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Reparacion Quirurgica de la
Valvula Mitral, 2001

Tomasini, Marcos; Ficarra, Alejandro;
Milano, Santiago; Giordano, Carlos;
Moll, Fernando; Navarini, Emilio;
Pendino, Diego; Tomasini, Germán

Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular. Instituto Médico Quirúrgico
SANATORIO PLAZA. Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular
Hospital Italiano. Rosario, Sta Fe, Argentina

RESUMEN
Introduccion: La cirugía reparadora de la válvula mitral permite preservar el aparato subvalvular, la función ventricular y evitar las complicaciones a largo plazo provocadas por las prótesis o el tratamiento anticoagulante que la misma puede implicar.
Objetivos: Evaluar los resultados a largo plazo de la cirugía reparadora de la válvula mitral.
Material Y Métodos: Cuarenta y seis pacientes consecutivos fueron sometidos mediante distintos procedimientos a cirugía reparadora de la válvula mitral. Veintiséis pacientes (56, 52%) eran del sexo masculino y 20 (43,48%) femenino. La edad promedio fue de 52,9 +/-12,16 años con un rango de 27 a 76 años. Preoperatoriamente 2 pacientes (4,53%) se hallaban en clase funcional II, 27(58,52%) en clase funcional III y 17 (36,95%) en clase funcional IV. Las técnicas de resecación valvular estuvieron basadas en el enfoque funcional preconizado por Carpentier y Gomez Durán. Veinte pacientes fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos complementarios: angioplastía tricuspídea en 10 pacientes, revascularización miocárdica en 7, reemplazo valvular aórtico en 3 y decalcificación valvular aórtica en 1.
Resultados: La mortalidad perioperatoria fue del 4,3% (2 pacientes). Un paciente falleció en el postoperatorio alejado a raíz de endocarditis bacteriana de válvula aórtica protésica y 1 paciente fue reoperado por hemólisis e insuficiencia mitral, 9 (28,26%) tienen insuficiencia leve y 1 (2,01%) insuficiencia moderada. Todos en clases funcional I y II.
Discusión. Conclusiones: La decisión de reparar la válvula mitral depende de la experiencia del equipo quirúrgico y de la complejidad de la lesión valvular independientemente de la etiología, edad o clase funcional del paciente. La factibilidad de la reparación es del 95% en la valvulopatía degenerativa, 70% en la reumática y 75% en la isquémica. Excepto en la endocarditis bacteriana o en la insuficiencia valvular congénita la utilización del anillo es mandatoria para estabilizar la reparación.
La ecografía transesofágica permite una segura evaluación intraoperatoria.

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INTRODUCCION
   Aproximadamente en la década del 60, a poco del inicio de la cirugía cardíaca a cielo abierto, Lillehei, Merendino y Woller, dieron comienzo a la era de la reparación quirúrgica de la valvulopatía mitral.

   Si bien los resultados tempranos fueron alentadores, el advenimiento de las prótesis valvulares, la ausencia de criterios adecuados en la selección de los pacientes, junto con la falta de reproductividad y predicción en los resultados de las distintas técnicas empleadas, provocaron un abandono de tales procedimientos dando lugar a las técnicas de reemplazo valvular.

   Años más tarde, junto con el desarrollo de nuevos métodos de protección miocárdica, Carpentier en Francia y Gomes Duran en España publicaron los resultados alejados del llamado "Enfoque funcional en la reparación quirúrgica de la válvula mitral".

OBJETIVOS
   El motivo de nuestra presentación es mostrar nuestra experiencia en la cirugía reconstructora de la insuficiencia mitral adquirida.

MATERIAL Y METODO
   Cuarenta y seis pacientes, 28 hombres ( 60,9%) y 18 mujeres ( 39,1%) fueron sometidas a distintos procedimientos quirúrgicos destinados a reconstruir y preservar la válvula mitral; la edad promedio fue de 53,26+- 12,03 años (as) con un rango entre 27 y 76 años. Preoperatoriamente 2 pacientes (4,3%) se hallaban en clase funcional II, 29 pacientes (63%) en clase III y 15 pacientes (32,7%) en clase IV.

