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Angioplastia en el Infarto
Agudo de Miocardio.
¿Cuál es la evolución Intrahospitalaria
y Alejada de los Fracasos?

Torresani, E.M.; Weisshein, N.;
Martino, G.; Hrabar, A.;
Fernández, A; Buján, L.;
De Benedetti, L.; Alvarez, C.;
Cohen, M.; Leguizamón, J.H.

Departamento de Cardiología del Sanatorio Modelo Quilmes,
Buenos Aires, Argentina

RESUMEN
La ATC en el IAM ha incrementado los índices de reperfusión y tenido un impacto favorable sobre los eventos Intrahospitalarios y alejados, sin embargo no están claras las conductas ante los Fracasos (F). El objetivo del presente estudio es analizar la evolución de los F de la ATC en el IAM y compararla con la de los casos exitosos. En el período 8/94-8/99 ingresaron a nuestra UCIC 239 pts cursando un IAM < 12 hs de evolución siendo tratados mediante ATC 135 pts (56.4%), Primaria 84 pts y de Rescate ante Trombolísis con SK-EV fallida 51 pts. Eran 107 hombres (79.2%) con una edad de 51.1 ± 25.6 años, antecedentes de Tabaco 97/135 (71.8%), HTA 70/135 (51.8%) DBT 28/135 (20.7%), Dislipemia 53/135 (39.2%), IAM previo 15/135 (11.1%), enfermedad de Múltiples Vasos 57/135 (42.2%) con un Killip-Kimball (KK) de ingreso: KK1-54/135 (40%), KK2-42/135 (31.1%), KK3-11/135 (8.1%) y KK4-28/135 (20.7%). El vaso tratado fue DA 73/135 (54%), CD 43/135 (31.8%), Cx 16/135 (11.8%) y Puente Venoso 3/135(2.2%). Se les realizó "inicialmente" ATC con Balón complementándose con Stent "solo" ante resultado subóptimo que incluyera "recoil", disección y/o estenosis residual >30%, siendo utilizados en 55 pts (40.7%). Los pts con KK4 de ingreso fueron tratados además con Balón de Contrapulsación Intraórtico. Se consideró Exito Primario una obstrucción residual <30% con Flujo TIMI 3 y sin Complicaciones Mayores (Obito o Cirugía de Revascularización de Emergencia), el mismo fue de 90.3%. Se consignaron 13 F debido a: obtención de Flujo TIMI < 2 (8/13-61.5%), arteria no dilatable (1/13-7.6%)o no lograr atravesar la oclusión con la cuerda (4/13-30.7%). La mortalidad intrahospitalaria global fue de 11.1% (15/135), hallándose diferencias significativas ante los F [F:5/13 (38.4%), Exitos: 10/122(8.1%)-p<0.0065]. La incidencia de eventos cardíacos mayores combinados (Obito, Insuficiencia Cardíaca, Revascularización Miocárdica) no fue diferente durante el seguimiento del primer mes [F:1/8 (12.5%), Exitos:16/122(13.1%) - p = 0.999] pero si en el primer año [F:4/7 (57.1%) Exitos:18/96(18.7%) - p<0.03].
Conclusiones: 1) Si bien la tasa de Fracasos de la ATC en el IAM es baja, esta conlleva una alta mortalidad Intrahospitalaria y alta tasa de eventos cardíacos mayores combinados durante el primer año de seguimiento. 2) Debieran evaluarse otras alternativas terapéuticas ante estos pacientes.

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INTRODUCCION
   El tratamiento de reperfusión mecánica mediante "Angioplastia Transluminal Coronaria" (ATC), ya sea "primaria" (AP) o de "rescate"(AR) (ante el fracaso del tratamiento trombolitico), cambió la evolución de los pacientes que presentan Infarto Agudo de Miocardio (IAM), disminuyendo tanto la morbimortalidad intrahospitalaria , como en el seguimiento alejado (1-2-3). Si bien la tasa de éxito primario obtenida por este procedimiento es elevada (4-5-6), el porcentaje de fracasos aunque bajo, definiría un grupo de pacientes cuya evolución a corto y mediano plazo no sería tan favorable (7-8). De lo anteriormente expuesto se desprende que resultaría beneficioso analizar los eventos que ocurren en los pacientes con ATC fallida, comparándolos con aquellos con éxito primario, a fin de modificar o determinar nuevas conductas. El objetivo del presente estudio es analizar la evolución de los fracasos de la ATC en el IAM y compararla con la de los casos exitosos.

MATERIAL Y METODOS
   Se evaluaron en forma retrospectiva 239 pacientes que ingresaron a la Unidad Coronaria, durante el período 8/94-8/99, cursando un IAM con supradesnivel del ST, con un tiempo de evolución menor de 12 horas, de los cuales 135 (56.4%) fueron tratados mediante ATC, 84 de ellos con AP (62.22%) y 51 pacientes (37.8%) con AR, por haber presentado síndrome de reperfusión clínico negativo post tratamiento trombolítico. Las características de la población son las siguientes: (Tabla 1).

