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Eficacia de las Técnicas de Perfusión
Miocárdica con 99mTc-MIBI y TL201 en el
Estudio de Pacientes con Infarto del Miocardio

Rochela Vázquez, Luis M.; Batista Cuéllar, Juan F.;
Stusser Beltranena, Rodolfo; Pérez Valdés, Marilyn;
Peña Quián, Yamile; Hernández Cairo, Abel;
Coca Pérez, Marco A.

Centro de Investigaciones Clínicas, Ciudad Habana, Cuba

RESUMEN
Existen diferentes criterios con relación a la eficacia del 99mTc-MIBI con respecto al TL201 para definir el porciento de área infartada mediante el SPECT de Perfusión Miocárdica con estudio de Viabilidad Miocárdica.
Objetivo: Comparar la eficacia del 99mTc-MIBI con el TL201, por ser este ultimo el radiotrazador estándar para estos estudios.
Material y Método: Se estudio una muestra de 166 pacientes con antecedentes de infarto miocárdico (IM), que se habían realizado SPECT con TL201 (n =66) o 99mTc-MIBI (n =66) y 34 pacientes que tenían SPECT con ambos radiotrazadores que incluyeron esfuerzo y/o reposo, redistribución y reinyección y/o reposo-nitroglicerina. De estos últimos, se analizó cada estudio por separado, aumentando ambos grupos a 100 estudios, sin diferencias significativas (p>.05) en cuanto a edad y % de frecuencia cardíaca alcanzada (ver Tabla 1).

Resultados: Comparando ambos grupos (con proporción de IM Q y no-Q similares) (p>.05), observamos que las medias de las 6 variables analizadas fueron similares con ambos radiotrazadores sin tener diferencias significativas ([p>.05] ver Tabla 1).
Conclusión: Ambos radiotrazadores fueron equivalentes para el estudio del porciento área infartada, con independencia del tipo de Infarto Miocárdico Q y no-Q.

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INTRODUCCION
   Existen diferentes criterios con relación a la eficacia del 99mTc-MIBI con respecto al TL201 para definir el porciento de área infartada (AIF) del Ventrículo Izquierdo (VI) mediante el SPECT de Perfusión Miocárdica con estudio de Viabilidad, aunque existen autores que ya han estudiado esta, pero sin diferencial el tipo de IM (1,2) y afirman que su capacidad de determinar el AIF es igual a la del TL201 (1,2,3). En el caso del TL201, es un radiotrazador (RT) de más antiguo uso y por tanto mejor estudiado en la determinación del AIF en lo cual autores plantean que es adecuado (1) e incluso se ha comparado con el PET (3,4) y la necropsia (1,5) por lo que lo utilizaremos como gold estándar. Nos motiva a esta comparación el uso creciente de RT marcados con 99mTc debido a las ventajas que estos productos presentan como son una mayor operatividad para su trabajo, por no tener que pasar el paciente (pte) directamente a la adquisición de las imágenes, posibilidad de recuperar completamente al pte posterior al estrés (periodo este mas vulnerables a arritmias), mayor energía de emisión (150kev) lo que disminuye la probabilidad de falsos positivos por atenuación (mamaria, diafragmática etc.) y produce mejor calidad de imagen, posibilidad de realizar estudios de perfusión miocárdica gatillados los cuales aportan información funcional adicional a la de la perfusión (3).

OBJETIVOS
   Comparar la eficiencia del SPECT de perfusión miocárdica con estudio de viabilidad con 99mTc-MIBI con respecto al realizado con TL201 en el estudio de ptes con IM.

