentido de la subutilización (los tres primeros) sin una contraindicación clara, como en el uso de nitratos y anticálcicos en forma rutinaria.
Conclusiones: La intervención informativo-educativa en relación al uso de medicamentos de probada eficacia en el tratamiento de los pacientes con IAM favoreció la optimización del tratamiento y se asoció a una reducción de la mortalidad.

Arriba

INTRODUCCION
   El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) es la enfermedad no trasmisible que motiva el mayor número de ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Tanto en el mundo como en nuestro país, el IAM es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, aunque esta última ha declinado durante los tres últimos decenios.(1) La creación y el desarrollo de las unidades de cuidados coronarios, con la posibilidad de detección y tratamiento efectivo de las arritmias ventriculares malignas, la introducción de la terapéutica trombolítica, así como el uso precoz de otros agentes farmacológicos y la disponibilidad en algunos centros de procederes intervencionistas, han impactado en mayor o menor medida sobre la letalidad intrahospitalaria por IAM.(2,3)

   A pesar de la amplia información que nos han proporcionado los grandes estudios internacionales controlados que dan cuenta de la probada eficacia de estas intervenciones en pacientes que sufren un IAM, no existe aún uniformidad en la utilización de las mismas, principalmente en lo que se refiere a algunos fármacos de probada eficacia como ácido acetil salicilico (ASA) y los agentes bloqueadores beta adrenérgicos (BBA) en los diferentes centros (4)

OBJETIVOS
   Motivados por el mejoramiento continuo de la calidad de la atención al paciente con IAM en nuestro hospital, decidimos realizar este estudio para determinar cómo se comportaba la utilización de algunas opciones farmacológicas como ASA, BBA, estreptoquinasa recombinante (ER), nitratos y anticálcicos, así como la letalidad intrahospitalaria, antes y después de una intervención informativo-educativa realizada sobre los médicos de la UCI.

MATERIAL Y METODOS
   Escenario: UCI del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, Cuba.
Pacientes: Todos los hospitalizados en la UCI con diagnóstico de IAM desde el 1º de enero al 31 de diciembre de 1999.
Diseño de estudio: Estudio de casos, antes y después para valorar el impacto de una intervención informativo-educativa realizada sobre los médicos de la UCI en relación con el uso de algunas estrategias farmacológicas de probada eficacia para pacientes con IAM.(5) Esta información fue ampliamente discutida durante la última semana del mes de junio de 1999 (intervención). Los pacientes del primer grupo fueron los ingresados en la UCI durante el primer semestre de 1999 (antes de la intervención) y los del segundo grupo los admitidos en el segundo semestre (después de la intervención).

   Entre las variables incluidas en nuestro estudio estuvieron: edad, sexo, localización electrocardiográfica del IAM, comorbilidades, utilización de medicamentos (específicamente: ASA, BBA, ER, nitratos, y anticálcicos), causas que motivaron la no utilización de los tres primeros fármacos, así como estado al egreso de la UCI para el cálculo de la letalidad de la enfermedad. Las variables estudiadas en el primer grupo se recogieron de forma retrospectiva a partir de los expedientes clínicos de los pacientes ya egresados del hospital; y en el segundo grupo de forma prospectiva durante la internación del paciente en el hospital. En el caso del ASA, BBA y nitratos, consideramos que su uso fue temprano cuando se administraron en las primeras 12 horas de iniciados los síntomas.

   Análisis estadístico: Se creó una base de datos en el programa Epi Info, versión 6.0, donde se introdujeron todas las variables recogidas. Para el análisis de los datos, éstos fueron divididos en antes y después de la intervención. De esta forma se compararon las diferencias entre uno y otro grupo, utilizando números absolutos, porcentajes, medias, diferencias de medias y de proporciones.

