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Area Infartada e Isquemia Residual de los
Infarto Miocárdico Q y no-Q estimada por SPECT

Rochela Vázquez, Luis M.; Batista Cuéllar, Juan F.;
Stusser Beltranena, Rodolfo; Pérez Valdés, Marilyn;
Peña Quián, Yamile; Hernández Cairo, Abel;
Coca Pérez, Marco A.

Centro de Investigaciones Clínicas, Ciudad Habana, Cuba

RESUMEN
El SPECT de Perfusión Miocárdica con estudio de viabilidad se usa para determinar el porciento de área infartada (AIF) del ventrículo izquierdo, partiendo del supuesto de que todo miocárdio viable debe tener porciento de captación > 50%, con la ventaja de que con un solo estudio se determina también el porciento de área con isquemia residual o miocárdio en riesgo (MR).
Objetivo: Comparar el AIF y MR de los Infartos Miocárdico (IM) Q y no-Q.
Material y Método: Se estudió una muestra de 166 pacientes que presentaban IM, la cual se dividió según la presencia (n=77) o no (n =89) de onda Q en el ECG característica de IM, a los que se le realizaron SPECT de perfusión miocárdica con estudio de viabilidad utilizando TL201 (n =83) o 99mTc-MIBI (n =83).
Resultados: Partiendo de que no existen diferencias significativas entre los grupos en cuanto a sus características (tabla), observamos que los IM Q tienen mayor porciento y frecuencia de AIF así como también mayor porciento y frecuencia de MR que los IM no-Q (Tabla 1).

Discusión: Estos resultados tienen los aportes que la cuantificación fue realizada en la imagen polar y ser un estudio totalmente cuantificado con imágenes de estrés y viabilidad. No obstante debemos seguir la misma conducta independientemente del tipo de IM, pues incluso Maceira et al encontraron en su trabajo una mayor incidencia de enfermedad multivasos en los IM-no Q, lo cual ensombrecería el pronostico de estos pacientes.
Conclusiones: Los IM Q tienen mayor área infartada y área isquémica no obstante ambos tipos de IM deben ser siempre estudiados en busca del MR y el AIF los cuales determinarían la conducta medica a seguir.

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INTRODUCCION
   El área infartada (AIF) se ha tratado de estimar por varios métodos como son la electrocardiografía, cineventriculografía, ventriculografía nuclear de reposo, ecocardiografía y la gammagrafía miocárdica con 99mTc-pirofosfato. En el caso de la electrocardiografía, se supone que toda el AIF presente signos eléctricos de infarto miocárdico (IM). Esto no siempre ocurre, pues en ocasiones el AIF queda cubierta por miocardio normal que emite signos eléctricos normales (como ocurre en el IM-noQ). En el caso de las ventriculografías y el ecocardiograma se supone que toda el área disfuncionante corresponde al AIF, lo cual tiende a sobrestimarla pues el miocardio atónito (1, 2, 3) e hibernado (1, 4, 5) también disfunciona. En el caso de la gammagrafía con 99mTc-pirofosfato, la sensibilidad es de 61% con especificidad del 97%. Incluso en el caso del IM-noQ la sensibilidad es de un 37% (6), pero esta requiere realizarse entre el 2do y 7mo día del IM, lo cual no siempre es posible. Esto constituye una desventaja de esta prueba con respecto al SPECT de perfusión miocárdica, por lo que esta ultima es la técnica que utilizaremos en este trabajo para determinar el AIF, incluirá estudio de viabilidad. Partiremos de la hipótesis de que todo miocardio viable aunque este isquémico debe tener perfusión no así el miocardio necrosado. Preferimos este método por tener ventajas como: poder realizar el estudio en cualquier momento incluso después que el paciente (pte) este de alta, simultáneamente con el AIF (un factor determinante en el pronostico); se puede determinar el área isquémica residual (AIR) o miocardio en riesgo lo cual determina la conducta a seguir en el pte infartado (revascularización o no); permite durante la realización de la prueba de esfuerzo la determinación de la clase funcional, arritmias presentes y otros parámetros propios de la ergometría.

OBJETIVOS
General
    Conocer las similitudes y diferencias que existen en los trastornos de perfusión miocárdica entre IM-Q e IM-noQ.

Específicos

1- Conocer las diferencias entre los IM-Q y noQ en cuanto a la extensión y severidad de los trastornos de perfusión miocárdica con TL201 y 99mTc-MIBI.
2- Conocer las diferencias entre los IM-Q y noQ en cuanto al AIF y AIR con TL201 y 99mTc-MIBI.

MATERIAL Y METODO
   Se realizó un estudio retrospectivo de 166 ptes con antecedentes de IM que tenían realizado SPECT de perfusión miocárdica con estudio de viabilidad utilizando TL201 (n =83) o 99mTc-MIBI de los cuáles masculinos eran 138 (83.13%) con un promedio de edad de 51.73 años y un porciento de frecuencia cardiaca máxima alcanzada de 84.96% por lo que podemos afirmar que en general los estudios fueron útiles para diagnostico. Esta muestra se dividió según la presencia (Grupo 1, n =77) o no (Grupo 2, n =89) de onda Q en el ECG característica de IM no encontrando diferencia estadísticamente significativas (DES) entre los grupos (Tabla 1). Fueron excluidos todos los ptes que entre sus antecedentes tenían alguna causa de falso positivos del SPECT de perfusión miocárdica.

