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Rotura de Aneurisma Cerebral-Complicação
Grave e Inesperada do Teste Ergométrico

Maria Clara Beirão Brandão, Carlos Alberto Ramos Macias,
Jassen Lemos Calaça, Rui Oliveira Costa,
José Luiz Guimarães Filho, Eraldo João Cruz de Almeida

CLINICOR, Clínica de Exames Cardiológicos e Ecografia Ltda.,
Maceió, ALAGOAS, Brasil

SUMMARY

RESUMO
Objetivo: Relatar caso clínico de hemorragia cerebral por rotura de Aneurisma Cerebral (AC) durante Teste Ergométrico (TE).
Relato: Paciente (Pac) MCLA, 55 anos, sexo feminino, submeteu-se a TE para investigação diagnóstica de Coronariopatia. Na avaliação prévia a Pac. referia precordialgia atípica, Hipercolesterolemia, tabagismo e stress intenso. Negava Hipertensão Arterial Sistêmica e fazia caminhada diária há alguns anos. O Eletrocardiograma(ECG) de repouso mos-trava Alterações da Repolarização Ventricular (ARV) difusas. O TE foi interrompido no 6º minuto do Protocolo de Ellestad, por exaustão sem alterações do ECG ou queixas cardiológicas. No momento da interrupção do esforço, a Pac. referiu cefaléia intensa e apresentou "Crise Hipertônica" de curta duração seguida de Crise Convulsiva generalizada 15 minutos após, evoluindo com torpor e coma. Foi medicada, internada em UTI e sumetida a Tomografia Computadorizada comprovando hemorragia intraparenquimatosa e à Angiografia Digital que mostrou Aneurisma gigante de Carótida Esquerda. A Pac. evoluiu para o coma grau IV e óbito em 24 horas.
Discussão: A complicação descrita é rara, não tendo os autores encontrado relato semelhante na literatura. Pela natureza da patologia esta complicação é imprevisível e o diagnóstico prévio é pouco provável, mas quando já diagnosticado o Aneurisma Cerebral, pela gravidade da complicação mostrada, o T.E. deveria ser formalmente contra-indicado (Classe III-ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing/1997). Este caso demonstra ainda, o stress à que o ergometrista é submetido, pois na Cardiologia não invasiva é o único exame em que o pac. é colocado em risco de vida, o que exige do médico uma formação clínica completa e não apenas no método praticado.

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INTRODUÇÃO
   O Teste Ergométrico ou de Exercício (TE) é um dos procedimentos mais utilizados na Cardiologia não invasiva, na pesquisa diagnóstica da Doença Coronariana Ateroesclerótica (DCA), devido ao seu baixo custo, alta sensibilidade e baixa incidência de complicações, principalmente de caráter fatal. Gibbons e cols. (1) em 1989, em um estudo retrospectivo em 71.914 TE encontrou um índice de complicações fatais de 0.8:10 000. Wendt e cols. (2) em estudo semelhante em 1984, em 1 741 106 TE, encontrou um índice de complicações com alto risco de vida, de 1: 12 000. Em ambos os estudos as complicações mais freqüentes foram arritmias tipo Taquicardia Ventricular (TV), Edema Agudo de Pulmão e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Em nosso Serviço, em 20 200 TE, no período de Março de 1986 a Agosto de 1998, tivemos além de TV não sustentadas, 1 caso de IAM, 1 de Choque Cardiogênico e 1 de ruptura de aneurisma cerebral. Pesquisando a literatura especificamente sobre a ocorrência de complicações cerebrais durante o TE, Onnis e cols. (3), em 1995 descreveu a ocorrência de 1 caso de hemorragia intraparenquimatosa, entre 8 000 TE realizados, sem correlação com Hipertensão Arterial, aneurismas, mal formação artério-venosa, vasculites, neoplasias e coagulopatias. A causa mais freqüente de hemorragia subaracnóide é a ruptura de aneurismas intracraneanos (4) cuja prevalência na população geral é discutível, com percentuais que variam de 5 a 7,9% (4, 5) e desses aproximadamente metade permanece assintomático por toda vida (6). Alguns fatores como idade, geralmente entre a 4ª e 6ª décadas (5), tabagismo, Hipertensão Arterial e tamanho do aneurisma são considerados como de risco para aumentar a incidência de eventos hemorrágicos (7).

