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Predictores de Eventos Cardíacos
Mayores Combinados en el Seguimiento
Alejado de Pacientes Tratados
Mediante ATC durante el IAM

Torresani, E.M.; Weisshein, N.;
Martino, G.; Hrabar, A.; Fernández, A.;
Buján, L.; De Benedetti, L.; Alvarez, C.;
Cohen, M.; Leguizamón, J.H.

Departamento de Cardiología del Sanatorio Modelo Quilmes,
Buenos Aires, Argentina

SUMMARY
   El objetivo del presente estudio es analizar posibles predictores Clínicos y/o Angiográficos de Eventos Cardíacos Mayores Combinados [(ECMC): Obito, Insuficiencia Cardíaca (IC), APIAM, Reinfarto, Revascularización Miocárdica (RM)] en el seguimiento luego del alta hospitalaria en pacientes tratados mediante ATC durante el IAM. En el período 8/94-8/99 realizamos 135 ATC en el curso de un IAM [Directa (AD):84 pts, Rescate (AR):51 pts] con un Éxito Primario de 90.3% y una mortalidad IntraHospitalaria de 11.1% (15/135).Se realizó un seguimiento al alta durante un promedio de 28.2 meses (rango:1 a 64 meses) de 120 pts. Durante el primer mes la incidencia de ECMC fue de 14.1% (17/120) secundaria a: R.M. por Enf. de Múltiples vasos 10 pts, APIAM 4 pts e IC 3 pts. En la evolución alejada la tasa de ECMC fue de 18.3% (22/120) secundaria a: RM 7 pts, Obito 7 pts e IC 8 pts. Mediante el análisis con curvas de Kaplan Meier observamos que la sobrevida fue de 95% al año, sin necesidad de RM en un 80% y libre de ECMC en un 70%.No fueron variables predictoras de ECMC los Factores de Riesgo (Tabaquismo, DBT, Dislipemia, HTA), AD o AR, infarto previo, longitud de la lesión, localización en ángulo, ostium o bifurcación, acceso tortuoso, diámetro de referencia, ni utilización de Stent. El análisis univariado mostró que hubo mayor incidencia de ECMC en pts con Enf. de Mult..Vasos [1 Vaso: 17/74 (22.9%) - Mult. Vasos: 20/46 (43.4%) -p<0.031], localización inferior [Ant.:18/64 (28.1%), Inf: 16/35 (45.7%), Otra: 3/21 (14.2%) -p< 0.037] y presencia de Calcificación [Ca+si: 14/28 (50%), Ca+no:23/92 (25%)-p< 0.023]. En el análisis Multivariado por Regresión Logística observamos que la edad (Odds Ratio: 1.06- p<0.005), el sexo masculino (Odds Ratio:3.7-p<0.049), las horas de evolución del IAM (Odds Ratio:0.82-p<0.022), la presencia de calcificación (Odds Ratio:3.09-p< 0.015) y el haber fracasado en la ATC (Odds Ratio:12.7, p<0.0008) fueron variables predictoras de ECMC.
Conclusiones: 1) Los pts de sexo masculino, añosos, con enfermedad de múltiples vasos, con calcificación en el sitio tratado y/o que ingresan mas tarde tienen mayor incidencia de ECMC, siendo variables independientes.2) Los pts en los que se ha Fracasado en la ATC tienen mayor incidencia de ECMC.3) Los pts con IAM inferior tuvieron mayor incidencia de ECMC, es necesario realizar otros análisis en este sentido.

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INTRODUCCION
   Sabemos que la causa del IAM es secundaria a oclusión arterial por accidente/ruptura de la placa ateromatosa (1). La terapéutica de reperfusión con trombolíticos ha sido muy efectiva en estos pacientes (2-5) aunque con un mediano índice de repermeabilización del vaso ocluido. La angioplastía Transluminal Coronaria ha demostrado ser el tratamiento mas efectivo para restituir el flujo en la arteria culpable tanto en forma directa como en los casos de falla del trombolítico con angioplastía de rescate (6-11). La tasa de éxito inmediato de estos pacientes es alta (6 -13); sin embargo algunos de ellos evolucionan tanto en la fase intra-hospitalaria como alejada con eventos cardíacos lo que influye en su calidad de vida y costos de salud. El objetivo del presente estudio es analizar posibles predictores clínicos y/o angiográficos de eventos cardíacos mayores combinados (óbito, insuficiencia cardíaca, APIAM, reinfarto, revascularización miocárdica) en el seguimiento luego del alta hospitalaria en pacientes tratados mediante ATC durante el IAM.

