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Validacion Prospectiva de un Método Clínico para el Diagnóstico del Síndrome de Angina Inestable

Payares, Agustín; Patete, Alexis; Chavez, Parmy;
Millán, Miguel; Romero, Rodolfo; Márquez, Cira;
García, Merbin; Van Grieken, León; Ortiz, Freddy;
Lugo, Fanny.

Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda. Hospital UniversitarioDr. Alfredo Vangrieken. Coro estado Falcón Venezuela

RESUMEN
Introduccion: La angina inestable (AI) es una enfermedad multifactorial y heterogénea, cuya sintomatología y pronóstico es muy variable, y con un diagnóstico (Dg) clínico - subjetivo.
Objetivos: Diseñar un método Dg clínico objetivo mensurable, basado en una tabla de criterios (Cr) epidemiológicos, semiológicos y de laboratorio de AI en presencia de dolor precordial.
Diseño Experimental: Estudio a ciegas, al azar, transversal, un año de duración, para medir el poder diagnóstico, de una tabla de Cr, basada en signos, síntomas de AI y factores de riesgo cardiovascular (FRC), Incluyéndose el Cr Independiente de la diabetes mellitus. Catalogándose el Dg de AI MUY PROBABLE, AI PROBABLE y AI IMPROBABLE, por la presencia de uno o mas criterios mayores ó menores, en la cual fueron clasificados los FRC. Estos resultados se cotejaron con el "Gold Standard" constituido por el Dg simultaneo de tres cardiólogos clínicos que desconocían el propósito del estudio. Se consideró positivo si dos ó mas establecían el Dg.
Análisis Estadístico: A través de la tabla tetracórica se calculó: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, exactitud, prevalencia, Odds ratio, chi cuadrado y Valor de p.
Resultados: Tabla 1.

Conlusiones: La Tabla Dg de AI es útil, altamente predictiva, de bajo costo, aplicable en masa, de fácil manejo, efectiva, exacta y sensible para identificar y clasificar pacientes consultantes por AI, asociado angor péctoris y FRC.

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INTRODUCCION:
   El angor péctoris clásicamente se define como un dolor precordial de carácter opresivo o constrictivo, de origen isquémico, que aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo, y constituye el síntoma cardinal de los síndromes coronarios agudos, abarcan una amplia gama manifestaciones clínicas que van desde la isquemia silente, la angina inducida por el ejercicio, la angina inestable (AI) hasta el infarto miocárdico (IM). La AI ocupa el centro de este espectro, causando una alta morbilidad y un riesgo muy elevado de IM y muerte (1).

   La AI es una enfermedad muy heterogénea, cuyo origen se debe a un espasmo coronario, ó a la obstrucción coronaria debido a la ruptura y trombosis de una placa ateroesclerótica, causando desde una estenosis dinámica no significativa hasta una enfermedad severa de tres vasos coronarios. Por lo tanto no es sorprendente que su sintomatología y pronóstico sean tan variables (2,20,21,24).

   Las lesiones Intracoronarias pueden ser de dos tipos: La fisura o erosión del endotelio que provoca la formación del trombo sobre la placa, y la ruptura o desgarro de la cubierta de una placa rica en lípidos la cual permite que por allí ingrese sangre a la luz del núcleo lipídico; formando el trombo. Por lo tanto; la ruptura de una placa vulnerable contribuye al aumento de la severidad de la obstrucción del lumen por alterar la geometría de la estenosis coronaria, precipitando la AI (20,21,24); y esta se manifestará clínicamente con una de las siguientes variables:
· Síntomas isquémicos en reposo de aparición súbita ó precipitados por el esfuerzo físico, en un paciente sin historia previa de enfermedad arterial coronaria (EAC)
· Aumento o cambio del patrón de los síntomas isquémicos en un paciente con historia de EAC
· Recurrencia de los síntomas isquémicos inmediatamente ó hasta cuatro semanas después de un IM (1).