APRESENTAÇÃO DO CASO
   Paciente MCLA, feminina, 55 anos, submeteu-se a TE para diagnóstico de DCA. Na avaliação Pré-esforço relatava Precordialgia não relacionada aos esforços, Hipercolesterolemia, tabagismo, estress intenso e antecedente familiar de H.A.S. e M.S. Ao Exame Físico Pré-esforço observamos níveis pressóricos normais (PA: 110/70mmHg) e ausência de alterações patológicas cardiovasculares e respiratórias. O ECG prévio mostrou Alterações da Repolarização Ventricular difusas (fig 1a). A Fase de Esforço foi realizada pelo protocolo de Ellestad, com curvas normais de Freqüência Cardíaca (F.C.) e Pressão Arterial (P.A.) tendo a paciente atingido a F.C. máxima prevista e P.A. de pico de 220/40mmHg (fig 2). O esforço foi interrompido por cansaço exaustivo com ECG de esforço (fig 1b) sem alterações em comparação com o de repouso. No momento da interrupção do esforço a paciente relatou cefaléia intensa em seguida apresentou "Crise Hipertônica", de curtíssima duração, evoluindo com permanência da cefaléia, palidez e sudorese, mal estar, náuseas e lassidão intensas. O nível de consciência e movimentos ativos se mantinham preservados, PA em torno de 150/90mmHg e pac. negava terminantemente episódios anteriores de convulsões, cefaléia e/ou enxaqueca. Foram utilizadas Dipirona e Bromoprida EV e instalado Solução Glicosada à 5% em gotejamento contínuo para manutenção de Via de acesso de medicação e providenciada transferência para Unidade de Terapia Intensiva. Antes desta transferência pac. apresentou Crise Convulsiva generalizada, evoluíndo com torpor e posteriormente para Coma Grau II. Na UTI foi colocada sob respiração assistida, submetida a Tomografia Computadorizada de Crâneo (fig. 3) onde ficou evidenciada Hemorragia Intraparenquimatosa, com inundação dos ventrículos e em seguida à angiografia cerebral por subtração digital (fig. 4) que comprovou presença de Aneurisma gigante de Carótida Interna esquerda. Paciente evoluiu para Coma Grau IV em 10 horas e óbito em 24 horas.

   Levando em consideração os fatores de risco pré-existentes, não é surpreendente a presença de hemorragia cerebral por ruptura de aneurisma cerebral nesta paciente porém a complicação descrita é rara, não tendo sido encontrado relato na literatura indexada (Medline Information System).Pela própria natureza, a patologia descrita é imprevisível e o diagnóstico prévio pouco provável. Em caso de diagnóstico prévio, pela gravidade da complicação o T. deveria ser contra-indicado formalmente.

   Este caso ilustra também a tensão à que o médico ergometrista é submetido no desempenho de suas funções pois na cardiologia não invasiva é o único exame em que o paciente é colocado em risco de exigindo do médico uma formação clínica completa e não apenas no método diagnóstico praticado.

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Rupture of an Intracranial Arterial Aneurysm - A Catastrophic and Unexpected Complication during Exercise Testing

SUMMARY
Objective: To present a case Intracranial hemorrhage after a Cerebral Arterial Aneurysm (CAA) rupture during an Exercise Test (ET).
Clinical Presentation: A 55-year-old female, went thru an ET for diagnosis investigation of Coronary Artery Disease. She had a previous History of atypical chest pain, Hipercholesterolemia, smoking an anxiety. Denied Systemic Hypertension and had regular physical activity (jogging) for a few years. The resting Electrocardiogram (R-ECG) showed nonspecific ST Segment and T Wave changes. The ET was interrupted by exhaustion on the 6th minute of the Ellestad protocol. There were no abnormal ECG and blood pressure changes nor clinical complaints until then. At the moment of the exercise interruption she referred a sudden and severe headache, a transient hiperthonic seizure followed 15 minutes later, by a major seizure, and confusion. One hour after onset her state of consciousness became stupor followed by deep coma and death in 24 hours. After hospitalization in Intensive Care Unit, a computer tomography showed a large intraparenchymal and subarachnoid hemorrhage. A digital subtraction cerebral arteriogram showed a large left carotid aneurysm.
Discussion: This present complication is very rareand the authors did not find another case in the literature. By the nature of the pathology, this unpredictable complication would seldom be previously diagnosed. By the severity of the event and its poor prognosis, if previously diagnosed, the ET should be formally contraindicated (Classes III-ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing/1997). This Clinical presentation also illustrates the necessity of a qualified physician always present at the patient side during the ET, because in the diagnosis arsenal of the Noninvasive Cardiology it is the only method with a life threat potential.

 

REFERENCIAS

1. The Safety of Exercise Testing Gibbons, LW; & col. Circulation,1989 Oct,80:4, 846-52

2. Life threatening complications in 1 741 106 cases of ergometry Wendt T; Scherer D; Kaltembach M Dtsch Med Wochenschr, 1984 Jan 27, 104:4, 123:7

3. Intracranial hemorrhage during exercise testing Onnis E & cols. Eur Heart J, 1995 Feb, 16:2, 282-4

4. Aneurismas Intracranianos Nelson Pires Ferreira Rev. Médica Sta. Casa, P. Alegre, 1(1): 14-18, 1989

5. Subarachoid Hemorrhage: Diagnosis and Treatment Scott C. Standard, MD; George S. Allen; Tenesse Medicine : 187-188, May, 1997

6. Diagnosis of Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage Paul D. Sawin; Christopher M. Loftus. American Family Physician, 55: 1 45-156, Jan, 1997

7. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Mark R. Mayberg, MD, Chair; & cols. American Heart Association Medical/ Scientific Statement - 1994

 

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