RESULTADOS
   Durante el año 1999 fueron admitidos en la UCI 267 pacientes con diagnóstico de IAM; 147 de ellos (55%) durante el primer semestre (grupo anterior a la intervención) y 120 (45%) en el segundo semestre (grupo posterior a la intervención). Ambos grupos resultaron comparables en cuanto a edad y sexo. En relación con las comorbilidades registradas, los antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial fueron similares en ambos grupos, no así el infarto miocárdico previo y la enfermedad vascular no coronaria que fueron más frecuentes en el primer grupo (Tabla 1A y Tabla 1B).




   El uso de ASA, BBA (p=0.00003) y nitratos fue mayor en el segundo grupo, es decir, aumentó después de la intervención. El uso de trombolíticos (ER) fue elevado en ambos grupos y sólo disminuyó ligeramente en el segundo grupo; además se usaron muy pocos los anticálcicos en ambos grupos. La letalidad intrahospitalaria disminuyó de forma estadísticamente significativa en el segundo grupo (p=0.01126) (Tabla 2).

   Entre las causas que motivaron no usar los medicamentos de eficacia probada en el manejo precoz del IAM estuvieron: la intolerancia gástrica para el ASA, la insuficiencia cardíaca y las bradiarritmias para los BBA y la reanimación cardiopulmonar prolongada para la ER (Tabla 3A y Tabla 3B).



DISCUSION
   Finalizando el siglo XX, el panorama de la cardiopatía isquémica ofrece elementos positivos como son el mejor conocimiento de su patogénesis y la disponibilidad de nuevas estrategias tanto preventivas como terapéuticas, pero otras negativas en relación con su elevada prevalencia y el fallo en la aplicación práctica de manera homogénea, de toda la información disponible aceptada como de gran valor.(6)

   El manejo clínico de la cardiopatía isquémica en todas sus formas clínicas, pero en especial el IAM, requiere un mayor cambio, existiendo en la actualidad una importante brecha entre lo que conocemos y nuestras actuaciones. En ello influye la sobresimplificación de algoritmos con fines prácticos (donde en particular se ignoran aspectos etiopatogénicos), la emergencia de nuevos factores de riesgo, la falta de aplicación de todo el conocimiento existente y la distancia que parece existir entre la presentación de los resultados de un ensayo clínico en un gran evento, su apariencia atractiva en una publicación científica y su aplicación práctica a la cabecera del enfermo.(7)

El uso de drogas anti-isquémicas en el período peri-infarto, en particular el empleo temprano de ASA, trombolíticos, BBA, nitratos y anticálcicos constituye un ejemplo de esta problemática; tanto en el sentido de la subutilización (en el caso de los tres primeros) sin una contraindicación clara, como en el uso de nitratos orales y anticálcicos en forma rutinaria.

   En nuestro estudio, después de la intervención, aumentó la utilización precoz (<12 horas de iniciados los síntomas) de ASA y BBA. Resultados similares obtuvieron los autores de un estudio multicéntrico canadiense de diseño similar al nuestro.(4)

   Los antiagregantes plaquetarios, en particular el ASA son útiles tanto en el manejo precoz como en la prevención secundaria del IAM.(5) Las plaquetas y la trombosis juegan un importante rol en la génesis de los síndromes coronarios agudos, aspecto ampliamente revisado en la publicaciones de la American Heart Association y el American College of Cardiology.(8,9) El estudio ISIS 2 demostró la eficacia del ASA tanto solo como asociado a la estreptoquinasa en la reducción de la mortalidad a los 35 días (reducción del 23% y el 42% respectivamente).(10)

   De igual forma los agentes BBA han resultado eficaces en el manejo temprano del IAM.(8,10) Esta enfermedad se asocia a una descarga adrenérgica refleja, que al menos teóricamente, es responsable de la génesis de arritmias ventriculares fatales y de la progresión del proceso isquémico, producto del aumento del consumo de oxígeno miocárdico. El bloqueo beta adrenérgico disminuye esta secuencia de hechos y además al prolongar la diástole mejora la perfusión miocárdica, particularmente en el subendocardio. Varios ensayos clínicos de la década de los años 80 ya mostraron beneficios en cuanto a la disminución de la mortalidad con el empleo temprano de estos fármacos,(11,12) no siempre de manera tan convincente, y ello se ha corroborado en otros estudios más recientes como, por ejemplo, un ensayo clínico con carvedilol (en realidad un bloqueador mixto alfa y beta).(13) No obstante estos agentes siguen aún subutilizados, en particular en ciertos grupos de pacientes, como son los ancianos. (14)

