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Fibrinolisis Extrahospitalaria:
¿Está Justificada?

Jiménez, Gabriel; Perea, Juan Carlos;
Ayuso, Fernando; Garijo, Antonio;
Ruiz, Miguel; Palacios, José Manuel.

Empresa Pública de Emergencias Sanitarias 061. Córdoba. Andalucía. España

SUMMARY

RESUMEN
Introducción: La importancia de la administración precoz de fibrinolíticos en el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es aceptada universalmente y está refrendada por múltiples publicaciones, concluyendo en las mismas que dicho tratamiento presenta su máxima eficacia cuando es administrado en las primeras 2 horas desde el inicio de los síntomas.
Instituciones Sanitarias con puntuación > 4 según ítems predefinidos por el grupo ARIAM, están capacitados para realizar fibrinolisis extrahospitalaria. Tabla 1.


Objetivos: Constatar si iniciar la fibrinolisis por un Equipo de Emergencias Extrahospitalario (EE) Acreditado reportaría beneficios a pacientes con IAM.
Material: 42 historias clínicas y datos de la base informatizada del Centro Coordinador de Urgencias-Emergencias correspondientes a las asistencias realizadas por el EE con diagnóstico extrahospitalario de IAM, analizando los tiempos:
-Demora inicio dolor - llegada del EE
-Llegada EE junto al paciente hasta que es atendido en el Hospital.
Métodos: Estudio Analítico Retrospectivo de un período de15 meses.
Resultados: El tiempo medio invertido desde llegada EE junto al paciente hasta transferencia en hospital fueron 73 minutos
En el 100% tiempo inicio síntomas/llegada a hospital > 120 minutos
16 casos llagan al hospital tras 6 horas de iniciarse síntomas
Discusión: El acumulo de retrasos puede hacer que a la llegada del paciente al hospital la fibrinolisis no sea una indicación absoluta 100% de los casos el tiempo desde el inicio de los síntomas a la llegada al hospital es > 120 minutos (considerado como "ideal" para el inicio de fibrinolisis). La mayoría de los pacientes este tiempo excede 6 horas (tiempo límite para incluir a los pacientes en Prioridad I del tratamiento fibrinolítico).
Conclusiones: En los lugares con Sistema Sanitario Acreditado y tiempos >30 minutos de llegada a hospital los pacientes de IAM deben ser subsidiarios de iniciar Trombolisis Prehospitalaria.

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INRODUCCION
   Es bien conocido que en la Medicina de Emergencias la Actuación Extrahospitalaria es fundamental en el tratamiento, evolución y pronóstico de los pacientes atendidos por patologías que ponían en peligro su vida. De entre todo el amplio abanico de presumibles patologías destacamos el Infarto Agudo de Miocardio (IAM), en el cual además de la detección temprana e instauración de las medidas de soporte vital adecuadas, se deben de implantar otras actuaciones cuya finalidad es la de limitar el área de isquemia así como aquellas otras encaminadas a la reperfusión temprana de las zonas irrigadas por la arteria obstruida. Para esta reperfusión se han investigado y aplicado multitud de agentes trombolíticos, los cuales han de ser administrados de forma temprana (en las primeras horas tras el inicio del dolor) a una "población" previamente seleccionada (se deben tener unos motivos de inclusión y exclusión bien definidos y contrastados, los cuales han de ser aplicados de forma estricta a cada paciente).

   En el presente trabajo realizamos un análisis de los pacientes asistidos y diagnosticados de IAM por un Equipo de Emergencias Extrahospitalarias (E.E.), compuesto por un Médico, una Enfermera y un Técnico Auxiliar de Transporte Sanitario, todos ellos formados y entrenados en la detección, tratamiento y transporte de pacientes con patologías críticas. Este E.E. viene realizando su actividad asistencial en un área rural de la Provincia de Córdoba (España), en la que le da cobertura a 126,014 ciudadanos distribuidos en 6 pueblos de esta zona; teniendo como hospital de referencia un Hospital Comarcal situado a una crona que en algunos puntos es superior a los 35 minutos.