   Todos los pacientes fueron operados a través de esternotomía mediana con circulación extracorpórea, hipotermia moderada 28C, cardioplejia cristaloide anterógrada y retrógrada. Una vez clampeada la aorta y efectuada la auriculotomía izquierda, fueron examinados cuidadosamente los tres componentes de la válvula mitral que pueden estar afectados en su totalidad o separadamente, a saber: el anillo, las hojuelas y el aparato subvalvular, determinando la presencia de calcificaciones, engrosamientos, fusión comisural y/ o de cuerdas y/o prolapso. Los distintos procedimientos de reconstrucción valvular empleados se detallan en la Tabla 1.

   Una vez completada la reparación valvular y antes de efectuar la auriculorrafia, la cavidad ventricular izquierda fue llenada a presión a través de un catéter colocado en el ápex del ventrículo izquierdo, a su vez conectado a la línea arterial de la circulación extracorpórea; esto permite evaluar, en primera instancia, la competencia valvular luego de su reparación. Veinte pacientes (43,68%) de nuestra serie de 46 pacientes fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos complementarios a la reparación valvular mitral; los mismos están detallados en la Tabla 2. Todos lo pacientes fueron evaluados por ecocardiograma bidimensional y Doppler color antes del alta, trimestralmente a posteriore, o más frecuentemente si las condiciones clínicas así lo determinaron.

   Fueron dados de alta con medicación antiagregante oral, excepto en presencia de fibrilación auricular o megaaurícula, en cuyo caso recibieron medicación anticoagulante oral por el término de tres meses.

RESULTADOS
   Dos pacientes (4,4%) fallecieron en el postoperatorio inmediato. Uno de ellos, una paciente de 56 años que presentaba en el momento de la intervención insuficiencia mitral avanzada, diseña clase funcional IV, hipertensión pulmonar con valores suprasistémicos y anasarca, fue tratada en el período perioperatorio con goteo continuo de prostaglandinas a través de venoclisis sistémica e infusión de noradrenalina por catéter alojado en aurícula izquierda según el esquema propuesto por Dambra y col. Falleció a las 48 hs. del postoperatorio por muerte súbita.

   El otro paciente, varón de 45 años, también con disnea de clase funcional IV, falleció a causa de bajo volumen minuto postoperatorio.

   El seguimiento de los 44 pacientes (95,6%) que sobrevivieron al acto quirúrgico fue de 2927,70 meses/pte 243,98 años/pte) con un promedio de 66,54 +/- 37,75 meses con un rango de 3- 145,8 meses.

   La mortalidad alejada fue del 2,27%, se trató de un paciente sexo masculino de 53 años quien falleció a los cinco meses a raíz de endocarditis bacteriana de válvula protésica mecánica aórtica, sin insuficiencia mitral en el momento de su deceso.

   Una paciente (2,27%) de 59 años fue sometida a reemplazo valvular mitral al 5º mes del posoperatorio por hemólisis e insuficiencia mitral severa.

   Otra paciente (2,27%) de 49 años presentó una embolia arterial periférica. Un paciente (2,27%) de 69 años del sexo masculino falleció a los 13 meses por muerte súbita.

   La curva de sobrevida actuarial (perioperatoria y alejada) es del 91% a 10 años. La curva libre de reoperación y embolización el del 95% a 10 años.

   De los 44 pacientes que sobrevivieron al acto quirúrgico y que fueron controlados mediante eco-Doppler color, uno (2,43%) presentó insuficiencia mitral severa que requirió reoperación a los 5 meses (ya expuesto), 33 pacientes no presentaron insuficiencia (71,8%), 10 pacientes insuficiencia mínima (25,6%) y 1 paciente insuficiencia moderada (2,6%) y de carácter no progresivo. Todos ellos se hallaban clínicamente en clase funcional I y II.

DISCUSION
   La cirugía reparadora de la insuficiencia mitral, cuando es factible, presenta una superioridad indiscutible sobre el reemplazo valvular, puesto que permite preservar el aparato subvalvular, de mucha importancia en la función ventricular izquierda evitando, además, las complicaciones postoperatorias a largo plazo inherentes a la presencia de una prótesis valvular como así también al tratamiento anticoagulante que el uso de la misma puede implicar.

   Hemos adoptado como criterio terapéutico de reparación de la insuficiencia mitral el llamado "Enfoque funcional" preconizado por Carpentier y col, que está destinado a restaurar la función normal de la válvula más que su anatomía, y está basado en alteraciones en la motilidad de las hojuelas, lo cual puede ser normal (Tipo I), prolapsada durante la sístole (Tipo II) o estar restringida durante la diástole (Tipo III). Estas alteraciones de la motilidad valvar pueden presentarse aisladamente o asociarse entre sí, de manera tal que la insuficiencia mitral es el resultado de múltiples lesiones que pueden afectar los distintos componentes del aparato mitral, y las mismas requieren múltiples técnicas, a veces complejas, para su corrección, tal como lo demuestra nuestra experiencia en la cual en 43 pacientes (95,12%) de nuestra serie de 46 se utilizaron 2 o más procedimientos.

