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Implantación de un Marcapasos Definitivo
en el Hospital de la Ribera, Valencia, España.
Rol de Enfermería

Carmona Simarro, José Vicente; Martínez Marcos, Noemi

Unidad de Vigilancia Intensiva, Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia, España

RESUMEN
Introducción: En la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI) del Hospital de la Ribera, disponemos de un quirófano para la inserción de marcapasos provisionales y definitivos. Los profesionales de enfermería de nuestra unidad deben conocer a fondo, las indicaciones, el material utilizado, la distribución del aparatage del quirófano, y el procedimiento y posibles complicaciones de su inserción. Todo este conjunto de conocimientos compone el rol de enfermería en esta técnica.
Objetivos: El objetivo del presente trabajo es analizar y unificar el procedimiento de enfermería en la inserción de un marcapasos definitivo.
Material y Métodos: A través de la búsqueda bibliográfica y el protocolo de nuestro hospital, hacemos una síntesis del procedimiento de inserción del marcapasos con relación a la labor de enfermería en este proceso.
Resultados: Durante el presente estudio observamos la necesidad de realizar una guía protocolizada en la inserción de un marcapasos definitivo.
Conclusiones: A través del presente estudio de recopilación hemos observado que realizando el procedimiento escrito en la inserción de un marcapasos definitivo, y por tanto conociendo la técnica al completo, disminuimos el tiempo del procedimiento, aseguramos el conocimiento de toda la técnica por parte de enfermería, y en definitiva disminuimos el riesgo de complicaciones.

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INTRODUCCION
   En la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI) del Hospital de la Ribera, disponemos de un quirófano con radioscopia para la inserción de marcapasos provisionales y definitivos.

   La inserción de marcapasos definitivos se realiza por un médico y un enfermero/a. En esta misma unidad se realizan los controles periódicos para verificar el buen funcionamiento de los marcapasos.

   Hoy en día, con los materiales, aparatage y la técnica de que disponemos, la inserción de un marcapasos definitivo crea pocos problemas, sobretodo si el equipo sanitario que lo realiza; Médico-Enfermero/a, conocen a fondo el material a utilizar, cada uno de los pasos a seguir y las posibles complicaciones del proceso.

OBJETIVOS
   El objetivo principal del presenta trabajo es el de hacer una revisión del procedimiento de Enfermería en la inserción de un marcapasos definitivo y por tanto una unificación del Rol realizado, junto a una serie de consideraciones y observaciones a tener en cuenta.

MATERIAL Y METODOS
A través de una profunda revisión bibliográfica, que se cita al final de la comunicación, de temas relacionados con los marcapasos definitivos y enfermería, junto con la búsqueda de información en Internet, realizo una síntesis de todo el procedimiento, incluyendo aspectos importantes a tener en cuenta. También realizo una breve introducción de indicaciones, material, modos de estimulación, etc.

Implantación de un marcapasos definitivo; Rol de Enfermería
   El conocimiento del funcionamiento de un marcapasos definitivo, indicaciones, cuidados de enfermería y complicaciones peri y post inserción del marcapasos es fundamental para la enfermería actual, sobretodo para los que desarrollan su actividad asistencial en unidades de cuidados intensivos, coronarias y servicios de reanimación con pacientes postoperados de cirugía cardíaca.

   Definición. El marcapasos es un dispositivo electrónico que genera impulsos eléctricos de forma rítmica al corazón, destinados a estimular el músculo cardiaco, para el mantenimiento de un gasto cardíaco adecuado.

   Indicaciones generales; Mejora de la salida cardiaca, protección de síntomas o contra arritmias relacionadas con la formación de impulsos cardíacos o desórdenes de la conducción. En general; Bloqueo AV completo, bloqueo AV 2º grado, disfunción del nódulo sinusal con bradicardia.