MATERIAL Y METODO
   Entre agosto de 1994 y agosto de 1999, ingresaron a nuestras UCIC 239 pacientes cursando un IAM transmural con menos de 12 horas de evolución de los cuales 135 fueron derivados a la sala de Hemodinamia para la realización de ATC [84 pts a ATC primaria (35.1%) y 51 pts a ATC de rescate (32.9%)] lográndose un éxito primario de 90.3% (122/135) con una mortalidad intra-hospitalaria de 11.1% (15/135). Se realizó un seguimiento al alta durante un promedio de 28.2 meses (rango:1 a 64 meses) de los 120 pts sobrevivientes.
    Definición de éxito primario: Se consideró éxito primario una obstrucción residual < 30% con Flujo TIMI 3 y sin complicaciones mayores.
   Definición de fracaso: El fracaso fue definido como la imposibilidad de lograr éxito primario por dificultad en cruzar o dilatar adecuadamente la obstrucción o no lograr flujo TIMI 3 en ausencia de complicaciones mayores.
   Definición de complicación mayor: Obito, cirugía de revascularización de emergencia o empeoramiento del cuadro clínico (Killip-Kimbal a grados 3 - 4) excluyéndose el IAM debido a que es el cuadro de ingreso.
   Eventos considerados: Obito, insuficiencia cardíaca, APIAM, reinfarto, revascularización miocárdica en el seguimiento luego del alta hospitalaria.
   Análisis estadístico: Las variables continuas son expresadas como media ± 1 DE y las cualitativas como porcentajes (proporciones). Las proporciones fueron analizadas mediante determinación de diferencias entre error estándar.

   El test de Student se usó para comparar 2 medias, y el Chi cuadrado para comparar proporciones (utilizándose la corrección de Fisher cuando fue necesario). Se utilizaron además el test de Wilk, prueba de Mann- Whitney y análisis multivariado por regresión logística con coeficiente de regresión múltiple para evento si/no, determinando la significación estadística (p < 0.05). La sobrevida libre de eventos en el seguimiento se estimó mediante el método de Kaplan-Meier.

RESULTADOS
   Durante el primer mes la incidencia de eventos cardíacos mayores combinados (MACE) fue de 14.1% (17/120) siendo secundarios a necesidad de revascularización miocárdica (TLR) por enfermedad de múltiples vasos en 10 pts, APIAM en 4 pts e insuficiencia cardíaca en 3 pts. En el seguimiento alejado la tasa de MACE fue del 18.3%: revascularización miocárdica en 7 pts, 7 óbitos y 8 pts con insuficiencia cardíaca. Mediante el análisis con curvas de Kaplan - Meier observamos que la sobrevida fue de 95% al año, sin necesidad de TLR en un 80% y libre de MACE en un 70%. (Figura 1)

    No fueron variables predictoras de MACE los factores de riesgo (tabaquismo, DBT, dislipemia, HTA), ATC directa o de rescate, infarto previo, longitud de la lesión, localización en ángulo, ostium o bifurcación, acceso tortuoso, diámetro de referencia, ni utilización de Stent. (Tablas 1, 2, 3)

   El análisis univariado mostró que hubo mayor incidencia de MACE en pts con enfermedad de múltiples vasos, localización inferior y presencia de calcificación. (Tabla 3)

   En el análisis multivariado por regresión logística observamos que la edad, el sexo masculino, las horas de evolución del IAM, la presencia de calcificación y el haber fracasado en la ATC fueron variables predictoras de MACE. (Tabla 4)

DISCUSION
   Los beneficios aportados por la reperfusión mecánica mediante la angioplastía han sido destacados desde sus comienzos (14-15) tanto cuando es directa como de rescate (6-12), pero sabemos que un porcentaje de estos pacientes evolucionan con MACE lo que reduce el éxito inicial. Varios registros han seguido la evolución clínica tratando de determinar cuales son los probables predictores de estos eventos (13). Nuestros resultados muestran que las características clínicas / angiográficas de la población estudiada son comparables con los datos de la literatura(6-13,17-19), siendo el éxito primario similar al de otros registros, tanto en angioplastía directa como de rescate. Es interesante remarcar que los MACE post IAM se observaron fundamentalmente durante el primer año de seguimiento llegándose a una meseta de estabilidad en la mayoría de los casos durante por lo menos los 5 años subsiguientes. No hemos encontrado a los factores de riesgo aquí analizados como predictores de MACE, a diferencia de otros estudios donde hubo una tendencia a mayor mortalidad en los pacientes diabéticos (6,20), habiéndose observado además al sexo femenino como predictor de evento en contraposición con este estudio donde mediante el análisis multivariado el predictor fue el sexo masculino. La edad, enfermedad de múltiples vasos y las lesiones calcificadas son predictores de peor pronóstico, sin duda debido a mayor grado de afección. El ingreso temprano (hs de evolución del IAM) y el éxito del tratamiento, al igual que en otros estudios, se demuestra como predictor de buen pronóstico, influenciado esto por la obtención o no de flujo TIMI 3. Finalmente no nos queda del todo claro porque los pts con IAM inferior (análisis multivariado) tuvieron mayor incidencia de eventos, creemos que en este sentido son necesarios otros estudios.

