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Rastreo de Fuente Embólica de Origen
Cardiogénico mediante Ecocardiografía
Transesofágica: Hallazgos Frecuentes

Londoño, Enrique; Jaramillo, Claudia; Rodríguez, Jaime;
Roa, Camilo; Melgarejo, Iván

Clínica Shaio, Laboratorio de Cardiología No Invasiva, Bogotá D.C., Colombia

SUMMARY

RESUMEN
Introducción: La ecocardiografía transesofágica (ETE) permite determinar la presencia de factores de riesgo para embolismo cardiogénico; estos últimos pueden variar dependiendo de la edad.
Objetivos: Identificar los principales hallazgos ecocardiográficos en pacientes con eventos cerebrovasculares isquémicos de probable origen embólico, independiente del ritmo cardiaco, y establecer las diferencias de estos hallazgos por grupos etáreos.
Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en el que se incluyeron los pacientes remitidos a ETE para rastreo de fuente embólica entre abril de 1998 y julio de 2000. Se excluyeron aquellos que no contaron con la información de las variables consideradas en la investigación, o que tuvieron contraindicaciones para el procedimiento. Se efectuaron proyecciones transgástricas y transesofágicas estándar.
Resultados: Se realizaron 456 estudios para rastreo de fuente embólica. El 51.23% eran hombres. La edad promedio fue 62.8 años (mínimo 17 años, máximo 97 años, desviación estándar 13.8 años). Se excluyeron 11 pacientes por información incompleta. No se documentaron hallazgos anormales en 90 (20.2%). El promedio de lesiones por paciente fue 1.97 en los 355 exámenes anormales. Las alteraciones más frecuentes fueron las placas ateromatosas en aorta (55.5%), seguidas de los defectos congénitos cardiacos (15.12%) y la enfermedad coronaria (11.55%). Al evaluar los hallazgos por grupos de edad, en todos se encontró cardiopatía isquémica y foramen oval permeable, siendo este último el hallazgo más frecuente en menores de 60 años, y en los mayores de esta edad, las placas en aorta. No hubo complicaciones mayores secundarias al procedimiento.
Discusión: El ETE permitió identificar hasta en 80% de los casos factores predisponentes para el desarrollo de eventos embólicos de origen cardiogénico. Es importante realizar estudios de cohorte prospectiva para establecer posibles asociaciones.
Conclusiones: Los hallazgos más frecuentes en pacientes con probable fuente embólica fueron el foramen oval permeable, la cardiopatía isquémica y las placas ateromatosas en aorta. Su prevalencia varió dependiendo de la edad.

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INTRODUCCION
   La ecocardiografía transesofágica (ETE) ha servido de apoyo diagnóstico y guía terapéutica a la cardiología y a otras especialidades médicas. En el área de la neurología el ETE ha abierto una ventana en el estudio de los pacientes con diagnóstico de accidente cerebrovascular embólico, generando información útil como guía terapéutica y pronóstica.

MATERIALES Y METODOS
   El presente es un estudio descriptivo de corte transversal. Se incluyeron todos los pacientes remitidos al laboratorio de ecodardiografía con solicitud de rastreo de fuente embólica de origen cardiogénico entre abril 1 de 1998 y julio 31 de 2000 en la Clínica Shaio. Se excluyeron aquellos en los que no se contara con todos los datos motivo de análisis.

Procedimiento
   Para la realización del estudio, se siguieron las recomendaciones reconocidas a nivel mundial para la práctica del procedimiento en lo que hace referencia al interrogatorio, información del estudio y sus riesgos, luego de lo cual se obtuvo firma del consentimiento por parte del paciente. Se monitorizó de forma rutinaria realizándose oximetría de pulso. Los pacientes portadores de prótesis valvular cardíaca fueron medicados con antibiótico como parte de profilaxis para endocarditis. En algunos pacientes y a criterio del médico que realizó el procedimiento les fue aplicada sedación con Midazolam en dosis de 1 a 3 mg endovenosos.

Mediciones
   En todos los pacientes se realizaron las proyecciones recomendadas por la Sociedad Americana de Ecocardiografía. En los casos en que se encontraron imágenes confusas, el estudio fue evaluado por un segundo y hasta un tercer observador con el fin de definir los hallazgos.

   Las variables fueron recolectadas de manera sistemática por medio del diligenciamiento de un formato diseñado para tal fin.