   En base a los datos expuestos y a los resultados del estudio, hemos elaborado un protocolo consensuado con la UCI del hospital de referencia, para el inicio extrahospitalario de Fibrinolisis en pacientes afectados de IAM previamente seleccionados.

   La importancia de la administración precoz de fibrinolíticos en el Infarto Agudo de Miocardio es aceptada universalmente, y está refrendada por múltiples publicaciones, concluyendo en las mismas que la administración del tratamiento fibrinolítico presenta su máxima eficacia cuando es aplicado en las primeras 2 horas desde el inicio de los síntomas.

   "La rápida identificación y tratamiento de los pacientes que sufren un IAM debe ser un objetivo prioritario de la organización de la asistencia sanitaria" (1996, Ministerio Sanidad Español)

   En 1994 surge el Grupo de trabajo ARIAM (Análisis en el Retraso del IAM) a nivel Andaluz constituido por expertos en este tema, para más adelante irse haciendo extensivo al resto del territorio Nacional (situación actual) con el objetivo fundamental de hacer las máximas fibrinolisis posibles a todos los pacientes con IAM y prioridad I (ver tabla 1) en las dos primeras horas. Igualmente, este grupo de trabajo elaboró unos ítems en base a los cuales consideran si un sistema sanitario está capacitado o no para realizar fibrinolisis (tabla 2). De tal forma que los sistemas sanitarios que mantienen durante un año una puntuación mayor a 4 en base a dichos ítems , son considerados como capacitados para realizar fibrinolisis extrahospitalaria.

MATERIAL
   Basándonos en la base de datos informatizada existente en el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de nuestra provincia, así como en las historias clínicas en base papel cumplimentadas por los EE de Guardia cuyo diagnóstico final fue de IAM.

   Se han encontrado un total de 42 casos que cumplan estás premisas

METODO
   Estudio Analítico Retrospectivo del periodo de 15 meses (1 de Marzo del 99 al 31 de Mayo del 2000).

RESULTADOS
   El total de casos atendidos es de 42.

   Nuestro EE presenta una de 6 (puntuando positivamente en todos los ítems), según los criterios establecidos por el grupo ARIAM

   El tiempo de Evolución del dolor a la llegada del EE solo pudo calcularse en 26 de los 42 casos, ya que en el resto de los casos o bien el paciente no supo dar una hora aproximada del inicio del dolor (registrándose en las historias como "hora inicio dolor desconocida) y en otros casos no se ha reflejado por parte del médico referencia alguna a esta hora.

   De los 26 casos con llegada constatada, en 15 de ellos (37´5 % del total) el dolor tenia una evolución inferior a las 2 horas (ver figura 1)

   El tiempo medio invertido en el diagnostico, estabilización, tratamiento inicial y traslado de los pacientes ha sido de 73 minutos hasta la llegada a la puerta de urgencias del hospital de referencia. Si a estos tiempos extrahospitalarios añadimos el retraso intrahospitalario que en nuestro caso no excede los 15 minutos, veremos que el 100% de los casos el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas a la llegada al hospital es superior a los 120 minutos (recordamos que este es el tiempo considerado como "ideal" para el inicio del tratamiento fibrinolítico). De igual forma, la mayoría de los pacientes este tiempo excede las 6 horas (tiempo límite para que los pacientes sean incluidos en el nivel de Prioridad I para este tratamiento).

DISCUSION
   El acumulo de retrasos puede hacer que a la llegada del paciente al hospital la fibrinolisis no sea una indicación absoluta.