MATERIAL Y METODO
   Se realizó el estudio exploratorio de 166ptes (masculino =138 83.13%) con antecedentes de IM (de los cuales 77, 46.38% eran IM Q), con un promedio de edad de 51,7años, un porciento de frecuencia cardiaca alcanzada del 84.9% y 31ptes (18.6%) con trombolisis. Todos se habían realizado SPECT de perfusión miocárdica con estudio de viabilidad que incluyo Esfuerzo y/o Reposo, Redistribución y Reinyección y/o Reposo-Nitroglicerina (NTG) de los cuales 66 (37.79%) se realizaron con TL201, 66 utilizando 99mTc-MIBI y 34 (20,48%) tenían realizado estudios con ambos RT, de estos últimos se analizo cada estudio por separado lo cual aumentó la muestra a 100 estudios con cada RT lo que posibilito tener un total de 200 estudios para el análisis. Fueron excluidos los ptes que tenían entre sus antecedentes causas de falso positivo gammagráficos. En esta muestra de 200 estudios observamos que el promedio de edad fue de 51,7años y el porciento de frecuencia cardiaca alcanzada fue del 85.41% por lo que podemos afirmar que estos fueron útiles, la misma se dividió en Grupo1, estudios con TL201 y Grupo 2, estudios con 99mTc-MIBI no encontrando diferencias estadísticamente significativas (DES) entre ambos grupos en estos parámetros (Tabla 1). Cada grupo se subdividió en subgrupo A (incluye los estudios de cada grupo que presentan Q características de IM en ECG) y el subgrupo B (que incluye los estudios de cada grupo con ausencia de Q características de IM en ECG) (Tabla 1). El subgrupo de 34 ptes a los cuales se les realizo estudios con ambos RT (a cada pte) nos permitió validar los resultados del trabajo en general por ser esta la muestra ideal para este tipo de comparación. En el mismo habían 27ptes (79.4%) masculinos, 21 ptes con IM-Q (61.76%) y 5 ptes (4.70%) con trombolisis. El promedio de edad fue 50.2años, el promedio de tiempo transcurrido entre ambos estudios fue de 75días y el porciento de frecuencia cardiaca alcanzada en general fue de 86,78% sin DES entre ambos RT (TL201 86.18% / 99mTc-MIBI 87.38% p =0.256) por lo que se considera que en general los estudios fueron útiles desde el punto de vista diagnóstico.

   Para la realización de estos estudios se utilizaron los siguientes protocolos de SPECT de perfusión miocárdica:

1- Esfuerzo, Redistribución y Reinyección con TL201: Se realizo ergometría diagnostica bajo el protocolo de Bruce con inyección de 2,5 a 3mci de TL201 (y continuación del esfuerzo durante un minuto mas) cuando el porciento de frecuencia cardiaca alcanzada fue > 85% y/o apareció algún criterio de detención del tes, posteriormente se pasó a la gammacámara (SOPHA DS7) donde se adquirieron 32 imágenes de 40seg. cada una, al recorrer 180grados en órbita circular desde la posición oblicua anterior derecha (OAD) hasta la posición oblicua posterior izquierda (OPI). El campo visual de la gammacámara estuvo equipado con 61 tubos fotomultiplicadores, un espesor del cristal de NaI (Tl) de 3/8pulgadas, y un colimador de propósito general, baja energía y huecos paralelos. La ventana de energía del 20% fue centrada en los 80Kev del pico de rayos X posteriormente se esperaron 4horas para permitir la redistribución del producto y se tomaron imágenes de redistribución en iguales condiciones, luego sé reinyectó 1mci adicional de TL201 se esperaron 20min. y se realizó la adquisición de las imágenes de la reinyección en la misma forma, posteriormente todas las proyecciones fueron almacenadas en un disco magnético usando una matriz de 64 x 64 (16 bit). Las imágenes fueron procesadas empleando un filtro Hamming-Hann, en un sistema Sopha-Medical. Se obtuvieron los cortes tomográficos en los tres ejes para cada fase de la prueba así como las correspondientes imágenes polares. El algoritmo desarrollado en lenguaje Forth en una estación de procesamiento SOPHY 20P, dividió la imagen en 13 sectores, calculando la cantidad de conteos absolutos para cada segmento y comparándolos con el valor máximo determinando, así el porciento que representa el valor de los conteos de cada sector con respecto al máximo que representa el 100% de esa imagen.
2- Reposo, Redistribución y Reinyección con TL201: Se ejecuto en los ptes que tenían contraindicada la ergometría y solo se diferencia en que la dosis inicial se inyectó en reposo.
3- Ejercicio, Reposo y Reposo-nitroglicerina: (día diferente) con 99mTc-MIBI: Se realizó ergometría diagnostica e inyección del RT en similares condiciones y requisitos (que para el TL201) inyectando una dosis de 25 a 30mci de 99mTc-MIBI, posteriormente a los 30min. de la inyección los ptes ingirieron 8onzas de leche rica en grasa, comenzando la adquisición 60min. después de la inyección, la cual solo se diferencio (del TL201) en que la toma de cada imagen duró 20seg., el recorrido fue OPI a OAD y la ventana de energía fue centrada en los 140kev del pico de rayos X. Después de 48horas se procedió a tomar las imágenes de reposo para lo cual se repitió igual procedimiento de administración del 99mTc-MIBI y adquisición de las imágenes (excepto el esfuerzo que no se realiza) y posterior a 48horas se procedió al estudio de viabilidad para lo cual se administraron vía sublingual 2 tabletas de NTG de 0,4mg. y 10min. después se procedió a la administración del 99mTc-MIBI, posteriormente se procedió igual que para la toma de reposo. En cuanto al almacenamiento, procesamiento, e interpretación de las imágenes la única diferencia (con respecto al TL201) fue el uso del filtro Butterworth 5/23.
4- Reposo y Reposos-NTG (día diferente) con 99mTc-MIBI: Se ejecuto en los ptes que tenían contraindicada la ergometría, y solo se diferencia del anterior en que se obvia la imagen de stress.