Análisis estadístico
   Se calcularon los promedios, valores mínimo y máximo, así como las desviaciones estándar de las variables cuantitativas. Se determinaron las proporciones de las variables cualitativas tanto para el total de la muestra como para cada uno de los grupos etáreos. Para la determinación de la distribución de la etiología de la fuente embólica, los pacientes se dividieron en 5 grupos, estableciendo las diferencias entre ellos. Se utilizó el programa Excel versión 2000.

RESULTADOS
   Entre abril de 1.998 y julio de 2.000 se realizaron en el laboratorio de cardiología no invasiva de la Clínica Shaio un total de 1.860 estudios de ETE, correspondiendo a rastreo de fuente embólica de origen cardiogénico 456 (24.52%). De éstos, 11 (0.59%) pacientes se excluyeron por carecer de datos completos (gráfica 1). Las características demográficas se observan en la Tabla 1. En pacientes varones se realizaron 228 (51.23%) estudios y en mujeres 217 (48.76%). La edad promedio fue de 62.76 años con desviación estándar de 13.8 años, (mínima joven varón de 17 años en quien se documentó un foramen oval permeable y máxima una mujer de 97 años con cardiopatía isquémica y enfermedad arterioesclerótica de la aorta). No se utilizó sedación durante el procedimiento en 262 (58.87%) pacientes. En 5 (1.12%) pacientes se presentaron complicaciones menores (escaso sangrado faríngeo y mínima ronquera) los cuales se resolvieron a las pocas horas sin necesidad de intervención médica. No se presentó ninguna complicación mayor. Los pacientes se dividieron en 5 grupos teniendo en cuenta la edad de los mismos. (grupo 1: 17 a 40 años, grupo 2: 41 a 50 años, grupo 3: 51 a 60 años, grupo 4: 61 a 70 años, grupo 5: 71 a 97 años).

   295 (66.29%) pacientes estaban hospitalizados al momento del examen. De estos últimos, 30 (10.17%) se encontraban en alguna de las unidades de cuidado crítico (gráfica 2). De los 445 pacientes estudiados, no se demostraron alteraciones que explicaran la posible causa cardiogénica de fuente embólica en 90 (20.22%) de ellos. Como puede apreciarse en la gráfica 3 la posibilidad de encontrar patología cardiogénica que pueda explicar el diagnóstico de fuente embólica, aumenta con la edad del paciente; en los pacientes del grupo 1, el 36% presentaba alguna anormalidad vs. 95% en el grupo 5.

   Es de anotar que de los 355 pacientes con hallazgos positivos, el total de diagnósticos fue de 701 dado que en muchos casos en el mismo paciente se documentaron causas múltiples de posible fuente embólica de origen cardiogénica dando un promedio de 1.97 posibles causas por paciente. Del total de los pacientes, las placas ateromatosas se describieron en el 55.5%, seguidas de los defectos congénitos en el 15.12% y de la enfermedad coronaria en el 11.55%. Las entidades fueron agrupadas en siete categorías como se observa en las Tablas 2A, 2B, donde se relacionan las frecuencias de cada una de ellas en los grupos por edad de los pacientes. Cabe resaltar la frecuencia ascendente de placas ateromatosas en aorta y contraste, trombos o masas intracavitarios a partir de los 51 años (grupo III), así como el predominio de los defectos congénitos y anomalías de las válvulas nativas en los menores de 50 años. La enfermedad coronaria aumenta en los grupos medios (II a IV). Dentro de los nueve hallazgos más frecuentemente encontrados en todos los grupos, dos se repitieron en los cinco, siendo éstos la cardiopatía isquémica y el foramen oval permeable; en cuatro grupos se encontraron las placas aórticas del cayado tipo II y III y en aorta descendente tipo II y III, en tres de los grupos se demostraron las placas aórticas del cayado tipo I. En cada paciente se analizaron tres segmentos de la aorta, el ascendente, el cayado y el descendente para un total de 1.335 segmentos en los 445 pacientes, encontrándose compromiso en 388 segmentos. El aneurisma del septum interauricular se describió en el 23 pacientes (3.29%). El contraste espontáneo en la aurícula y auriculilla izquierda se describió en 39 pacientes (5.56%) y los trombos de cualquier localización en 28 pacientes (3.99%) (gráfica 4).