    Presentaron enfermedad de múltiples vasos 57 pacientes (42.2%), siendo el vaso tratado, la arteria "Descendente anterior" 73/135 (54%), la "Coronaria derecha" 43/135 (31.8%), "Circunfleja" 16/135 (11.8%) y "Puente venoso" 3/135 (2.2%). Luego de haber identificado el vaso culpable mediante cineangiocoronariografia, se les realizó "inicialmente" ATC con Balón complementando con Stent "solo" ante resultado subóptimo que incluyera "recoil", disección y/o estenosis residual mayor del 30%, siendo utilizados en 55 pacientes (40.7%). A los pacientes con KK 4 de ingreso se los trató además con balón de contrapulsación intraaórtico.
   Definición de éxito primario: Se consideró Exito Primario (EP) a una obstrucción residual menor del 30%, con flujo TIMI 3 (9) y sin complicaciones mayores.
   Definición de fracaso: Fue definido como la imposibilidad de lograr éxito primario por dificultad en cruzar o dilatar adecuadamente la obstrucción o no lograr flujo TIMI 3 en ausencia de complicaciones mayores.
   Definición de complicación mayor: Obito, cirugía de revascularización de emergencia o empeoramiento del cuadro clínico (Killip-Kimball a grados 3-4), excluyéndose el IAM debido a que es el cuadro de ingreso.
   Análisis estadístico: Se utilizaron los test exacto de Fisher, Chi cuadrado, test de Wilk, prueba t de Student. Las proporciones fueron analizadas mediante determinación de diferencias entre error estándar. Las variables continuas fueron expresadas como media ± 1 DE.

RESULTADOS
   De los 135 pacientes tratados con ATC (AP o AR), se consignaron 13 fracasos, debido a obtención de flujo TIMI <3 en 8 pacientes (8/13-61.5%), arteria no dilatable en 1 (1/13-7.6%) o por no lograr atravesar la oclusión con la cuerda en 4 pacientes (4/13-30.7%) (Tabla 2).La mortalidad intrahospitalaria global fue del 11.1% (15/135), hallándose diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con ATC Exitosa (10/122) con una mortalidad del 8.1% frente a los fracasos (5/13) con una mortalidad del 38.4%, p <0.0065 (Tablas 3 y 4). Se realizó un seguimiento al alta durante un promedio de 28.2 meses(rango:1 a 64 meses) de los 120 pts sobrevivientes.

    La incidencia de eventos cardíacos mayores combinados (óbito, insuficiencia cardiaca, revascularización miocárdica), no fue diferente durante el primer mes: 12.5% (1/8) en los fracasos y 13.1 % (16/122) en los pacientes con ATC exitosa, p= 0.099, alcanzando diferencia estadísticamente significativa a los 12 meses con un 57.1% de eventos cardiacos mayores en los fracasos (4/7) y un 18.7% (18/96) en los exitosos, p<0.03 (Tablas 5 , 6 y 7).

DISCUSION
   Es indudable el valor del tratamiento de reperfusión en el IAM tipo Q (10-11-12) tanto con el uso de trombolíticos sistémicos como así también en forma mecánica mediante la "Angioplastía Transluminal Coronaria", debido a las limitaciones de la terapia trombolítica y en centros que cuenten con la infraestructura y preparación técnica adecuada, la ATC sería considerada como de primera elección (AP) (13-14) y ante los fracasos del tratamiento trombolitico (AR) (15). En nuestro estudio, demostramos que la tasa de fracasos de la ATC (9.7%) (16-17)en el contexto del IAM con ventana menor de 12 hs , es comparable con lo mostrado a nivel internacional, teniendo a pesar de su escaso número, un gran peso debido a la elevadísima morbimortalidad que conlleva y que lo diferencia firmemente de los resultados, tanto intrahospitalarios como en la evolución alejada con aquellas ATC con exitosas, es por esto que se plantea la necesidad de evaluar tratamientos coadyuvantes o alternativos , abocados a reducir dicha alta tasa, como podría ser el apoyo con Balón de contrapulsación intraaortico y posterior cirugía de revascularización miocárdica de urgencia (18-19-20) en aquellos casos que el territorio involucrado por la arteria responsable sea importante con severo deterioro de la función ventricular con empeoramiento del KK o provocase disfunción valvular con repercusión hemodinámica. La causa mas común de fracaso está dada por la imposibilidad en obtener flujo TIMI 3 (21)a pesar de poder lograr una obstrucción < 30% o con Stent cercana al 0%;esta es la situación que logramos relacionar como predictores de fracaso con el peor cuadro clínico y / o mayor intervalo horario de ingreso. Sin duda las alteraciones en la microcirculación generadas por el mayor tiempo de oclusión y /o empeoradas por el peor cuadro clínico de ingreso y /o microembolias espontáneas o generadas por la instrumentación mecánica sean las responsables de este cuadro. Probablemente en algún porcentaje de pts pudiera mejorarse el flujo mediante medios farmacológicos (22-24) (Verapamilo, Diltiazem, Inhibidores IIb-IIIa, Adenosina, etc) y /o el efecto coadyuvante de la contrapulsación intraórtica; creemos que en este sentido son necesarios otros estudios.

CONCLUSIONES
   1) Si bien la tasa de Fracasos de la ATC en el IAM es baja, esta conlleva una alta mortalidad Intrahospitalaria y alta tasa de eventos mayores combinados durante el primer año de seguimiento.

   2) Debieran evaluarse otras alternativas terapéuticas ante estos pacientes.


REFERENCIAS

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8. Moreno R, et al.: Angioplastia coronaria en el infarto agudo de miocardio: ¿en que pacientes es menos probable obtener una reperfusión adecuada? Rev Esp Cardiol 2000;53:1169-1176.

9. TIMI Study Group. Thrombolysis in Myocardial infarction (TIMI) trial. N Engl J Med 1985;312:932-36.

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12. GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673-682.

13. Grines CL, et al.: A comparison of primary angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:673-679.

14. Zijlstra F, et al. : A comparison of inmediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:680-684.

15. Leguizamon JH, et al. : Angioplastia Coronaria en 115 pacientes cursando un IAM :4 años de experiencia. Parte I: Angioplastia de rescate. Rev Arg de Cardiol 1991;Vol.59,n°5. TLP 5.

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23. Piana RN, Paik GY, Moscucci M, et al. Incidence and treatment of no-reflow after percutaneous coronary intervention. Circulation 1994;89:2514-2518.

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