   Es de hacer notar que pesar de que el diagnóstico de una AI se realiza basándose en datos clínicos, la demostración objetiva de los signos de isquemia miocárdica aumentan la exactitud del mismo: el signo mas frecuentemente notado son los cambios a nivel del electrocardiograma (ECG) los cuales pueden ser documentados en un 70% de los casos (1), igualmente la historia previa de la enfermedad, la presencia de factores de riesgo y la edad avanzada aumenta la especificidad del diagnóstico (2). La troponina T e I son marcadores más sensibles y específicos de isquemia con necrosis miocárdica mínima, y sus niveles elevados se asocian con un pronóstico mas serio(3,4). También se ha documentado que los marcadores sistémicos de inflamación tales como la Proteína C reactiva puede proveer una información pronóstica independiente(5)

   El análisis de lo anterior nos indica que el diagnóstico de una AI constituye para el clínico un reto, por lo heterogéneo y multifactorial de su sintomatología, que en algunos casos es asintomática. Es por ello que decidimos idear y evaluar una prueba clínica, basada en la presencia de signos, síntomas y factores de riesgo cardiovascular, para realizar una prueba diagnóstica que fuese mensurable y más objetiva para el diagnóstico de AI.

MATERIAL Y METODOS
   Pacientes: Desde el 1º de enero de 1999 hasta el 7 de enero de 2000 se incluyeron al azar un total de 460 pacientes de diferentes edades y sexos, cuyo motivo de consulta fuese un dolor en el pecho, de más de 10 minutos de duración, sin tomar en cuenta otros factores asociados, y que reuniera las siguientes características:
1. Sospecha de AI, por la aparición de síntomas complejos de un proceso isquémico increcendo ó angor de reposo con ausencia de cambios en el segmento ST del ECG de 12 derivaciones
2. AI definitiva: síntomas complejos de carácter típico consistentes en angor péctoris increcendo ó patrón de novo con ó sin angor de reposo en presencia de cambios en el segmento ST del ECG de 12 derivaciones compatibles con isquemia.
3. Angina Secundaria: síntomas complejos de angor péctoris acelerado ó de reposo que fuese precipitado por una condición extracardiaca ó una arritmia (6).

   Establecimos como condición sine qua non que dicho síntoma haya inducido al paciente a consultar a la Emergencia General de Adultos del Hospital Universitario de Coro en el estado Falcón de Venezuela, y de manera independiente a su diagnóstico de ingreso se le aplicó el test basado en la tabla de criterios diagnósticos de AI.

   Criterios diagnósticos de AI: Como el diagnóstico de la AI es eminentemente clínico (2,7), basado en tres criterios que incluyen: Criterios epidemiológicos (antecedentes y factores de riesgo), criterios semiológicos (interrogatorio y examen físico) y los criterios paraclínicos (laboratorio), construimos una tabla diagnóstica (Tabla 1) sobre la base de estos tres ítem como sigue:
Los criterios epidemiológicos los subclasificamos en mayores y menores, encuadrando en los mayores a: Sexo masculino, edad >40 años en el hombre y >45 años en la mujer, menopausia, multiparidad, hábito tabáquico, hiperlipidemia, hipertensión arterial (HA), y antecedente personal de EAC; y en los menores incluimos a los antecedentes familiares de EAC el estrés, el sedentarismo y la obesidad.

   Los criterios semiológicos los catalogamos en mayores por la presencia de un dolor en precordio de más de 10 minutos, que aumente con el ejercicio y disminuya con el reposo (típico), portador de HA estadío 3C (8), Edema Agudo de Pulmón, Frecuencia cardiaca mayor de 140 ó menor de 55 ó un Soplo de insuficiencia mitral de novo ó cambiante; y en los criterios menores incluimos al dolor precordial de carácter atípico, la presencia de 4to ó 3er ruido cardiaco, y un soplo de insuficiencia mitral.

   Los criterios paraclínicos incluye como mayores a la presencia de isquemia en el ECG ó en el Holter de análisis del segmento ST, la positividad de las Troponinas T ó I. y signos de congestión pulmonar a la tele Rx de tórax, y como criterio menor a la presencia de alteraciones de la motilidad miocárdica vistas a través de la Eco cardiografía B.

   Tomando en cuenta la alta prevalencia de alteraciones de la función endotelial, la HA y la hiperlipidemia en los pacientes con diabetes mellitus (DM) (9,10), esta enfermedad la catalogamos como criterio mayor, único e independiente, estableciéndose en nuestro estudio que: Todo dolor en precordio que amerite una consulta, en un paciente portador de DM, es una AI, hasta tanto demostrar lo contrario. (Tabla 1)

   Catalogamos el diagnóstico de AI MUY PROBABLE cuando el dolor precordial se presentaba de carácter típico, asociado a 1 ó más criterios mayores, ó bajo la presentación de un dolor precordial típico asociado a dos ó más criterios menores y como un dolor precordial atípico unido a dos ó mas criterios mayores de diferente categoría. Se clasificó como AI PROBABLE cuando se presentaba como un dolor precordial atípico asociado a 2 ó más criterios menores, ó bajo la forma de un dolor precordial típico en ausencia de factores de riesgo; y como AI IMPROBABLE cuando se presentaba el dolor precordial de carácter atípico con 1 criterio menor ó en ausencia de factores de riesgo (Tabla 2).