   Todos estos protocolos son comparables debido a utilizar filtros acordes con la dosis y el RT utilizado, además nuestro trabajo utilizara los porcientos de captación de cada sector con respecto a esa misma imagen no él numero de conteos absolutos de cada sector.

   Posteriormente en cada grupo, sobre la imagen polar de viabilidad y mediante software de DETERMINACIÓN DE ÁREAS (versión 1,0) se buscaron los defectos de perfusión correspondientes a los porcientos de captación < 30% y > 30 < 50% para determinar el porciento que representa el área del defecto de captación del área de la imagen polar del VI que se considero porciento de AIF, no obstante para asegurarnos que esos defectos no eran reversibles tanto las imágenes polares de estrés como de viabilidad fueron sometidas a un programa de cuantificación que divide esta en 13 sectores dando el porciento de captación de cada sector y todo aquel sector que no mejoro mas de un 10% en la imagen de viabilidad con respecto al estrés se considero defecto fijo o no reversible (que corresponden con el AIF) por tanto por cada sector que fue reversible y su captación final fue >30 se le resto 7.69% al AIF (por tanto se le adiciono al AIR) para posteriormente comparar ambos RT por tipos de IM y observar si existen DES en cuanto a este aspecto. Con el objetivo de determinar el porciento de AIR se calculo la diferencia porcentual (diferencia entre el porciento que representa el área del defecto de perfusión de estrés y el porciento que representa el área del defecto de perfusión de viabilidad) entre los defectos de perfusión con captación < 50% de estrés y viabilidad y se procedió a igual comparación. Con el objetivo de cuantificar la severidad de los defectos de perfusión de la imagen polar de viabilidad se tomo el porciento de captación menor dentro de los rangos que nosotros establecimos, en caso de no tener ningún defecto de perfusión < 50% tomamos el menor existente.

RESULTADOS
   En las observaciones hechas en los 200 estudios vemos que ambos RT tuvieron comportamiento similar frente a los IM en general (Gráfico 1) así como en los IM Q y noQ en todas las variables analizadas (Gráficos 2 y 3).

   En el subgrupo de 34 ptes observamos, que en general no existen DES en cuanto al comportamiento de ambos RT, solo encontrando DES a favor del 99mTc-MIBI en el porciento de AIF (99mTc-MIBI 17.6 / TL201 12.9 p =0.48), pero con diferencia media (4.7) muy bajas con respecto al rango (0 a 72.6) en que se movió este parámetro. lo mismo sucedió con el porciento de área con captación < 30% (99mTc-MIBI =5.8% y TL201 =3.8%, p =0.013, diferencia media =2 rango: 0 a 46.3) (Grafico 4). Similares resultados observamos frente a los IM-noQ donde solo se encontró DES en el porciento de AIF que es mayor con el 99mTc-MIBI (99mTc-MIBI 13.5 / TL201 7.9, p =0.007) pero con una diferencia media pequeña (5.6) con respecto al rango (0 a 72.6) en que se movieron las cifras por lo que opinamos estas diferencias no tiene valor (Grafico 5). En el comportamiento de ambos RT en los IM-Q no existieron DES en ninguno de los parámetros estudiados (Grafico 6).