   Excepto en los casos de insuficiencia mitral congénita o como secuela de endocarditis bacteriana, y a diferencia de algunos autores, la incorporación del anillo al procedimiento valvuloplástico es indispensable para estabilizar la reparación efectuada, como así también para detener la dilatación anular, fenómeno progresivo que afecta selectivamente las comisuras y la valva posterior. En los primeros 19 pacientes de nuestra serie utilizamos el anillo flexible de Gómez Durán. Más tarde en 24 pacientes, en función de los conceptos fisiopatológicos de la insuficiencia mitral arriba expuestos, hemos adoptado el uso del hemianillo propuesto por Cosgrove (Fig. 1, 2) o de pericardio autólogo tratado con glutaraldheido (Fig. 3) y recientemente de Gore-Tex (Fig. 4). Si bien el tratamiento quirúrgico del prolapso de valva posterior por ruptura o elongación de cuerda se halla bastante estandarizado (resección trapezoidal) (Fig. 5) y la simplicidad de su técnica lo tornan fácilmente reproducible (19 pacientes de nuestra serie de 41), no ocurre lo mismo con el prolapso de valva anterior en el cual diferentes técnicas han sido propuestas. Si bien la transposición cordal, ha provocado resultados superiores a la técnica del acortamiento de cuerda propuesto por Carpentier y col. Estos procedimientos, especialmente este último, exigen un elevado desafío técnico como así también un tiempo de clampeo aórtico prolongado y en ocasiones, especialmente de enfermedad reumática avanzada, el tejido cordal suele estar engrosado y calcificado, lo cual no permite una adecuada reparación.

   Es por eso que recientemente, siguiendo las publicaciones de algunos autores (21-24) hemos utilizado el reemplazo de cuerda con sutura de PTFE. Este procedimiento fue empleado en 9 pacientes de nuestra serie de 46. Los tres pacientes de nuestra serie tratados mediante reparación valvar con parche de pericardio autólogo tratado con glutaraldheido, padecían una enfermedad reumática con engrosamiento y fibrosis localizada, y dicho procedimiento fue complementario de una comisurotomía en un caso y de una anuloplastia en dos casos. Si bien una evaluación inicial de la reparación valvular puede ser efectuada a cielo abierto, distendiéndose la cavidad ventricular izquierda observando que la línea de cierre y coaptación valvar sea paralela a la porción mural o posterior del anillo, lo cual indica una correcta competencia valvular, esta observación es realizada con un corazón fláccido y relajado, motivo por el cual en el momento actual, una vez interrumpida la circulación extracorpórea efectuamos una evaluación más fisiológica con la utilización del eco transesofágico intraoperatorio.

   La incidencia de insuficiencia tricuspídea funcional en la valvulopatía mitral es aproximadamente del 20 al 50%, y la corrección de la misma disminuye significativamente la morbimortalidad postoperatoria. Es nuestro criterio en aquellos pacientes con hipertensión pulmonar y dilatación de cavidades derechas, es completar el procedimiento de reparación valvular mitral con una anuloplastia tricuspídea, ya sea mediante técnica de De Vega o segmentaria; así procedimos en 11 pacientes (23,91%) de nuestra serie de 41.

   Los resultados logrados en esta serie de 46 pacientes con insuficiencia mitral son alentadores y la sobrevida actuarial es del 91% a 10 años y de 95 % libre de eventos.

CONCLUSION
   La decisión de reparar o no la válvula mitral dependerá de la experiencia del equipo quirúrgico y su predisposición a llevar a cabo dicho procedimiento, como así también del tipo de complejidad de la enfermedad valvular más que de la etiología, edad o clase funcional del paciente. Actualmente, la factibilidad de la reparación se extiende al 95% de los pacientes con enfermedad degenerativa, al 70% con enfermedad reumática y al 75% con enfermedad isquémica. Como contraindicación absoluta podríamos señalar la calcificación y fibrosis difusa en valvulopatía reumática, la destrucción extensa valvar en una endocarditis bacteriana, prolapso masivo de ambas valvas en la enfermedad mixomatosa.

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