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Función Ventricular Izquierda. Un Año Después de la Revascularización Coronaria Con Stent

Izurieta, Hernán; Guzmán, Edwin; Ibarra, Rita

Servicio de Hemodinámica del Hospital Carlos Andrade Marín
Quito - Ecuador

RESUMEN
Introducción: La recanalización coronaria mediante stents esta asociada a mejoría sintomática de los pacientes y, a largo plazo, podría permitir la recuperación de la función ventricular izquierda con un impacto significativo en la sobrevida.
Objetivos: El presente estudio se realizó para demostrar el efecto de la revascularización coronaria con stent en la función ventricular izquierda global y regional un año después de la implantación.
Materiales y Métodos: Se diseñó un ensayo clínico autocontrolado que incluyó 40 pacientes consecutivos (37 masculinos, 3 femeninos) sometidos a revascularización con stent de una o más arterias, y controlados angiográficamente un año después. Se determinó la fracción de eyección global (FE) en los ventriculogramas izquierdos en proyección oblicua anterior derecha 30° (OAD30), previo al implante y al año. En aquellos con revascularización de arteria descendente anterior (DA) se analizó el acortamiento longitudinal regional (ALR), con el método "centerline", de los 4 segmentos anteriores correspondientes a su territorio de irrigación en proyección OAD30, antes y después del procedimiento.
Resultados: Se revascularizaron exitosamente 49 arterias (1,22±0,42 arterias/paciente), las cuales fueron angiográficamente controladas 14,39±4,77 meses después; el 71% se encontraron permeables, la FE antes del implante fue 54,87%±13,48
(IC 95% 50,9-58,7) y posterior 56,52%±16,11 (IC 95% 51,8-61,1), p = 0,25. Se implantaron stents en 24 arterias DA, el ALR medido en las 4 áreas antes y 13,5±3,05 meses después se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1: % ARL en territorio de Arteria DA

Conclusiones: A largo plazo, la revascularización coronaria con stent, produjo una tendencia mejorar la función ventricular izquierda global. El análisis del ALR en el territorio de la DA permitió observar una mejoría significativa en el movimiento parietal de la mayor parte de la zona tratada. Esta reparación de la función ventricular izquierda podría traducirse en mejor sobrevida de los pacientes, hecho consecuente con la hipótesis de la arteria abierta.

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INTRODUCCION
   La implantación de prótesis tubulares intracoronarias (stents) ha demostrado ser un método eficaz de revascularización miocárdica para aliviar la isquemia. Las mejoras tecnológicas en el diseño de las prótesis han permitido el tratamiento de un número cada vez mayor de pacientes incluyendo aquellos con lesiones complejas, multiarteriales, vasos de pequeño calibre, injertos venosos y subgrupos de riesgo mayor como el geriátrico, aquel con disfunción ventricular izquierda severa, entre otros. Actualmente el uso de stents se considera una alternativa válida a la cirugía de derivación coronaria. Cualesquiera la técnica elegida, la revascularización miocárdica busca, por una parte, el alivio sintomático de los pacientes con coronariopatía y, por otra, el incremento de su sobrevida. El deterioro de la función ventricular izquierda se considera un predictor de pobre sobrevida y, en este sentido, la cirugía de revascularización se muestra especialmente beneficiosa en el subgrupo de pacientes con baja fracción de eyección (FE). Cabría, entonces, esperar que la restauración del flujo mediante otras técnicas, como la colocación de stents, ayude a mantener o mejorar la función ventricular regional y global del ventrículo izquierdo.

   El presente estudio se realizó para demostrar el efecto de la revascularización coronaria con stents en la función ventricular izquierda global y regional un año después de la implantación.