CONCLUSIONES
   1) Los pts de sexo masculino, añosos, con enfermedad de múltiples vasos, con calcificación en el sitio tratado y/o que ingresan mas tarde tienen mayor incidencia de MACE, siendo variables independientes.

   2) Los pts en los que se ha fracasado en la ATC tienen mayor incidencia de MACE.

   3) Los pts con IAM inferior tuvieron mayor incidencia de MACE, es necesario realizar otros análisis en este sentido.

REFERENCIAS

1. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ,et al: The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndrome. N Engl J Med 1992; 326:242-250,310.

2. De Wood MA, Spores J, Notske R,et al: Prevalence of total coronary oclussion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med

3. Fibrinolytic Therapy Trialist (FTT) Collaborative Group indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: Colaborative over view of early mortality and major morbility results from all randomized trial of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343:311.

4. An international randomized trial comparating four thrombolytic strategies for acute myocardial infarctions. GUSTO trial. N Engl J Med;329:673-682

5. ISIS 3. A randomized comparation streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anisteplase and / or aspirin alone among 41.299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1992; 339: 753-70.

6. O'Neill W, Stone G, Grines C, et al: Predictors of In-Hospital and 6-Month outcome After Acute Myocardial Infarction in the Reperfusion Era. PAMI trial. J Am Coll Cardiol 1995;25:370/7.

7. Ziljstra F, de Boer MJ, Hoorntje JCA, et al: A comparison of inmediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:673-679.

8. Zijlstra F, Hoorntje JCA, Boer MJ, et al. Long-term of Primary Angioplasty as Compared with Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 1999; 341:1413-1419.

9. Weaver WD, Simes RJ, Betriú A, et al: Comparation of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: A quantitative review. JAMA 1997;278 (23): 2093-8.

10. Gibbson RJ, Holmes D, Reeder GS, et al: Inmediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328: 685-691.

11. Ellis SG, Ribiero da Silva, Heyndrickx G, et al: Randomized comparation of rescue angioplasty with conservative management of patient with early failure of thrombolytic for acute anterior myocardial infarction. Circulation 1991; 90: 2280-2284.

12. Leguizamón JH, Nauwerk R, Torresani EM, y col. Angioplastia coronaria en 115 pacientes cursando un IAM: 4 años de experiencia. Parte 1 Angioplastia de rescate. Rev Arg de Cardiol 1991;Vol59, nº5, TLP 5.

13. Ferroni F, Baratta S, Bang JH y col. CONAREC V. Rev Arg de Cardiología.. 1999; Vol 67:163-174.

14. Grüntzig AR: Transluminal dilatation of coronary artery stenosis. Lancet 1978; 1:263.

15. Hartzler GO, Ruthenford BD, , et al Early and late results of coronary angioplasty without antecedent thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Am J Cardiol;1989; 64:1221.

16. Trongé JE. Cardiología 2000. Bertolasi CA (ed) Buenos Aires, Intermédica 2000. Cap 29. Tomo 3. pag 1917- 1960.

17. Weaver WD, Simes RJ, Betriú A, et al. The Primary Angioplasty vs Thrombolysis Collaboration Group: Comparation of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. A quantitative review.JAMA 1997; 278: 2093-2098.

18. TIMI II study group. Comparation of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Results of the thrombolysis in Myocardial Infarction. N Engl J Med 1989;320:618.

19. Gruppo Italiano per lo studio della streptochinassi nello'Infarto Miocardico:Long terms effects of intravenous thrombolytic in acute myocardial infarction. GISSI study. Lancet 1997; 2:871.

20. Moreno R, García E, Soriano J y col. Early Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction: Predictors of a Poor Outcome Non-Selected. J Invas Cardiol 2001;13 (3): 202-210.

 

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