DISCUSION
   El hecho de no encontrar DES en la comparación entre los dos RT en los 200 estudios al estudiar su comportamiento frente a los IM en general, ni cuando se subdividieron en sus dos tipos de IM, nos permite confirmar lo planteado por otros autores en relación a que el 99mTc-MIBI y el TL201 tienen la misma capacidad para determinar viabilidad (1, 2, 3, 6, 7 y 8) (y por exclusión AIF pues esta es toda el área no viable) pero en nuestro trabajo con los aportes de que la cuantificación fue realizada en la imagen polar (la cual da una imagen global del VI) la cual ya ha sido validada y utilizada por otros autores (1,9), las área de los defectos se cuantificaron en base a los porcientos de captación es decir un estudio totalmente cuantificado (por lo que esta libre de subjetividad alguna), en nuestro estudio ambos RT tienen estudio de viabilidad, aspecto este muy importante para que sean comparables, pues esta demostrada la importancia de la Reinyección en el caso del TL201 (1) y la NTG en el caso del 99mTc-MIBI en el estudio de la viabilidad, (3, 6, 7, 9, 10, 11, 12) pues de lo contrario esta puede ser subvalorada y por tanto sobreestimada el AIF, además se estudia el comportamiento de ambos RT frente a cada tipo de IM.

   En el análisis del subgrupo de 34 ptes (que lo consideramos el ideal para esta comparación puesto que cada pte fue estudiado con los dos RT) en general y en los IM-noQ se observo mayor porciento de área con captación £30% y porciento de AIF con 99mTc-MIBI que con TL201 lo cual puede tener relación con las afirmaciones de algunos autores de que el TL201 tiene mayor capacidad para determinar tejido miocárdico severamente hipoperfundido pero viable que el 99mTc-MIBI (2, 14) lo cual hace que aparezcan mayores las áreas de tejido no viable con el 99mTc-MIBI y en el caso de los IM-noQ, opinamos se debe a que por ser la mayoría de este tipo de IM. subendocardico tiene tejido miocárdico viable pero severamente hipoperfundido a su alrededor donde llega mejor el TL201 que el 99mTc-MIBI lo que no ocurre en lo IM Q lo que explica la no-existencia de DES en el comportamiento de ambos RT en este tipo de IM, pero no le damos relevancia a este hallazgo por tener diferencias medias muy pequeñas con respecto al rango en que se movieron estos parámetros, además consideramos se debe tener precaución con esta "mayor capacidad" del TL201 para determinar miocardio viable pues Thimothy F. et al (a las 6 semanas post-IM cuando se supone que ya se halla recuperado el miocardio aturdido) encontró mejor correlación de la fracción de eyección del VI con el AIF del 99mTc-MIBI que con la del TL201 (1) lo cual presupone que el TL201 con reinyección subvaloro el AIF con respecto al 99mTc-MIBI (este ultimo sin estudio de viabilidad).

   Consideramos que nuestro trabajo tiene limitaciones como es el hecho que esta reportado por otros autores que el SPECT sobreestima el AIF (2) pero no fue objetivo nuestro determinar el porciento absoluto de esta, sino caracterizar el comportamiento de ambos RT frente al IM en general y sus tipos, además en tal caso el margen de error seria el mismo para los dos RT, consideramos insuficiente la muestra de ptes con estudios realizados con ambos RT en los cuales confirmamos los resultados de la comparación de ambos RT (y exhortamos a los colegas a realizar este tipo de estudio pero con muestras grandes).

CONCLUSIONES
   Concluimos que ambos RT tienen un comportamiento similar en ptes infartados (siempre que se utilicen protocolos equivalentes) ya que tienen la misma aptitud para determinar el AIF y AIR y ambos RT mantienen un comportamiento similar frente a cada tipo de IM, por tanto recomendamos indistintamente el uso de los dos RT en ptes infartados independientemente del tipo de IM aunque es preferible el uso del 99mTc-MIBI en los obesos y mujeres por existir menor probabilidad de atenuación.

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