DISCUSION
   En la década de los 90s la utilización del ETE fue creciendo al reconocerse como una poderosa herramienta en el diagnóstico y guía terapéutica en muchas entidades de alta complejidad (1). En el apoyo diagnóstico del rastreo de fuente embólica de origen cardiogénico no fue diferente, tanto es así que en 1.997 le correspondió un 10% del total de las solicitudes en nuestra institución (2) situándose en un tercer lugar antecedido por la enfermedad valvular y la sospecha de disfunción de prótesis cardiaca, en tanto que en los últimos 28 meses le correspondió un 24.52% de las solicitudes. En el rastreo de fuente embólica de origen cardiogénico, se han reportado entidades capaces de originar por sí mismas el evento. Existen otras patologías que pueden predisponer a aquellas. Dentro de las primeras tenemos por ejemplo, los trombos en las cavidades (aurícula, auriculilla o ventrículo), las placas inestables aórticas (tipo IV o V). En el grupo de las entidades favorecedoras podemos mencionar la cardiopatía isquémica como marcador de enfermedad arterioesclerótica, o como áreas de posible formación de trombos intracavitarios, la enfermedad valvular como la estenosis mitral en cuanto tiene la posibilidad de generar estasis sanguíneo con formación de contraste espontáneo o trombos en la aurícula izquierda, la presencia de foramen oval a través del cual pueden presentarse embolias de trombos originarios del lado derecho de la circulación. Incluso en los aneurismas del septum interauricular, los cuales han sido cuestionados como posible origen cardioembólico (3-6). Igualmente podemos mencionar las placas arterioescleróticas de la aorta, las cuales en tipos I a III podrían comportarse simplemente como marcadores de enfermedad arterioesclerótica y en estadios más avanzados (IV y V) ser origen de elementos embólicos o distorsiones del flujo laminar normal que causen la enfermedad (7-10). La frecuencia de aparición de las entidades anotadas en la tabla 2 guarda estrecha relación con la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en la población general según la edad teniendo en cuenta que pueden predisponer al desarrollo de eventos cerebrovasculares de posible origen cardiogénico.

    Existe una gran imbricación a este respecto, haciendo prácticamente imposible descartar o afirmar de plano una u otra como causa primaria o causa favorecedora y podría simplemente corresponder a una conjunción de factores en un momento y paciente determinado los causantes del evento y que requeriría una investigación completa de las posibles causas con el fin de romper esa cadena y así ajustar el manejo del paciente y tratar de disminuir el riesgo de recidiva (11,12). Es así como con más frecuencia que lo generado por azar, encontramos en un mismo paciente dos, tres y hasta cuatro hallazgos potencialmente embolígenos (6). Los estudios publicados hasta el presente describen las diferentes patologías de manera individual en relación con los eventos embólicos. Otros hacen énfasis en el ritmo del paciente y en estos últimos se ha demostrado la estrecha relación existente entre ésta patología y la fibrilación auricular. En este trabajo se pretendió observar los hallazgos estructurales mediante la ETE en los pacientes aquejados de accidentes embólicos. Una limitación del estudio fue que no se tuvo en cuenta el ritmo cardíaco en el cual se encontraba el paciente, ya que ese no fue el objetivo del estudio.

CONCLUSIONES

1. El reconocimiento del ETE como una ayuda diagnóstica y guía terapéutica ha generado un incremento importante en el número de solicitudes del estudio como parte de la evaluación de los pacientes para el rastreo de fuente embólica de origen cardiogénico.
2. Este procedimiento, en nuestro laboratorio, fue bien tolerado y el índice de complicaciones mayores fue nulo.
3. Los grupos fueron muy similares en lo que hace referencia a edad y sexo de los pacientes estudiados por esta entidad.
4. Es frecuente encontrar, mediante ETE, anormalidades múltiples que se asocien con el origen de la enfermedad.
5. La frecuencia con la cual se encuentran alteraciones potencialmente relacionadas con esta enfermedad, aumenta con la edad del paciente.
6. Los hallazgos mas frecuentemente encontrados correspondieron al foramen oval permeable, la cardiopatía isquémica y la presencia de placas arterioescleróticas en la aorta.