MATERIALES Y METODOS
El presente es un ensayo clínico autocontrolado, prospectivo, longitudinal, para el cual se seleccionaron en forma intencionada pacientes consecutivos con indicación de implantación de stent por enfermedad arterial coronaria, referidos al Servicio de Hemodinámica del Hospital Carlos Andrade Marín, entre octubre de 1996 y septiembre de 1999 y que, un año después, se controlaron angiográficamente en el mismo servicio. Previo al procedimiento de implante los pacientes fueron sometidos a cinecoronariografía para el diagnóstico de la o las lesiones a tratarse y a una ventriculografía izquierda que incluyera la proyección oblicua anterior derecha 30° (OAD30). Se midieron las características demográficas del grupo, el tipo de stent utilizado cuyas características se dejaron a criterio del intervencionista, la arteria revascularizada que se categorizó en: descendente anterior (DA), circunfleja (CX), coronaria derecha (CD) y otras arterias, y la presencia de infarto reciente que fue definida como la ocurrencia de este evento en los quince días precedentes al angiograma diagnóstico. El control angiográfico anual se realizó previo consentimiento del paciente y así mismo, incluyó coronariografía y ventriculografía en OAD30 para el análisis de la función ventricular izquierda. Se determinó la presencia de reestenosis definida operativamente como cualquier lesión > 50% en el segmento revascularizado o lesión de novo > 50% de la arteria revascularizada; así también se registraron las oclusiones totales. El tiempo entre la implantación y el control de midió en meses. Se excluyeron del estudio los pacientes en los que por cualquier razón se omitió la ventriculografía izquierda en el estudio previo o posterior al implante, aquellos con alguna película cuyas imágenes no pudieran ser procesadas para el análisis de la función ventricular, por ejemplo exceso de arritmia, y aquellos en los que, a pesar de haberse programado stent, fueron finalmente sometidos a angioplastía con balón únicamente.

   La función sistólica ventricular izquierda global se evaluó mediante determinación de la FE. Esta medición se realizó en las ventriculografías en OAD30 proyectadas en un proyector Tagarno 35CX. Los contornos de fin de sístole y diástole fueron trazados manualmente por un solo investigador ciego con relación al origen de las imágenes. Los perfiles se introdujeron en un computador para ser analizados con el programa Angiographic Ventricular Dynamics (AVD) 5.4.1, el cual entrega el valor de FE en porcentaje. Para determinación de la función ventricular regional se seleccionaron los pacientes con revascularización de la arteria DA y se utilizó el AVD que analiza la contractilidad regional midiendo el acortamiento longitudinal regional (ALR) con el método "centerline", para lo cual traza una línea a media distancia entre el contorno sistólico y el diastólico, la que es dividida en cien segmentos por los que pasan cuerdas cuya longitud refleja el movimiento de la pared durante el ciclo cardíaco: a mayor longitud mayor contractilidad regional; la longitud de cada cuerda se corrigió para el perímetro diastólico obteniéndose el valor en porcentaje. El área cardiaca en la proyección OAD30 se dividió en ocho áreas. Para evaluar la contractilidad de la región DA se tomó el promedio del ALR en las cuatro áreas de su territorio: anterobasal (1), mediobasal (2), medioapical (3), anteroapical (4). Fig. 1


   El análisis estadístico de los resultados se ejecutó con el programa Excel 2000, utilizando la diferencia de promedios como medida de asociación y la prueba T tipo 1 para significancia.

RESULTADOS
   Se estudiaron 40 pacientes consecutivos revascularizados con stent intracoronario y controlados angiográficamente 14,39±4,77 meses después. Las características del grupo se encuentran en la Tabla 1.

   Se revascularizaron exitosamente 49 arterias (1,22±0,42 arterias / paciente). Catorce arterias presentaron reestenosis (29%), 5 (10%) estaban completamente ocluidas.

   En lo que se refiere a la función ventricular izquierda global, la FE antes del implante fue 54,87%±13,48 (IC 95% 50,9-58,7) y posterior 56,52%±16,11 (IC 95% 51,8-61,1), existiendo una diferencia de 1,65% con tendencia al incremento posterior a la revascularización, p = 0,25.