   Descripción de un marcapasos y Tipos. Se componen de; a/ Fuente de energía, batería de lítio, debido a que contienen el mayor potencial electroquímico de todos los elementos metálicos, que se traduce en una alta densidad de energía a bajo costo. b/ Un circuito electrónico, formado por un circuito de programación y uno de salida que hacen que el impulso de estimulación salga con una frecuencia, una amplitud y una duración o anchura de impulso determinadas. Incorpora también un microprocesador que aporta mejoría en la eficiencia de los circuitos con reducción de consumo de energía, mejor función de detección y filtrado de interferencias, programabilidad externa o automática de múltiples parámetros y capacidad de interrogar al marcapasos a través de telemetría. c/ Carcasa, que contiene los componentes del circuito, está realizada en titanio y está sellada herméticamente d/ Cables electrodos, es el elemento conductor entre el generador y el corazón. Los marcapasos de nuestra unidad son multiprogramables, con posibilidad de sensar y estimular aurícula y ventrículo. Los marcapasos que disponemos en la unidad nos permiten distintos tipos de programaciones; Cuanto más complejo sea el marcapasos, mayor será el número de posibilidades de programación; Modelos S103 o S203; VVI, AAI, ODO, OAO, OVO; Modelo SR VDD, VDI, VVI, OVO; Modelo SR DDD, DDDR, DDIR, así como el resto de programaciones anteriormente nombradas, pero con la particularidad de que algunas de estas programaciones además permiten utilizar el sensor R; VVIR y VDDR. Las terapias de estimulación pueden ser modificadas por telemetría, igualmente se pueden evaluar los datos de estimulación y diagnóstico. Los principios de funcionamiento son; Frecuencia de estimulación; Frecuencia mínima programada en ausencia de estimulación controlada por el sensor, Intervalos de estimulación; Intervalos auriculoventriculares, Período refractario y de cegamiento; Para evitar el reinicio inadecuado de determinados intervalos de sincronización, Frecuencia auricular media, Estimulación de frecuencia variable y Modos de estimulación; VDD, VVIR/VDIR, VOOR/VOO (Asíncronos), ODO/OAO/OVO (Detección auricular, ventricular o ambas). El modo de estimulación está unificado internacionalmente con un código de 5 letras:

Letra I - Dónde estimula.
O = Ninguna.
A = Aurícula.
V = Ventrículo.
D = Ambas.
Letra II - Dónde detecta.
O = Ninguna.
A = Aurícula.
V = Ventrículo.
D = Ambas.
Letra III - Para qué detecta.
O = Nada.
T = Síncrono.
I = Inhibido.
D = Ambos.
Letra IV - Programabilidad.
O = No programable.
P = Programable.
M = Multi programa.
C = Telemétrico.
E = Frecuencia autoregulable.
Letra V - Antitaquicárdia.
O = No.
P = Estimulación.
S = Choque.
D = Ambos.

   Complicaciones. Arritmias durante la colocación del marcapasos (FV), Hematoma de la bolsa; Por hemostasia incompleta, Infección del marcapasos; Por staphylococus aureus, epidermidis, enterobacterias, etc., desplazamiento del catéter, Alteraciones del cable-electrodo; De la detección, de la captura.

Inserción. Rol de Enfermería
Controles pre -intervención

- Paciente en ayunas; Desde las 24 (00) horas del día anterior.
- 6 horas antes suspender perfusión intravenosa de heparina, si la lleva en el tratamiento.
- 3 días mínimo sin AAS (Acido acetil salicilico)
- ECG pre-intervención.
- Rasurado de la zona, si existe vello.
- Explicar al paciente lo que se le va a realizar; Ya informado por él medico responsable.
- Asegurarnos que dispone el paciente de una vía venosa; central o periférica, que funciona correctamente, por un lado por si fuese preciso administrar algún fármaco de urgencia y por otro para administrar durante la administración el antibiótico. Idealmente localizada al lado contrario a la aposición del médico.
- El medico habrá confirmado mediante Rx de tórax, dónde se realizará la colocación del marcapasos, ya que generalmente es en el pectoral izquierdo, existen razones por las cuales se elige el lado derecho; Fibrosis, persona zurda, etc.
- En caso de que precise; Marcapasos provisional (MPP); Por el estado hemodinamico del paciente, o si se sospecha pueda haber complicaciones.

Situación espacial del quirófano

- Cama radiotransparente en el centro.
- Arco de escopia en el lado derecho o izquierdo del paciente, para que no moleste al médico (Que se colocará generalmente en el lado izquierdo del paciente).
- Pantalla de escopia o intensificador de imágenes, al lado del paciente y con buena visualización para médico.
- En su cabecera, monitor de ECG y constantes hemodinámicas; Buscar la mejor derivación. Idealmente derivación II dónde se observan buenos complejos QRS.
- Por debajo de mesa, el pulsador de la escopia.
- A un lado de los pies de la cama, mesita auxiliar para colocación de todo el material estéril a utilizar por el médico.
- A los pies de la cama; Carrito con bisturí eléctrico, lo suficientemente cerca de ésta para colocación de los cables de conexión a la placa electroquirúrgica colocada en la pierna del paciente.
- Luz auxiliar para manejo del médico.

