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Recoartación Aórtica en Pacientes
Operados menores de un Año de Edad.
1986-1999

Marcano Sanz, Luis Enrique

Cardiocentro, Hospital Pediátrico Universitario "William Soler",
Ciudad de la Habana, Cuba

SUMMARY

RESUMEN
Introducción: Las opciones del tratamiento quirúrgico de la Coartación Aórtica son múltiples. La variedad anatomofisiológica es tal que ninguna técnica cumple todos los requisitos para todos los casos. Las reestenosis varían entre un 7% y un 29%. Amato propone que no dependen del método en sí mismo, sino de la selección de la técnica según las características anatómicas.
Objetivos: Perfeccionar las indicaciones de las técnicas quirúrgicas para disminuir los índices de recoartación.
Material y Método: Estudio de casos y controles en 103 menores de un año de edad operados de Coartación, con gradiente postoperatorio precoz menor de 20 milímetros de Mercurio y seguimiento mínimo de dos años. Revisamos expedientes clínicos, de ergometría y rehabilitación. Definimos recoartación como un gradiente de Tensión Arterial entre miembros superiores e inferiores mayor de 20 milímetros de Mercurio. Empleamos la clasificación anatómica de Amato (1991), tipo I circunscripta, II hipoplasia del istmo y III hipoplasia del arco. Se distribuyeron en dos grupos, de casos recoartados y de controles no recoartados y aplicamos la estadística descriptiva, el Chi Cuadrado, el riesgo relativo y la razón de oportunidad en el programa Excel del Office 97 (Microsoft).
Resultados y Discusión: Se recoartaron 24 pacientes(23.3%), de ellos 16(66.6%) menores de 3 meses. No hubo diferencia en relación con valoración nutricional, gradiente previo ni tiempo de clampaje. En los tipos I y II las técnicas de Waldhausen y la ampliación con Gore-Tex, mientras en el III la Termino-terminal Extendida y el parche de Gore-Tex resultaron las mejores. (p<0.05). Los mejores resultados se obtuvieron con las técnicas que liberaron toda la longitud del obstáculo según cada caso particular. La técnica Termino-terminal en los tipos II y III aumenta el riesgo de recoartación.
Conclusiones: La anatomía es una guía segura, más que la preferencia del cirujano, para elegir la técnica quirúrgica.

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INTRODUCCION
   La Coartación de la Aorta (CoAo) es el estrechamiento patológico de su luz que se presenta como un espectro de anomalías y constituye entre el 5% y el 8% de las Cardiopatías Congénitas (1,2,3).

   El momento y la forma óptima para corregir esta anomalía están por definirse. La experiencia adquirida en los últimos años sugiere entre los 3 meses y el año de edad (1-6). No se recomienda en los primeros tres meses de la vida, salvo en casos urgentes, pues el remodelado y la proliferación del tejido ductal retenido en la línea de sutura, teóricamente inhibe el crecimiento y con ello predispone a la recoartación (1-7).

   Múltiples técnicas se han desarrollado desde que en 1944 por Crafoord y Nylin operaron a un niño de 12 años en Estocolmo, Suecia, mediante resección del segmento estenosado y Anastómosis Término Terminal (ATT) (1,2,3,4,6-14). La variedad anatomopatológica y fisiológica es tal que difícilmente alguna técnica cumpla todos los requisitos para corregir todos los casos. Cada una de ellas presenta ventajas y desventajas en relación con las otras. Desde 1983 se propone considerar la operación basada en la anatomía más que en la preferencia personal del cirujano pues el resultado depende más de las características anatomopatológicas que del método en sí mismo (2,7,8,9,11,14). Los reportes de reestenosis en neonatos y lactantes, varían entre un 7% y un 30%, en relación con el tipo de reparación, la edad al operar, la definición de recoartación y el tiempo de seguimiento. Actualmente cobra mayor relevancia este índice de recoartaciones para evaluar la eficacia de determinado método, ya que la mortalidad ha ido descendiendo con el aumento de la calidad de la atención pre y postoperatoria (2,7,11,13). Se proponen como causas de recoartación la inadecuada eliminación del tejido ductal en ambos extremos de la zona coartada, el fallo en liberar la hipoplasia tubular del istmo o del arco, cicatrices circunferenciales y la tensión en la línea de sutura (6,7).

   Por todo ello realizamos este trabajo con el objetivo de evaluar el efecto del tipo anatómico y la técnica quirúrgica en el surgimiento de recoartación aórtica.