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Screening of Cardiogenic Embolic Source with Transesophageal Echocardiography: Frequent Findings

SUMMARY
Introduction: Transesophageal echocardiography (TEE) allows to determine the presence of risk factors for cardiogenic embolism. This may be different according to age.
Objective: To identify the principal echocardiographic findings in patients with ischemic cerebrovascular events of probable embolic origin, independent of cardiac rhythm and to establish the differences of this findings according to age groups.
Material and Methods: An observational, descriptive, cross sectional study was performed including patients that were sent for a TEE in the track of embolic source between April 1998 and July 2000. Patients that did not complete the information of the variables considered in the investigation or if they had a contraindication for the procedure were excluded. Standard tranesophagic and transgastric projections were performed.
Results: In the period studied, 456 TEE were performed in the track of embolic source. 51.23% were men; average age was 62.8 years (minimum 17 years, maximum 97 years, standard deviation 13.8 years). Eleven patients were excluded because of the lack of information. 90 patients (20.2%) did not show abnormal lesions. The average number of lesions per patient was 1.97. The most frequent abnormalities were ateromatous plaques in the aorta (55.5%), followed by cardiac congenital defects (15.12%) and coronary disease (11.55%). When findings were analyzed according to age, all showed ischemic cardiopathy and patent foramen ovale, l the latter was the most frequent in those 60 years and younger. Aorta plaques were the most frequent in those 60 years and older. There were no important major complications secondary to the procedure.
Discussion: TEE allowed to identify up to 80% of cases with predisposing factors for the development of embolic events. It is important to conduct prospective cohort studies to establish the presence of possible associations.
Conclusions: The most frequent factors in patients with possible embolic source were the patent formaen ovale, ischemic cardiopathy and ateromatous plaques in aorta. Their prevalence varies according to age groups.

REFERENCIAS

1. Cheitlim, M.D., Alpert, J.S., Armstrong, W.F., Aurigemma, G.P., Beller, G.A., et al: ACC/AHA Guidelines for the Clinical application of Echocardiography: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography) Developed in Collaboration with the American Society of Echocardiography. Circ. 95: 1686-1744

2. Londoño E, Melgarejo I, Roa C, y cols: Ecocardiografia transesofágica Un método establecido en la práctica clínica cardiológico. Rev Col Cardio 1997; 6(2): 57-66

3. Burger A.J, Sherman H.B, Charlamb M.J: Low incidence of embolic strokes with atrial septal aneuryisms. A prospective, long-term study. Am Heart J 2.000; 139(1): 149-152

4. Cujec B, Polasek P, Voll C and Shuaib A: Transesophageal echocardiography in tha detection of potential cardiac source of embolism in stroke patients. Stroke 1.991; 22: 727-733

5. Mügge A, Daniel W.G, Angermann C, Spes C, Kronzon I, et al: Atrial septal aneurysm in adult patients. A multicenter study using transthoracic and transesophageal echocardiography. Circ. 1.995; 91: 2785-2792

6. Olivares-Reyes A, Gonzalez J, Al-Kamme A: Eventos embólicos cerebrovasculares y aneurisma septal atrial: Una correlación clínica y ecocardiográfica. De Internet en http//www.fac.org.ar/cvirtual/tlibres/tnn2709c/tnn2709c.htm

7. Tenenbaum A, Motro M, Shapira I, Feinberg M.S, Schwammenthal E et al: Fluid dynamics and atherosclerosis development in the human thoracic aorta: a transesophageal echocardiographic evaluation protruding aortic plaque distribution and motion. J Med 2.000; 31(1- 2): 63-76

8. Soyeur D, Delvenne C: Atherosclerotic pathology of the aortic arch and cerebrovascular accidents. Rev Med Liege 2.000; 55(4): 315-320

9. Kronzon I, Tunick P.A: Atheromatous disease of thoracic aorta: pathologic and clinic implications. Ann Intern Med 1.997; 126(8): 629-637

10. Khatibzadeh M, Mitsch R, Stierle U, Gromoll B, Sheikhzadeh A: J Am Coll Cardiol 1.996; 27(3): 664-669

11. Rahmatullah A, Rahko P.S. Steiin J.H: Transesophageal echocardiography for the evaluation and management of patients with cerebral ischemia. Clin Cardiol 1.999; 22: 391-396

12. Tice F.D, Slivka A.P, Walz E.T, Orsinelli D.A, Pearson A.C: Mitral valve strands in patients with focal cerebral ischemia. Stroke 1996; 27: 1183-1186

 

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