   Cotejamos esta clasificación con nuestra "prueba de oro" (11,19) la cual se conformó con la opinión diagnóstica simultanea de tres cardiólogos que desconocían el propósito del estudio, y tomamos como diagnóstico definitivo de AI MUY PROBABLE Ó PROBABLE si tres ó dos cardiólogos respectivamente estaban de acuerdo con la existencia de AI, y se excluía el diagnóstico de AI cuando dos cardiólogos ó los tres no estaban de acuerdo en que se trataba de una AI. Se excluyeron del estudio a los pacientes que ingresaron a la emergencia con el diagnóstico de IM agudo.

   Análisis estadístico: Se calcularon los estadísticos descriptivos a la población incluida en el estudio, y se analizó la data obtenida de la tabla diagnóstica de AI, a través de una tabla tetracòrica (2x2) (11,19) para compararla con la "prueba de oro" establecida para la AI. Se calcularon los siguientes parámetros: Sensibilidad, Especificidad, valor predictivo positivo (VPP), Valor predictivo negativo (VPN), Exactitud, Prevalencia, Odds Ratio, Chi cuadrado (X2) y valor de p (12)

   Los datos obtenidos se representaron en forma de tablas. (Tabla 3)

RESULTADOS:
   Del total de pacientes estudiados (n=460) correspondieron el 51% al sexo masculino y el 49% al sexo femenino, con un promedio de edad de 61,2±15,3 años para los hombres y de 60,2±13,3 años para las mujeres.

   Obtuvimos del análisis de la tabla tetracórica que el 81%(n=372) correspondieron a los verdaderos positivos, y el 4%(n=22) correspondieron a los falsos negativos, desprendiéndose que el 85%(n=394) portaban la enfermedad. Con respecto a los falsos positivos representaron el 11%(n=50) y los verdaderos negativos el 3%(n=16), y de aquí deducimos que un total del 14%(n=66) no eran portadores de la enfermedad.

   En relación con el análisis de las propiedades estables de la tabla de 2x2 encontramos que la tabla diagnóstica de AI posee una sensibilidad=94% y una especificidad =24%; y con respecto a propiedades dependientes de la frecuencia obtuvimos un VPP=88%, VPN=42%, Exactitud=84% y una prevalencia=86%. El Odds Ratio calculado fue de 5,41(2,47-11,56), con un valor de X2(corregido por Yates)=23,57 correspondiendo a una p=<0,0000012. (Tabla No. 2)

   Se obtuvo que la clasificación diagnóstica de AI MUY PROBABLE se corresponde con un 95% de probabilidades de que el paciente tenga el síndrome de AI, la clasificación de AI PROBABLE a un 58% de probabilidades que posea una angina y la AI IMPROBABLE un 5% de probabilidades que tenga AI. (Tabla 2)

DISCUSION:
   La AI no es una enfermedad específica, sino un síndrome clínico (13,14) y es usualmente clasificada por el uso de simples descriptores, tales como la presencia o ausencia de dolor precordial, cambios en el ECG y la presencia de marcadores bioquímicos de lesión en los miocitos (14), es por ello que en su forma de presentación clínica interactúan muchos factores. Su síntoma cardinal es el dolor precordial, sin embargo; a pesar de que el angor péctoris ha sido uno de los síndromes más estudiados en la medicina, continua siendo un reto el diagnóstico preciso de la patología que lo origina.