METODO
   Se realizó un estudio de casos y controles en los pacientes operados de Coartación Aórtica menores de un año de edad en el servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler" entre 1986 y el 1999. Se tomó como criterios de inclusión ser intervenidos en este grupo de edad, presencia de pulsos femorales y un gradiente de presiones entre las zonas pre y post coartación, medido transoperatorio o por ecocardiograma en el postoperatorio precoz menor de 20 mm de Hg, seguidos durante un período mínimo de dos años. Se tomó como recoartación cuando existió un gradiente de Tensión Arterial entre los miembros superiores y los inferiores mayor de 20 milímetros de Mercurio (mm de Hg), medida con un equipo oscilométrico (Critikon) con manguito apropiado para la edad y en supino o con EcocardiografIa Doppler según la fórmula modificada de Bernoulli (2,7,8,10,13). Se asumió como hipoplasia del arco aórtico transverso, es decir entre las Arterias carótida y subclavia izquierdas, cuando su diámetro era menor del 50% del de la Aorta Ascendente entre su origen y el tronco braquiocefálico arterial y se consideró como hipoplasia del istmo, posterior a la Arteria Subclavia Izquierda, si su diámetro fue menor del 40% del de la Aorta Ascendente (1,2,8,15,16). Se utilizó como clasificación anatómica (8): Tipo I - Coartación primaria circunscripta. II - Coartación con hipoplasia del istmo. III - Coartación con hipoplasia tubular del istmo y el arco aórtico transverso. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos, el primero (I) de casos recoartados, y el segundo de controles (II) en los que no ocurrió dicha complicación. Como medidas de resumen se emplearon los porcentajes para las variables cualitativas y los promedios para las cuantitativas. El análisis estadístico se basó en la comparación de la proporción de recoartación observada de forma global, para cada una de las técnicas quirúrgicas empleadas, así como de acuerdo a los diferentes tipos anatómicos, mediante el test no paramétrico Chi cuadrado para establecer la presencia de asociación entre el tipo de proceder quirúrgico y la aparición de recoartación. Se calculó la razón de productos cruzados (OR) para establecer la magnitud de la asociación entre la frecuencia de recoartación y el empleo de la técnica ATT, pues se consideró un factor de riesgo. Se tomó resultado estadísticamente significativo si p<0,05. Se empleó el sistema Excel del Office 97 (Microsoft) y el EPIINFO versión 6.

RESULTADOS
   En la Tabla 1 se observa que no existen diferencias significativas en relación con la edad y el estado nutricional en ambos grupos, mientras que si las hay en relación con el tipo anatómico. El Tipo II predominó en los recoartados (58.3%) y en el caso de los no recoartados el Tipo I representó el 46.8%.

   Al analizar las técnicas quirúrgicas empleadas en ambos grupos de forma global (Tabla 2), se aprecia que existen diferencias estadísticamente significativas entre ellos. (p=0.0078). En los recoartados (Grupo I) predominó la ATT (45.8%) mientras en los no recoartados (Grupo II) la técnica de Waldhausen (45.6%) y la ampliación con parche de Politetrafluorethylene (Gore-Tex) (19%). La combinación de ATT más Waldhausen se comportó de forma similar en ambos.

   La relación entre Tipo anatómico I, técnica empleada y recoartación se muestra en la Tabla 3. Existe asociación significativa entre el método empleado y la aparición de reestenosis. (p=0.01). Esta diferencia esta dada por la técnica de Teles de Mendonca en los recoartados, para un 60% de ellos, mientras en los no recoartados la de Waldhausen representó el 51.4%. La ATT no parece influir en el resultado final ya que se comportó de forma similar en ambos grupos y el Odds Ratio calculado es de 0.77.

   En la Tabla 4 se muestran los resultados obtenidos en el Tipo anatómico II. La diferencia entre ambos grupos no es significativa (p = 0.27), no obstante se observa un predominio franco de la ATT en el Grupo I, a diferencia del II donde predomina la de Waldhausen. El resto se comporta de manera similar en ambos. Al realizar el Odds Ratio tomando como factor de riesgo la ATT, obtenemos como resultado 4.69 (IC: 1.05-20.8), o sea, que su empleo aumenta en varias veces la probabilidad de recoartación si lo comparamos con el de las otros procederes.

   Los datos obtenidos en el Tipo anatómico III se observan en la Tabla 5. Obtuvimos diferencias significativas entre ambos grupos en relación con las técnicas empleadas. (p=0.0038). Es muy evidente el predominio de la ATT en el Grupo I (80%), mientras en el II, la ampliación con parche de Gore-Tex (53.8) y la Término Terminal Extendida (TTE) (38.5).