   En relación con el uso de agentes trombolíticos, tras nuestra intervención el porcentaje de pacientes tratados disminuyó, pero sólo ligeramente. Como los porcentajes provienen del total de pacientes en cada grupo y no de los elegibles, ello pudo condicionar estos resultados. En realidad la trombolisis no está subutilizada en nuestro medio a juzgar por los resultados obtenidos en 1999 (69.1%) y comparándolos con el porcentaje de inclusión del Registro Nacional de Infarto de Estados Unidos (39 %).(15) Ello constituye un logro de toda la gestión llevada a cabo en nuestro hospital para mejorar la calidad de la atención al paciente con IAM. Es universalmente aceptado el impacto del uso de agentes fibrinolíticos en la reducción de la mortalidad de pacientes con IAM, como se demuestra en un metaanálisis de nueve investigaciones de terapia trombolítica.(16) Los motivos más frecuentes del no uso tras la intervención en nuestro estudio fueron el factor tiempo (más de 12 horas de iniciados los síntomas) (41%); la reanimación cardiopulmonar prolongada (25.6%) y el riesgo de sangramiento (12.8%). A nivel internacional es también el factor tiempo una causa frecuente de exclusión, aceptándose que aproximadamente la mitad de los pacientes con IAM son admitidos en el hospital demasiado tarde como para beneficiarse con la terapia lítica.(2) Afortunadamente la edad no constituye en nuestro medio un motivo de exclusión a diferencia de otros países.(15)

   El uso precoz de nitratos aumentó luego de la intervención. Independientemente que un mismo paciente recibió nitratos por más de una vía, podemos comentar que la mayoría de los pacientes de cada grupo usaron nitroglicerina sublingual en las primeras horas, cuestión lógica pues salvo contraindicaciones, se reconoce ampliamente su utilidad.(5) Se usaron nitratos orales en un número no despreciable de pacientes en ambos grupos y aunque no discriminamos respecto a sí estaban indicados, debe insistirse que no constituyen una indicación rutinaria en el manejo precoz del IAM.(5,7) La eficacia del uso de nitratos en el IAM, según estudios internacionales, ha resultado confusa en dependencia del diseño de estudio y de la selección de los pacientes. Así, por ejemplo, en la era pretrombolítica, la nitroglicerina sublingual dentro de las cuatro horas iniciales resultó muy eficaz, pero en pacientes con insuficiencia cardíaca (fracción de eyección menor del 40%).(18) Ya en la era post-trombolítica, los megaensayos GISSI-3 e ISIS-4 no reportaron beneficios,(18,19) pero en grupos que incluían a pacientes de bajo riesgo por lo que debemos asumir que el beneficio de los nitratos depende de la existencia de un desorden fisiopatológico de base, sobre el cual ellos puedan influir favorablemente.(7)

   Por último la letalidad intrahospitalaria resulto inferior en forma significativa entre los pacientes del grupo postintervención. El diseño de nuestro estudio no permite inferir el por qué de esta disminución, cuestión que no figuró entre los objetivos propuestos. No podemos atribuirlo sólo al aumento del uso temprano de BBA. Debe recordarse que entre los pacientes del primer grupo, el porcentaje de enfermos con infarto miocárdico previo y enfermedad vascular no coronaria fue mayor, además el motivo de exclusión más frecuente para el no uso de ER fue la reanimación cardiopulmonar prolongada, es decir, pacientes que al ingreso ya eran clasificados como de alto riesgo.

CONCLUSION
   La intervención informativo-educativa en relación al uso de medicamentos de probada eficacia en el tratamiento de los pacientes con IAM favoreció la optimización del tratamiento y se asoció a una reducción de la mortalidad.