Material a utilizar

- Bata y guantes estériles y plomados; Gorro y mascarilla.
- Plástico estéril para tubo de escopia.
- 2 Cápsulas.
- 1 Grapadora.
- Mesa auxiliar para campo estéril; Sábana fenestrada, 2 medias sábanas estériles, 4 paños verdes estériles, gasas estériles, jeringas de 5-10-20 ml, agujas IM, portaagujas, hoja de bisturí, scandicain 2 %, bránula nº 18.
- Caja de instrumental de marcapasos.
- Suturas; No reabsorbible 2/0 y reabsorbible de 2/0 y 3/0
- Bisturí eléctrico; Modo cauterización y corte. Bisturí, cable y mango.
- Placa electroquirúrgica adhesiva.
- Analizador de marcapasos y cable.
- Introductor de cable de marcapasos.
- Cable o guía.
- Pila de marcapasos provisional.
- Intensificador de Imágenes.
- Monitor ECG, con módulos de ECG, SpO2, PNI.
- Chaleco plomado; Dorso y cuello.
- Carro de RCP; desfibrilador comprobado; Equipo de intubación; Fármacos de urgencia (Adrenalina, atropina, lidocaina).

Inserción del marcapasos

- Paciente en decúbito supino; Si existen problemas para pinchar la vena subclavia, colocar al paciente en posición de Trandelembur, a fin de aumentar la presión venosa y dilatar la vena.
- Rasuraremos la zona de inserción del cable electrodo y pintaremos con povidona yodada; Se canalizará una vena torácica. Preferentemente la vena subclavia. Se evitará producir neumotórax.
- Colocación del cable electrodo. El 95% de las implantaciones se realizan por vía endovenosa (Implantación endocárdica, con el generador infraclavicular), reservándose la vía epicárdica en los casos en la que la endovenosa no es posible por problemas del acceso al torrente venoso o el paciente precisa una intervención de cirugía cardíaca. El avance del cable electrodo se efectúa bajo control radiologico y electrocardiográfico. Tras la colocación del cable se realiza un control electrocardiografico de su estimulación (Espiga y complejo QRS ancho)
- Alojamiento del generador. Se implanta bajo la piel del tórax anterior, sobre el músculo pectoral mayor, un poco por debajo de la clavícula.
- Medidas adicionales; Profilaxis antibiótica, durante la implantación.
- Funcionamiento en modo imán con telemetría; Prueba de margen de umbral (Comprobación de la pérdida de captura).

Controles tras intervención

- ECG de control.
- Control y registro de posibles arritmias en el trazado de ECG continuo.
- Comprobación del funcionamiento del marcapasos definitivo; ver si se activa (Espiga) y si estimula el corazón (Contracción); Pulso central carotídeo o femoral.
- Preguntar al paciente si tiene dolor. Consultar con el médico la administración de analgesia.
- Cuidados habituales en el punto de entrada del catéter; Vigilar sangrado. Cura de las suturas; 7-9 días retirada. Si el sangrado durante la intervención ha sido superior a lo normal, se colocará una pesa encima de la herida, presionando y evitando la aparición de hematomas.
- No reiniciar perfusión de heparina endovenosa hasta pasadas 12 horas de la intervención, en el caso de que la lleve pautada en el tratamiento médico.
- Registro; En el libro de registro de quirófano; Apellidos y nombre del paciente, nº de historia, intervención efectuada, tiempo de escopia.
- Cumplimentación de la identificación y registro del marcapasos.

Al alta

- Entrega de documentación al paciente en su alta; Tarjeta de identificación del marcapasos. El paciente la deberá llevar siempre consigo y sobretodo cuando acuda a la visita del médico.
- Se le indicará cuando y dónde se le citará para el próximo control.
- Se le Enseñará al paciente a tomarse el pulso de forma adecuada; Durante un minuto completo.
- Se le dará Información sobre las posibles interferencias externas sobre su marcapasos; En la mayoría de las veces, a nivel popular, han sido exageradas. Posee un filtro en el módulo de recepción de señales, que distingue las señales cardíacas de las externas.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

- Durante el presente estudio observamos la necesidad de realizar una guía protocolizada escrita en la inserción de un marcapasos definitivo.
- Con una guía protocolizada, disminuimos el tiempo del procedimiento, aseguramos el conocimiento de toda la técnica por parte de enfermería, y por tanto disminuimos el riesgo de complicaciones.
- Un personal de Enfermería cualificado garantiza una calidad asistencial acorde a las necesidades; Al médico que va a colocar el marcapasos y al paciente.
- Enfermería actúa antes, durante y después de la inserción del marcapasos, por lo tanto juega un papel primordial de vigilancia y control en todo el proceso (Atención Integral).

REFERENCIAS

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7. Biotronik. Qué debe usted saber sobre su marcapasos.2000.

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9. De Teresa Galván E, Castro Beiras A. Marcapasos. CEC Comunicación Estudios y Congresos SL. 1999.

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