   En el lapso planteado de la investigación se encontró que la frecuencia de consulta por angor péctoris fue de 1,26 pacientes/dia, y una frecuencia de hospitalización por AI de 1,17 pacientes por día observando una proporción respecto al sexo de 0,96:1 a diferencia de lo reportado por otros investigadores(15), con edades que oscilaban alrededor de los 60 años en ambos sexos; Asociado a un elevado porcentaje de prevalencia en factores de riesgo cardiovascular, nos llamó la atención la incidencia similar en ambos sexos, atribuyéndola a la similitud del riesgo de enfermedad coronaria en las menopausicas(Mp) con relación al hombre y a la alta prevalencia de multíparas y Mp con factores de riesgo. Se apreció que la tabla era capaz de identificar correctamente en un 94% a los pacientes portadores de AI, y con respecto al porcentaje de personas identificadas como positivas que realmente tenían la enfermedad detectamos que era de 88% para una prevalencia de 86%, no obstante su capacidad de detectar a los individuos sanos portadores de un dolor en el pecho fue muy baja: 24%, con una capacidad de identificar a aquellos individuos con un resultado negativo que realmente no tenían la enfermedad en un 42%; Pudiendo apreciar que la prueba es realmente efectiva para identificar y diagnosticar a los individuos realmente enfermos, detectándose una exactitud de la tabla de 84%; cumpliéndose uno de los objetivos de nuestro estudio. Con respecto a la poca capacidad para detectar los individuos sanos, creemos que es una propiedad intrínseca de la tabla, ya que fue ideada para realizar el diagnóstico de los individuos portadores de la enfermedad, por otra parte, es de hacer notar que la baja especificidad y VPN de nuestra Tabla la comparten algunos de los métodos diagnósticos clínicos y paraclínicos usados hoy día (16,17,18).

   Los pacientes que clasificamos como AI MUY PROBABLE tenían una probabilidad de tener la enfermedad de un 95%, los pacientes en la clase AI PROBABLE alcanzaban una probabilidad de tener la enfermedad de un 58%, y los pacientes agrupados como AI IMPROBABLE presentaban una probabilidad de tener la enfermedad de un 5% (Tabla 2), circunstancias que nos permite establecer una escala terapéutica y de pronóstico, verbigracia:
1. CLASE 1(AI MUY PROBABLE): con un 95% de probabilidades de acertar el diagnóstico, es decir se trata de un paciente de alto riesgo, en consecuencia el paciente debe ingresar a una Unidad de Cuidados Coronarios e iniciar el tratamiento de inmediato.
2. CLASE 2(AI PROBABLE): paciente de riesgo moderado; con un 58% de probabilidades de acertar el diagnóstico, por tanto puede ser estudiado en un área de cuidados intermedios.
3. CLASE 3(AI IMPROBABLE) posee un 5% de probabilidades de acertar el diagnóstico, de manera que es un paciente de bajo riesgo, por lo tanto puede ser egresado y estudiarlo de manera ambulatoria a través de la consulta externa.

   Notamos en las medidas de asociación calculadas que aquellos pacientes con un dolor en precordio identificados por la tabla como AI MUY PROBABLE ó AI PROBABLE poseen un riesgo de 5,41 veces más de tener una angina inestable que los demás pacientes estudiados, y este diagnóstico fue estadísticamente significativo en relación con nuestra prueba de oro (X2=23,57, p=<0.0000012).

   Lo importante de este método diagnóstico estriba en su simplicidad y facilidad de uso, al punto que puede ser utilizado por un médico no experimentado en el diagnóstico cardiológico, para decidir una conducta rápida y adecuada al caso, y se puede aplicar sobre la base de criterios objetivos en todos los pacientes con sospecha de angina inestable, que posean factores de riesgo cardiovascular; que es donde realmente es efectiva la tabla. En relación con los pacientes portadores de dolor en precordio y que no tienen la enfermedad, se hace obligatorio crear un examen paraclínico que sea altamente sensible y específico, de fácil acceso, aplicable a grandes masas poblacionales, de bajo costo y que realmente excluya la enfermedad.

CONCLUSIONES
   · La tabla diagnóstica de Angina Inestable es útil, altamente predictiva, de muy bajo costo, de fácil manejo, efectiva, exacta y sensible para identificar y clasificar a los pacientes consultantes por AI, que portan un dolor en precordio asociado a la presencia de factores de riesgo cardiovascular.
· Se puede aplicar en cualquier escenario a grandes masas poblacionales por cualquier profesional de la medicina, con altas probabilidades de efectuar un diagnóstico exacto.
· Es poco específica para identificar a los pacientes sin enfermedad coronaria que consultan por un dolor en precordio.
· Permite clasificar a los pacientes con angor de acuerdo al riesgo de presentar la enfermedad, estableciendo que los pacientes incluidos en la CLASE 1 y CLASE 2, se consideran de riesgo; por lo tanto deben ser hospitalizados, para ser evaluados e iniciar su tratamiento.
· La prevalencia de AI en nuestro medio es elevada

 

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