DISCUSION
   Nuestros datos coinciden con Messmer (11) en que la edad no es un factor de riesgo, probablemente por preferir en los menores de 3 meses las operaciones que eliminan el tejido ductal. En relación con la valoración nutricional no hubo diferencias, quizás porque no se operaron neonatos menores de 2 Kg. de peso los cuáles son un grupo de riesgo según Bacha y cols. (17). Por otra parte la hipoplasia del istmo o del arco se presento en la mayoría de los pacientes, es de destacar que estuvo presente en el 79.15 de los recoartados. Esto coincide con lo reportado por otros autores de entre un 25% y un 70%, lo cual hace más complejo el tratamiento (2,3,8).

   La técnica quirúrgica de elección debe ser seleccionada para cada caso en específico según las características anatomopatológicas de la aorta. A pesar de que se han descrito varias clasificaciones atendiendo a la edad, las anomalías asociadas y la relación con el Ductus arterioso, la enunciada por Amato parte de un principio lógico que permite al cirujano relacionar el tipo anatómico, es decir la longitud de la estenosis, con el proceder a emplear.

   Además es posible analizar los resultados no de forma global para cada operación, lo que puede ser engañoso y ha brindado resultados contradictorios o poco convincentes, sino de forma particular para cada variante anatómica (7,8).

   En el Tipo I o circunscripta, varios autores coinciden en que son igualmente eficaces el flap subclavio de Waldhausen y la ATT con resultados que varían entre un 9% y un 22% de recoartación (2,3,6,11). Las desventajas de la primera son el sacrificio de la arteria subclavia y una probable disfunción posterior del miembro, mantener el tejido ductal, necesitar una Arteria subclavia con un mínimo de 4 mm de diámetro y el reporte reciente de aneurismas a largo plazo (2,3,7,10,11,18). No debe intentarse resecar el anillo posterior para no debilitar la pared, o sólo si es muy prominente y puede ser modificada para lograr mejores resultados (3,9). Puede indicarse también en neonatos con ventrículos izquierdos en el límite, en los cuales pueda ser deseable dejar abierto el ductus (7). La segunda es útil sobre todo en niños mayores de 6 meses ó un año con riesgo de isquemia del brazo, o con mayor distancia entre la arteria subclavia y la coartación para evitar un flap muy corto que no la sobrepase de 12 a 14 mm, o que provoque mayor tensión en la línea de sutura. Necesita mayor disección y tiempo. Se emplea sutura sintética absorbible como la polydioxanone (PDS, Ethicon). La línea de sutura circunferencial no parece ser un riesgo (10,11,13). Estos resultados coinciden con nuestro estudio, por lo que nos permite aconsejar el empleo de ambas en este tipo particular. De forma similar a los reportes que señalan entre un 43% y un 75% de reestenosis (3,11), la técnica de Teles de Mendonca no brindó buenos resultados probablemente por la tracción longitudinal que ejerce la arteria subclavia sobre la sutura.

   En el Tipo II se propone el método de Waldhausen o la combinación de ATT más Waldhausen, que reúne las ventajas de ambas (3,11) y que asimismo lograron los mejores resultados en nuestros casos. La ATT por otra parte tuvo un mayor índice de recoartación y constituye un factor de riesgo en este tipo anatómico por lo pensamos que no debe ser empleada. Son menos utilizadas y más demandantes técnicamente sin aumento probado de la eficacia, el flap subclavio reverso hacia arriba y la combinación de ATT con reimplantes de subclavia o de carótida (2,8).

   En relación con el tipo III, la más difícil, se propone emplear la TTE con la cual se logran excelentes resultados, a saber solo un 3% - 7% de reestenosis mientras se reseca el tejido ductal, liberando completamente el obstáculo y sin sacrificar la arteria subclavia ni recibir tensión desde ella sobre la sutura (2,7,8). También la ampliación con parche de Gore-Tex, pues a pesar de que se reporta alta incidencia de aneurismas con el uso de materiales sintéticos como el Dacrón, no parece ser igual con el Gore-Tex (11,12), con el cual no encontramos ninguno en nuestro estudio. Tampoco se debe resecar el anillo posterior para no debilitar la pared. Además podría tener indicación en recoartados que no respondan a dilataciones o si es necesario un tiempo quirúrgico breve, lo cual es cada vez menos frecuente por la estabilidad que se puede lograr con la Prostaglandina E1 (7,12). No se recomienda el parche en menores de un mes con hipoplasia del arco por mayor índice de recoartaciones (12).