   En el 100% de los casos el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas a la llegada al hospital, es > 120 minutos (recordamos que 120 minutos es el tiempo considerado como "ideal" para el inicio de fibrinolisis). Existiendo un alto porcentaje (42%) en los que este tiempo está en torno o excede las 6 horas (tiempo límite para incluir a los pacientes en Prioridad I del tratamiento fibrinolítico)

   Gracias a la educación sanitaria que se ha venido realizando en los últimos años, se ha conseguido que la población en general, y sanitaria en particular, sean capaces de identificar de una forma rápida los signos y síntomas indicadores de IAM, no acompañándose en muchas ocasiones de un rápido acceso a los estamentos sanitarios encargados de realizar el tratamiento definitivo de tal evento, lo que va a ocasionar una sobrecarga de angustia a la ya de por si estresante situación, yendo todo esto en claro detrimento de la situación actual y evolución del paciente

CONCLUSIONES
   Debido a los retrasos que se van acumulando en las diferentes fases del sistema, los tiempos de evolución se amplían hasta límites que pueden contraindicar la fibrinolisis al paciente, existiendo un claro perjuicio para su tratamiento y evolución.

   En los lugares (como es nuestro caso) en los que exista un Sistema Sanitario Acreditado, los pacientes de IAM no solo deben beneficiarse de una pronta identificación de la patología y un rápido traslado al hospital, sino que pueden ser subsidiarios de un inicio extrahospitalario de la Pauta de Fibrinolosis a aplicar.

   Es primordial que se elaboren unos protocolos conjuntos con la UCI y/o unidades de coronarias del hospital de referencia. En dichos protocolos se debe especificar con claridad:
- Pacientes subsidiarios de este tratamiento (en nuestro caso son los que cumplen los Criterios de la Prioridad establecidos por el grupo ARIAM) (Ver tabla 1)
- Una vez identificados los pacientes, de detectar si existe alguna contraindicación absoluta o relativa
- Elección del fibrinolítico a emplear, así como la pauta de administración.

   En nuestro caso: Poseemos un Sistema Sanitario Acreditado (escore de 6); un 35´7% de pacientes son asistidos en las 2 1as h de iniciados los síntomas (tiempo "ideal"); una mayoría es atendida dentro de las 6 1as h (tiempo de inclusión en prioridad I) y la crona hasta el hospital de referencia con frecuencia es > 30 minutos. Por todo lo cual, en nuestro caso, y en todos aquellas localidades en las que se den las premisas aquí expuestas, concluimos que el tratamiento fibrinolítico debe iniciarse en el ámbito extrahospitalario por el EE.

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Prehospital Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction. is it Justified?

SUMMARY
Background: The importance of early thrombolytic therapy for acute myocardial infarction is accepted universally and endorsed by multiples publications which concludes thrombolytic therapy has a maximum efficacy when administration is in the two hours from the beginning of symptoms.
Healthcare Institutions scored > 4 for ARIAM Group Score (Table 1) are qualified to carry out prehospital thrombolytic therapy.

Goals: To know whether to begin prehospital thrombolytic therapy by a qualified EMT would benefit patients with AMI.
Methods: We made a retrospective study of 42 cases histories from patients with AMI seen by an emergency medical team from 1-3-1999 to 31-5-2000 assessing the following times:
-From the beginning of symptoms to EMT arrival at the patient.
-From EMT arrival at the patient to the beginning of hospital treatment.
Results: The mean time from EMT arrival at the patient to the beginning of hospital treatment was 73 minutes.
100% time onset of pain-hospital arrival is >120 minutes
16 cases injure to the hospital after 6 hours to begin symptoms
Discussion: Patient delay to arrive at hospital make thrombolytic therapy unsuitable.
In all cases the time from the onset of pain to patient hospital arrival was over 120 minutes (proper time to start thrombolytic therapy). In most patients this time is longer than 6 hours (time limit to include patients in Priority I of Thrombolytic Therapy).
Conclusions: In places with a qualified healthcare system and where arriving at hospital take longer than 30 minutes the patients with AMI must receive prehospital thrombolytic therapy.

 

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