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Canulacion Arterial Subclavia para
By-Pass Cardiopulmonar

Tomasini, Marcos; Ficarra, Alejandro; Moll, Fernando;
Pendino, Diego; Tomasini, Germán.

Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular, Instituto Médico-Quirúrgico
Sanatorio Plaza. Rosario, Santa Fe, Argentina

SUMMARY

RESUMEN
Introducción: Los pacientes con enfermedad arteriosclerótica o aneurismática severa de la aorta ascendente y las arterias ileofemorales presentan dificultades en cuanto a los sitios de canulación arterial convencional.
Objetivos: Evaluar la arteria subclavia como acceso alternativo de canulación arterial.
Material y Metodos: En 7 pacientes se utilizó la arteria subclavia derecha, abordada mediante una incisión infraclavicular a través del surco deltopectoral, 6 pacientes tenían cirugía cardíaca previa con arteriosclerosis aórtica ascendente e iliaco femoral y un paciente, un aneurisma de aorta ascendente con insuficiencia valvular asociado a aneurisma de aorta abdominal.
Las cirugías realizadas fueron revascularización miocárdica en 4 pacientes, reemplazo valvular aórtico en 2 y reemplazo de aorta ascendente con tubo valvulado con reimplante de arteria coronarias y resección de aneurisma de aorta abdominal en el restante.
Resultados: No hubo mortalidad ni complicaciones intraoperatorias, como tampoco accidente cerebrovascular, trombosis arterial aguda o impotencia funcional del miembro superior.
Discusión-Conclusiones: La canulación arterial subclavia es un método seguro y efectivo de canulación para bypass cardiopulmonar en pacientes con enfermedad arterial extensa, reoperaciones o disección aórtica, de fácil abordaje, reparación y mínima morbilidad.

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INTRODUCCION
   La presencia de enfermedad arteriosclerótica y/o aneurismática de la aorta ascendente y del sector ileofemoral, la disección aórtica aguda con extensión del flap a la arteria femoral constituyen verdaderos desafíos en cuanto a la dificultad de la elección del sitio de canulación arterial para el bypass cardiopulmonar. Recientemente algunas publicaciones han demostrado la utilidad de la arteria subclavia como sitio alternativo para estas situaciones.

OBJETIVOS
   Evaluar la canulación arterial subclavia para by-pass cardio-pulmonar, su eficacia en cuanto al abordaje quirúrgico y el mantenimiento de los parámetros hemodinámicos intraoperatorios y sus posibles complicaciones.

MATERIAL Y METODOS
   La arteria subclavia derecha fue utilizada para canulación arterial en 7 pacientes, 6 hombres y 1 mujer, sus edades oscilaron entre 42 y 73 años, 6 pacientes tenían enfermedad arterioclerótica severa de la aorta ascendente e ileofemoral , y 1 paciente un aneurisma de aorta ascendente y senos de valsalva e insuficiencia valvular aórtica con un aneurisma de aorta abdominal concomitante. Seis pacientes tenían cirugía cardíaca previa, revascularización miocárdica en 4 y cirugía valvular aórtica en 2.

   Las operaciones efectuadas están listadas en Tabla 1.

   El abordaje quirúrgico de la arteria subclavia se llevó a cabo mediante una incisión infraclavicular paralela a 2/3 externos de la clavícula, a través del surco de ltopectoral con o sin sección parcial del pectoral menor, la arteria es identificada hacia arriba de la vena y por debajo del plexo braquial, la canulación se efectuó en forma directa a través de una arteriotomía sin interposición de injerto alguno, usando cánulas standards, el tamaño de las cuales dependen del diámetro de la arteria y de la superficie corporal del paciente. El drenaje venoso se efectuó a través de la aurícula derecha y /o de la vena femoral, aunque la vena subclavia puede ser utilizada en algunos casos. La reparación arterial fue efectuada mediante cierre primario con prolene 6/0. (Figura 1).