    Para la realización de estos estudios se utilizaron los siguientes protocolos de SPECT de perfusión miocárdica:

1- Esfuerzo, Redistribución y Reinyección con TL201: Se realizo ergometría diagnostica bajo el protocolo de Bruce con inyección de 2,5 a 3mci de TL201 (y continuación del esfuerzo durante un minuto mas) cuando el porciento de frecuencia cardiaca alcanzada fue > 85% y/o apareció algún criterio de detención del tes, posteriormente se pasó a la gammacámara (SOPHA DS7) donde se adquirieron 32 imágenes de 40seg. cada una, al recorrer 180grados en órbita circular desde la posición oblicua anterior derecha (OAD) hasta la posición oblicua posterior izquierda (OPI). El campo visual de la gammacámara estuvo equipado con 61 tubos fotomultiplicadores, un espesor del cristal de NaI (Tl) de 3/8pulgadas, y un colimador de propósito general, baja energía y huecos paralelos. La ventana de energía del 20% fue centrada en los 80Kev del pico de rayos X posteriormente se esperaron 4horas para permitir la redistribución del producto y se tomaron imágenes de redistribución en iguales condiciones, luego se reinyectó 1mci adicional de TL201 se esperaron 20min. y se realizó la adquisición de las imágenes de la reinyección en la misma forma, posteriormente todas las proyecciones fueron almacenadas en un disco magnético usando una matriz de 64 x 64 (16 bit). Las imágenes fueron procesadas empleando un filtro Hamming-Hann, en un sistema Sopha-Medical. Se obtuvieron los cortes tomográficos en los tres ejes para cada fase de la prueba así como las correspondientes imágenes polares. El algoritmo desarrollado en lenguaje Forth en una estación de procesamiento SOPHY 20P, dividió la imagen en 13 sectores, calculando la cantidad de conteos absolutos para cada segmento y comparándolos con el valor máximo determinando, así el porciento que representa el valor de los conteos de cada sector con respecto al máximo que representa el 100% de esa imagen.
2- Reposo, Redistribución y Reinyección con TL201: Se ejecuto en los ptes que tenían contraindicada la ergometría y solo se diferencia en que la dosis inicial se inyectó en reposo.
3- Ejercicio, Reposo y Reposo-nitroglicerina: (día diferente) con 99mTc-MIBI: Se realizó ergometría diagnostica e inyección del radiofármaco en similares condiciones y requisitos (que para el TL201) inyectando una dosis de 25 a 30mci de 99mTc-MIBI, posteriormente a los 30min. de la inyección los ptes ingirieron 8 onzas de leche rica en grasa, comenzando la adquisición 60min. después de la inyección la cual solo se diferencio (del TL201) en que la toma de cada imagen duró 20seg., el recorrido fue OPI a OAD y la ventana de energía fue centrada en los 140 kev del pico de rayos X. Después de 48horas se procedió a tomar las imágenes de reposo para lo cual se repitió igual procedimiento de administración del 99mTc-MIBI y adquisición de las imágenes (excepto el esfuerzo que no se realiza) y posterior a 48horas se procedió al estudio de viabilidad para lo cual se administraron vía sublingual 2 tabletas de NTG de 0,4 mg y 10 min después se procedió a la administración del 99mTc-MIBI, posteriormente se procedió igual que para la toma de reposo. En cuanto al almacenamiento, procesamiento, e interpretación de las imágenes la única diferencia (con respecto al TL201) fue el uso del filtro Butterworth 5/23.
4- Reposo y Reposos-NTG (día diferente) con 99mTc-MIBI: Se ejecuto en los ptes que tenían contraindicada la ergometría, y solo se diferencia del anterior en que se obvia la imagen de stress.

   Las imágenes obtenidas con estos protocolos son comparables debido a haber sido realizados con el mismo radiofármaco (los que se comparan entre sí) y utilizar filtro acorde con la dosis y el radiofármaco administrado, además nuestro trabajo utilizara los porcientos de captación de cada sector con respecto a esa misma imagen no el numero de conteos absolutos de cada sector.