   Se recanalizaron 24 arterias DA. Veintiún (87,5%) de estos pacientes eran del sexo masculino, 13 (54%) tuvieron infarto reciente. En el control 12,86±3 meses después, 3 (13%) tenían oclusión total y 10 (42%) reestenosis. En estos pacientes se efectuó el análisis de la contractilidad regional cuyos resultados se muestran en la Tabla 2.

DISCUSION
   Los resultados obtenidos muestran un pequeño aumento de la FE en los pacientes revascularizados con stent, diferencia que no alcanzó significación estadística. En el análisis de la contractilidad regional tras la recanalización de la arteria DA, se observó mejoría significativa en todas menos una, la mediobasal, de las regiones relacionadas. Estos resultados son consistentes con los de Van Belle y col. quienes demostraron una mejoría significativa tanto de la FE, de los índices de volumen sistólico y diastólico y de la contractilidad regional de pacientes con angina o isquemia inducida por esfuerzo y oclusión total, sometidos a implantación de stent. En forma similar, Sirnes y col. encontraron un aumento del 5% en la FE y del 16% en el acortamiento radial regional de pacientes con arteria ocluida que recibieron stent y que mostraban patencia en el seguimiento a los cuatro meses. Previamente, las experiencias con angioplastía con balón en reapertura de vasos subocluidos y ocluidos crónicamente evidencian la recuperación de la función ventricular izquierda, global y regional, siempre y cuando se logre preservar el flujo a largo del tiempo.

   La preservación de la función ventricular se reconoce como un importante predictor de mejor sobrevida. En la era pretrombolítica la FE y el índice de volumen sistólico se consideraron valiosos marcadores pronósticos y, posteriormente, el subestudio angiográfico GUSTO I demostró que la movilidad parietal era mejor cuanto más rápido era conseguido un flujo TIMI 3 y que esto, a su vez, se traducía en menor mortalidad, hecho que vino a reforzar la llamada teoría de la arteria abierta. Esta teoría sostiene que la reperfusión rápida y temprana de las coronarias se traduce en una mejor evolución clínica y mayor sobrevida. La reapertura de arterias crónicamente ocluidas es un aspecto aún controversial. Los mecanismos responsables de los beneficios de la restauración del flujo más allá del tiempo en que se logra salvar miocardio, incluirían una mejor cicatrización de las áreas infartadas, prevención de la expansión del infarto, prevención del remodelamiento ventricular, perfusión del miocardio aturdido e hibernante y estabilización eléctrica. Es también posible que la presencia de una arteria patente provea colaterales a otras zonas isquémicas si ocurriera un infarto subsecuente.

    Hay algunas limitaciones en este estudio. Si bien un estudio autocontrolado evita la posibilidad de diferencias entre grupos, no se evaluaron los eventos clínicos a lo largo del tiempo que pudieran tener alguna influencia en la función ventricular. El método utilizado en las mediciones incluyó el trazo manual de los contornos introduciendo cierto grado de imprecisión que trató de disminuirse utilizando un solo observador experimentado y ciego para evitar diferencias interobservador. Al proyectar el estudio se asumió un error alfa de 5% y una potencia del 80% para un incremento esperado en la FE del 7% y en ALR de 2.8%, el resultado obtenido estuvo bastante por debajo por lo cual no se alcanzó la potencia requerida a pesar de duplicar la muestra. El pobre incremento de los parámetros de contractilidad global y regional podría explicarse en el alto porcentaje de reestenosis observado en el grupo total y en el subgrupo con implantación en DA. Tal vez, la realización de un estudio en pacientes con arteria patente permita observar el beneficio con claridad.

CONCLUSION
El presente estudio sugiere que existe una asociación entre la revascularización tardía de arterias coronarias con stent y la mejoría en la función ventricular izquierda global y regional. Esta recuperación funcional podría deberse a restauración del flujo al miocardio aturdido e hibernante, disminuyendo el remodelamiento y dilatación ventricular. Este hecho soportaría la estrategia de recanalización de arterias crónicamente ocluidas. Por otra parte, los hallazgos son concordantes con la teoría de la arteria abierta y a largo plazo implicarían mayor sobrevida de los pacientes.

 

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