RESULTADOS
   No hubo mortalidad perioperatoria. El flujo intraoperatorio promedio fue de 2,5 litros/ minuto/ m2 de superficie corporal, no hubo complicaciones intraoperatorias relacionadas con el procedimiento como así tampoco eventos embólicos viscerales, ni accidente cerebrovascular perioperatorio. No hubo casos de trombosis arterial aguda postoperatoria precoz o tardía, como así tampoco impotencia funcional del miembro superior homónimo.

DISCUSION
   La enfermedad arterioesclerótica severa de la aorta ascendente, la disección aórtica aguda, los aneurismas de la aorta ascendente y/ o del cayado aórtico constituyen indicaciones precisas de canulación arterial femoral para circulación extracorpórea.

   La presencia de enfermedad arteriosclerótica y/ o aneurismática ileofemoral , la existencia de aneurisma de aorta abdominal y/ o toracoabdominal, la extensión en algunos casos del flap de disección hacia las arterias femorales constituyen contraindicaciones para la canulación arterial femoral periférica dado el riesgo elevado de complicaciones, tales como disección arterial aguda, trombosis, ruptura o embolización retrógrada de partículas de ateroma con el consiguiente resultado de A.C.V. , isquemia renal o mesentérica.

   En tales pacientes la arteria subclavia constituye un sitio alternativo de canulación arterial dado que la misma no presenta una incidencia elevada de afectación artereoesclerótica en comparación con otros territorios arteriales y suele estar no comprometida por el flap de disección. Es de fácil acceso y permite una perfusión aórtica anterógrada y buen flujo intraoperatorio pudiendo además ser utilizada en casos de hipotermia profunda y paro circulatorio total como método de perfusión arterial cerebral anterógrada a bajo flujo.

   Si bien Imanaka y col. en 42 pacientes con disección aórtica aguda tipo A utilizando la arteria subclavia para perfusión arterial describen 1 caso de disección intraoperatoria fatal del tronco innominado, tal disección fue provocada por una laceración preoperatoria inadvertida y no por la canulación subclavia per se. En nuestra experiencia no utilizamos interposición de injerto, la canulación fue efectuada directamente en la arteria con cánulas convencionales 20 a 22 FR. Una vez extraída la cánula se efectuó el cierre primario de la arteria en todos los pacientes, no detectándose trombosis arterial en el post operatorio temprano ni tardío.

   La cicatrización de la incisión fue satisfactoria en todos los casos, no observando a diferencia de la incisión inguinal presencia de dehiscencia o linfocele.

CONCLUSIONES
   La canulación arterial subclavia es un método alternativo seguro y efectivo de utilización para by-pass cardiopulmonar en pacientes con enfermedad arterial extensa de la aorta o disección de la misma. Siendo además de fácil abordaje y de ínfima morbilidad.

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Subclavian Artery Cannulation for Cardiopulmonary By-Pass.

SUMMARY
Introduction: The patients with severe arteriosclerotic or aneurismal disease of ascending aorta and ileofemoral arteries present challenger as to the conventional arterial cannulations sites.
Objectives: To asses the subclavian artery as alternative access for arterial cannulation.
Material and Methods: In 7 patients the right subclavian artery was used, it was approached by means of a infraclavicular incision through the delthopectoral groove, 6 patients had previous cardiac surgery with an ascending aortic and iliofemoral arteriosclerotic disease and one patient an aneurysm of the ascending aorta with valvular insufficiency associated to an aneurysm of the abdominal aorta.
The operations performed were myocardial revascularization in 4 patients, Aortic valve replacement in 2 and replacement of the ascending aorta with valved conduct with reimplantation of coronary arteries and abdominal aortic aneurysm resections in the last patient.
Results: There were no heaths and/or intraoperative complications, neither cerebrovascular accident, acute arterial thrombosis or upper extremity disability has occurred.
Discussion-Conclusions: The subclavian artery is an effective and safe method of cannulation for cardiopulmonary bypass in patients with extensive arterial disease, reoperations or aortic dissection, of easy approach, repair and minimal morbility.

 

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