REFERENCIAS

1. Salomaa V, Rosamond W, Mahonen M. Decreasing mortality from acute myocardial infarction: effect of incidence and prognosis. J Cardiovasc Risk 1999; 6: 69-75.

2. Tavazzi L. Clinical epidemiology of acute myocardial infarction. Am Heart J 1999;138: 48-54.

3. Stomel RJ, Rasak KM, Bates ER. Treatment strategies for acute myocardial infarction complicated. Chest 1994; 105: 997-1002 .

4. The Clinical Quality Improvement Network (CQIN) investigators. Influence of a critical path managemant tool in the treatment of acute myocardial infarction. Am J Man Care 1998; 4: 1243-51.

5. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, Braniff BA, Brooks NH, Califf RM, et al. ACC/AHA. Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction. JACC 1996; 28: 1328-428.

6. Braunwald E. Introduction. A symposium: New Insights Into the Pathogenesis and Management of Coronary Artery Disease . Am J Cardiol 1998; 82(suppl): 1H.

7. Opie LH. Review of Trials in the Treatment of Coronary Artery Disease: theoretical expectations versus lack of practical success. How can we explain the differences? Am J Cardiol 1998; 82 (suppl):15H-20H.

8. Fuster V, Dyken ML, Vokonas PS, Hennekens C. Aspirin as therapeutic agent in cardiovascular disease . Circulation 1993; 87: 659-75.

9. Fourth American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 1995; 108(suppl): 225S-522S.

10. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised Trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360.

11. First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Randomised trial of intravenous atenolol among 16027 cases of suspected acute myocardial infarction : ISIS-1. Lancet 1986; 2: 57-66.

12. The MIAMI Trial Research Group. Metoprolol in acute myocardial infarction: patient population. Am J Cardiol 1985; 56: 1G-57G.

13. Basus S, Senior R, Raval U, Van der Does R, Bruckner T, Lahiri. Beneficial effects of intravenous and oral carvedilol treatment in acute myocardial infarction. A placebo-controlled, randomized trial. Circulation 1997; 96: 183-91.

14. Soumerai SB, Mclaughlin TJ, Spiegelman D, Hertzmark E, Thibault G, Goldman L. Adverse outcomes of underuse of beta-blockers in elderly survivors of acute myocardial infarction. JAMA 1997; 277: 115-21.

15. National Heart, Lung, and Blood Institute. 9-1-1: Rapid identification and treatment of acute myocardial infarction. Bethesda, Md: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health; May 1994. NIH Publication 94-3302.

16. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overwiew of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343: 311-322.

17. Jugdutt BL, Wamica JW. Intravenous nitrogliceryn therapy to limit myocardial infarct size, expansion and complications. Effect of timing, dosage and infarct location. Circulation 1988; 78: 906-919.

18. GISSI-3 Study. GISSI-3: effects of lisinopril and trasdermal trinitrate single and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994; 343: 1115-1122.

19. ISIS-4 Collaborative Group. A randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium in 58 050 patients with a suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345: 669-685.

 

Arriba

Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos
p or los autores a través de la lista Cardiopatía Isquémica.
Llene los campos del formulario (en español, portugués o inglés) y oprima el botón "Enviar".

Preguntas,
aportes o
comentarios:
Nombre y apellido:
País:
Dirección de E-Mail:

Arriba


2do Congreso Virtual de Cardiología

Dr. Florencio Garófalo
Presidente Comité Organizador
Dr. Raúl Bretal
Presidente Comité Científico
Dr. Armando Pacher
Presidente Comité Técnico - CETIFAC
fgaro@fac.org.ar
fgaro@satlink.com
rbretal@fac.org.ar
rbretal@netverk.com.ar
apacher@fac.org.ar
apacher@satlink.com

Copyright © 1999-2001 Federación Argentina de Cardiología
Todos los derechos reservados

 

Esta empresa colaboró para la realización del Congreso: