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Vías Accesorias con Arritmias de Alta Peligrosidad.
Impacto de la Ablación con Radiofrecuencia.

Arbaiza, Jorge Luis; Dorantes, Margarita;
Castro, Jesús; Zayas, Roberto;
Quiñónez, Miguel Angel;
Bueno, Joaquín; Dorticós, Francisco

Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana, Cuba

RESUMEN
Introducción: Las arritmias de alta peligrosidad son frecuentes en los portadores de vías accesorias, con fuerte potencial letal en jóvenes, por lo general con corazón "sano". Resultan trascendentes también por los errores diagnósticos, terapéuticos y por la posibilidad curativa con la ablación con radiofrecuencia.
Objetivo: Estudiar los pacientes portadores de vías accesorias con arritmias de alta peligrosidad y el impacto de la ablación con radiofrecuencia en su sobrevida.
Material y Métodos: 75 pacientes (91 arritmias peligrosas), de 12 a 69 años con corazón estructuralmente sano, excepto uno con enfermedad de Ebstein, libres de antiarrítmicos; en un periodo de 48 meses, con seguimiento por 3 meses hasta el alta. Con vías accesorias y arritmias documentadas de alta peligrosidad o reproducibles en la estimulación programada y posterior ablación con radiofrecuencia.
Resultados:
La fibrilación auricular con conducción anterógrada por vía accesoria fue la más frecuente y ominosa (90,7%), seguida de flutter auricular con conducción anterógrada por vía accesoria (12%), taquicardia antidrómica (9,3%), taquicardia por dos vías (4 %), por vías con función tipo Mahaim (4%) y taquicardia auricular con conducción anterógrada por vía accesoria (1,3%) (frecuentemente asociadas). Con síncope, 65,3%; muerte súbita, 5,3%; primera manifestación del síndrome 50,7%; vías múltiples, 12%. La ablación resultó exitosa en el 81,3%, incluso en pacientes con tratamiento no farmacológico previo fallido (ablación con corriente directa o cirugía de vías).
Discusión: Las arritmias de alta peligrosidad son frecuentes en portadores de vías accesorias, constituyen una causa eléctrica de muerte súbita, pueden representar el primer evento en estos pacientes. Existen frecuentes errores diagnósticos y terapéuticos que llevan a desastres arritmogénicos. La ablación con radiofrecuencia presenta pocas complicaciones, es un método seguro y de gran efectividad.
Conclusión:
La ablación con radiofrecuencia es la primera opción en los portadores de vías accesorias con arritmias de alta peligrosidad.

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INTRODUCCION
   Las arritmias de alta peligrosidad son frecuentes en los portadores de vías accesorias, con fuerte potencial letal en jóvenes, por lo general con corazón "sano". Resultan trascendentes también por los errores diagnósticos, terapéuticos y por la posibilidad curativa con la ablación con radiofrecuencia.

    Las vías accesorias son terreno especialmente propicio para el desarrollo de diversas arritmias supraventriculares, de trascendencia variable, ante las cuales habrá que adoptar conductas diferentes: el abstencionismo terapéutico, el tratamiento farmacológico, la ablación por catéter con radiofrecuencia.

    Es muy posible que exista un subregistro diagnóstico: preexcitación ventricular intermitente o no evidente o muerte súbita antes del diagnóstico.

   Algunas de las arritmias en vías accesorias poseen un fuerte potencial letal y se debe ser tan agresivo con la arritmia como la arritmia lo es con el paciente. En la fibrilación, el flutter y la taquicardia auriculares con conducción anterógrada por la vía accesoria, ésta funciona como elemento modulador de la respuesta ventricular y por su constitución histológica (fibras musculares ordinarias), carece de capacidad de filtro como el nodo auriculoventricular y todos los impulsos o muchos de ellos serán conducidos anterógradamente hacia los ventrículos, con peligro potencial o real de que ésta alta frecuencia origine hipoxia, inestabilidad eléctrica y hasta degenere en una fibrilación ventricular. En la taquicardia antidrómica (tanto en las vías auriculoventriculares comúnes como en vías con fisiología tipo Mahaim) la vía accesoria es un eslabón esencial en el circuito y suele originar repercusión hemodinámica porque existe una zona a nivel ventricular que resultará precozmente despolarizada, originando un trastorno importante en el orden de la activación.

    Los portadores de vías accesorias múltiples presentan con mayor frecuencia taquicardia antidrómica y paroxismos de fibrilación auricular.

    La fibrilación auricular (tanto clínica como de laboratorio) se presenta en más del 50% de los portadores de vías accesorias, se ignora el porqué disminuye tanto y hasta desaparece al ser destruida la vía accesoria. Es sin dudas la fibrilación auricular conducida anterógradamente por la vía accesoria la arritmia más peligrosa en estos pacientes, constituye su primera causa de muerte y el índice pronóstico de mayor malignidad de las vías accesorias.

    El uso de fármacos que bloqueen la conducción del nodo auriculoventricular (digitálicos, verapamilo, betabloqueadores, etc) facilitan la conducción anterógrada por la vía accesoria y disminuyen su período refractario efectivo anterógrado por lo cuál su uso inadecuado aumenta aún mas la peligrosidad de este tipo de arritmias. De allí la necesidad del surgimiento de un método curativo para los portadores de vías accesorias lo cuál pasó por las etapas de la cirugía de las vías accesorias, la fulguración con corriente directa hasta la llegada de 14 años a la fecha de la ablación con radiofrecuencia, método curativo de gran efectividad y bajo índice de complicaciones.

OBJETIVO
   Estudiar los pacientes portadores de vías accesorias con arritmias de alta peligrosidad y el impacto de la ablación con radiofrecuencia en su sobrevida.

MATERIAL Y METODOS
   75 pacientes (91 arritmias peligrosas), 62 masculino, 13 femenino (figura 1), de 12 a 69 años con corazón estructuralmente sano, excepto uno con enfermedad de Ebstein, libres de antiarrítmicos (al menos 5 vidas medias o un mes en caso de amiodarona), en un periodo de 48 meses (1996 - 2000). Con vías accesorias y arritmias documentadas de alta peligrosidad o reproducibles en la estimulación programada, posterior ablación con radiofrecuencia, seguimiento post - ablación de 3 meses hasta el alta.

RESULTADOS
   La fibrilación auricular con conducción anterógrada por vía accesoria fue la más frecuente y ominosa (90,7%), seguida de flutter auricular con conducción anterógrada por vía accesoria (12%) (figura 2), taquicardia antidrómica (9,3%), taquicardia por dos vías (4 %), por vías con función tipo Mahaim (4%) y taquicardia auricular con conducción anterógrada por vía accesoria (1,3%), con frecuencia se asoció en un paciente más de un tipo de arritmia.

   Con síncope, 65,3%; muerte súbita, 5,3%; primera manifestación del síndrome 50,7%; vías múltiples, 12%, diagnóstico errado del tipo de arritmia 56%, uso de choque eléctrico externo 17,3%, tratamiento farmacológico inadecuado de la crisis 70,7%, complicaciones mayores de la ablación 2,7% (1 trombosis arterial en miembro inferior derecho y 1 ruptura de cuerdas tendinosas de la válvula mitral). No hubo fallecidos. La ablación resultó exitosa en el 81,3%, incluso en pacientes con tratamiento no farmacológico previo fallido (ablación con corriente directa o cirugía de vías).

DISCUSION
   La fibrilación auricular con conducción anterógrada por la vía accesoria es la arritmia peligrosa más frecuente (solo es superada por la taquicardia ortodrómica, arritmia más frecuente en portadores de vías accesorias y no considerada peligrosa por sus características clínicas y electrofisiológicas), teorías como la entrada de ondas de excitación en la aurícula durante una taquicardia ortodrómica o la conducción anisotrópica entre la unión vía accesoria - aurícula pretenden explicar esta alta incidencia así como su eliminación luego de una ablación exitosa de la vía accesoria. Otras arritmias auriculares como el flutter auricular y la taquicardia auricular aunque menos frecuentes pueden representar peligrosidad sobre todo al conducir 1:1 a través de la vía accesoria, en nuestra serie el flutter fue la segunda arritmia en frecuencia; las taquicardias antidrómicas se presentaron tanto en portadores de una vía como de dos vías (figura 3), por último los portadores de vías con fisiología tipo Mahaim aunque fueron pocos (3) representaron peligrosidad pues de ellos 2 tuvieron fibrilación auricular por la vía y uno se asoció a una vía auriculoventricular común.

   El elevado número de pacientes con síncope habla a favor de la repercusión hemodinámica que son capaz de producir estas arritmias. Los recuperados de muerte súbita nos muestran también el potencial letal elevado en estos casos sin considerar el posible subregistro cuando el paciente no es recuperado y no se conocía la existencia previa de preexcitación.

   El hecho de que una arritmia peligrosa represente el debut del síndrome de preexcitación en más de la mitad de ellos habla de lo difícil que en ocasiones resulta el pronóstico de una vía accesoria "asintomática".

   El manejo inadecuado de una arritmia peligrosa ya sea por su diagnóstico errado, el uso de fármacos antiarrítmicos perjudiciales (que bloquean el nodo auriculoventricular) o el poco empleo por temor de la cardioversión eléctrica es otro problema medular en el manejo de este tipo de pacientes.

   Finalmente observamos un muy bajo índice de complicaciones y un elevado nivel de éxito de la ablación con radiofrecuencia (incluso en pacientes con ablación por corriente directa o cirugía de vías previa fallida).

CONCLUSION
   La ablación con radiofrecuencia se considera el tratamiento de primera opción en los portadores de vías accesorias con arritmias de alta peligrosidad.

 

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