   Posteriormente en ambos grupos de ptes, sobre la imagen polar de viabilidad mediante software de DETERMINACIÓN DE ÁREAS (versión 1,0) se buscaron los defectos de perfusión correspondientes a los porcientos de captación < 30% y >30 < 50% para determinar el porciento que representa el área del defecto de captación del área de la imagen polar del VI que se considero porciento de AIF, no obstante para asegurarnos que esos defectos no eran reversibles tanto las imágenes polares de estrés como de viabilidad fueron sometidas a un programa de cuantificación que divide esta en 13 sectores dando el porciento de captación de cada sector y todo aquel sector que no mejoro mas de un 10% en la imagen de viabilidad con respecto al estrés se considero defecto fijo o no reversible (que corresponden con el AIF) por tanto por cada sector que fue reversible y su captación final fue >30 se le resto 7.69% al AIF (por tanto se le adiciono al AIR) para posteriormente comparar ambos RT por tipos de IM y observar si existen DES en cuanto a este aspecto. Con el objetivo de determinar el porciento de AIR se calculo la diferencia porcentual (diferencia entre el porciento que representa el área del defecto de perfusión de estrés y el porciento que representa el área del defecto de perfusión de viabilidad) entre los defectos de perfusión con captación < 50% de estrés y viabilidad. Con el objetivo de cuantificar la severidad de los defectos de perfusión de la imagen polar de viabilidad se tomo el porciento de captación menor dentro de los rangos que nosotros establecimos, en caso de no tener ningún defecto de perfusión < 50% tomamos el menor existente.

RESULTADOS
   En la comparación entre ambos tipos de IM sin tener en cuenta el radiotrazador vemos que los IM-Q tienen un mayor porciento y frecuencia de AIF que los noQ así como también mayor porciento y frecuencia de AIR (Tabla 2 y gráfico 1).

   Comparando ambos tipos de IM en los ptes realizados con TL201 observamos que los IM-Q presentaron mayores defectos de captación y más severos así como mayor AIR y AIF. Solo no presento DES. el % de captación < 30%. (Tabla 3 y gráfico 2).

   Comparando ambos tipos de IM en los ptes realizados con 99mTc-MIBI también observamos que los IM-Q presentaron mayores defectos de captación y más severos así como mayor AIR y AIF. Solo no presento DES. el % de captación < 30%. (Tabla 4 y gráfico 3).

   Haciendo un análisis general de los resultados observamos que independientemente del análisis realizado siempre los IM-Q presentan mayores defectos de captación y mas severos así como mayor AIR lo cual no depende del producto utilizado en el test.

DISCUSION
   En la comparación entre los dos tipos de IM realizada en general observamos que los IM-Q presentan mayores defectos de captación y más severos (AIF) que los IM-noQ al igual que otros autores (7, 8, 9, 10, 11), pero en este trabajo con el aporte de que la cuantificación fue realizada en la imagen polar (que ya fue utilizada por otros autores [12, 13]) la cual da una imagen global del VI y sobre la base del porciento de captación, se determinaron las áreas con ese porciento de captación, es decir un estudio totalmente cuantificado. Además este trabajo se realizó con dos radiofármacos (TL201 y 99mTc-MIBI) y ambos con imágenes de estrés y viabilidad (la cual posibilita no subestimar la AIR y por tanto tampoco sobrevalorar el AIF) aspectos que no contienen los trabajos a que hacemos referencia, y son muy importantes pues está demostrada la importancia de la reinyección en el caso del TL201 (12) y la NTG en el caso del 99mTc-MIBI para el estudio de la viabilidad (13, 14, 15, 16, 17,18).

   Encontramos mayor AIR en los IM-Q, pero en este caso con el aporte de que no valoramos solamente la isquemia perinfarto como Maceira et al (7), sino que valoramos el AIR en todo el VI (perinfarto y/o a distancia). La presencia de ésta, es la que define la conducta revascularizadora, ya que independientemente de su localización es miocardio en riesgo que hay que salvar. Se demuestra que cualquiera de los tipos de IM lo puede tener, por lo que a ambos tipos de IM se le debe conceder la misma importancia y mantener la misma conducta. Incluso Maceira et al encontraron en su trabajo una mayor incidencia de enfermedad multivasos en los IM-noQ (lo cual ensombrecería el pronóstico de estos ptes aun con menor AIF e incluso sin diferencias significativas en cuanto a la FEVI entre ambos tipos de IM según Maceira et al).

   La teoría de considerar al IM-Q como completo y al IM-noQ como incompleto (7) no la compartimos, ya que tiende a minimizar la posibilidad de presencia de miocardio en riesgo en el IM-Q, lo cual excluiría a estos ptes de la búsqueda de posibilidad revascularizadora que demostramos en este trabajo que es todo lo contrario, además en estudios necrópsicos realizados a ptes infartados se observó ptes con IM-Q con necrosis subendocardica y ptes con IM-noQ con necrosis transmural (19, 20, 21, 22, 23).

   Consideramos que este trabajo tiene limitaciones como es el hecho de que esta reportado por otros autores que el SPECT de perfusión miocárdica sobrestima el AIF (24). Sin embargo no fue nuestro objetivo determinar el % absoluto de AIF del VI, sino caracterizar los defectos de perfusión producido por ambos tipos de IM. Por eso siempre hacemos referencia a porciento de AIF de la imagen polar del VI (nunca del VI), y además en todo caso el margen de error es el mismo para ambos tipos de IM por lo que consideramos que esta limitación no invalida los resultados.

CONCLUSIONES
   Los IM-Q tienen mayor AIF y AIR que los IM-noQ (pero ambos tienen AIR) por lo que recomendamos que ambos tipos de IM deben ser siempre estudiados en busca del miocardio en riesgo y el AIF, los cuales determinarían la conducta y el pronóstico médico.

REFERENCIAS

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