   Se ha planteado que el arco puede crecer y que podrían emplearse la ATT o la de Waldhausen reservando la TTE para casos con severa hipoplasia e índices de menos de 0.25 (3,16). En nuestros casos el resultado fue malo si no se liberó todo el segmento tubular hipoplásico y aunque este crecimiento es posible, no se puede predecir cuando ocurrirá y por tanto coincidimos con otros autores en que la TTE parece ser la primera elección pues puede ser aplicada con baja morbimortalidad y bajo índice de recoartaciones, aún en pacientes pequeños y así evitar las secuelas de la hipertensión arterial prolongada (2,4,7,8,14).

   En nuestro estudio el 76.69% se mantiene libre de recoartación con una media de seguimiento de alrededor de 7 años. Es de destacar que la casi totalidad de las reestenosis ocurren en los dos primeros años del seguimiento (7). Si se hubieran aplicado las técnicas según los preceptos anteriormente enunciados, evitando la de Teles de Mendonca en el tipo I y la ATT en el II y en el III, teóricamente podría haber disminuido el índice de recoartación hasta cerca de un 13,5%, que se asemeja a lo reportado por Amato (9.4%), Mullen (12%) y Zanini (13%) en estudios que tomaron en cuenta la anatomía de cada paciente (8,2,14).

   Del total de 24 recoartados, 12 se han dilatado satisfactoriamente con balón, 11 no han recibido tratamiento pues se mantienen asintomáticos con gradientes entre 20 y 30 mmHg; y uno fue operado con resección y anastomosis término terminal. Es decir el 95.83% se mantiene libre de reoperación. No encontramos aneurismas ni pacientes no recoartados con hipertensión arterial.

CONCLUSIONES
   La anatomía es una guía segura, más que la preferencia del cirujano, para elegir la técnica quirúrgica según cada caso en particular y con ello disminuir el índice de recoartaciones.

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Aortic Recoarctation in Patients Operated Less than One Year Old. 1986-1999

SUMMARY
Introduction: The options of surgical treatment of the Aortic Coarctation are multiple. The anatomophysiology variety is such that no technique completes all the requirements for all the cases. The restenosis vary between a 7% and a 29%. Amato proposes that they don't depend on the method itself, but of the selection of the technique according to the anatomical characteristics.
Objectives: Perfecting the indications of the surgical techniques in order to diminish the indexes of recoarctation.
Material and Methods: Study of cases and controls in 103 patients less than one year old with postoperative gradient less than 20 millimeters of Mercury and minimum follow up of two years. Clinical files ergometrics and rehabilitation was revised. Recoarctation was defined like a gradient of Arterial Tension between superior and inferior members greater of 20 millimeters of Mercury. We used the anatomical classification of Amato, type I discrete, II hypoplasia of the isthmus and III hypoplasia of the arch. They were distributed in two groups, of cases with recoarctation and of controls without recoarctation and was applied the descriptive statistics, the Square Chi, the relative risk and the reason of opportunity in the Excel program of the Office 97 (Microsoft).
Results and Discusion: There were 24 patients (23.3%) with restenosis, of them 16 (66.6%) minor of 3 months. There was not difference in nutritional status, previous gradient neither time of clamp. In the types I and II the techniques of Waldhausen and the Gore-Tex patch, while in the III the Extended End to End anastomosis and the patch of Gore-Tex were the best. (p< 0.05). The best results were obtained with the techniques that liberated the whole longitude of the obstacle according to each particular case. The end to end anastomosis in the types II and III increase the risk of recoarctation.
Conclusions: The anatomy is a sure guide, more than the preference of the surgeon, in order to choose the surgical technique.

 

REFERENCIAS

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2. Mullen JC, Bentley MJ, Talwar MK. Coarctation of the aorta: Tailoring the surgical approach. Can J Cardiol 1997; 13(10): 931-35.

3. Sarioglu T, Kinoglu B, Sarioglu A, Saltik L, Yalcinba Y, Yildon T, et al. Early and Moderate long results of a new surgical technique for repair of Aortic Coarctation. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10:884-889.

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8. Amato JJ, Galdieri RJ, CotroneoJV. Role of Extended Aortoplasty Related to the Definition of Coarctation of the Aorta. Ann Thorac Surg 1991; 52:615-20

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